CHAPITRE V

TiOLLE BT LITHOTEITIB.

Lorsque TeEsemble des troubles fouctioouels, et plu» particulièrement les douleurs caractéristiqueB accuiiéis par les malades, foot croire à Texistence d'un calcul ûtmn la cavité vésicalej la première préoccupation du chirurgien doit être de donner à son diagnostic le plu» de certitude possible. Les causes d*erreurs sont malheureusement nombreuses ; et parmi elles il faut en compter une d'autant plus regrettable qu'elle peut mettre en doute un des signes les plus positifs qui puisse nous attester la j>réaence [^du calcul dans le réservoir urinaire : le bruit particulier roduil par une sonde métallique qui heurte un corps dur. Et on ne saurait assurément donner une meilleure preuve de rimportance généralement accordée à ce signe qu'en rappelant que lorsqu'il fait défaut au momeoi même de Topération— quoique constaté la veille — on a vu de très habiles chirurgiens des hôpitaux surseoir à ropération et faire reconduire les malades h leur lit. Or, on a eu le regret de constater que le choc de la sonde métallique contre les parois du bassin, peu pourvues de tissu cellulaire, peut en imposer pour la pré#*ence d'un volumineux calcul; et quelque rares, fort heureuseraenfc, que soient les faits de ce genre, il faut s'en souvenir et redoi> bler de soin^ dana un examen sur lequel reposent de très graves décisions.

La conformation intérieure de la vessie et son état de

plénitade ou de vacuité ; Je volume, \n ùoh ' I*^

nombre des calculs, voilà encore autant de *^!4

qui peuvent faciliter le diagnostjOi ou le rendre de p\m

.in ptm iltiHfilfr

Il y a même le calcul Téritablement prostatique — clioae assez rare — qui peut^ à un moment donné, induire en erreur le chirurgien non seulement avant de porter un diagnostic définitif, mais encore pendant Topération, Et h cet ég-ard, il nous paraît utile de citer le fait suivant. Après avoir longtemps soudei't d^une urétluite chronique et de catarrhe véâical^ M. X,, ûgé de 71 ans^ éprouve tous les symptômes de la pierre. Dans divers cathétérlsmes pratiqués dans un but explorateur, deux fois seulement le cîioc de la soude contre un corps dur donne quelque certitude au diagnostic. Cependant Fétat delà vessie s*aggravaut de jour en jour, encouragé d'ailleurs par Tavisde notre honorable confrère M. le docteur Chaspoul, chirurgien distingué de la marine , désigné comme médecin consultant par la famille du malade, on se décide pour l'opération et nous pratiquons la taille bilatérale. Les tenettes droites et courbes, successivement introduites, manœuvrèrent d'abord dans le vide, et il nous fallut, avec llndex de la main droite, énuciéei% pour ainsi dire, un calcul assez volumineux, implanté dans le col de la vessie et si bien encliâtonné dans la prostate, cpi*un tout petit segment seulement proéminait dans le réservoir ; et cela explique parfaitement pourquoi la production du choc contre le cathéter était si rare et fugitive.

Etant donné toutefois qu'on ait mis en pratique tous les moyens d'investigation directe et indirecte, et la certi-* tude étant acquise qu^on est en présence d'un calcul vésical , y a-t-il, dans Tétat actuel de nos connaissances chirurgicales, une méthode ou un procédé de traitement auquel on puisse donner une préférence absolue?

Cette question a été déjà souvent posée et traitée bien avant nous; nous ne saurions toutefois nous dispenser de dire sommairement notre avis à son sujet.

Il est d'abord inutile de s'arrêter sur les tentatives faites pour dissoudre le calcul in situ et sur les essais qu'on aurait tentés avec succès, dit-on, pour venir à bout de ces productions i>ierreuses à Taide d'un traitement général,

basé sur une médication qui parviendrait à la dissolution des calculs par action moléculaire chimique. Dans ces derniers cas on a eu probablement affaire à des graviers très friables ou à des agglomérations plus ou moins compactes de sable et de mocus, dont la désagrégation n'est jamais bien difficile.

Quant aux tentatives de dissolution locale, il n'y a rien à en dire pour le moment. Des difficultés de tout genre s'élèvent contre la réussite de semblables essais ; mais, encore une fois, il ne faut pas engager Tavenir.

Trois méthodes, dont une mixt-e, sont à la disposition du chirurgien lorsqu'il est appelé à débarrasser la cavité vésicale du calcul qui s y est développé.

Une, la plus ancienne a pour objet de créer une voie artificielle h travers les parties molles jusqu'à la vessie, d'atteindre le calcul et de Tenlever tout d'une fois et en entier. C'est ropération de la taille et ses divers procédés.

La seconde méthode — magnifique conquête des temps modernes — répudie Faction dti bistouri et à Taide d'instruments spéciaux introduits dans la vessie à travers Turèthre, broie sur place les calculs, et les enlève ou les chasse du réservoir par petits fragments, voire même en poussière. C'est la Uihotriiie.

La méthode mixte, plus particulièrement préconisée par Dolbeau, a voulu faire concourir la taille et la lithotritîe à un même but, en les employant simultanément sur le môme malade. Elle consiste à introduire le lithotriteur dans la vessie, en passant à travers le périnée préalablement taillé, et à faciliter ainsi le broiement etTextraction du calcul par un cliemin plus coiurt et moins dangereux que rurèthre.

Chacune de ces méthodes opératoires a ses indications et contre-^indications spéciales, et chacune offre des avantages et des inconvénients notables. Ici encore c*est au tact et à rexpérience du chirurgien à mettre du cOté du succès, le plus possible de chances favorables.

Et tt^abord, puisque le but que Ton veut atteindre est renlèvement complet du calcul, la taille semble mieux répondre au résultat que Ton poursuit, tandis que la lithotritie ne laisse jamais au cbirurgien — ni à Fopéré — la consolante certitude que le plus petit fragment de pierre aura été enlevé. Quand il s'agit par conséquent de calculs volumineux ou multiples, le nombre assez considérable de séances qu'il faudra consacrer à leur broiement multiplie fatalement les chances d'accidents consécutifs à la litbotritie, parmi lesquels nous signalerons la nécessité de suspendre au moins temporairement Topération commencée et la probahiîUé de 7*écidive par suite précisément de Tabandon de quelques fragmenta de calcul dans la vessie.

Première conclusion : Pour les calculs volumineux ou multiples, sauf le cas où Ton pourrait acquérir la certitude qu'ils sont très friables, la taille est préférable k la lithotrîtie.

Si Ton est en présence d*un tempérament nerveux, d'un de ces organismes à sensibilité outrée, pour lesquels l'élément douleur est, en toutes occasions morbides, une complication dont il faut tenir ^rand compte, la lithotomie a l'avantage de pouvoir bénéficier de Tanesthésie dans le premier temps de l'opération — rincision^ oùrhabileté et la promptitude de ropérateur ne sauraient éviter de vives souffrances à Topéré. Il est vrai que quelques cbirurgiens usent du chloroforme ou de Tétlier pour supprimer la douleur produite inévitablement par le passage du lithotriteur à travers l*urètlire ; mais l'action anestbésique de rétheret du chloroforme ne saurait être prolongée tout le temps nécessaire à la recherche, h la préhension du calcul et à son broiement, et Ton sait que toutes ces manœuvres îithotriptiques occasionnent fatalement d'assez vives douleurs.

Deuxième conclu siofi : Lorsqu'on a aflTaire à des tempéraments nerveux, irritables, la lithotomie offre plus de chances de succès que la lithotritie.

L'âge du sujet est mcontestablement rélément dont on doit le plus tenir compte dans le choix de la méthode opératoire , et ou peut formuler comme règle générale que la taille doit être adoptée de préférence depuis la première enfance jusqu'à Vûge de 12 ou 14 ans. A cette époque de la vie 3 des manœuvres long-temps prolongées dans le canal et dans la YCssie ne sont pas exemptes de grands dangers, vu l'espace très limité dans lequel les instruments doivent manœuvrer. Le peu d'épaisseur du périnée rend, au contraire, la lithotomie assez facile ; et à cet âge ie succès est presque constant puisque Ton compte à peine 1 décès sur IG opérés.

De 14 à 20 ans, la lithotritie peut être employée, à la condition toutefois que le calcul soit de petit volume et facilement accessible.

Au delà de 20 ans, et sauf les contre-indications susmentionnées, la lithotritie devient la règle, et la taille Texception. C'est dans cette seconde période de rexisfcence que la taille, d*après de nombreuses statistiques, donne les plus mauvais résultats, tandis que la lithotritie, si elle ne guérit pas toujours, n'expose pas du moins aux accidents redoutables reprochés à la méthode rivale.

Il y a cependant une troisième période de Texistence humaine, la vieillesse^ qui n'est pas à Tabri du mal de la pierre j et pour laquelle il n'y a pas et il ne peut y avoir de règle opératoire fixe. Le choix de la méthode est ici subordonné uon=seulement au volume, au nombre des calculs et à la sensibilité plus ou moins prononcée de Furèthre et de la vessie, mais encore à T épaisseur du plancher périnéal, et plus particulièrement aux lésions superficielles ou profondes dont la muqueuse vésicale est fata* lement atteinte en pareils cas.

Troisième conchmon: Chez les enfants et chez les adolescents— toute réserve faîte des circonstances exceptionnelles— la taille est préférable à la lithotrîtie. Chez Tadulte et même jusqu'à un âge assez avancé, les avrintages de la lithotritie sont incontestables. Maislemeilleur choix à faire

est douteux lorsque le chirurgien se trouve en présence cVun aujet trèa âgé et d'un état de santé générale qui laisse à désirer.

L'état de la veasie chez les TÎeillardâ atteints de calcul nous ramène à une question que nous n'avons fait qu'effleurer en parlant de ia cystite chronique, et qui se présente tout naturellement à notre examen à propos des contre*indications aux opérationa visant h rextractiou des calculs vésicaux.

En supposant qu'une cystite chronique ou un catarrhe véaical préexistent à la formation d*un calcul dans la vessie, il faut admettre que ce calcul — agissant comme tout autre corps étrauger — augmentera ou, pour le moins, entretiendra rinflammation de la muqueuse. L'indication est donc en pareil cas d'éliminer le plus promptement possible cette cause incessanie d'irritation. Mais si la vessie est en mauvais état, peut-ou la soumettre aux manœuvres lithotrip tiques? Et même la taille sera-t-eile impunément pratiquée? Le chirurgien se trouve forcément dans une position doublement critique; si on n'opère pas, le mal augmente et les conditions de l'opération deviennent de plus en plus défavorables; et s'il opère, c'est avec la perspective d'un insuccès ! Dans des circonstances semblables la taille offre assurément moins de dangers que la lithotritie, mais les chances de réussite ne sont pas beau-coup plus nombreuses pour cela.

Généralement on conseille de diminuer d'abord l'état inflammatoire de la vessie par un traitement convenable, et d'opérer une fois raméîioration obtenue ; et le conseil est parfait ; mais sa mise en pratique n'est pas toujours couronnée de succès. D'abord, si le catarrhe vésical est d'une guérison difficile dans les conditions ordinaires, cette guérison est impossible pendant que le calcul occupe encore la vessie ; et en admettant qu\m traitement général et local bien conduits puissent améliorer suffisamment l'état de cette vessie pour permettre l'opération, encore

'fandra-t-il que les forces générales du calculeuK, que rétat général de son orgaBisme, donnent le temps nécessaire à ce iraitement préparatoire.

Quatrième conclusion: A un âge très avancé, si la vessie est atteinte de lésions graves, Topération n'est praticable qu ajar^s avoir amendé Tétat du réservoir. Quant au choix de la métbodej cela devient en définitive une question de temps. S'il y a urgence d'opérer, c'est à la taille qu on doit avoir recours ; si lea circonstances permettent, au contraire, d*attendre, on ponrra opérer par la lithotritie, à la condition toutefois d'y préparer le malade par des soins appropriés.

Xous ne pensons pas devoir entrer ici dans des détails empiétant par trop sur le domaine de la médecine opératoire. Mais puisque, d'après ce qni précède, nous ne pouvons dissimuler nos préférences pour la lithotritie, comme méthode généralement plus favorable à la plupart des calculeux, nous tenons à faire observer que si les succès de cette méthode sont beaucoup plus nombreux aujourd'hui qu'au début de son application, c'est que, à part le perfectionnement des instruments, on a mieux compris de jour en jour la nécessité de bien préparer les malades à ropération qu ils doivent supporter. Et il ne faut pas confondre cette préparation opérative avec le.s soins locaux et généraux auxquels il s'agit de soumettre les calculeux pour combattre et amoindrir, autaut que possible, la systite chronique ou le catarrhe vésical dont ils peuvent être atteints.

^opération étant donc décidée et la méthode opératoire choisie, quelles précautions préalables y a-t-il à prendre pour augmenter les chances de réussite ?

Si l'on a opté pour la tailla, les soins préliminaires se réduisent à vider Fintestin, surtout le rectum, et à se rendre compte aussi exactement que possible des dimensions du calcul et des dispositions particulières du périnée pour choisir lemeilleur procédé applicable au cas présent.

Mais il n'en est plus de même et la préparaiion est plus compliquée si Ton veut opérer par la lithotritie. En supposant le canal de Turèthre parfaitement libre et en bon état, il faut d'abord Thabituer pendant quelques jours à supporter facilement le passagre et la présence de sondes tantôt flexibles tantôt rigides, dont on augmentera, pro^essivement le calibre jusqu'à ce que Ton ait atteint celui du plus gros instrument lithotriteur. On doit, en outre, profiter de ce cathétérisme préparateur pour insemibilîserf en quelque sorte, le canal, en induisant les sondes d'huile ou de cérat belladonné et jusquiamé.

Comme moyen préventif de la fièvre uréthrale on a déjà préconisé l^usage de quelques granules de quinine, et la précaution est utile. Seulement, lorsqu'on se trouve en présence de constitutions délicates ou d'un estomac qui habituellement fonctionne mal ou très lentement, il y a avantage h remplacer la quinine par des prises de quinquina ( à la dose de 30 ou 40 centigrammes ) ou par une légère solution d'arséniate de soude (0,05 centigrammes sur 150 eau distillée: deux cuillerées par jour). Parfois noua avons réuni ces deux agents thérapeutiques et avons prescrit avec avantage des prises ou cachets contenant, chacun, 30 centigrammes de poudre de quinquina jaune et un milligramme darséniate de soude.

Mais il ne sutilt pas dliabituer Furèthre au passage et au contact continué des instruments, il est encore indispensable d accoutumer la vessie à garder , sans expulsion immédiate, rinjection d'une certaine quantité de liquide. La préhension et le broiement du calcul sont beaucoup plus faciles et moins sujets au danger de pincer la muqueuse si ces manœuvres s^opèrent dans une vessie suflîsamment distendue, et il ne faut pas oublier que la vessie des calculeux, soumise à d'incessants efforts de miction, office, en général, peu de capacité. Les premières injections intra-vésicales sont immédiatement rejetées, et ce n'est que peu à peu et graduellement qu'on parvient à faire maintenir dans le réservoir 200 à 300 grammes de liquide.

Il est encore une dernière précaution préparatoire qui, toîit d^abord paraît d'une bien minime importance et qn1! est cependant utile de recommander, car elle a sa i>art d'influence dans la possibilité de prolong-er le broiement dès la première séance, si on se trouve en présence de circonstances favorables : nous voulons parler de la posilionqwoi Fon doit faire prendre àTopéré, Le relèvement du baBsin, récartement des cuisses avec flexion des jambes, la déclivité relative de la tête, sont parfois autant de conditions insupportables pour certains tempéraments nerveux ; et des impatieîices de position peuvent faire suspendre les manœuvres lithotriptiques au moment où elles donnaient les meilleurs résultats.

Tonte opération sérieuse, telle que la taille et la lîthotritie, peut avoir des suites graves, quoique pratiquée dans les conditions les plus favorables. Les partisans exclusifs de Tune des deux méthodes ont souvent tenté d* innocenter celle qui jouit de leur préférence, mais la vérité est que Tune et l'autre ne sont point à Tabri d'accidents qn il est plus aisé de prévoir que de prévenir. L'hémorrhagie, par exemple, peut se produire dans les deux opérations sans présenter plus de gravité dans Tune que dans Fautre. Dans la taille, Técoulement sanguin peut être le résultat de la section de Tartère superficielle ou de la transverse du périnée, toutes les deux assez faciles à lier. La transverse interne — seul tronc vasculaire de la région dont la blessure pourrait être mortelle — se trouve trop profondément située pour être atteinte par rinstniment tranchant, L'hémorrhagie en nappe , survenant quelques temps après Topération , est la seule fâcheuse , parce qu'elle nécessite remploi des caustiques ou des tamponSy qui deviennent une cause d'irritation et de supptjration.

Dans la lithotritie, Thémorrhagie est la conséquén^^ d^unc déchirure de la muqueuse par les instrument» Ou pftr des firagmenta de calcul ; il est rare qu'elle noit m^f.

forte pour obligrer le chinirg^îen à interrompre Topération ; cepenclaiit la lésion qui lu provoque peut être l'orU g*iD6 de phénomènes morbides très g^raves.

L'impuissance, par suite de la section deâ conduits éjaculateurs, a été mise h la chargée exclusive de la taille, tandis que l'inflammation de la vessie, des uretères, et des reins ne serait jamais à craindre qu'à la suite de manœuvres lithotriptiquen.

Quant à rincontiuence diu'ine, ou veut bien admettre qu'on Tobnerve tout autant après la taille qu'après la lithotritie et qu'on ne peut mettre cet accident exclusivement à la charg-e de Tune des deux méthodes.

Il y aurait sans doute beaucoup à dire encore si Ton voulait émimérer tous les arg'uments qui ont été misen avant par le:^ uns et combattus par les autres chaque fois qu on a voulu établir un parallèle entre la taille et la lithotritie, dans le seul but de mettre en évidence les avantages de Tune et les inconvénients de fautre ; mais le parti le plus sag'e nous paraît celui de ne repousser systématiquement aucune méthode de traitement et de chercher, par une patiente observation, à mieux connaître et h bien préciser les cas où chacune d'elles aura les meilleures chances de succès.

Dans ce qui précède il n'est nullement fait mention , si ce n'est incidemmentj de la taille et de la lithotritie chez la femme. La brièveté, le calibre de Turèthre, le rég-ime généralement suivi, ne favorisent pas, chez elle, la formation de graviers, et moins encore leur agglomération ou accroissement progressif de volume par suite d'un séjour prolongé dans la vessie. Il est donc assez rare qu'on soit mis en demeure d'opter entre les deux méthodes ; et nous croyons avec Civiale et Reliqiiet flj, que la fréquence des .spasmes vésico-uréthraux , le défaut de

(t) Traité des opérations des voies ur ht aires, Paris. 1871*

fixité de la vessie dans son trigone, et ses rapports médiats avec l'utérus et le vagin, rendent les manœuvres difficiles et ne permettent g-uère de multiplier les séances. D'où il semble permis de conclure que chez la femme, si Ton peut reconnaître que le calcul est peu friable j mieux vaut peut-être recourir directement à ropération de la taille, si ce n'est à la méthode mixte qui tout dernièrement encore a été l'objet d'une appréciation très favorable à la Société de chirurg-ie.