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circonstance^? les plus heureuses^ qu'une indication asseye vague sur la position et lu forme de 1 orilice externe du rétrécissement^ sans en faire connaître retendue. Ainsi s*explîque l'abandon dans lequel sont tombées les explorations de Inrètlire soit avec des bougies de cire, soit avec la sonde emplastique de Ducamp. Nous nous sommes déjà expliqué précédemment sur ce sujet. La sonde de Ducamp présente d'ailleurs le très-grave inconvénient de se briser quelquefois et de rester engfagfée dans le rélTécissement. C'est ce qui est arrivé h Lalleniaiid, chez un malade dont il avait exploré rurètlire avec la sonde emplastique.

Il faut aussi condamner à loubli le petit appareil que Ducamp avait joint à sa sonde à empreintes pour compléter Texamen commencé et mesurer la long-ueur du rétrécissement. Nous en dirons autant de Tinstrument inventé dans le même butpar Amussat, qui eût une certaine vogue pendant quelques années, de même que les stylets métalliques de Ch, Bell terminés par une petite boule spliérique,

Les seuls explorateurs auxquels ou doit recourir sont les bougies eo gomme élastique connues sous le nom de bougies à boiiles et terminées à leur extrémité par un cône plus ou moins allongé de volume variable. Quand on a introduit dans la vessie une bougie dont Textrémité est en rapport avec le calibre plus ou moins rétréci du canal, on éprouve, en la retirant doucement, un ou plusieurs soubresauts correspondants à autant de points coarctés de Furèthre. Ou peiit aussi apprécier la longueur approximative du rétrécissement par la durée de la sensation spéciale que produit la boule en parcourant Tespace rétréci avant de redevenir libre. Mais ces appréciations manquent forcément de précision, et en général Texploration avec la bougie à boule fait croire les rétrécissements plus courts qu'ils ne le sont en réalité. C'est ce que Voillemier à plusieurs fois constaté sur le cadavre.

D'autre part, ces bougies, k cause de leur volume, ne peuvent pas être employées pour le diagnostic des rétrécissements très étroits.

Dans les cas oli il y a lieu de penser que la coarctatiou n'occupe qu'une partie delà circonférence de rurètlire, Yoillemier fait us'ige d'une bougie terminée par ia moitié d'un cône coupé dans br longueur, <c On la tourne entre les doig-fs de maiiicre à mettre successivemeut tous les côtés du canal eu rapport avec l'arôte du cOne ou du renflement et il est facile de constater sur quelle paroi siège le rétréciâsement. »

En somme, quoique l'un fasse, on n arrive jamais qu'à des Fenseig-uements approximatifs sur la disposition d'un rétrécissement. Son siég-e précis est impossible à fixer à cause de la longueur variable de la verge et de son élasticité.

En revanche^ le degré de la coarctation s'apprécie assez bien par le volume des bougies qui ont pu être introduites. Cependant des contractions spasmodiques pourraient faire croire à une étroitesse plus grande que celle qui existe en réalité. Nous avons déjà fait connaître comment on peut se mettre à Tabri de cette cause d'erreur,

La détermination de la longueur d'un rétrécissement est à peu près impossible. Les explorateurs ne peuvent fournir quelque notion que sur le point ou la coarctation atteint son plus haut degré ; mais si le rétrécissement est en forme de sablier, « oane pourra jamais savoir le point oii le calibre du canal commence k diminuer et celui où il reprend son ampleur, en un mot, là ou le rétrécissement commence et là où il finit, i^ (Voillemier),

Nous avons déjà exprimé notre opinion sur d'autres appareils explorateurs, par exemple, sur Vendoscope de M. DesorraeauXj dont on a quelque peu exagéré l'importance et qui laissent tant à désirer au point de vue pratique.

En résumé, toutes les fois qu'on se trouvera en présence d'un malade que Fou soupçonne atteint de rétrécissemeut urétliral, il faut d'abord rechercher avec le plus grand soin ses antécédents, le faire uriner devant soi et procéder u un examen direct des organes. Après avoir

allongée motléréiiient 1 1 verg'e eu la relevant vers rabdomen, on tatera rurèthre daut^ toute sa longueur de façon h percevoir, Boit lea uodoBités ou les tumeurs qui pourraieut exister autour de lui, soit le (Jéfaut de souplesse de ses parois. Si rinveâtigatiou amène uu résultat positif, il y a tout Lieu de croire à rexisteuce d'un rétréciBsement bien que ces signes ne soient pas cependant infaillibles* Car il peut exister un rétrécisfeement sana que rexainen le plus minutieux au toucher fasse reconnaître aucune induration.

Il faut alors recourir au cathétérisme, qui sera pratiqué de préférence ayec une sonde de g-omnie élastique cylindrique de moyen volume. Nous avons déjà indiqué le ;raanuel opératoire qui devait-^tre suivi dan.^ le catliétérisme pratiqué sur un sujet atteint de rétrécisfeement. Noua avons aussî indiqué les services que pourraient rendre dans ce cas les bougies à boule. A Taide de ces deux moyens, on arrive à des notions approximatives sur le siège de rétroitesse de la coarctation^ qui sont parfaitement sultlsaiites pour tous les cas où l'on doit recourir h la dilatation comme moyen thérapeutique. Si le cas était plus complexe et qu'il fallut arriver h uu diagnostic plus précis, peutêtre serait-on autorisé à employer un explorateur plus perfectionné et cette manœuvre serait alors d'autant plus facile que la dilatation aurait été portée plus loin. Toute* fois rappelons les réserves que nous avons faites h ce sujet.

Lorsque les troubles fouctionneis ont acquis un certain degré de gravité, deux ordres d'accidents sont particulièrement à redouter.

Dans quelques cas, la vessie continuellement contractée s'altère rapidement. Les faisceaux musculaire de sa paroi sli3q)ertrophieiit. L'organe tout entier est injecté de sang, L\irine d'ailleurs ne pouvant pas s écouler d'une manière sulBsante, entre en dé composition et exerce une action irritante sur la paroi vésicale déjà altérée. Dans ces conditions, il arrive quelquefois que la portion du canal

iàitiiéo au-dessus du rétrécissement, se rompt et livre passag^c àruriiie. Quelquefois aussi l'inflammatioiL produite dans la vessie se communique de proche en proche aux reins par les uretères et détermine rapidement la mort.

Dans d^autres cas^ au contraire, la vessie perd presque complètement la faculté de se contracter. Elle se dilate outre mesure par raccumulation de Turine. Ses parois s'amincissent, sa muqueuse prend une teinte livide. Le défaut de tonicité s'étend bientôt aux uretères et aux reins et Ton voit se manifester les symptômes de la résorption urine use.

Mais les accidents n^atteig'nent pas toujours ce degré de gravité. Quand le rétrécissement n'est dû qu'à un simple froncement de la muqueuse, ou même quand il n'occupe pas toute la circonférence du canal , il peut durer fort long'temps sans occasionner d'accidents bien sérieux. La portion indurée continue à se rétracter. Mais comme la paroi uréthrale est très-élastique, elle se dilate de telle manière que le diamètre du canal n'est pas trop diminué et que l'urine peut toujours s'écouler librement.

Chez les vieillards notamment, on a vu quelquefois deâ rétrécissements durs et étroits rester stationnalres pendant plusieurs années. Yoillemîer cite le cas d'un vieillard de 81 ans cbez lequel un rétrécissement occupant toute la long'ueur de l'urèthre ne subit aucune modification appréciable pendant plus de six années consécutives.

Nous devons néanmoins ajouter qu'il est très-rare que le rétrécissement se présente avec le caractère d'innocuité. Dans l'immense majorité des cas, les prog-rès de la maladie sont lents mais continus et le malade arrive presque fatalement aux accidents redoutables que nous avons décrit, si la maladie est abandonnée à elle-môme.

§ 4. — TRAITEMENT DES BÉTRÉCISSEMENTS.

Conforniéiîient à ropinion de la gTande majorité des chirurgiens, nous diviserooâ les méthodes employées pour guérir les rétrécissements en trois groupes : le premier groupe comprendra les procédés de dUafalion ; le second, ceux de caulérisaiion. et le troisième, ceux d'incision^ généralement déâif^nés sous le nom dtiréihrotomie. Rappelons toutefois que quelques auteurs ont préféré la division en méthodes de douceur etmélhodes de foîxe. Les premières ainsi nommôe sparce que leur application n'exige ni remploi de la force, ni la production d'aucun traumatisme, ce qui n'existe pas pour les secondes dans lesquelles le canal est plus ou moins violenté,

K. — Dilatation. — C'est le mode de traitement le plua souvent employé ; c'est d'ailleurs aussi le moyen le plus doux et on ne doit renoncer à son emploi que lorsqu'il est tout k fait impraticable, lorsque, par exemple, il ne peut suffire à maintenir suffisamment dilaté le canal de Turèthre, ou que ce dernier a acquis un degré de sensibilité tel que chaque cathétérisme est accompagné ou sui\i de douleurs assez violentes pour faire craindre des complications. Ce mode de traitement n'est d'ailleurs pas nouveau. C^est une des rares médications qui se soient presque sans interruption perpétuées depuis Tantiquité jusqu'à nos jours. Nous savons, en effet, par les écrits de Celse, que déjà longtemps avant lui, on faisait usage de sondes en cuivre ou en bronze. Des instruments de cette nature ont été retrouvés dans les ruines de Pompeï et d*Herculanura. Plus tard, les médecins arabes^ Rhazès, de Bagdad^ et Albucasis donnèrent des indications précises et très détaillées sur le cathétérisme dans les cas difficiles. C'est même à ce dernier chirurgien que remonte probablement l'emploi des instruments en argent ou en plomb. Au XVII" siècle remploi des bougies de cire se propagea ; et ou eut Tidée

d'introduire par leur moyen divers topiques sur la paroi urèthrale. Le médicament employé était tantôt étendu en couche mince h la surface de la boiiglej tantôt il faisait partie de la substance même de cette bougie. Il est probable que la plus grande part des succès obtenus à Taide de ce prpcédé doit être attribuée plutôt à la dilatation simple consécutive, à rintroduction de Tappareil, qu'à Vaction de substances, d^ailleiirs généralement peu acti-ves, qui en faisaient partie. Pendant la dernière moitié du dernier siècle, les bougies et les sondes métalliques ont été généralement employées dans le seul but d'obtenir, par leur action mécanique, la dilatation de Turèthre,

Dans quel cas le traitement par dilatation doit^-il être appliqué? D'une manière générale, on 'peut dire que c'est î\ lui qu il faut toujours avoir recours comme premier moyen lorsqu'on se trouve en présence d*un rétrécissement. Quand une sonde de petite dimension a pu être introduite dans un rétrécissement, situé par exemple dans la région bulbeuse (cas le plus fréquent), et que sou introduction n*a pas occasionné de trop vives douleurs, on peut, si la maladie n'existe pas depuis longtemps et que l'obstacle soit de courte étendue (moins de 8 millimètres par exemple), on peut presque toujours porter un pronostic favorable.

L'amélioration obtenue par ce premier essai persistera et se poursuivra h la condition de répéter convenablement ce catliétérisme, — Si, an contraire, la sonde a déterminé de violentes douleurs, des accès de fièvre, de la rétention d'urine, sans amener d'effet bien sensible sur le rétrécissement , le traitement par dilatation doit être immédiatement rejeté, car son emploi ne saurait conduire à aucun résultat favorable ; il faut alors avoir recours aux traitements plus efficaces dont on dispose.

H. Thompson divise les cas oii le traitement par dilatation peut s'appliquer en trois catégories distinctes : les cas simples, les cas difficiles et les cas très difficiles. Noua adopterons la distinction admise par l'éminent chirurgien

car elle répond parfaitement aux nécessité» de la pratique.

Dam les cas simpfes, Thompson conseille cVintrodnire une boug-ie flexible cVnn diamètre en rapport avec la largeAir présumée du rétrécissement, et de la retirer aussitôt sana la laisser séjourner dans lurCdbre comme le font quelques chirurgiens. Si cette opération a été pratiquée sans trop de difïienltés, on la répète deux on trois jours après, avec la même sonde, qui, cette fois pénétrera plus facilement. On continue de passer des bougies d*un diamètre fie plus en plus grand, en ayant soin de laisser au moins deux jours d'intervalle entre deux cathéter ismes successifs. Si le malade se iTonve fatigué, il faut éloigner les séances et surveiller Tétat général avec beaucoup do soin. Si des troubles, comme cela arrive souvent, surviennent du cOté des intestins, on prescrit les moyens appropriés à ces complications. Le malade évitera d^iriner aussitôt après le passage de la bougie , Taction irritante de Turine pouvant altérer la muqueuse urétlirale froissée par le contact des instruments. Il doit aussi, pendant toute la durée du traitement, proscrire tout exercice qui pourrait avoir pour effet de déterminer la congestion des organes urinaires. Survient-il des picotements plus ou moins violents de la paroi uréthrale? le chirurgien examine Turine avec soin, aân de se rendre compte si le symptôme accusé ne doit point être attribué à une acidité extrême de la sécrétion urinaire. S*il en est ainsi, le malade sera aisément soulagé par un régime approprié, Tusage des alcalins, et suivant les cas, par la teiuture de jusquiame et Tinfusion d'uva-ursi, moyens préconisés par Thompson, D'ailleurs, la douleur quelquefois très-violente qui suit nue première introduction de la sonde, diminue d*une manière notable après une ou deux opérations, La légèreté de main et la délicatesse dans le maniemeut de Pinstrument peuvent faire varier d'une fiiçon considérable le degré de gravité dos accidents que nous venons de décrire. Il importe surtout, quand le cathété-

risme est douloureux, de faire usage d'une bougie aussi flexible que possible.

Lorsque la manœuvre dont nous venons de parler n'a ocGUsionné aucun accident, on devra la continuer de la manière suivante : à cliaque séanïîe on introduira la même bougie que celle qui a été employée dans la séance précédente ; puis celle-ci rentrant sans difficulté, on la sortira, et. immédiatement après^ on fera passer la bougie correspondant à la dimension immédiatement supérieure. Quand on sera ainsi arrivé au n* 18 ou 20 de la filière, et si ces numéros sont bien tolérés, il n'y aura aucun inconvénient à faire passer deux ou trois numéros consécutifs dans la même séance. Pour pouvoir faire sans danger usage d'un instrument, le cbirurgien devra se rappeler que tout appareil qui peut entrer sans distendre outre mesure le méat urinaire, tfoffre généralement pas d'inconvénient, s'il est bien supporté.

Presque tous les rétrécissements possèdent une tendance naturelle h se resserrer, k revenir sur eux-mêmes, après la dilatation. C'est pour prévenir cette tendance que Ton a imaginé les bougies à ventre. L'avantage que présentent ces appareils peut t>tre assez sérieux quand on a affaire à un rétrécissement dont îa tendance au retrait est considérable. On obtient souvent dans ce cas de bons effets d'une dilatation poussée aussi loin que possible, dût-on pour l'obtenir inciser légèrement le méat urinaire. Dans ces conditîonSj le ventre de la bougie doit être promené lentement dans tous les points du rétrécissement qui, sous Tinfîuence de cette distension très-grande perd peu h peu la faculté de se resserrer. Une fois le résultat satisfaisant obtenu, il ftiut bien se garder de cesser brusquement le traitement. Il faut, au contraire, éloigner graduellement les séances de catbétérisme de manière h arriver insensiblement, à les espacer de quinze jours ou un mois. Bien que la gnérison semble complète, le cbirurgien ne doit pas oublier que pour ne pas la compromettre, il ne faut pas cesser complètement remploi de la sonde. C'est pour cela qu'il est

bon d'enseig'oer au malade à s'introduire lui-même une bougie. Le maintien de Ba santé ei^t alors entre ses inains, et il arrive souvent que, par suite d'une longue habitude, le patient finit pour pratiquer sur UU-môme le cathétérisrae avec une habileté supérieure à celle que pourrait déployer le chirurg*ien lui-raôme.

Passons maintenant à Fétude d'un cas difficile ; supposons qu'un rétrécissement offre k un premier essai un obstacle infranchissable. On pourra alors tirer une indication précieuse de la manière dont Turin e s'échappe. S'écoule- t-elle sous la forme d'un jet suffisamment volumineux, il est évident que le rétrécissement ne saurait être très-étroit, et que la difficulté qu'on éprouve à la franchir provient d'un repli de la muqueuse ou d'une fausse route. Si, au contraire, Tnrine sort g^outte k g'outte ou très-lentement, il est évident que le canal est presque complètement obstrué. On devra d'abord essayer de franchir le point rétréci à l'aide d'une sonde mince en gomme élastique sans stylet, ce qui réussit quelquefois ; mais si la paroi uréthrale est indurée dans le trajet de Tobstacle, ou que lorifice soit très-étroit, on échoue nécessairement. Néanmoins, ii est toujours bon de commencer par cet essai car il ne peut entraîner d'accident grave. Si ce premier moyeu ne réussit pas, on devra avoir recours à une sonde d'argent très-mince, mais présentant encore une résistance suffisante. Toutefois cet instrument demande à être manié avec une extrême prudence et une grande lég^èreté de main. Ou ne doit l'introduire que lentement, avec précaution, en évitant de pousser le bec de la sonde contre la paroi inférieure du canal qui se laisse si facilement perforer par un corps dur. Si Ton ne réussit pas en poussant directement la soude , ou devra tâter successivement les divers points de la paroi et, dès que l'on sent que le bec de la sonde est engagée, favoriser son introduction par de petits mouvements et une pression très-modérée. Ce n'est souvent qu'au bout de plusieurs minutes de patients efforts que Ton parvient

au-delà de l^obstacle. Tout en s'aidant d'une connaissance exacte de Tanatomie de la réf^non, il importe de ne paâ oublier qu'un mouvement brusque ou trop rapide peut amener des accidents irréparables. Si une première séance dure depuis 15 à 20 minutes sans succès, il est bon de renyojer la suite des essais à un autre jour. Car à ce moment la cong^estion occasionnée au niveau du rétrécissement par les diverses manœuvres auxquelles on s'est livré a encore diminué le calibre de Torifice, et aug^menté par conséquent la difficulté qu'on éprouve à le francbîr. Une deuxième séance, si elle ne provoque pas de douleurs trop vives chez le malade, pourra durer 25 ou 30 minutes.

Au bout de ce temps, quand bien même la tentative n'aurait encore eu aucun succès, on doit s'arrêter mais recommencer avec persévérance quelques jours après. Il est très-* rare que l'on ne finisse pas par réussir, si Ton a exploré avec une délicatesse suffisante pour ne pratiquer aucune fausse route. Il suffit donc de procéder avec assez de légèreté et de lenteur. Feslùm lente : tel est le conseil que sir Henry Thompson donne au chirurgien.

II peut être utile quelquefois d exercer sur la partie antérieure d'un rétrécissement induré, une pression continuelle. Mais pour employer ce moyen, il faut être bien eùr que Ton est en présence de Torifice et non devant une fausse route. En général, on reconnaîtra que la sonde est engagée dans la portion rétrécîe de Turèthre lorsque Ton sentira son extrémité serrée plus ou moins fortement, et de manière à opposer une certaine résistance aux mouvements en avant et en arrière. On reconnaîtra, au contraire, que Ton vient de pratiquer une fausse route h la sensation que fera éprouver la sonde qui s'enfonce tout-àcoup en déchirant la paroi. Dans ce cas, de même que ai la sonde était engagée dans une fausse route antérieurement pratiquée, on remarquera la grande facilité avec laquelle on peut faire avancer ou reculer Tinstrumeut, et ce seul indice sera suffisant pour une main tant soit peu exercée. Il faut alors cesser iuimédiatement toute tentative et ne

recommencer que plnsfeiirs jours après, quand on suppose la lésion suffisamment cteatrisée. C'est alors qu'il faut agir avec la plua grande prudence, surtout lorsqu'on se trouve dans les environs du point blessé.

Nous ne saurions trop répéter qu'il faut toujours procéder avec une g^rande douceur, (îar l'extrémité de la petite sonde d'argfent s^eng'age trèB-facilement sous Teffort de la moindre pression dan? les parois molles et peu résistante du canal uréthral.

Supposons maintenant l'existence d'un cas très difpdle.

Des tentatives nombreuses faites pour francbir un rétrécissement ont complètement avorté, ou bien on a réussi k eng-afï-er une faible portion de la sonde dans la partie réti'écie sans pouvoir ensuite la faire pénétrer plus avant. II faudra alors surveiller Fétat fr<^uiéral du mnlade et ramener à im état de santé aussi satisfaisant qu'il sera possible. Puis on recommencera les essais de cathétérîsme ; carie but important h atteiudro c'est d^abord de franchir le rétrécissement en évitant les faussesToutes. On ne permettra pas au malade de se lever, quel que soit d'ailleurs l'état de ses forces. On lui recommandera de se tenir toujours dans un état de lég-ère moiteur, et on évitera de l'exposer au froid pendant qu'on essaiera de le sonder. Il importe de vérifier exactement si on lo peut, la position de Torifice du rétrécissement. Ceci fait, ou opérera alors de la manière suivante : Le malade étant couché sur le dos, on commencera par lui pousser une injection de 15 h 20 grammes dluiile d*amande très pure on mieux d'huile belladonée. Pour cela, on introduira aussi avant que possible dans le canal le tuyau d'une sering^ue de verre ; puis en ayant soin de maintenir avec le pouce et l'index de la main grandie, les parois du méat exactement appliqués contre le verre, on appuiera doucement sur le piston. La pression de Ihuile distendra facilement toute la portion de Turèthre située en avant du point rétréci, bientôt on sentira que le piston cède peu à peu et que riniîlc pénètre au delà de l'obstacle et jusque dans la ves-

sie. A ce moment on retire la seringue tout en maintenant les lèvres du méat appliquée Tune contre rautre. Ou commence à. introduire une sonde en arg^eutd'nn diamètre un peu plus faible que celui du jet d*urine. Généralement riujection, tout en lubréfîant abondamment les parois de rurèthre, a pour effet de rendre plus souple et plus dilatable la portion rétrécie du canal, et dès lors Tintroductlon de la sonde se trouve singulièrement facilitée.

En g^éuéral, rîustrument k employer devra être d'aussi grande dimension que possible, eu égard au diamètre de Forifice rélTéci. Une sonde très mince risque de s'égarer et ne peut même, souvent, être maniée que par une main expériiïientée. Il est très- utile, dans im cas de cathétérisme difficile, d'employer une sonde creuse et non une bougie, car la sonde en dépassant Tobstacle, laisse écouler Turine et donne ainsi une indicatiou précieuse sur le succès de Topération. Néanmoins, dans certains cas, on rencontre des rétrécissements qui offrent un orifice tellement étroit ■qu'il nepeutêtre franchi par aucune des sondes ordinairement employées. Thompson a fait construire pour ces cas embarrassants un petit appareil auquel il donne le nom de sonde à extrémité de bougie. Cet instrument se compose essentiellement d'une sonde très étroite terminée par un bout plein et très mince» La soude ayant des parois extrêmement fragiles, on en assure la solidité en la garnissant d'un tout petit stylet d'acier qui en remplit exectenieut l'intérieur et auquel est fixé le corps de Tinstrument. 11 résulte de cette disposition que la petite ouverture ne peut être bouchée ni par le mucus, ni par d'autres matières.

Mais ce petit appareil, qui a pu donner de bons résultats dans les mnins d'un cliirurgien aussi habile que sir Henry Thompson, ne saurait être employé qu'avec une grande réserve et de minutieuses précautions.

Qîioi qu'il en soit, quand, au moyen de la sonde de Thompson ou de tout autre apxiareil d'un très faible calibre, on est arrivé à franchir Tobstacle, tontes les difficultés ne sont pas encore surmontées, il faut éviter d'en-

gager la pointe daus les parois molles et cllstendaes de la portion de TurMlire située en arrière du point rétréci. Il est bon quand on a une fois pratiqué le catliétériiîme de se rappeler les diverses indications que Ton a pu recueillir, par exemple : celle d'an orifice rétréci situé non pas au centre du canal uréthral, mais latéralement, la présence d'une fausse route etc.

Ces notions pourront faciliter singulièrement un deuxième cathétét'isme. La position exacte de Torificedoit être surtout notée avec soin. Pour la trouver plus facilement, lorsqu'elle n'est pas située dansleprolonfi:ement de Taxe de l'urètlire, sir B. Brodie et Leroy d'Etiolés ont imagriné divers instruments, tels que sondes à extrémité excen-trique et bougie stortillées. Thompson, au contraire, recommande d*employer la sonde ordinaire, et d'explorer méthodiquement toutes les parties de la circonférence du canal.

Quant aux fausses routes, on devra, pour les éviter autant que possible, introduire dans le rectum du malade le doigt préalablement huilé. Cette précaution permet de diriger le bec de la sonde et de s'assurer qu'il ne àévm ni à droite ni à gauche et qu'il ne s'enfonce pas dans le plancher du canal, siège favori des fausses routes.

On emploie souvent en France, pour franchir les rétrécissements très étroits, non pas des instruments mt-talUques, mais de petites bougies de gomme ou de baleine. Ainsi M, Guyon se sert d'une bougie de gomme élastique recourbée h son extrémité et enduite, sur un trajet de un centimètre environ k partir de la pointe, d'un vernis collodionné qui lui donne une rigidité suffisante, dans les cas ou le canal est dévié. Les indications de ce procédé ont été étudiées avec grand soin par M. Curtis dans son travail sur le Traitement des rêtréoissemenls de l'urèthre par ta dilaiaiion progressive.

Il ne faut pas perdre de vue que la surface du canal, dans sa portion située en arrière du rétrécissement, est souvent le siège d'irrégularités assez nombreuses. On y rencontre

tantôt de.^ bandes fibreuse.^ proéminentes et qni laissent entre elles des gouttières pins ou moins profondes^. D*aiitres fois, la cavité d'un abcès s'ouvre précisément en face de Torifice antérieur, et il est très difficile deTéviter. L'investigation ne peut se faire aussi aisément que dans la première portion de Turètlire ; car la sonde ^ serrée par le rétrécissement, ne permet plus une appréciation exacte. Les iûstruments auxquels on peut avoir recours dans ce cas sont de deux espèces, les sondes à empreinte, et les divers endoscopes sur la valeur desquels nous nous sommes déjà expliqué.

On doit h Bupii^^tren une méthode iog-énieuse pour arriver à franchir les rétrécissements devant lesquels ont échoué les procédés que nous avons décrit. Ce moyen consiste à exercer sur la sonde eng-ag-ée dans le rétrécissement, une pression légère et continue. Généralement au bout d'un temps assez long (une heure on deux), le point rétréci commence h sécréter des mucosités abondantes, puis la sonde s'enfonce lentement et arrive enfin de l'autre côté de Tobstacle. Quand bien même ce résultat ne serait pas atteint, et s'il fallait retirer la sonde après l'avoir laissée engager un certain temps, on voit généralement le malade uriner beaucoup plus librement. Velpeau cite à l'appui de ce fait un certain nombre de cas dans lesquels ce procédé a amené sinon une guérison complète, du moins un soulagement tout-iVfait inespéré. En raison môme de l'action produite par la sonde Dupuytren avait donné à son procédé le nom de dilatation vitale.

Quand on a remarqué qu'un rétrécissement présente une tendance opiniâtre à se resserrer après les premiers cathétérismes; quand l'introduction de la sonde a été, pour un premier essai, très laborieuse, et qu'on a lieu de croire qu'il en sera de même pour un second, quand le passage de rinstrument détermine des accidents, des douleurs violouteSj des frissons, de la fièvre, il faut sans hésister recourir à la dilatation continue ou permanente.

La dilatation permanente doit être pratiquée avec des

boiig'ies et non avec des soudes, bien qu'où tiit prétendu q\m l'emploi de ce ^enre tViOï^tnimeiit pouvait provoquer la réteutiou d'urioo, Oontniireineut à cette opinion, il est bien démontré que loin de provoquer la rétention, la présence d'une boucle dans rurètlire la fait cesser: il est rare en eifet que quelques heures après que celle-ci est à demeure dana la vessie, il ne survienne un écoulement d'urine entre les parois urétbrales et la bougie,

Llnstrument introduit dans Turèthre doit parcourir librement le canal Mais cette manœuvre est souvent accompagnée de divers phénomènes, tels que douleur, spasme, écoulement. Parfois la douleur est intolérable et il faut alors recourir à la dilatation permanente ; quanta r écoulement, bien que la plupart des chirurg-iensle regardent comme un symptôme favorable, cependant il peut faire défaut, ainsi que la constaté M. Guyon, sans que la dilatation cesse de suivre nue marclie régulière.

An bout de vingt-quatre heures, la bougie devient beaucoup plus libre ; cependant Civiale conseille de la laisser eu place pendant quatre à six jours. C'est alors seulement qu'on peut la remplacer par une autre de diamètre suiïérieur, mais pouvant néanmoins se mouvoir facilement dans l'urèthre, Thompson conseille de donner alors un peu de repos au malade et de n'introduire la troisième soude qu'après avoir laissé l'urèthre libre pendant deux jours. Le traitement est ainsi continué ; mais M. Gujon est d'avis de n*employer ladilatation permanente que jusqu'à 5 ou 6 millimètres, h ce moment il vaut mieux recourir k la dilatation temporaire.

Le séjour de la sonde h demeure dans la vessie, varie en moyenne de sept à quatorze jours, et le traitement total dure environ un mois.

Au point de vue des résultats, le traitement par la dilatation permanente ou temporaire offre moins de garantie de durée que Turétlirotomie, Eu effet, nn rétrécissement traité par la dilatation se reproduit souvent avec une extrême rapidité^ et ce fait paraît être encore plus fréquent

après la dilatation permanente qu'après la dilatation temporaire.

Le mode d'action deB bougies dans la cure des rétré-* Dissements a été expliqué de plusieui^s manières. Nous ^avons déjiL dît en quoi eousistait la théorie vitale de Dupuytren. A cOté d'elle viennent se piacer la théorie mécanique due h Reybard et la théorie inflammatoire généralement adoptée par les contemporaius: Thompson, Perrin, Civiale, Yoilleraier,

D après Reybard, les bougiejd, dans la dilatation, agissaient à la manière d*un coin en écartant les parois uré* thrales. Mais cette explication ne saurait être admise, puisque les bougies employées dans ce cas sont toujours d'un diamètre inférieur à celui du rétrécissement.

La théorie inflammatoire explique, au contraire, les modifications dans le diamètre de la coarctation, par une série de phénomènes organiques, dont le résuitat est la résorption et ratrophie. des parties constituantes du rétrécissement. Eu effet, dès que la sonde est dans Turèthre depuis quelques temps^ la muqueuse se congestionne, puis un écoulement abondant se produit et écarte la muqueuse du corps étranger avec lequel elle se trouvait d'abord en contact immédiat, C*est ainsi qu'au bout de quelques jours, une bougie introduite avec peine peut être remplacée par une autre plus volumineuse. D'après Voillemier, cette augmentation de calibre s'opérerait sous l'influence de la résorption portant sur certains éléments du rétrécissement. Aussi ce chirurgien est-ii disposé à admettre la nécessité de la suppuration pour obtenir un résultat favorable. Civiale et Guyon ont cependant vu quelquefois la guérison de certains rétrécissements avoir lieu sans qu'il se produisit aucun écoulement.

Les accidents qui peuvent suivre la pratique de la dilatation permanente sont tantôt liés à remploi même des bougies, tantôt dus h leur application intempestive ou à la maladresse du chirurgien. Ce sont la douleur, le spas*me^ \k rétention d'urine, la cystite, Turéthrite et la fièvre uréthrale.

îl est très-rare que la dilatât iou temporaire donne lieu à une doolpiir vive et per.'^istante. Il n'eu est pas de mérac de la dilatation continue. Cette dernière est souvent accompagnée de soufirances intolérables qui obligent à abandonner le traitement.

Néanmoins, il arrive ordinairement que cette douleur finit par diminuer. M, Curtis attribue cet accident à la cystite concomitante.

Ze spasme uréthral E'est pas aussi grave que la douleur. Cependant il est toujours Tindice d'une sensibilité exagérée du canal et pEir conséquent le cathétérisme ne de\Ta, dans ce ca.^, être pratif(ué qu'avec beaucoup de prudence. larétenUofi (riirine provient habituellement du défaut de tonicité des libres de la vessie ou de la congestion des parties. Le traitement employé doit donc être purement local et s'appliquer directement à îa partie malade. M. Guy on nous apprend qu'il a vu une hémorrhagie grave survenir h la suite de cet accident.

La prostatite et la cowpérite sont également à craindre dans ce cas. Néanmoins, on devrait, s'il en était ainsi, combattre les symptômes locaux et poursuivre le traitement.

En ce qui concerne la cystite, M. Curtis est d'avis que c'est le plus douloureux de tous ces accideuts, et i! conseille de suspendre immédiatement la dilatation toutes les fois que cette complication vient à se produire.

Vorchite survient fréquemment pendant la dilatation permanente. Mais vu son peu de gravité, il est facile d'eu avoir raison, avec du repos, des cataplasmes et quelques purgatifs.

Quant à la fièvre uréthrah^ elle peut apparaître pendant le traitement par la dilatation et en constituer un des épiphéuomènes les plus graves. Elle est une indication formelle de la suspension immédiate de toutes les manœuvres de dilatation.

Si nous comparons maintenant les avantages et les désavantages de la dilatation temporaire et de la dilatation

permanente , Tante :

1* La dilataiion temporaire a Tavantag-e d'offrir une innocuité beaucoup plus grande et de laisser aux malades la liberté de vaciuer à leurs atlaires; mais en revanche, elle est assez longue, puisqu'elle dure environ un mois, et elle expose k des récidives qui peuvent être très-promptes et quelquefois presque instantanées. Elle est donc indiquée toutes les fois qtie Ton a affaire à un rétrécissement récent non traumatique et non récidivé.

2' La dilataiion permanente doit être considérée comme une méthode de traitement peu avantageuse et accessoire, apte à préparer la dilatation temporaire ou Turéthrotomie» Son action est rapide mais les récidives sont très-fréquentes. Enfin, elle donne souvent lieu à la cystite ou à la fièvre uréthrale.

En ce qui concerne les indications, nous dirons que la dilatation temporaire doit ôtre appliquée aux rétrécissements simples^ récents, non récidives et pas trop coarctés. Elle doit être rejetée quand il s'agit de rétrécissements du méat justiciables de rincision seule, quand il s'agit de rétrécissements de la portion pénienne, de rétrécissements cicatriciels, enfiUj de ceux dont le diamètre est Inférieur à trois millimètres. Certaines complications telles que les fausses routes, les fistules, les abcès, les tumeurs, Tinfiltratiou urineuse, la dilatation considérable de lurèthre en arrière du rétrécissement, la rétention d*urîne complète ou incomplète avec cystite chronique, enfin la néphrite, sont des contre-indications formeOes et absolues de la dilatation temporaire.

Quelquefois on est réduit à renoncer bientôt à son emploi, soit à cause de son impuissance dans les cas ou le rétrécissement revient toujours à son étroitesse primitive aussitôt la bougie enlevée, soit à cause de certaias accidents qu'elle provoque, tels que la cystite et la néplirite.

Quant à la dilatation permanente, on peut ressayer contre les létrécissements irritables alors que la dilatation

temporaire a échoué. Mais elle constitue surtout un traitement préparatoire a l'introduction de boug^ies conductrices pour la pratique de luréthrotomie on de la divul- Bion , lorsque le diamètre de la coarctation est trop étroit, La dilatation permanente n'ayant jamais de résultat durable est donc formellement contre-iudiquée comme méthode thérapeutique spéciale, elle ne doit être qu'un adjuvant.

M. ie professeur Le Fort a dernièrement l^it connaître uo nouveau procédé qu'il appelle dilalaiion immédiate progressive.

Nous reproduisons textuellement la description donnée par l'inventeur : « J'engag^e dans le rétrécissement une fine bougie aualog^ue k la boug*ie conductrice de Turéthrotome, bou^^^ie portant à son talon une petite pièce métallique munie d\m pas de vis. J y visse d'abord une petite plaque qui me sert à la maintenir en place, et je la laisse séjourner dans le canal pendant viDg^t-quatre heures au moins. Or sous Tinfluence de l'irritation que détermine sa présence, il se passe dans la muqueuse une modification organique, déjà signalée par John Hunter, qui a pour résultat d'augmenter la sécrétion du mucus uréthral, d'assouplir ia muqueuse et même les tissus du rétrécissement de telle façon que la bougie, serrée au moment de son introduction, joue après vingt-quatre heures trèslibrement dans îe canah

a Lorsque cet effet a été produit, je dévisse la plaque et je visse au talon de la bougie un cathéter conique en maillechort dont le diamètre à la pointe est celui de la bougie flexible et dont le diamètre le plus large répond au n' 12 de la filière Charrière. Comme on le ferait avec Turéthrotome, je pousse la bougie métallique dans le canal et celle-ci pousse devant elle la bougie flexible qui pénètre et se replie dans ia vessie ; je fais pénétrer doucement la sonde, qui ne peut s'égarer grâce à la bougie conductrice qui la guider et j'ai ainsi commencé la dilatation* Je retire la sonde métallique et lorsque le talon de

laboug-ie flexible, laquelle ne doit pas abandonner la vessie, a apparu hors du méat, je dévisse la sonde n" 1 et je la remplace par la sonde n" 2 dont le diamètre, à la pointe, est le môme, mais qui s'aug*mente jusqu'à équivaloir au n' 17 de la filière. Si le rétrécissement est difficile à dilater, s'il y a une notable résistance, je ne poursuis pas plus loin et j'attends au lendemain en laissant la boug-ie conductrice en place ; mais le plus souvent j'introduis de suite le n* 3, qui a dans sa partie larg-e le diamètre du n" 22 de la filière. Cela fait, le rétrécissement n'existe plus, j'introduis une sonde n" 16 ou 18 que je laisse k demeure pendant trois ou quatre jours, après quoi je passe des bougfies jusqu'aux n"" 21, 23 ou 25 ; j'apprends au malade àse sonder et dès lors mon rôle est terminé. C'est au malade à maintenir la g^uérison en se passant tous les jours, puis tous les deux jours, puis toutes les semaines, pendant plusieurs mois, une boug-ie en gomme du n* 18. S'il nég-lige cette précaution, avec cette méthode comme avec toutes les autres, il s'expose aux récidives. Depuis sept ans j'emploie cette méthode et je n'ai jamais vu survenir d'accidents ; non pas, cela va sans dire, d'accidents mortels ou môme sérieux, mais même d'accidents légfers pouvant me causer quelque préoccupation ; c'est tout au plus si dans quelques cas exceptionnels j'ai pu observer cet accès de fièvre qu'amène parfois le cathétérisme le plus simple, et dont un peu de sulfate de quinine fait justice. Je dois encore revenir sur quelq^ies points. Qu'on introduise sur la bougie conductrice im uréthrotome ou mes sondes dilatatrices, ily a danger de voir la bougie flexible se recourber dans le canal et rinstrument s'égarer et faire des fausses routes. Je me suis mis complètement à Tabri de Faccident en faisant fabriquer spécialement depuis six ans par M. Benas des bougies coniques portant à rintérieur du côté de leur base une fine baleine. Cette addition, quia été faite depuis par ce fabricant à toutes les bougies ajoutées à l'uréthrotome, en empêchant la bougie de se plier et de se recourber sur elle-même, met tout à feit h Tabri de raccident que je viens de rappeler. »

a Lorsque le rétréciaaement n'est pas tellement serré qu'on ne puisse y introduire uue bougie du n" ["2, je n'emploie pas mamétliode de dilatation iminédiatej mais j'emploie un procédé qui s'en rapproche beaucoup et qui, lui aussij est basé sur Textensibilité que donne à un rétrécissement le séjour d^une bougie placée en permanence dans Turéthre pendant viogt-quatre heures. J'eng^age donc une bougie dans le rétrécissement, et je Vy fixe. Le lendemain on voit, ainsi que je Tai dit plus haut, que cette bougie d'abord serrée joue à l'aise dans le rétrécissement ; on peut alors la remplacer facilement par une bougie plui3 forte. On prépare donc d'avance une série complète de bougies depuis le numéro 1"2 jusqu'au numéro 20. L'aide tenant la bougie placée dans le canal, la retient en place pendant que le cbirurc>ien introduit dans lecanal| aussi loin que pos.^ible en avant du rétrécissement, une bougie du numéro supérieur. Lorsqu'elle a pénétré aufiisammentj Faide retire brusquement la première bougie et le chirurgien pousse rapidement Tautre qui s'engage sans peine dans le rétrécissement. On répète séance tenante la même manœuvre avec des bougies de plus en plus fortes et souveut en deux séances on arrive jusqu'au n° 21, et pour ma part je dépasse rarement le n' 2'à. Mais il se passe souvent un phénomène qui donne rexplication du succès de ce procédé. Si par une fausse manœuvre la bougie ne s'eug*age pas immédiatement dans le rétrécissement; non-seulement on échouera dans de nouvelles tentatives pour rintroduire, mais même ou ne pourra faire pénétrer une des bougies d'un numéro très-inférieur qui tout à Theure avait facilement pénétré* Cela tient à ce que le canal s'est contracté spasmodiquementsous rinliueiice des titillations causées par la bougie dans les tentatives infructueuses pour la faire pénétrer, tandis que pendant le passage des autres bougies il s'était en quelque sorte laissé surprendre dans une sorte d'engourdissement passager (1). n

(l) Manuel de médecine opératoire ^ secoucle partie» p. o66, 8* édiiiorii

A côté du procédé de M. Le Fort, nous devons décrire celui de Langlebert. Ce spécialiste jastement apprécié ae sert d'une série de bougies creuses à olive, fendues dans le sens de la long^ueur jusqu'à environ 10 centimètres de leur extrémité, et d'une série correspondante de mandrins en baleine, à tige mince et flexible portant à chaque bout une olive de 3 centimètres de longueur. Les bougies et les mandrins sont gradués par niillîmètres du n" 10 au n* 22 de la filière Charriera ; de plus, les deux olives terminant le mandrin sont de grosseur différente et leur cir-conférence diffère d'un millimètre.

Aussitôt que Texistence du rétrécissement a été constatée, on choisit une bougie conductrice d'un diamètre un peu plus petit que celui de la coarctation, et on introduit jusqu'au milieu de sa longueur le mandrin correspondant dont l'olive écarte la bougie creuse du degré de dilatation que Ton veut obtenir 1, 2 ou 3 millimètres. De cette façon le numéro choisi devient, dans îa partie dilatée par l'olive, un numéro supérieur de 1, 2 ou 3 millimètres.

Dans le premier temps de l'opération, Langlebert, après avoir préalablement placé le mandrin dans la bougie comme il est dit précédemment, introduit rinstrument dans le canal, lu fente longitudinale dirigée en haut, aussi doucement que possible, jusqu'au moment où le renflement de la bougie répondant k l'olive rencontre le point rétréci. Alors commence le second temps ; le chiriir« gien fixe dhme main la portion de la bougie restée au dehors, et de Tautre main saisit le mandrin et le fait progresser très-lentement, de façon à pousser Tolive peu à peu jusque dans le rétrécissement. Enfin, au bout de deux ou trois minutes ou davantage, suivant les indications, on dégage Tolive et on retire la bougie et le mandrin.

Le manuel opératoire est le même dans les séances consécutives ; mais on augmente de plus en plus le numéro des instruments dilatants.

Ce procédé est peu douloureux ainsi que l'a démontré

Langlebert ; mais il ne peut être employé dès qu'il s'agit de rétrécissements très-étroits qui demandent d'être traités au préalable par la dilatation permanente. Il est aussi inapplicable aux rétrécissements cicatriciels indurés à cause de la faible résistance du mandrin ; il n'est indiqué en somme que contre les rétrécissements facilement dilatables.

Nous terminerons l'histoire de la dilatation appliquée au traitement des coarctations uréthrales, par l'étude de la dilatation forcée.

Sous cette dénomination on désigne un procédé qui consiste à introduire dans le rétrécissement un instrument assez mince pour le traverser, et auquel on peut instantanément donner un diamètre égal k celui du canal physiologique, de telle façon que l'obstacle se trouve détruit d'un seul coup. Ce procédé a été mis en pratique vers 1812 par Luxmoor en Angleterre, et décrit simultanément en 1847 par Mïchelèna et Rigaud. Mais Perrève s^en est surtout constitué le défenseur ; cette méthode est encore assez souvent employée aujourd'hui sous le nom de dwitlsion.

Nous ne décrirons ni les instruments de Rigaud et de Michelèna à peu près identiques, ni celui de Perrève consistant simplement en deux lames d'acier s écartant l'une de l'autre par raction d'un mandrin introduit entre elles. Le dilatateur de Holt est à peu près semblable à celui de Perrève et obvie à quelques uns de ses défauts.

L'instrument inventé par Voillemler et décrit par lui sous le nom de dmdseur cylindrique, est sans contredit bien supérieur aux précédents; mais il a cependant le grave inconvénient d'avoir un diamètre uniforme dans toute sa longueur, d'agir sur les parties saines de l'urèthre aussi bien que sur le point rétréci, et de fatiguer le méat qu'il faut même quelquefois inciser. C'est pour obvier à toutes ces imperfections qu'a été construit le divulsetir rétrograde de Moreau Wolf.

Cet instrument ne dilate en effet que le rétrécissement,

imvantag'e considérable, maïs en revanche il nécessite une ► dilatation préalable toutes lea fois que la coarctation est un peu étroite.

La diyulâion est toujours accompagnée d'une douleur généralement très-supportable, d'une hémorrhagie trèslég-ère et d une inflammation de la muqueuse uréthrale qui est habituellement peu grave et très peu tenace. Le plus souTent cet écoulement dii^paraît au bout de quatre jours ; dans des cas assez rares, il persiste huit ou quinze jours. Enfin, très exceptionnellement, riuflammation peut s'étendre à la vessie, aux reins ou aux testicules.

Les injections forcées h Taide desquelles Bninighausen prétend avoir guéri plusieurs rétrécissements, ne sont qu*un mode de dilatation forcée, aujourd'hui complètement tombé en désuétude. Nous en dirons autant du dilatateur de Du camp.

A côté de la divuhion^ mentionnons encore le cathêtêrisme forcé, inventé par Desault et souvent pratiqué par les cîiirurgiens du dernier siècle, Choppàrt, Boyer et Roux. Il y a lieu de s*étonner que les auteurs de certains ou%Tages récents discutent encore les indications et le mode opératoire du cathétériame forcé. En réalité, c'est une opération jugée et définitivement condamnée. Bien que Mayor de Lausanne aie tenté en 1835 de l'instituer en méthode thérapeutique des rétrécissements, les accidents funestes et presque foudroyants qui ont plus d^une fois suivi cette manœuvre, doivent le faire rejeter dans le domaine des aberrations chirurgicales.

B. — Cautérisation, — L'emploi des escharotiques pour détruire les carnosités et les caroncules, qui étaient considérés alors comme la cause des rétrécissements, remonte au XV? siècle, Les agents employés étaient le vert de gris^ le beurre d'antimoine, la chaux vive, Tarsenic, Talun, le vitriol, etc. On en formait une pâte avec diverses substances emplastiques, et on appliquait cette pâte sur la bougie destinée au cathétérisme, Ambroi.se Paré remit en honneur le traitement par les incisions, tombé en désué-

tilde après de nombreux insuccès. Il coustriiisît une sonde destinée à couper les carnosités. L'appareil fort ingénieux dont il donna lui-même la description se composait d'une sonde terminée à son extrémité par une calotte d'arfreot exactement de même diamètre. Les bords de la calotte étaient trancbants. Un lil passant dans Tintérieur de la sonde, permettait soit de tenir la calotte pressée contre la sonde, soit au contraire de laisser un certain intervalle entre les deux parties de TappareiL Cet intervalle était destiné à recevoir les carnosités qui s'y engag^eaient au moyen de manîpulatiousdont AmbroiseParénous donne les détails. Il suffisait alors de tirer sur le fil et les bords tranchants de la calotte coupaient les portions enfSfag^ées. On appliquait ensuite les caustiques, soit qu'on n'eût pas réussi à détruire complètement la carnosité, soit qu'on voulut en empêcher le retour.

Au XYIII" siècle, Dîonîs et Hunter employèrent avec succès la cautérisation pratiquée de la manière suivante. Ils fixaient à l'extrémité d'une bougie de cire un petit frag^ment de caustique, ordinairement du nitrate d'argent. Puis poussant la bougie jusqu'à l'orifice du rétrécissement infranchissable, ils la maintenaient quelques instants en pressant légèrement. Dans les cas ordinaires, au bout de quelques séances, la bougie passait. On avait alots recours à la dilatation simple. Enfin, au commencement de ce siècle, Wathely généralisa la cautérisation, qull pratiqua de la même manière que Huuter, mais toutefois en substituant la potasse caustique au nitrate d'argent. En outre, il n'employait jamais la cautérisation qu'après avoir réussi à franchir Tobstacle avec une bougie d'un très petit diamètre. Il recommande de n'employer chaque fois qu'une très- faible quantité de caustique Cquelques milligrammes seulement).

Plus récemment, Ducamp, Lallemand et Ségalas ont fait largement usage de ce mode de traitement qu'ils ont perfectionné par l'invention d'instruments auxquels ils ont donné le nom de porte caustique. L'appareil de Ségalas

se compose d'une sonde en renfermant une autre d'an plus faible diamètre etqui peut se développera un moment donné, au moyen d'une molette sltnée à l'autre extrémité. Cette deuxième sonde peut donc se mouYoir indépendamment de la première. Elle est d'ailleurs munie d'un oeillet qui permet, l'appareil étant en place, d'agùr sur la partie malade. Un mandrin intérieur sert à démasquer en temps utile rœillet et à le replacer dans la curette, muni du caustique. L'appareil de Lallemand offre une disposition un peu différente. Une première sonde porte dans son intérieur im mandrin terminé à son extrémité par une espèce de petite coupe dans laquelle on coule du nitrate d'argent en fusion. La sonde étant en place, on pousse contre la partie malade le caustique qu'on laisse agir quelques instants.

La cautérisation est d*ailleùrs aujourd'hui très rarement employée. M. Piiillips après une longue expérience, recommande de n'y avoir recours qu'avec beaucoup de circonspection. Il pense que la plupart des cas de guérison attribués à la cautérisation, sont dus seulement à la dilatation nécessitée par l'emploi des caustiques. Selon lui le traitement u'a d'autre avantage que d'annihiler la sensibilité ' exagérée du canal. Leroy d'EtioUes emploie, pour pratiquer ce mode de traitemeut, une canule munie d œillet et terminée par une olive d'un diamètre sen.?iblement plus fort que le corps de la sonde. Cette disposition lui permet de se rendre compte de la position de l'œillet. Il applique alors le caustique en retirant la sonde d'arrière en avant. C'est à cause de cette disposition qu'il a donné à son procédé le ' nom de cantérisation latérale réfrograde. Il recommande d'ailleurs de ne jamais cautériser avant d'avoir franchi le rétrécissement.

Tout récemment M. Wade a beaucoup employé la potasse caustique. Il a préconisé cet agent dans le traitement de pres^iue tous les rétrécissements, à moins qu'ils ne soient très légers. Il a aussi employé des quantités de caustique beaucoup plus considérables qu'on ne l'avait

fait jusqu'alors, ces quantités variant de 8 à 60 milligrammes. Néanmoins la quantité le plus g:énéralement employée n*excède pas 1 centigTamme, D'après lui, la potasse est surtout indiquée dans les cas de rétréciâsements très irritables et possédant une gTande tendance à se ressérer.

M. Henry Smith a aussi émis un avis favorable à Tusag^e de la potasse caustique, mais ce n'est que dans un nombre de cas assez restreint qu'il conseille d'y avoir recours; il remploie, dit^il, avec succès contre des rétrécissements complètement infranchissables et dans ceux où Tobstacle ayant cependant été franchi, on ne peut continuer la dilatation. Il en conseille encore l'emploi dans les cas de rétrécissements anciens, compliqués de fistules et d'indurations concomitantes des parties avoisinantes» Mais ÉTénéralement il traite ces derniers cas par incision. Il recommande de s'assurer exactement que le caustique est bien placé sur le rétrécissement et non sur une fausse route, erreur qui peut entraîner les conséquences les plus graves,

Divers autres pocédés ont encore été essayés pour la pratique de la cautérisation, mais tous sont tombés dans roiibli, et il ne reste plus aujourdliui que les deux méthodes g-énérales que nous avons décrites. Tantôt, comme le fait Leroy d'Etiolles, îe caustique est placé dans Tintérieur d'une canule percée d'œillets qui permettent de le mettre en contact avec la partie malade; tantôt, quand le diamètre trop faible du rétrécissement ne permet pas remploi de ce procédé, le caustique est poussé directement et maintenu sur l'orifice antérieur de l'obstacle, comme cela se pratique avec les instruments de Ségalas et de Lallemand-

Il est difficile de se faire une opinion bien nette sur la valeur respective de ces deux modes opératoires, On ne peut pas se rendre un compte exact de Taction précise du caustique ; on ne peut même déterminer d'une façon rig^oureuse le point sur lequel on rapplique. En outre, Tintroduction des instruments de cautérisation constitue une

TérîtaWe dilatation, et des chinir^îens tels que Phillips n'ont pas craint d'attribuer à cette dilatation la majeure partie des résultats obtenus par raction des agents chimiques. On ne saurait non plus tirer des indications précises des nombreuses observations où sont relatés les Irésultats obtenus par ce traitement. 11 faudrait, pour que Ton put baser sur ces faits des conclusions certaines, que leurs auteurs eussent pratiqué de la même manière et avec une ég^ale dextérité la cautérisation -et la dilata-* tion simple. Or, ce n'est que bien rarement que les observateurs se sont places dans de semblables conditions.

Sir Henry Thompson a étudié Taction des caustiques, (du nitrate d argent; et de la potasse) sur les muqueuses, et voici ce qu'il a observé :

La muqueuse de la face interne de la joue ayant été soumise, pendant quelques instants, au contact du nitrate d'arg:ent, il a d*abord aperçu une tache blanche provenant évidemment de la coagulation des matières albuminoïdes par le caustique. Au bout de dix minutes environ, la surface cautérisée fait lég-èrement saillie et prend une teinte grisâtre. Cette partie saillante se compose d une couche mince d'épitîiéliumboursoufflée par du liquide. Une sensation de picotement, légère ou môme presque insensible, est seule accusée par le patient. A'ingt-quatre heures après, la partie mortifiée commence à se détacher et la surface^ légèrement concave, présente assez bien l'aspect d'une plaie garnie de très-petits bourgeons. Trois jours après, il ne reste plus qu'une petite cavité vers laquelle convergent des plis de la muqueuse indiquant qu'une rétractation se fait en cet endroit. Il est encore facile d'observer ce dernier aspect six jours après Texpérience.

Passons maintenant à Faction de la potasse caustique. Thompson applique au même endroit, c'est-à-dire sur la face interne de la joue, un morceau de potasse de 5 milligrammes fixé au bout d'une bougie, et le maintient en position pendant environ 30 secondes. Le patient ressent

immédiatement une donleur analofïiie à celle que pourrait ocenaionner une bnlhire. Cette douleur diminue peu h peu et disparaît à peu près complètement au moment où on enlève le caustique,

A ce momeut, on aperçoit un espace blanc un peu plu^ large que le morceau de potasse employé ; d'ailleurs un tiers seulement du caustique a disparu. Le point attaqué passe rapidement, en 4 ou 5 minutes, de la teinte livide au gris, puiâ- au noir. La surface s^étend ] vingt-quatre heures après Texpérience elle oflfre à peu près le diamètre d*un pois , la muqueuse qui Tenvironne est rouge et enflammée. L^eschare a pris une teinte jaunâtre et une dépression notable s'est creusée à son centre. Trois joura après, la surface de reschare a encore augmenté ; toute la portion mortifiée a complètement disparu; la cavité persiste et est assez profonde (I uiilini. 1/2 environ). Au bout de six jours, les bords de la dépression se resserrent^ mais la profondeur de celle-ci n*a pas diminué , et elle est encore très-apparente quinze jours après rexpérience.

La différence est donc assez grande entre Taction des deux agents caustiques. Les chirurgiens ont souvent remarqué que tel rétrécissement d'une certaine étendue ne pouvait être franchi à Taide du nitrate d'argent et Tétait facilement à Taide de la potasse caustique, Nous pouvons jugei^ maintenant, (Faprès l'action énergique de cette dernière substance, avec quelle précaution iJ faut remployer en pareil cas.

Quoiqu'il en soit, et de l'aveu même des chirurgiens qui ont pratiqué la cautéri-sation au moyen des divers agents avec le plus de succès, ce mode de traitement exige sonvent de la part du cliirurgien une persévérance, et de îa part du malade, une soumission t^ui ne se rencontrent que bien rarement.

Home rapporte un cas de rétrécissement difficile, guéri de cette manière, après vingt-deux ans de traitement. Un autre fois, chez un malade qui avait subi i'258 applications de caustique dans un intervalle de quinze années, il put

enfin pénétrer dans la vessie, Et encore ces deux caa sont tirés de la liste des succès, !

Cil. Bell ne rejette pas Temploi du cau3tiq[ue, mais il exige pour cela que le rétrécissement n'ait pas plus de 1 centimètre d'étendue. Cette manière de voir est partagée par sir B, Brodie et il. Giitbrie.

Rappelons d'ailleurs que Lallemand lui-même, vers la fin de sa carrière cliîrnrgicale, avait renoncé h lempioi de la cautérisation dans la cure des rétrécissements uréthranx et avait adopté le procédé par lui désigné sous le nom de dilaîaiwii subite (i).

Ce procédé de traitement est actuellement réservé pour des cas très-rares. Nous pensons cependant que son emploi est dangereux et nous avons suffisamment exprimé notre préférence pour le traitement par dilatation, qui, h notre avis, peut toujours s'appliquer quand on a quelque dextérité et de la persévérance.

C. — Urélhrotomii\ — Bésig-née successivement sons le nom de Ijoutonnière, de ponction des rétrécîssemeuts, de stricturothomie, enfin sous celui pluscompréhensif dVr^throtomie, cette opération comprend tous les procédés opératoires avec lesquels on divise Turéthre soit de dedans en dehors, soit de dehors en dedans, soit superficiellement, soit profondément, l/uréthrotbmie est donc une incision de Turètlire destinée à oljteuir la cure des rétrécissements* Elle peut être pratiquée dans la cavité même du canal : c'est alors Vuréthrotomie inierne ; elle peut être pratiquée en pénétrant dans le canal à travers les téguments, c'est yuréthroiomie externe.

1, Urélhrolomie interne — Les premiers essais de cette opération paraissent remonter vers le milieu du XVI"" siècle. Ferri, d'après quelques passages d'ailleurs assez ohsciirs de ses écrits, pratiquait sur les rétrécissements une opération sur la véritable nature de laquelle il est

{1) Gasette médicale de Paris, tuinée 14435*

diflacile de se prononcer. Etait-ce une simple ponction, une déchirure ou une incision, c'est ce qu*on ignore.

Ambroise Paré combattait les carnosiÉés en les usant par le frottement répété d'une sonde de plomb présentant de nombreuses aspérités à son extrémité antérieure. Mais il complétait le traitement par remploi de poudres diverses qu'il appliquait sur les carnosités déjà excoriées.

Eu 1576, Francisco Dlaz se servait, pour détruire les coarctations, d'une sonde métallique ouverte à ses deux bouts et dans la cavité de laquelle il passait une tige d'argent pointue, avec laquelle il sectionnait les carnosités. Mais il n'avait recours à remploi de cet instrument qu à la dernière extrémité.

En 1795, Physîckj imagina un instrument ti-ès-analog'ue h celui de Diaz. C*était une canule contenant un manthun terminé par une lame pointue, coupant par les côtés à la manière d'une lancette.

En 1819, Arnolt lit construire deux petits appareils dont Tun muni d'une lame circulaire et l'autre de deux lames latérales.

Enfin eu 1823, Mas Gliie inventa le premier instrument portant à sou extrémité un conducteur destiné à pénétrer dans le rétrécissement pour y guider la marche de la lame.

L'année suivante, Amussat mit sous les yeux de TAcademie de médecine un véritable uréthrotome, avec conducteur , pour r incision des rétrécissements d avant en arrière , et un peu plus tard , un autre instrument pour Uincision d'arrière en avant.

A partir de cette époque, on voit se succéder les uréthrotomes de Leroy d'Etiolies, Rîcord, Charrière, Civiale, Bégin ^ Caudmont , Reybard , Maisonneuve , Trélat et Yoillemier. Un moment tombée en discrédit, h cause de ses insuccès, ruréthrotomie fut remise en honneur en 1833, grâce aux travaux de Reybard , et ses partisans de plus en plus nombreux eurent enfin gain de cause,

Vuvi'lhrotomie interne peut être pratiquée d'arrière en avant ou d^avant en arrière.

Vtfréihroto77iie d'avant en arrière est aujourdliui presque complètement abandounée. Elle consiste à faire pénétrer rinstrument au delà du rétrécissement, à faire saillir la lame au moyen d'un mécanisme Bpécial et à sectionner le rétrécissement en retirant Finstrument. Le meilleur uréthrotome, pour cette opération^ était celui de Civiale aujourd'hui complètement abandonné. L'incision d'avant en arrière présente, en effet, le gfrave inconvénient de nécessiter une dilatation préalable quand la coarctatiou ne permet pas le passage de l'instrument.

Il est vrai que Ricord, Cîiarrière et Trélat ont imaginé

des uréthrotomes permettant de pratiquer, dans une

même manœuvre, les deux sections d*avant en arrière et

d'arrière en avant. Mais le même résultat est plus facile-

Lment atteint avec Turéthrotome de Maisonneuve ainsi

rque nous le dirons bientôt.

Reybard , le premier, osa pratiquer de larges incisions de Turèthre, pensant que ces dernières étaient nécessaires à la guérison radicale des coarctations. Son uréthrotome était composé d'une tige portant sur les côtés deux lames d acier, que Fon tendait en tournant un bouton, et d'une petite lame aiguë et trancliante que ron pouvait faire saillir à volonté, après avoir fait péuétrer Turéthrotome dans le rétrécissement ; un mouvement de va et vient perniettait de sectionner les tissus d'arrière en avant jusqu^à la peau.

Il est évident qu'un semblable instrument devait avoir de graves défauts ; et en effet, outre rioconvénient de faire des incisions trop profondes, il exposait à des hémorrhagies primitives et secondaires graves, à des phlegmons urineux et même h Tinfection purulente.

Il faut cependant reconnaître que malgré ses très grandes imperfections, rinstrument de Reybard n'en est pas moins le point de départ d'autres uréthrotomes plus perfectionnés et plus ingénieux.

L^urélhrotomie d arrière en avant est presque seule mise en usage à notre époque. L ioetrament le plus usité pour

la pratique de cette opération est celui de Maisoimeuve, qui est aujourd'hui connu de touB les praticiens.

Il se compose : 1' d'une bougie mince et flexible munie d'un pas de vis à son extrémité ; 2' d'un conducteur métallique cannelé, ge vissant sur cette boug-ie ; 3" d'une lame triang-ulcûre à bords tranchants, légèrement concave et à sommet mousse, portée sur une longue tige flexible, glissant dana la canelure du conducteur.

L'opération se pratique eu poussant la bougûe flexible dans Turètlire jusqu'à ce qu'elle ait atteint la vessie; on visse alors sur elle le conducteur métallique, que l'on pousse il son tour, de façon à lui faire dépasser le col véslcal. Bans ce mouvement, la bougie se replie dans la vessie. On insinue alors la lame dans la rainure du conducteur et on la pousse vers la vessie ; dès qu'elle y est parvenue, on la retire immédiatement et elle complète ainsi Tincision qu'elle a faite^dans son trajet vers la vessie. Il ne reste plus alors qu'à placer une sonde en gomme h demeure. On retire donc le conducteur métallique, en maintenant la bougie flexible dans le canal, et par une manœuvre analogue à celle décrite plus haut , on introduit la sonde que l'on fixe, et tout estterminé.

Le temps le plus difîicile de Topération est sans contredit l'introduction de la bougie conductrice, il exige souvent beaucoup de patience et de douceur. On reconnaît que la bougie a pénétré dans la vessie à la liberté des mouvements que l'on pourra faire exécuter à la pointe. Il sera d'ailleurs facile de se mettre en garde contre une erreur de ce genre en vissant sur l'ajustage un conducteur métallique qui permettra de repousser beaucoup plus avant dans la vessie la bougie conductrice, et de reconnaître avec certitude si elle a franchi le col vésicaL

Quand on éprouve de grandes difiicultés à faire pénétrer la liougie à travers le rétrécissement, il faut renouveler ses tentatives avec persévérance et au besoin recourir à la chloroformisatioa pour triompher du spasme.

Dans les cas où l'opérât ion pourra être retardée, on

aura recours à la. dilatation permaiieute jusqu'à ce que Tob^tacle admette la bougie conductrice j résultat que Ton atteint habit uellement en dix ou douze heures. Quelquefois le frisson et le malaise qui surviennent obligent de retirer la sonde.

L*instruinentde Maisonneuve est muni de trois lames, qui permettent de graduer à volonté la profondeur de rhicisiou.

Quant aux avaiitag'eâ de la sonde à demeure après Topération de l'uréthrotoniie, ils ont été très discutés. Au début, ou lie remployait que très rarement; mais aujourd'hui les chirnr^^iens sont presque unanimement d'accord pour conseiller son application ; la sonde mise h demeure doit être d'un calibre moyen (n'' 16 ou 18) d'après Guyon, Toutefois une sonde volumineuse offre Favantag-e de comprimer la plaie et d'empôcher i'hémorrhag-ie, mais elle est moins flexible en raison même de son volume. L'instrument doit 6tre maintenu dansTurèthre de M k 36 heures^ suivant que le rétrécissement est plus ou moins dur et qu'il y a plus ou moins de tendance à rhémorrhag'ie.

L*observation a démontré que les rétrécissements opérés par uréthrotomie récidivaient avec une rapidité variable mais d*uue façon constante.

Pour se mettre a Tabri delà récidive, il faut pratiquer la dikilaiion coriséculive destinée à provoquer l'atrophie du tîââu tlbreux. xMais à quel moment faut-il conunencer cette dilatation ? C'est un point sur lequel les chirurg-iens ont émis des opinions ditférentes. Pour Gosselin, le terme de huit jours serait suMsaut ; pour Caudmont ^ il faudrait attendre environ un mois : enfin, d'après GuyoD, vingt jours de sursis suiiisent pour permettre h la plaie uréthrale de se cicatriser, et c*est alors que doit commencer la dilatation. Reverdin, moins absolu dans sa manière de voir, admet qu'il ne faut commencer la dilatation qu au moment ou tout écoulement consécutif a ropération est coniidètement tari et Puréthrite trauraatique parfaitement guérie, c'est à dire quand il n'y a plus de douleur spontanée ou provoquée.

La dilatation doit être faite avec desboiig^iesde gfomme élastique ou avec les boug-fes en étaiii de Béuiqué. Ou commence par niinaméro faible , li ou 15 de la filière Cliarrière, 2O0U 27 de Béniqiié, et ron pousse graduellement jusqu'aux numéros 20 et 22 Cliarrière, 40 ou U Béuiqué, en espaçant les séances suivant la susceptibilité du malade. Guyon a fait subir aux bougies Béniqué une excellente modification en faisant adapter à ces dernières des boug-ies conductrices en gomme élastique, disposées absolument comme celles de rurétbrotomie. Ce perfectioanement facilite beaucoup Tintrod notion du cathéter d'ctaiu.

Enfin, le malade devra apprendre à se sonder lui-même avec une bougie conique à bout olivaire, numéro 16 delà filière Charrière, qni\ introduira tous les cinq jours pendant un mois, tous les liuit jours pendant le deuxième mois, et enfin tous les quinze jours.

Les accidents qxii peuvent accompag^ner l'uréthrotomie interne sont variables. La douleur est eu général peu vive, cependant le malade éjîrouve une cuisson très prononcée quand il a laissé échapper soii urine pendant T introduction du cathéter cannelé. Le moment le plus douloureux est celui de Tintroduction de la sonde à demeure ; mais la douleur s'apaise bientôt.

Lliémorrhagie ne dépasse pas habituellement la valeur d'une cuillerée de sang ; alors même qu'elle est plus abondante, elle ne revêt jamais un caractère de gravité. Quant aux hemorrhagies consécutives, elles sont fort rares, et Reverdin a constaté qu'elles ne se produisaient que dans les cas où la sonde à demeure n'avait pas été maintenue pendant 36 ou -40 heures.

L'uréthrite développée à la auite de lopération est presque insignifiante et guérit d'elle-môrae, au bout de quelques jours. Dans des cas très exceptionnels, Técoulement peut persister fort longtemps.

Les accidents fébriles sont nuls dans un certain nombre de cas ; d'autrefois ils consistent en véritables accès

de fièvre avec trois stades^ se montrant le premier ou le troisième jour, et se répétant même esceptionnellement ; Reverdinles rapporte àl'intOKicationurineuse.Enfîn dans une troisième catég'orie de faits, on peut placer les accidents inflammatoires du côté des reins, de la vessie ou de lepididyme. Dana des cas extrêmement rares, la mort a été la conséquence de ruréthrotomie.

Llnfiltration urinaire doit-être rayée du nombre des complications de Turétlirotomlej depuis qu'on a renoncé aux grandes incisions.

En somme, le pronosiic de turéthrotomie est favorable, puisque sur 63 cas rapportés par Reverdin, il n'y a eu qu'un seul décès.

Unréthrotomie interne est indiquée toutes les fois que la dilatation progressive aura été tentée en vain, ou aura amené des accidents, c'est-à-dire dans les cas de rétrécissements cicatrioiels , étroits ou irritables.

Jusqu'à quel âge peut-on pratiquer ruréthrotomie ? Trélat est d'avis qullfaut s^abstenîr passé 60 ans. Giiyon, au contraire, se basant sur sa pratique, professe une opinion diamétralement opposée. 11 a obtenu, en effet, cinq guérisoîis sur des opérés âgés de plus de 60 ans.

2. Uréthrotomie externe. — La section de Furèthre de dehors en dedans était pratiquée fort anciennement pour combattre la rétention d'urine ; elle portait alors le nom de boidonnière, et différait complètement de ruréthrotomie externe par son manuel opératoire et par son but. Llncî-* sion faite à Turèthre n'avait d'autre objet que de livrer passage à Turine retenue dans la vessie, tandis que dans ruréthroiomie externe lïncision est pratiquée au niveau du rétrécissement en vue de détruire le tissu même de la coarctation.

La pratique de la boutonnière étant tombée en désuétude aujourd'hui, nous croyons inutile de décrire sou manuel opératoire.

Quant à l^uréthr otoraie externe, elle a été préconisée dès 1844 par Syme d'Edimbourg, comme méthode g'énéraie de traitement des coarctations uréthrales*

t^yme prétendait qiill n'y a pas de rétrécisaemeuts iuirancliiââables ; aiiï^si pratiqmiit-il toujours ropératiou en s'aidaut d'un conducteur. Son procédé a été modifié de noâ jourâ. Au lieu dlnciser d'arrière en avant, on incise d*avant en arrière, ce qui est plus facile à exécuter.

Dans le cas où on éiirouverait une É^i'^-iiLle difficulté à faire passer le cathéter dans le rétrécissement — ce tjui arrive très-souvent— il faut introduire une sonde cannelée ou le cathéter jusqu'à l'obstacle; on pratique alors au canal une ouverture par laquelle on puisse ajïercevoir la lumière du point rétréci. Dés qu'on y est parvenu, on introduit dans le trajet une sonde cannelée et on incise.

Coulson a proposé de faire une boutonnière en arrière du rétrécissement et d^ag'ir ensuite comme précédemment, avec cette différence t<mtefois que Tmcision est pratiquée d'arrière en avant. Citons enfin la taille prérectale de ISiélaton à Taide de laquelle on ouvre la Région membraneuse.

Les fistules, quand il en existe, peuvent, après dilatation, servir à l'introduction d'une sonde cannelée dans le rétrécissement. Voiilemier a même rapporté un fait dans lequel, aprèâ une ponction de la vessie, il put introduire une sonde dans Turèthre d'arrière en avant, à travers l'orifice du col vésicaî.

Quand on ne parvient pas à faire pénétrer dans le rétrécissement un cathéter métallique, on peut prendre pour conducteur une simple bougie de êTomme élastique, ainsi que Ta fait M. le professeur Yerneuil. Si mince que soit ce conducteur, il rend cependant Topération plus facile.

M. Gouley a fait subir au procédé de M. Yerneuil une modification importante. Il fait usage d'une fine bougie en baleine et d un cathéter cannelé muni à son bec d'un conduit d'un centimètre de long, dans lequel peut passer la bougie. Après avoir préalablement huilé le canal on y pousse une bougie de baleine; si elle ne pénètre pas dans le rétrécissement, on en introduit une autre et ainsi de suite, jusqu'à ce que la coarctation ait été traversée ;

cela faitj on pousse îe cathéter jusqu'au rétrécissement, après avoir fait passer laboug^ie dans le conduit dont il est muni. On incise alors depuis la racine des bourses jusqu'à un pouce et demi de Torlfice anal, on atteint i'urètîire et on le sectionne en se g'uidant sur la cannelure du cathéter. Le reste de ropération se pratique comme dans les cas précédents.

Verneuil conseille de cautériser au fer rouge les bords (le la plaie pour éviter Tinfiltratioa urineuse.

Parfois il est absolument impossible de faire pénétrer uneboug*ie quelconque à travers le rétrécissement ; il faut alors opérer sans conducteur après avoir fait des tentatives suffisantes pour s'assurer de rimpossibiUté de traverser le rétrécissement. On incise d'avant en arrière Loiis les tissus indurés en se maintenant exactement sur la ligne médiane, puis on recherche le bout postérieur de Vurètlire. Dans le cas où Ton n y pourrait réussir, il faut tacher de parvenir à la région prostatique au moyen de la taille prérectale de ^élaton. Comme cette portion du canal est presque toujours perméable, on y introduira un stylet qui permettra de détermiuer le siège précis de la coarctation et de rinciser. Enfin, on placera une sonde à demeure.

Comme indications de ruréthrotomie externe, nous mentionnerons les rétrécissements infranchissables par la sonde ou par Furine, les rétrécissements franchissables mais ne se laissant pas élarg^ir ni par la dilatation ni par ruréthrotomie interne, eniin ceux qui sont compliqués de. fistule on d'induration volumineuse.

L'âge avancé et les maladies graves sont des contreindications formelles. Cette opération est, eu eifet, trèssérieuse et se complique souvent d^infection purulente. Enfin des récidives ont été observées.

On a tenté contre les rétrécissement des opérations plus graves encore. M. Bourgnet, dWix, a excisé les parties indurées d*un rétrécissement- Dans une autre circonstance, où un rétrécissement infranchissable était compliqué de iistule périnéale, le même chirurgien a creusé un canal artificiel à côté du canal rétréci, et a parfaitement réussi.