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Le .^iége de rouverture aDomate dans Têpispadias est constant. La paroi supérieure du canal est toujours dÎTifiée, à partir de rextrémité du ^land , et la fissure se prolonge plus ou moins en arrière. Presque loujoiurs elle s'étend jusqu'au devant du pubis. Un seul fait rapporté par M. Marchai ; de Calvi), et dans lequel la division du canal n allait pas jusqu^au gland , fait exception à la loi g'énérale.

L épispadias présente chez les enfants un aspect tout particulier. Comme la vergue est encore rudîmentaire^ le g'iand est appliqué contre le pubis et relevé de manière que sa face inférieure regarde presque directement en avant. Il n eat pas recouvert par le prépuce qui se trouve ramassé au-dessous de lui. En abaissant la verge vers le scrotum, on voit qu'il n'existe pas, à proprement parler, de méat urinaire. Un large sillon^ qui n'est autre chose que Turèthre, dont la face supérieure est divisée, partage la face dorsale du pénis, La gouttière ainsi formée est légèrement concave et se prolonge jusque sous les pubis où elle se termine par une ouverture ronde surmontée d*une sorte de repli cutané à concavité antérieure ; elle est tapissée par une muqueuse aualoguede tous points à la muqueuse uréthrale. On remarque sur les côtés de la gouttière, deux bourrelets étendus de rextrémité du gland jusqu'à la partie inférieure de Tabdomen. Cette disposition rappelle assez bien celle des grandes lèvres et explique les erreurs commises sur le sexe d'individus affectés d* épispadias.

Chez Tadulte, par suite du développement des corps caverneux, la verge s'est allongée et élargie ; elle e^t encore un peu relevée vers le pubis. La gouttière uréthrale est moins profonde, les bourrelets moins saillants, la muqueuse plus pâle et moins sensible au toucher; entiu le repli falciforme s est allongé et forme à la racine de la verge une gaine rutlimentaire.

De même que les signes physiques, les troubles fonctionnels diffèrent chez les enfants et chez les ntlnltes.

Chez les enfants, il existe toujours une incontinence cl* urine que Ton a rapportée h un vice de conformatiou des parties postérieures deFurèthre. Lapreuve en est fournie par ce fait que chez les adultes, on ne con.state d'incontinence que dans les caa où les pubis sont écartés, ainsi que cela a été constaté plusieurs fois.

Chez les adultes affectés d'épispadîa§ limité à la partie pénienue, la miction se fait à peu près normalement* Le sperme 8*écoule en bavant ; aussi les individus atteint de cette anomalie sont-ils en général considérés comme impropre k la fécondation. Mais les faits de iecondation artificielle actuellement connus, doivent faire reg-arder cette opinion comme trop absolue. L*épispadias e-^t seulement un obstacle relatifs la fécondation.

Cette infirmité a été considérée comme incurable jusqu'au milieu de ce siècle. Le premier, Dieffenbach essaya de la guérir par une opération. Cette tentative n'edt pas un meilleur résultat que l'opération essayée pour îa g^uérison de Thypospadias. En 1848, Blandin fit une tentative à peu près semblable et le malade succomba à des accidents locaux et généraux. Ces faits prouvaient suffisamment que la section i>récédée d\m simple avivement était une méthode de traitement insufïisante. C'est ce que comprit M. Nélaton et il imagina deux procédés d*autoplastic entièrement nouveaux.

Nous ne décrirons pas ici ces deux remarquables opérations. Il nous suffira de rappeler que, dans le premier cas, la fls.sure de la paroi uréthrale fut comblée par trois lambeaux : un lambeau abdominal médian et deux lambeaux latéraux très-étroits, taillés sur les bords de la gouttière uréthrale ; dans le second cas, même lambeau abdominal maïs doublé par un lambeau scrotal en forme de pont, sous lequel fut introduite la verge déjà doublée de son lambeau abdominal. C'était, suivant l'expression de llnventeur, une autoplasHe par redouUemmt.

Les résultats obtenus furent satisfaisants ; îl n'y eut pas d'accidents sérieux. Chez le premier malade, riucon-

tinence fut corrierée en partie, et cliez le second elle cessa complètement. L'opératiou de Xélaton constitua donc un véritable progrès; entre les mains de MM. Jobert de Lamballe, Dolbeau, Foucher et FoUin, elle a ég:alement donné des résultats satisfaisants.

Enfin, dans un cas d'épîspadias sans incontinence d*iirine et avec ex^istence d'un canal complet sur une longueur de l centimètre, M. Voillemiera chercbé à former un canal nouveau, en plon^^eant un trocart entre les deux corps caverneux.

Le procédé de M. Nélaton reste le meilleur et pour ainsi dire le seul procédé qii*on doive employer contre Tépispadias,

3' POCHIS tTRiNFOSES GONCÉNITàLRS.

Décrit habituellement sous le nom de dilaiation deTurè^ thre, ce vice de conformation est des plus rares. Deux cas ont été relatés par M. Guyon, (TIi. Agreg. 18G3), Chez le premier malade, en l'absence de toute autre anomalie, on pouvait, en suivant la paroi inférieure de Turèthre^ arriver dans une cavité assez grande, correspondant à une poche extérieure, Cette poche se gonflait pendant la miction en se remplissant d'urine et ne pouvait se vider delle-môme.

Dans le second cas, il existait à l'extrémité inférieure du pénis, un appendice flasque, ayant îa forme d'une bourse et étendu de Tarcade du pubis à la fosse navieulaire. L'urine s'y accumulait pendant la miction comme dans l'observation précédente. Une opération fut pratiquée avec un plein succès.

Un fait très-important à noter dans ces deux observations, c'est qu^aucun de ces malades n'avait de pliimosis, datrésie du méat ou de rétrécissement. Rien ne s'opposait donc à la sortie des urines de façon h expliquer la dilatation du canal. C'est qu'il s'agit là, ainsi que l'a soutenu avec raison M. Yoillemier, d'un arrêt de développe-

ment et triine affection secondaire. Ce vice de conformation est trè3-rapproché de lliypospadias. « L'arrêt de développement a porté Bur la paroi inférieure de Vurè" thre, mais les ligaments ont été épargnés, autrement ou aurait eu un kypospadias complet. )>

8i une anomalie semblable se présentait au praticien et qu'une opération fut ju^ée nécessaire, la conduite à suivre devrait se rapprocher, autant que possible, du procédé opératoire adopté chez le deuxième malade, cité plus haut : après introduction d'un cathéter dans Turèthre, le chirurgien avait fait sur la poche, et dans le sens de la longueur, deux incisions courtes se regrardant par leur concavité ; puis excisant la partie de peau comprise entre ces lignes, il réunit les bords de la plaie par des points de suture.

4' RÉTRÉCISSEMENTS CONGÉÎÎITAUX.

On désig^ne sous ce nom, un vice de conformation assez commun chez les nouveau-nés et dans lequel l'étroitesse du méat est portée assez loin pour empêcher la libre sortie de Turine. Cette diminution congénitale du calibre de l'urèthre se rencontre exclusivement au méat. Bien que l'on ait mentionné des cas oCi cette altération aurait existe congénitalement sur d'autres points de la longueur de l'urèthre, les faits rapportés par quelques chirurgiens sont loin d'entraîner la conviction à cet égard. Les observations si souvent citées de Phiilips et de Syme (d'Edimbourg), et les faits d'anatomie pathologique eux-mêmes ne démontrent nullement Texistence du rétrécissement congénital ailleurs qu'à Torifice externe de Turèthre. Quelques rares cas de valvules congéniales, siégeant à l'intérieur du canal ne sauraient être regardés comme des exemples de rétrécissement, puisque leur présence ne s'accompagnait d'aucun trouble de la miction. (Observation de Jarjavay),

La dilatation est impuissante à modifier rétroitesse

cong^énîale du méat iirinfiire. Il faut recourir d'emblée à riostrument trauchaut et déchirer Touvertufe du méat. Nous n'iusisterons pas sur le manuel opératoire, qui est d*ailleurs dea plus simples.

5* OCCLCSTON DU MÉAT URISAïRE ISOLÉE OU LIÉE A l'OÏÏIJTÉR ATION CONGÉNITAiE DE L'UIIKTHRE,

Sous le nom d'occ/w^/on, M. Yoillemier désigne rinterruption de la cavité du canal par adbérence de la muqueuse, tandis qu'il appelle oblUérulion la fusion des parois de rurètlire et leur transformation

Les occlusions ont pour siège habituel le méat urinaire, mais on peut les rencontrer sur tous les points de Turèthre, depuis son extrémité antérieure jusqu'au col de la vessie. On voit quelquefois la muqueuse du gland se continuer au-devant du méat, sans présenter ni cicatrice, ni dépression indiquant Torifice de rurètbre. Ordinairement le méat présente un orifice très-étroit et la muqueuse forme un diaphragme trop petit pour être soulevé par Turine. Souvent^ le méat urinaire est parfaîtement fermé, on peut y introduire un stylet, mais celui-ci est brusquement arrêté par un obstacle.

Il n'existe que très-peu d'exemples d'occlusion occupant les parties profondes du canal ou le col de la vessie.

Le diagnostic de cette malformation est des plus faciles. Le chirurgien la reconnaît en examinant Tenfant aussitôt après sa naissance. Elle peut échapper à un premier examen quand elle siège dans la fosse naviculaire ou a\i col de la vessie, mais T attention sera bientôt éveillée par les souffrances de l'enfant, faisant, sans résultats, des efforts pour uriner. Le cathétérisme permettra alors de reconnaître que Turèthre n'est pas libre.

Le diagnostic est moins facile si Tocclusion occupe le col de la %^essie, car à la rigueur la rétention pourrait dépendre d*une autre cause, et l'impossibilité d'introduire la sontle teuir au peu d'habileté du chirurgien.

Rien de plufl simple que la manœuvre opératoire réclamée par rocclusion du méat; il tïUffit de diviser la muqueuse dans le sens de Toiiverture normale avec un bifltouri ou une lancette ou, mieux encore, avec le petit urétlirotome de Civiale qui rend la manœuvre plus facile et moins douloureuse.

Quand les adhérences de la muqueuse existent dans toute rétendue du gland, rint^îrventlnn est plus délicate. Il faut alors agir dau^ la direction du canal, de façon à en rétablir la continuité. C'est ainsi qu'ont fait Honerkopff, Textor et Yoillemier avec un plein succès. Pour ponctionner exactement dans la direction du canal, il est nécessaire de prendre pour repère le point où Turèthre, dilaté par Turine, forme un relief.

Loblitération congéniialedernrèihre occupe ordinairement une certaine étendue du canal et quelquefois le canal tout entier. Le plus souvent, elle s'accompagne d'autres anomalies qui sont au-dessus des ressources de Tart. Ce vice de conformation est d ailleurs assez rare. Plusieurs faits en ont été rapportés par M. Depaul et les enfants qui en étaient atteint ont tous succombé.