CHAPITRE PREMIER

ANOMALIES ET DÎFFOKMITÉS.

Les vices de conformation de la vessie étant, pour la plupart, incurables, il y aurait peu d'utilité à en donner ici une description détaillée. Il est même permis de croire qu'on a quelque peu exagéré ^ dans le temps, le genre et la forme de ces perversions. — Toutefois^ sans accorder beaucoup de créance an récit de Molinetti, qui affirme avoir trouvé (1) cinq vessies, cinq reins et six urétlières chez une même femme, il n'est pas douteux que la vessie peut présenter des divisions anormales, manquer en totalité, et varier considérablement de capacité. Plusieurs de ces ano-

(I) Dissertai, anatmn, paihoîog.

nialîes ae rattacUeTit aux difformités oa vices de 'conformation lie rurèlhre.

Dans quelque?* cas» ou a vu la vessie s'ouvrir daDS le vagin DU dans le rectum et constituer ainsi des fistules vésico-vaginales ou vésico-rectales. On cite encore des faits— uu, entr'autres, présenté en 1701, par Littre, à FAcadémie des Sciences — où le col de la vessie se trouvant obturé par un obstacle iiuelconque, la miction s^était opérée par le nonil)ril.

Une anomalie moins rare est aujourd'hui désignée sous le nom d'exstrophie de la vessie.

Ici il y a d*abord absence de la paroi antérieure du réservoir ; la paroi postérieure est projetée en avant et remplace une portion des parois abdominales, formant une tumeur f^lobule use de volume variable^ à surface rouge, tuméfiée, facilement sai^*-nante. On voit sourdre parfois Turine goutte à goutte par les orifices téants des uréthèreSj situés à la partie inférieure de la tumeur. D'autres désordres plus ou moins graves tels, par exemple, que 1 ecarteiucut du pubis, compliquent souvent ce vice de conformation.

Parfois aussi 1 anomalie existe à un moindre degré; il n'y a, eu réalité, qu'une communication de la vessie avec le nombril, ou un canal persistant de Fouraque, Et c'est en pareils cas surtout que des tentatives cbirurgii-aleS; toujours hardies, ont pu être couronnées de suct^ès, si non complets, de nature du moins à rendre rinfirmité lïlus supportable.

Parmi lef^ ditibrmités de la vessie et plus particulièrement parmi celles qu'on peut dire acquises, on ne s'est pas assez préoccupé peut-être de ce qui a trait aux diftërences énormes de capacité qu affecte parfois le réservoir urinaire, et des conséquences fort graves que le développement de cet organe peut avoir comme source d'étals morbides ultérieurs

A uue époque déjà bien éloignée, et à roccasion de quelques reclierclies sur les déplacements utérins, nous avons maintes fois constaté qu à conditions égales, la

déviation utérine était d'aiitîmt plus prononcée que la vessie se prêtait à une plun grande distension. Et si Ton réfléchit à ce que, dausime certaine classe de la Société, il est de ùon goût de ne pas être trop souvent exposés à des besoiîis vulgaires, et qu*on force souvent Torg-anisme à ce que l'on pourrait appeler tiHe gymnmtigue de î^etientj on comprend facilement que peu k peu la vessie puisse arriver aux dimensions les plus anormales.

D'un autre cOté, en se dilatant outre mesure, les parois vésicales perdent d'abord de leur élasticité, les faisceaux musculaires se relâchentj s'écartent, la muqueuse pénètre dans les interstices ainsi agrandis,, et il y a formation de diverticuîums dont le nombre et la position varient^ mais qui acquièrent parfois une importance considérable. Ces diverticuîums, admirablement décrits par Civiale sous le nom de cellules vésicaks, sont, d'après la juste expression de Housaet, de véritables hernies de la muqueuse à travers les fibres charunes, et leur nombre, leur dimension ainsi que leur situation peuvent exercer une grande influence sur la formation des calculs, sur les résultats de la lithotritie, alors que de petits fragments se réfugient dans ces impasses saus qu'on parvienne aies en chasser ; et ils peuvent par cela même aussi avoir, comme nous le verrous plus loin, une influence lâcheuse sur la marche de la cystite.

Ce n est pas tout : une vessie largement développée et

dont les parois sont molles, amincies et privées de leur

[élasticité normale, est facilement entraînée dans un canal

merniaire, pour peu que la hernie soit directe, et^ chez la

femme, elle peut s'abaisser considérablement sur le vagin

et y déterminer la cystocèle vaginale.

Si, à rinverse de ce qui précède, la vessie offre des dimensions de beaucoup inférieures à ce que comporte Tdge et la corpulence du sujet, la miction, trop fréquemment exigée, facilite répaississement, Thypertrophie des parois ; la fatigue imposée à Tensemble d'une fonction dont on use et on abuse forcément à chaque instant, pro-

(luit parfuis im état semi-piiraly tique mus Finfliieuce duquel les individus peuvent encore âs.sez facilement uriner une fois éveillés, mais ils perdent Turine goutte h goutte, pendant le âommelL

Une autre conséquence non nioiurf regrettable de la diminution du calibre de la vessie et de répaîssissement de ses parois, c'est le froncement que nous avons souvent constaté, en pareil cas, de la muqueuse. Au-dessous et en arrière de ses nombreux replis séjournent forcément des dépôts urineux ; il y a là une cause fréquente d'inflammation très-limitée d^ibord, qui peut ensuite se géuéraiiser sur toute la surface interne du réservoir, et môme, en se limitant, elle devient parfois le point de départ de petits abcès interpariétaux. Trois fois il nous a été donné de surprendre en quelque sorte, ces petits abcès en voie de rormation.

Inutile, du reste, d'insister sur tous les inconvénients, pour ne pas dire les dangers, qui peuveut compliquer une manœuvre opératoire, alors que le cliirurgien se trouvera en présence d'un déplacemeni d'organes par le fait de la vessie qui aura un volume de beaucoup aunieasus ou audessous de la normale-

CHAPITltE IL

LESIONS TEAUMATIQTJES DE LA VESSIE.

Vidal a dit, avec quelque raison, que les plaies qui atteignent cet organe sont dues plus fréquemment aux exigences de la chirurgie qu à des accidents. En d'autres termes, la vessie serait plus exposée au traumatisme chirurgical qu au traumatisme accidenteL Le fait est vrai, mais il ne faudrait pas l'interpréter d'une manière trop absolue ; et Ton adoptera cette réserve si Ton consulte le

trés-întéresi^ant Rapport présenté à la société de cliiriir^ie par M. H. Larrey, à roccasion d'un Mémoire de Deinarquay , sur les plaies de la vessie par armes à feu. Dans ce

rapport, Tauteur a réuni tous les faits qui peuvent constituer rhistorique de la question , et Ton y Toit que les trauiûEtismes de cette espèce ne sont pas très- rares (i).

Quelle que soit du reste la nature étiologique de la plaie, il est essentiel de se rappeler , au point de vue du diagnostic, les paroles de l'illustre Larrey père : « J'ai « pansé 5 » dit'il , <* un grand nombre de soldats sur le « champ de bataille, avec blessures à la vessie, et ils ont <i tous succombé dans les quarante-huit heures, des effets M de rinflammation, de la g-ang^rène, etc. (2), » C'est là, eu effet, Faccident le plus redoutable et le plus difficile à éviter par suite de rinfillration vrineuse à travers les tissus blessés.

Le danger augmente encore, si c'est possible, loi*sque répanchement s'opère dans le péritoine, — Il est Eioins prononcé et surtout moins prompt si la blessure de la vessie coïucide avec une perforation du rectum ; s'il y a hémorrhagie par suite de lésion des artères vésicales ; et s'il y a pénétration de corps étrang-ers qui peuvent par la suite constituer le noyau de calculs vésicaux. — îsous en citerons plus tard un curieux exemple.

Bans les hôpitaux civils et dans la pratique privée on a rarement à faire à des blessures accidentelles de la vessie ; lestraumatismes de cette nature sont plus particulièrement du ressort de la chirurgie militaire. En revanche, il est un traumatisme vésical, sans plaie extérieure, la contusion de la vessie, qui n'est pas rare et dont les suites sont trop souvent aussi graves que peu prévues. Lorsque la contusion est accompagnée de plaie voire môme de fracture des os du bassin, il est évident que le diagnostic est en tout cas réservé et on a, pour aiusi dire, le temps de se tenir sur

(l> Mémoires de la Sottété tk vhifHfyie, t. II. {>. XiK, l«jL {i) Tome II, p- (i-21,

ses g-ardes ; mais si la contu.^inîi de la vessie n*est pas accompa^*née d'une solntiotj quelconque de continuité, le cliirarg-ien peut formuler un pronostic rassurant, et au l>out de peu de jours sa trouver en préseuce de tons les symptômes qui caractérisent un épancliemeot d*nrine dans le péritoine* En pareil cas, il y a en mortification de la partie coiitusejetrescliarre, en se détachant, a donné lieu k rinfîltraUun nrineuse. Fabre, dans sa Bibliolhèfiue du médecin pralkien, cite une observation qui doit donner h réfléchir tontes les fois qn*on se trouvera en présence d'une contusion violente de la paroi abdominale, alors même que le blessé, qui se plaindrait d'abord de vives douleurs ressenties dans la région où le coup a porté, accnseraU, j)eu après, une diminution notable si ce n'est la disparition complète de toute sensation douloureuse.

Les suites d'une pression même modérée, mais prolongée — ce qu'on pourrait appeler wnç. contusion continuée —peuvent être aussi graves que celles d^me contusion violente. On connaît Toriglne de la plupart des fistules vésico-vag^inales ; mais on a en^ sans donte^ beaucoup plus rarement roccîision de constater la i>erforaîion de la vessie et du rectum , due à la pression exercée par un énorme calcul. ITn fait de ce genre nous a été communiqué, dans le temps, par un confrère distingué, Dor, trop tôt enlevé h son pays. Le calcul, du volume d'une petite orange, très-dur, et h surface ang^uleiise, dut être extrait par TanuSj après avoir suffisamment élargi la plaie produite par la cliute de l'escbarre. Et, chose remarquable, il y eut guérison sans persistance de trajet fîstuleux.

Entîn, une contusion Irès-^violeute portant au-dessus du pubis, lorsque la vessie est très-dévoloppée et fortement distendue par une grande accumulation d'urine, peut occasionner la rupiure immédiate du réservoir, alors même que l'accident aura laissé peu de traces sur la ]mroî abdominale.

Les exemples de rupture de la vessie^ produite dans les conditions que nous venons d'indiquerj ne sont pas rares.

Et aux faits déjà publiés depuis longleinps par Veîpeaii, Delariie , Cloquet , Michon et bien d'autres (t), nous croyons intéressaut de joindre celui observé à Thôpital de la Conception, Peu de jours après rinstallation des services de cliirurgie, ou apporte dans une des salles confiées à nos soins, un pauvre maçon ûgé de 43 ans, paraissant doué d'une robuste constitution, et qui était tombé de la Iniuteur d\in deuxième étag-e. Dans cette chute , c'est plus particulièrement la partie antérieure du corps qui avait frappé sur des pierres de taille placées aux pieds de la bâtisse. Cet liomme eut encore la force de se relevé r, diton, mais il eut aussitôt une syncope de quelque durée et fut transporté h lliopital à l'entrée de la nuit. L'attention de rélève de g^arde dût se porter d'abord sur les blessures de la face qui étaient assez nombreuses; il v eut du délire et le ventre se ballonna. A notre visite du matin , nous fûmes d abord surpris de Todeur urineuse très-prononcée qui s^exîialait du corps du blessé, ag-onisant depuis trois heures du matin, et qui succomba seize heures après raccident. Le pouls et la respiration s^étaient progTessivement affaiblis; le blessé tourmenté par le hoquet s'ex* primait trèS'difl3cilement et accusait de vives douleurs dans toute la cavité abdominale ; le ballonnement ayant d'ailleurs beaucoup augmenté, et quelques gouttes de sang ayant apparu au méat, on avait crut devoir pratiquer le cathétérisme, mais on fut arrêté au bulbe et on ne voulut pas forcer le passage de la sonde,

A la suite de tous ces détails, eu égard surtout aux traces de violente contusion que Ton apercevait sur la paroi abdominale, et à la forte odeur d'urine qui imprégnait le linge de corps et de literie, je diagnostiquai une rupture de la vessie, et rantopsie confirma le diagnostic. Elle nous mit en outre sur les traces d*une autre lésion qui a dû contî*ibuer h la rupture du réservoir. Le cannî de Turèthre était atteint d'un rétrécissement fibreux qui ne pouvait

(1) Voy, Bihlioth, du médt pratkhth publiée par Fubre,

évidemment permettre au porteur que lV uriner difltcileiiient et de ue vider la vessie que très-incomplètement.

Il est donc certain que la vessie devait être distendue et présenter une notable résistance au moment de la cliute; eneiietj Tabdomen contenait une énorme quautité d'urine. Et il nous paraît probable que dans les traumatismes de cette espèce, les rétrécissements de Turèthre, en déterminant la dysurie, peuvent avoir une part d'action assez directe. C'est aux faits ultérieurs à éclairer cette question d'étiolo^îe.