ANOMALIES DU PÉNIS

Ces anomalies portent sur le volume augmenté ou diminué de Torg-ane. Personne n'ignore qu'il existe à cet ég-ard des variétés individuelles considérables. Chez des individus de môme ratîe ces différences peuvent déjà atteindre des proportions auxquelles on aurait peine à croire. Mais elles sont encore phis marquées dans certaines races h nui ai nés. Ainsi les nègres ont en g'énéral un pénis beaucoup plus développé que les blancs. Faut-il voir dans ce fait, à Fexemple de quelques auteiu's, riufluence directe de la race? Il nous paraît plus log*iqne d'attribuer ces dimensions exag'érées de l'appareil copulateur aux conditions climatériques et à l'abus prématuré des organes génitaux, circonstances qui favorisent leur développement précoce. Peut-être pourrait-on aussi invoquer l'absence de toute compression exercée par les vêtements? 11 ne paraît pas cependant que chez les Indiens, placés dans des conditions analogues, on ait noté Texistenee fVun semblable phénomène.

A proprement parler, ces faits ne coostitueut pat^ des vices de confurmation ; ce sont des états plLysiulogiques plus ou moios exagérés.

Les conséquences de ce Tolume anormal du pénis sont faciles à prévoir, La longueur trop considérable de la vergre aura pour résultat de produire des ébranlements parfois [douloureux du col utérin; et ces ébranlements, dans certaines circonstances, deviendront une cause puissante d'inflammation du coL

Vabsence du pénis et le pénis rudimeniaire sont des vices de conformation extrêmement rares. Un exemple de la première diftbrmité a été observé par Nélaton, Au point où aurait dû se rencontrer le pénis, il n'y avait pas trace de cicatrice et les testicules étaient à leur place. L\irine sortait très-probabiemeiit par le rectum. Nous avons observé, nous-niême, un cas de pénis rudimentaire chez tnn enfant sans autre anomalie concomitante. L'extrême 'rareté des faits analogues nous dispense d y insister d'avantage.

§ 2. — AKOMALIES DU MÉA.T URINAIEE.

Les vices de conformations que Ton observe au méat, sont :

i° Vhijpospadias caractérisé x^ar l'ouverture anomale de Turèthre sur la face inférieure de la verge ;

2" Vépispadîas coustitué par une tissure de la paroi I supérieure de Turèthre daus sa partie spongieuse ;

3' Les poches urineuses cotuféntiales^ou dilatations congénitales du méat et de la fosse naviculaire — ;

4" Les rétrécissetnents congénitaux ;

5" Vocchision du rnéat, isolée ou liée à Toblitération cougénitale de lïirètlire.

Lliypospadias et Tépispadias nous occuperont surtout dans ce chapitre-

1' ÏIYrOSPADIA>S,

Vhypospadins consiste en une oiiTerture anomale et conjoréiiitaVe ilc la paroi inférieure de l'nrèthro. Cet orifice .s'ouvre^ tantôt au niveau de la fûâ*îe naviculaire, tantôt entre le gland et le acrotum, tantôt enfin sur le scrotum. De là, trois variétés admises par la jQfénéralité des auteur:^.

M. Voilleaiier, dont nous accepterons la classification, n'admet que deux espèceiâ dliypospodias :

A. — L'une, dans laquelle le canal est conservé eu avant de rouvertiire anomale, tantôt libre, tantôt oblitéré, dans une étendue ]>lu5 ou moiuâ considérable ;

B, — L'autre, dans laquelle le canal n'existe plus, ou du moins, dans laquelle il n'en reste que la paroi supérieure se prolongeant sous forme de rig'ole jusqu'à rextrémité du g*land.

Autour de ces deux formes principales viennent se grouper quelques anomalies que uou^ aurons à signaler.

Vhypospadias avec persistance de Vurèthre en avant est assez rare. Quelques chirurgiens en nient Texistence et le regardent volontiers comme une tistule pénienne survenue pendant la vie intra-utérine , par suite d'une oblitération du canal. Une semblable théorie ne peut se soutenir ; car cette espèce d'hypospadias »'eât rencontrée dans des cas où Turèthre non-seulement existait, mais encore n était pas oblitéré, ainsi qu*0Q peut le constater dans un fait observé et rapporté par Blandin.

Uhijpospadias avec absence de la paroi inférieure dû turèlhre en avant de l^ouverture anomale est le véritable type du vice de conformation que Ton désigne en g^énérnl sous le nom à'hypospadias. Il eu existe plusieurs variétés : dans la plus fréquente, le canal vient s'ouvrir h la base du gland et il est continué jusqu'au brmt de la verge par une rigole constituée par la fosse navicuhiire dont la paroi inférieure manque totalement. Cette variété a été par&itement décrite par Morgagui ; dans la seconde variété, Tabsence

de la paroi inférieure de Turètlire s'étend jusqu'au milieu de la verg*e, ou mieux, jusqii^à sa racine.

Il va sans dire que rh}T)0âpadia3 ne peut exister sans amener de^ troubles notables dana les fonctions de miction et de reproduction. Quand Uouverture anomale siège h la base de la vergue ou dans son milieu, le sperme peut sortir dn canal , mais n est point projeté jusqu'à Tutérus; quand l'orifice est très-étroit, le liquide fécondant ne peut môme pas b ecliapper de l'urèthre. La miction s'effectue parfois avec une extrtime difficulté et pour ainsi dire goutte à goutte,

Dans la seconde espèce d'bj^ospadias, les troubles sont plus marqués encore. Tantôt le jet de Turine est à peine dévié, tantôt il se porte directement en bas. La fécondation, malgré l^affirmation contraire de quelques auteurs, est possible, quoique plus difficile qu'à 1 état physiologique. Morgagni expliquait très-bien que dans le coït, le derai-canal formé par Furèthre se trouve complété par la pami inférieure du vagin : le sperme peut donc être projeté jusqu^à rutérus ; ce qui du reste n'est pas une condition indispensable à la fécondation.

Quand labsence de la paroi inférieure de i^irèthre s'étend jusqu*à la racine de la verge^ le trouble des fonctions est plus considérable encore, La miction est incommode. Le jet de rurine se poiiie en bas, si le malade tient sa verge horizontalement placée; s'il la relève trop, il produit un tiraillement de la petite valvule cutanée qui, dans ces cas, masque habituellement rentrée de Furèthre et Turiue sort eu s'éparpillant. Comme la verge est souvent alors moins longue que dliabitude, lerection du gland est incomplète, malgré la turgescence des corps caverneux. De plus, si Touverture uréthrale est très-rapprochée du scrotum , la liqueur spermatique s'écoule en dehors du vagio et la fécondation est rendue impossible,

L'hypospadias coïncide souvent avec d'autres vices de conformation des organes génito-urinaires. Nous mentionnerons seulement ratrophie de tout Fappareil génital,

rabsencedescorps caverneux, la monorchitlie, la biMîté rlu nrland, la divigîon du scrotum et toutes ces auouialîe.s qui ont fait croire pendant si louprtcmps à l'existeuee de rhermaphrodisme. Mais ces difformités ue doivent point nous occuper ici, car elle.s ne sont ims du domaine de la chirurgie. Disons cependant quelques mots d'une complication fréquente : la courbure de la verge.

On la rencontre liée, tantôt a Thypospadias du gland, tantôt à riiypospadias de la base de la verge. La première variété est la plus fréquente : des exemples en ont été rapportés par J.-L, Petit et par M. Bouisson (de Montpellierj; elle peut être le résultat, soit d'un vice de structure de la verge, soit de la présence d'une bride cutanée étendue du pénis au scrotum. On comprend facilement que, dans ce dernier cas, la section de la bride scrotale ait sulH à recbesser la verge, tandis que la même manœuvre opératoire est restée sans résultat dans Fantre variété. On comprend aussi que chez les sujets où la bride cutanée est primitivement la cause unique de la difformité, il pourra survenir dans les tissus fibreux qui constituent la charpente des corps caverneux, une rétraction qui, plus tard, serarobstacle te plus sérieux au redressement de la verge, La conclusion à tirer de ces faits, est que le chirurgien doit intervenir le plus promptement possible.

Dans la seconde variété de Thypospadias avec absence de la paroi inférieure de l'urèthre en avant de Fouverture anomale, rorifice fistuleux est situé près du scrotum et le pénis courbé en bas dans toute sa longueur. Quand cette courbure est suffisamment prononcée, il en résulte une déformation complète de la verge dont ou a cité quelques exemples. Au premier abord, on pourrait supposer que la courbure anomale dépend de la pression du cordon ligamenteux qui remplace Furèthre. Mais il n'en est rien, et une observation remarquable rapportée avec tous les détails par J.-L, Petit, prouve jusqu'à l'évidence que la dittbrmité reconnaît surtout pour cause les rétractions des tissus fibreux qui entrent dans la structure des corps

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caverneux. J,-L. Petit concluait de ce lait que la courbure delà verge, d'origiueconi^'énitale, était incurable et cette opinion est partagée par Sabatier, Bojer et Dupuytreu et presque tous les chirurg-iens de notre époque. Néanmoins, M. Bouiâson a pu, en 1856, obtenir un succès complet eu ayant recours à des incisions sous-cutanées multiples, divisant la cloison située entre les deux corps caverneux. Mais il n'est génère probable que cette méthode puisse être généralisée, si Ton songe aux de^^réa ai divers que peuvent présenter les lésions produisant cette déviation de la ver^e.

Lliypospadias, avons-nous dit, est un arrêt de développement. Aussi présente-t^il dans son étiologie, de même que toutes les difformités de même nature, ce caractère particulier non encore sig-nalé par les auteurs , d'être héréditaire. C'est ainsi que nous avons eu occasion de voir dans une môme famille 1 hypospadias exister, de père en fils, sur trois g*énérations. L'orifice était situé à la base du g'iand et cette disposition anomale n'avait eu aucune couséqueuce fâcheuse au point de vue de la génération, ainsi qu'on peut le supposer à priori, en se basant sur les faits de fécondatioo artificielle.

Il nous reste à examiner maintenant Hij^jospadias au point de vue de son traitement.

Dans le cas où il y a persistance de Turèthre en avant, la thérapeutique doit se proposer deux huts :

r Rétablir la continuité du calibre deTurèthre ;

2' Fermer lliypospadias.

A, — 8'îY existe une imperforation du gland, on devra se servir de Torifice anomal pour introduire dans le canal un stylet, qui, dirigé d'arrière en avant, soulèvera la membrane qui ferme le méat nrinaire et permettra sa facile division à Taide du bistouri ou de la lancette. Quand Tocelusîon s'étend dans l'épaisseur même du gland , Toperatiou se complique. Go a pu réussir à perforer cet organe d'avant eu arrière avec no trocart, dans des cas où Fhypoapadias était situé près du point oblitéré; mais s'il est

place ver?5 la partie mayetine ou vers la racine du pénia, cette opération peut devenir daug'ereuse et Ton a'expose à ne plus retrouver Furèthre. Aussi est-il plus sur de traverser le glaud d'arrière en avant, comme Fa fait Voilîemier avec un plein snccèB.

Mais si l'urètlire est oblitéré dans une grande étendue et tranaforraé en cordon libreux , ou s'il n'existe pas, que doit faire le chirurg'ien ? Sabatier pensait que celait un malheur auquel il n'y avait pas de 7'emède. Cependant un fait de Dupuytren tendrait à prouver que ce jug*ement est trop absolu^ puisque ce célèbre chirurg'ien a pu obtenir un succès complet en ponctionnant le gland avec un trocart jusqu'au point fistuleux et en cautérisant ensuite au fer rouge. Il faut ajouter, toutefois, que cette guérison ne survint pas sans de violents accidents. "Nous concluerons, avec Voillemier , que ^ dans les cas analogues , la maladie n'est pas au-dessus des ressources de Tart, maïs que Topération ne doit être tentée que dans des circonstances exceptionnelles.

C. — L'intervention chirurgicale est surtout indiquée, quand Thypospadias s'accompagne d'une absence de la paroi inférieure de Furèthre en avant de Fouverture anomale. C'est alors qu'il convient de recourir aux procédés autoplaatiques.

Une des premières tentatives faites dans cette voie est due à Dieffenbacîi, L'opération que Ton désigne sous le nom d^uréthrorraphie consiste à aviver avec des ciseaux très-flnsj ou avec un bistouri, les bords de la gouttière uréthrale et à réunir ces bords par des épingles à insectes. Les résultats obtenus par les différent s chirurgiens qui ont employé cette méthode ne sont pas faits pour encourager de nouvelles tentatives.

Uuréihroplaslie paraît offrir plus de chances de succès ; on la pratique en prenant un lambeau postérietir^ aux dépens du fourreau de la verge, ou bleu en incisant le prépuce sur sa face dorsale pour réunir ses deux moitiés au-dessous du gland.

L'auloptasiie par dedoxibhinent , de M, Nélatoû, est la méthode sur laquelle on doit le plus compter, nous en parlerons eu détail à propos de TépUpadias.

Les exemples fréquents de rétréciâsements du nouveau canal, ont conduit un grand nombre de chirurgiens à préférer rabstentiou et à n'opérer que les hypospadias dans lesquels la partie supérieure de Turèthre est perméable*

Enfin, quand Turèthre, après une opération , aura recouvré la perméabilité et que la fistule sera olilitérée, il faudra couper les brides qui vont au prépuce et au pénis, afin de diminuer, autant que possible, la courbure de la verge pendant Térection ; souvent même cette section des brides devi'a être pratiquée tout d'abord.

En résumé, rintervention chirurgicale, dans les cas dliypospadiaSj doit être des plus circonspectes. S'il s*agfit d*un cas simple , elle n'est pas suffisamment motivée , puisque Tinconvénient le plus sérieux attaché à cette infirmité, à savoir le trouble dans la fonction de reproduction, n'existe qu'à un faible degré, ainsi que le prouve le fait de cette famille où Vanomalie était héréditaire. Dans les cas plus complexes , le praticien doit toujours avoir présentes à Tesprit les complications fort frraves qui peuvent suivre une tentative opératoire, et ne recourir à. remploi du bistouri que dans des circonstances exceptionnelles, surtout quand il y a incontinence d'urine.

2* L'iîplSPAJ>US*

Vépispadias est un vice de conformation caractérisé par Touverture de Turèthre sur la face dorsale de la verg-e. Mais tandis que Thypospadias présente de nombreuses variétés, ainsi que nous venons de le voir, Tépispadias, au contraire, afiFecte une forme presque toujours la même et roriiîce anomal n'occupe pas un point variable de la long'ueur de Turèthre.

Les théories les plus diverses ont été mises en avant pour expliquer la production de lépispaditts.

Se basant âur la coïncidence de répir^padias avec certaines anomiilLes, telles que la nou-réiinion de la symphyse pubienne et l'écarteuieut des corpB caverneux , M. Richet , adaptant d'ailleurs les idées de Coste , a regfardé l'épirfpadiaH et rext^troydiie de la vessie comme des degrés différents du même vice de conformation. Exagérant encore Topinion de M, Richet, M- A. Richard fait consister Tépispadias dans une tissure des corps caverneux.

MM. Dolbeau et Gujon ont combattu cette opiuiou Pour eux, Vex-stropliie de la vessie, la division du pubis, etc.j ne sont que des complications de Tépispadias et ce vice de conformation n^est lui-même qii uns fissure de la paroi mpérieurede l^urèthre dans sa partie spongieuse.

M. Voillemier adopte cette interprétation des faits et donne une définition plus large de Tépispadias, auquel il rattache le vice de conformation consistant dans une division longitudinale, plus ou moinsétendue, de la paroi supérieure de Turèthre.

Nous ne trancherons pas la question débattue par ces auteurs , car elle est difiicile à résoudre, la coïncidence de plusieurs vices de conformation sur le même sujet étant loin d'être rare. Nous ne devons pas oublier combien il est souvent difficile de déterminer si ces anomalies dépendent d'une même cause et quelle relation il existe entre elles.

Dans la plupart des quelques faits d'épispadias qui ont été publiés, il existait un déplacement du canal. Ce dernier, eu se dégageant de dessons le pubis, se plaçait sur la face supérieure des corps caverneux, qu'il longeait dans tonte leur longueur. Mais ces deux difformités ne coexistent pas toujours, puisque Ruysh a vu Furèthre déplacé de cette façon, sans complication d'épispadias.

Cependant on a pu constater aussi que Turèthre présente parfois un épispadias tout en occupant sa place ordinaire. Les corps caverneux sont alors nécessairement séparés l'un de l'autre, disposition notée par M, Barth, dans un fait .soumis à son observation.