CHAPITRE II

DBS PHLEGMOKS PIÎRÎNIÏPHBETIQUES.

Le rein, ainsi que nous l'avons dit dans notre préambule anatomique, est plongé tout entier dans une couche épaisse de tissu cellulo-adipeux qui double sa capsule tibreuse et lui forme comme une seconde enveloppe, dont rinfiammation s empare assez fréquemment en dehors de toute lésion de lorgane urinaire ou des viscères voisins. Cette inflammation se révèle par des signes propres qui permettent de la différencier des affections nombreuses de la région lombaire. Elle a une marche et des terminaisons qui lui sont particulières. C'est donc une maladie distincte, une entité morbide, qui mérite une description spéciale, aussi la plaçons-nous parmi les maladies du rein , k cause des connexions intimes qu'elle affecte avec ces dernièreSy par son siège anatomique.

Confondue autrefois avec la néplirite on la pyélonéphrite, elle est mentionnée pour la première fois par Cabrol et Fabrice de Hilden.

Blaud, TliomaB'Tumer et Gardien en rapportent quelques cas sous les noms d'abcès pér (rénaux , de suppuralions lombaires, d'inflammations de la membrane extérieure du rein. Mais c'est Rayer qui, le premier, dans son Traité des maladies des reins, a donné une description complète de la périnéplarite. Mentionnons encore les recherches récentes de Parmentier, de Lemoine, les thèses de Féron, Picard, Ch. Halle et une long-ne leçon de Trousseau qui pourrait nous servir de gfuide dans la description que nous allons présenter. Le petit nombre des travaux publiés sur la périnéphrite peut s'expliquer sans doute par la rareté de cette maladie, qu'il n est donné d'observer qu'à des intervalles assez éloignés, mais il faut telnir compte aussi de la difficulté du diagnostic, et du début insidieux du mal qui peut passer souvent inaperçu,

Anatomie pathologique^ — Il est rare de pouvoir examiner sur le cadavre les lésions inflammatoires de la membrane adipeuse, car la périnéphrite simple se termine en gêné* rai par la gnérison.

Néanmoins, on a pu constater qu'au premier degré^ le tissu cellulaire est plus dense, plus dur au toucher, plus vascnlaire; puis, Finflammation persistant, le pus apparaît , d'abord disséminé , puis réuni en foyers multiples séparés les uns des autres par des tractus cellulo-fibreux.

Ces derniers ne tardent pas à se rompre sous Teffet de la tuméfaction, laissant le pus s'amasser en de vastes collections, qui peuvent s'ag:randir au point de transformer en une seule cavité liquide, tout l'espace compris entre le foie, le carré des lombes, le psoas et le colon lombaire ^ Le rein libre flotte au milieu du pus. Les parois de ces foyers sont épaissies, dures, infiltrées de sérosité san* gnine ; on les trouve même, dans quelques cas, tapissées par une véritable membrane qui convertit Tabcès en kyste pnrulent.

Quand on incise la paroi lombaire, on donne engrènerai issue à un pus crémeux, bien lié, non fétide, mêlé de caillots de sang* noirâtre ou coloré en rouge lie de vin par la rupture des vaisseaux adipeux ; mais la section des artères lombaires peut aussi donner lieu à un écoulemeot plus considérable de sang* qui se disting*ue par sa couleur rutilante de celui qui a séjourné dans Vabcès.

On retire en g"énéral 400 ou 500 grammes de liquide, mais cette quantité peut aller jusqu'à 2 litres (Trousseau) et même 3 litres (Féron),

Le pus, quoique bien lié, emprunte quelquefois à la proximité du colon, une odeur repoussante, stercorale, mais qui n'est jamais urineuae (Féron).

Quand Tair pénètre dans le foyer de Tabcès, soit par la plaie chirurgicale, soit par une perforation naturelle, et se mêle au pus , ses parois se colorent en noir, et le pus s'altère rapidement, devient séreux et fétide.

On a trouvé plusieurs fois daoïa ces abcès périrénaux, des hydatides, comme le rapporte Féron, mais très rarement des matières fécales.

Ces lésions inflammatoires, dans la marche franche et rapide de la périnépkrite, retentissent peu sur les org-anea voisins. *

Cependant les couches musculaires des lombes très rapprochées du foyer du mal, sont fréquemment altérées, et parfois de lambeaux de muscles, décolorés et détruits, flottent librement dans le pus qui peut pénétrer entre les plans aponévrotiques, ou fuser le long* des tractus celluloadipeux, d'oCila formation de clapiers, de vastes décollements, de fusées purulentes , de fistules intarissables. Nous ferons cependant observer avec Féron — et c'est là un côté saillant de cette affection qui la distingue de la pyélonéplirite — que sa marche aigué et rapide ne lui donne pas le temps en général de produire des désordres si graves

Le péritoine est quelquefois repoussé en avant sans subir d'altérations. Si, au contraire, il s'enflamme au

contact du pus, il est injecté, épaissi, tapissé de fausses membranes, et môme ramolli et perforé. Quand le pus se déverse dans la cavité péritonéale, son aspect crémeux permet de le distinguer des sécrétions inflammatoires de la séreuse (Gardieuj.

Le rein flotte le plus souvent au milieu do pus, sans être enflammé, grâce à la capsule fibreuse qui le protège; il peut être pourtant plus ou moins fortement congéstionné. Si le phlegmon est secondaire, on peut rencontrer tous les caractères pathologiques de la néphrite ou de la pyélo-néphrite.

Blaud a cité un cas unique, ou on put constater à Tautopsie que le môme traumatisme avait réduit en une sorte de pntrilage le rein et son enveloppe graisseuse.

Le colon lombaire, par ses rapports anatomiques, est exposé plus que les autres organes à une inflammation par propagation, d'où résulte la constipation habituelle dans la périnéphrite. Dans les cas les plus graves, cet intestin peut se ramollir et même se perforer, mais grâce à rirrégularité et à une certaine obliquité de Touverture — peut-être aussi grâce à la compression qu'exerce l'abcès sur rintestin — il est rare de trouver dans le foyer périnéphrique des matières stercorales mêlées aux pus. Il n'en est pas de même des gaz qui, se répandant par le passage ^ ouvert, vont altérer le pus, et produire, dans toute la &gion dorsale, de Temphysème sous-cutané, comme Trousseau la observé dans un cas.

Le foie, le diaphragme, la capsule surrénale «ont rarement congestionnés.

Tel est le tableau des lésions qui peuvent accompagner la périuéplirite.

Causes. — Considéré au point de vue étiologique, le phlegmon périnéphrique peut-être primitif ou secondaire, idiopathique ou 5\inptomatique d'une affection de voisinage.

Le phlegmon primitif est traumatique ou spontané. Kous rangerons donc ses causes sous deux chefs : l' causes

locales ou traiimatique^iî ; 2* causes g'énérales. La pérînéphrite primitive se développe souvent à la suite d'un traumatisme, tel que : cantuaiou violente des lombes, chute sur un corpâ saillant , plaie par instrument tranchant ou piquant. Une fatigue excessive , une marche forcée , des exercices violents , des commotions répétées, comme celles de l'équitation, ou les cahots d'une voiture mal suspendue, ont suffi pour provoquer la périnéphrite. On Ta aussi observée après des contractions musculaires excessives : ainsi Ollivier a cité le cas d'un mineur, qui, après de violents efforts pour soulever un bloc de pierre, ftit pria de douleurs lombaires et de phleg^mon périnépliritique. Mais souvent on ne peut retrouver dans les antécédents de la maladie aucune cause de cette nature.

L'impression du froid sur le corps en sueur, soit qu'il agisse seul ou uni à des causes locales^ doit ôtre considérée comme une des causes les plus fréquentes de la périoéphrite. Son effet sera bien plus actif, si le tissu cellulaire est déjà irrité par des secousses répétées ou des contractions excessives des muscles dorsaux, comme dans une marche forcée.

Certaines fièvres graves, telles que la fièvre typhoïde, la variole, la pneumonie g-au^réneuse, la diathèse purulente — qui sont suivies d'une profonde altération des humeurs et d'une tendance générale à la suppuration — peuvent se compliquer de phlegmons périnéphrétiques,

Daga cite un cas d'abcès périnéphrétique compliqué de suppuration dans la cavité péritonéale et dans la plèvre gauche, suppuration qu'il attribue à une sorte de diathèse purulente acquise.

Quelques auteurs ont prétendu que les répercussions du vice rhumatismal ou dartreux pouvaient être cause de phleg*mou périnéphi'étique, mais c'est là une opinion qui ne doit être acceptée qu'avec beaucoup de réserve.

L'état puerpéral, môme en dehors d une épidémie puerpérale, est une cause assez fréquente de périnéphrite, et

Trousseau cite à Tappui de cette manière de voir, deux faits qu'il a eus sous lea yeux.

Halo:ré la part qu'il nous semble juste d'accorder à cette cause si puissante de suppuration, la puerpéralité paraît cependant avoir plus d'influence sur la production des phlegmons iliaques que sur celle des phleg-mons périrénaux ; ce qu'il est facile d'expliquer anatoniiquement, car le rein, rélég-ué dans Fétage supérieur du plan aMominal profuBdj n'affecte avec Tutérus que des rapports éloignés, taudis que le tissu cellulaire des fasses iliaques se continue directement jusqu'à la matrice par Tintermédiaire des lig-aments larges.

Il est encore des inflammations périnéphritiques que Ton ne peut rapporter dans la pratique à aucune des causes précédentes. C'est ainsi qu'on cite des faits de simples coliques néphrétiques , de névralgie iléo^lombaire qui ont entraîné après elles, le développement de suppurations périrénales.

Trousseau s'est efforcé, dans plusieurs leçons cliniques, de mettre en lumière ce fait important, à savoir que la douleur constante peut devenir l'occasion et la cause d'une fluxion inflammatoire. Il rappelle à ce sujet que la névralgie sus-orbitaire de cause palustre peut déterminer une congestion oculaire ; de même la névralgie dentaire amène souvent des inflammations dans les tissus voisins.

Il ne faut donc pas s'étonner que Télément douleur, s*attachant au rein avec persistance, provoque dans son enveloppe adipeuse une congestion, et que cette congés-' tîon se transforme en suppuration sous l'influence de la moindre cause occasionnelle et d'autant plus rapidement que le champ est plus favorable.

n existe une observation de Chopart, dans laquelle un phlegmon périnéphrétique fut la conséquence d'une castration , et parut avoir pour point de départ la douleur rénale, causée par la ligature en masse du cordon et des nerfs.

On a cité encore le fait d'un jeune Tiomme qui fut atteint de périnéphrîte , h la suite d'un effort musculaire violent, et chez lequel la douleur lombaire était extrêmement vive, La périnéphrite se termina par résolution quand on eut fait disparaître réiément douleur*

Entiu, la périnéphrite succède souvent à une inflammation de voisinage^ h une néphrite ou à une pyélo-néphrite calciileuse, soit par propag'ation de la phleg-maaie, soit par la production d'une fistule qui intéresse le tissu cellulaire ; elle peut succéder encore h des hvdatides, et à des abcès des fosses iliaques ou du lig-ament lar^e.

L'inflammation de la vésicule biliaire peut, par Tintermédiaire du péritoine^ se propager au tissu cellulaire périrénaL Enfin la perforation rénale par un calcul — qui, g-râce à des adhérences entre le péritoine et les parties voisines, tombe dans le tissu pértnéphrique — a pu déterminer, à un moment donné, des accidents inflammatoires^ ainsi qu'on en a rapporté un exemple.

La périnéphrite est en général unilatérale : on igrnore si elle afi^ecte un côté de préférence à Fautre. Les statistiqueSj quoique peu complètes, ne démontrent aucune influence du sexe : il n'en est pas de même de Vûge. C est une maladie de râ^^e adulte, que Ton a très exceptionnellement observée sur des enfants de 10 à 15 ans.

Symptômes, — Il n'y a point de signe pathogrnomonique de la périnéphrite ; aussi à sou début est-eîle obscure et difficile à reconnaître, mais bientôt lorsqu'elle est franchement déclarée, elle offre au praticien un cortège de symptômes nets et bien tranchés, qui ne peuvent échapper à un œil exercé.

Nous conserverons dans l'étude clinique de la maladie, Tordre adopté dans son étude étiolog-ique.

La périnéphrite débute subitement au milieu de la santé, ou dans le cours d'uue autre afl'ection ; la marche des symptômes en éprouve de légères modifications que nous signalerons après avoir tracé le tableau de la périnéphrite primitive.

Lb malade un ou deux jours après le traumatisme ou Feifiàa de fatigue, sous Tinfluence du refiroidissement ou des autres causes indiquées, est pris de malaise et de courbature ; il éprouve en même temps des frissons et un mouvement fébrile qui revient tous les soirs, quelquefois le matin et le soir, de telle sorte qu'on se croirait au premier abord en présence d'un accès de fièvre palustre. Il y a quelquefois des nausées et des vomissements , mais plus rarement que daus les affections rénales, dont ils constituent un symptôme important ; Tappétit est perdu, la soif assez vive, les g^arderobes sont supprimées, le ventre balloné; il n'y a jamais de diarrbée, mais quelquefois du tenesme, de la disurie ou de Thématurie , surtout dans la périnépbrite traumatique» Peu à peu la fièvre devient rémittente, puis continue avec de légères exarcerbation vers le soir.

En même temps que la fièvre s'accentue, la douleur lombaire éclate. Quelquefois sourde, plus souvent fug^itive, lancinante sirradiant à toute la région rénale et tboracique ; la percussion^ la palpation Teiag-èrent; une légère pression exercée en arrière cause peu de souffrance, tandis qu'une compression profonde exaspère la douleur. Les mouvements du tronc en avant et en arrière , le soulèvement du thorax à chaque inspiration, deviennent très pénible.

L'administration des purgatifs , que Ton emploie quelquefois pour combattre la constipation, sont aussi la cause d*un surcroît de douleurs, en provoquant les contractions énergiques des muscles abdominaux. On voit alors les malades, la face grippée et anxieuse, retenir leur respiration ; ils fléchissent la cuisse du côté malade sur le bassin mais la laissent étendre sans souffrance (Daga),

A mesure que la douleur lombaire croît eu intensité, elle diminue en étendue et se limite mieux à riijpochondre ou au flanc ; elle est parfois si vive et si aiguë qu'elle domine la scène. C*est le symptôme important ; elle ne laisse aux malades aucun répit, pour réparer leurs forces

par le sommeil ; on les a vus maigrir rapidement, et tomber en quelques jonrs dans un état d*abattemeiit profond.

La douleur lombaire de la périiiéphrite ne se propage pas le long de3 uretères, comme celle de lapyélo-néphrite et ne s accompagne jamais de rétraction des testicules. On ne doit pas, dans rappréciation de la maladie, mesurer rintensité du pblegmon à rintenâité de la douleur; on ne retrouve pas seulement ici la douleur inflammatoire propre à toute phlegmasie , il y a encore la tuméfaction du tissu périnéphrique qui comprime douloureusement le plexus rénal et doit entrer pour une large part dans la production de souffrances si fortes.

Cette tuméfaction interne ne tarde pas à se montrer au dehors, elle soulève Thypocbondre, et le flanc du côté malade efface récliancrure costo-iliaque. Ce symptôme, quoique plus tardif que les deux précédents, n*en est pas moins important, en fixant d'une manière précise le siégô du maL

La palpation fait reconnaître d'abord un empâtement profond^ puis une tumeur, qui acquiert quelquefois des proportions si considérables qu'on a pu la comparer à l'utérus au sixième mois de la grossesse. Les téguments sont rouges, tendus et rémittents^ et conservent Timpres» sîon du doigt. L'œdème peut 9*étendre Jusqu'à la région dorsale et k la région fessière. Bientôt, la tuméfaction et la douleur se limitent, et c'est g^énéralementvers la partie postérieure des lombes, derrière le rein, qu'elles se concentrent. On reconnaît dans cette disposition rinfluence du décubitus dorsal ; car^ dans la station verticale, Féron a noté que la tumeur se portait eu bas*

C'est à cette période de l'affection, vers le 10' ouïe 12' jour du début des accidents, au milieu d'un redoublement des symptômes généraux f pouls dur et ample, chaleur h la peau, frissons multiples}, que l'on perçoit la fluctuation. L'épaisseur des parois abdominales, augmentée encore par leur infiltration de sérosité, les douleurs vives qu'éprouve

devons aîgrnaler. Les sj^mptômes généraux si intenses dans la forme ordinaire, peuvent manquer au début, et le pMeg^" mon profond se développer sans déterminer ni réaction fébrile, ni perte d'appétit, ni aucun autre phénomène saillant.

La périnéplirite secondaire est modifiée, dans son aspect, par Taffection qu'elle complique. Ainsi, la périnéptrite syraptomatique d'une lésion rénale, anra pu être précédée des douleurs spéciales aux coliques néphrétiques ; dans la périnéphrîte consécutive à une néphrite calculeuse, il y aura du gravier dans les urines ; s'il s'y trouve du pus, du sang*, rinfiammation siégeait dans les calices, ou le bassinet. Si à ces symptômes viennent se joindre ia douleur lombaire, la tuméfaction caractéristique, il sera naturel dépenser que la phlegmasîe s est propagée au tissu cellulaire périrénal.

La périnéphrîte se termine quelquefois par résolution i mais c'est excessivement rare ; certains auteurs nient même d'une façon absolue ce mode de terminaison.

Enfin, on cite un cas de terminaison par gangrène.

Mais la suppuration est la règle. La périnéphrîte a alors une marche aiguë, ou chronique, La première est beaucoup plus fréquente que la seconde, La marche aiguë est généralement rapide et a une durée moyenne de six semaines (Yalleix) ; trois, avant que le pus ne se soit fait jour au dehors; trois autres, pour que les parties enflammées se détergent, que la suppuration se tarisse et que la plaie se ferme-

Dès que révacuatiou du pus a eu lieu par une perforation naturelle des tissus, ou par la main du chirurgien, on constate un soulagement immédiat chez le malade; le liquide d'abord abondant, diminue peu h peu, le mouvement fébrile tombe, l*appétit renaît et la guérison ne tarde pas à être complète.

Quant à la marche du phlegmon elle n'est pas toujours identique.

Il n est pas rare de constater, quelques jours après le

début, Tarrôt spontané, passager ou durable, des symptômes, qui^ 30US rinfluence d'une cause quelconque, reparaissent avec une Intensité plus forte, quelquefois après un laps de temps très-long*,

Ce sont les périnéphrites à deux temps, de Trousseau, qui se forment et éclatent longtemps après Tactton de la cause probable. Cusco et Chassaig-nac en rapportent des exemples. Au premier temps, il y a une contusion violente, qui produit une mortification lente et latente du tissu ceUalo-adipeux ; au deuxième temps , aous Finfluence du froid j d'un effort, d'une fatigue survenus pluaieurs mois, môme plusieurs années après raccident, la région deviendra le siège d'un phlegmon.

Des complications nombreuses viennent souvent modifier la marche de la périnéphrite. Elles tiennent, soit à Taction du pus, soit k la propagation directe de Vinflamniation.

Elles sont plus fréquentes dans la forme chronique de la périnéphrite. Dans ces cas, en effet, l'organisme débilité est impuissant à réagir. La fièvre hectique apparaît ; le malade a des sueurs nocturnes avec expectoration quelquefois purulente (de Haen), maigrit considérablement et tombe dans le marasme.

Alors surtout il se forme des kystes purulents, et le pus fait des ravages considérables, comme on le voit dans une observation du Bulletin de la Société Anatomique de 1858 : Abcès périnéal enkysté au devant du rein et s'ouvrant dans Turèthre, à travers la prostate.

Quand le pus pénètre ainsi dans le petit bassin , en fusant sous Faponévrose iliaque, il peut se faire jour dans tous les viscères qui y sont contenus.

Chez un malade de Cruvelhier, cité par Parnientier^ on trouva une ouverture spontanée du colon par laquelle s'était vidé un phlegmon périnéphrique. On a aussi constaté Tissue du pus par le vagin, la vessie, même le coecum, le colon tranverse ; c'est une terminaison habituellement heureuse, mais quand l'abcès s'ouvre dans le péritoine, rinflammation est toujours mortelle.

Ce dernier accident est très-rare, parce que Tiiiflammatîon de voisinage a pour eifet la production de fausses membranes qui préservent la séreuse.

Le pus peut aussi fuser le long de la fosse iliaque et venir se faire jour an pli de l'aîne, dans le triangle de Scarpa, ou à la partie interne de la cuisse; ail chemine au-dessus de Taponévrose, il vient s^ouvrir au-dessus du ligament de Poupart.

Il 3*infiltre quelquefois entre les aponévroses du carré des îombes, dissèque la peau, et produit de vastes pMegmous de la région dorsale qui peuvent descendre jusqu'à la région fessière ; la peau se mortifie, s'ulcère, donne lieu à des trajets fistuleux et Tair pénètre dans le foj-er de Tabcès : il en résulte souvent une résorption putride mortelle.

Une complication plus singulière et plus rare est le retentissement de rinflammation sur les organes tboraciques. Il existe des pneumonies et des pleuro-pneuinonies siégeant toujours du côté du rein malade sans que le pus soit venu lui-môme au contact de ces parties. Demarquay Cazalis, Bernultz, Cusco en ont cité des exemples et les rapportent à une sorte de transmission de Tinflammation à travers des parties saines.

D'autres fois, le pus envahit le tissu cellulaire sous diapbragmatiquej et traverse le diaphragme pour gagner la plèvre, le poumon, quelquefois même les bronches. Rayer, Ducasae, Halle ont relaté des faits où il y avait eu évacuation du pus par une vomique. La périuéphrite peut aussi s'accompagner de psoitis; enfin à la suite de Tincision faite pour donner issue au pus, il s*est produit parfois des héraorrhagies répétées si abondantes qu'elles ont enlevé rapidement le malade fDemarquay).

Les considérations précédentes montrent combien est délicate la question du diagnostic de la périnépbrite.

Il doit se baser sur Texamen attentif des trois ordres de symptômes que nous avons analysés plus haut, la fièvre, la douleur et la tumeur lombaire. L'affection débute

3ar im appareil fébrile d'intensité variable avec accès ^intermittent , précédé ou uon d'une douleur sourde, [puis pong'itive dans la région des reins, douleur limitée à lunseul coté des lombes, exaspérée par la pression et les mouvements ; plus tard, il y a empâtement et œdème deB 'tissus, puis fluctuation profonde, enfin tendance à Tiilcération, et évacuation du pus.

Mais au début, quand les symptômes g^énéraux sont intenses, et que la douleur s'irradie dans les lombes, sans siège distinct, il est très diflicile de diagnostiquer d'emblée l'existence d\in phlegmon î>érlnéplirétique.

On peut le confondre tout d abord avec une fièvre typhoïde si le phlegmon siège à droite, si la fièvre est intense à paroxysmes accompagnés d*ahattement et de stupeur, mais il n'y a Jamais de diarrhée, ni de taches lenticulaires ni de gargouillement, ni d'embarras de rintellîgence ; enfin la mardie des deux affections est très dissemblable. L'intermittence du mouvement fébrile peut faire croire à un accès de fièvre palustre; on doutera cependant de ce diagnostic, si Taccès revientle soir; d'ailleurs les antécédents serviront encore à éclairer le praticien.

Si la douleur lombaire est établie, on peut croire à un lumbago, où une courbature générale ; d*autant plus que le refroidissement peut en être la cause dans les deux cas. Mais dans le lumbago, la douleur est plus vive, occupe les deux côtés des lombes, n'est pas augmentée par la pression, et ne coïncide pas avec une réaction fébrile. Mêmes remarques pour la néphralgie simple ; tandis que la réaction fébrile avec exacerbations, le siège unilatéral de la douleur, sa durée, son accroissement par la pression et par les mouvements, caractérisent suffisamment la périnéphrite.

Le diagnostic est plus déhcat avec les maladies des reins,

La néphrite, le pyélo-néphrite calculeuse, Thydronéphi'ose, les kystes des reins, la périnéphrite, ont des symptômes communs : l'augmentation de volume du rein^ et la tumeiu' lombaire.

La néphrite et la pySlo-néphrile simples pTodui.*îent une douleur lombaire vire, une réaction fébrile, mais cette douleur a 'irradie vers les uretères ; les vomissements font rarement défaut. On ne perçoit pas de fluctuation et les urines sont caractéristiques ; elles contiennent des globules de pus et de sang, que l'examen miscroscopique révélera toujours.

La pyélo-néplirite calcule use est précédée de coliques néphrétiques j s'accompagroe de vives douleurs dans les lombes, de lièvre avec état sabnrral et vomissements. Mais les urines sont albumineuses, laissent déposer des graviers, des sédiments, du muco-pus, et il n/y a pas toujours tumeur rénale. La pyélo-néphrite se distingue encore par les caractères de lurine , par les antécédents du malade, par la marche moins franche des crises qui cessent dès que les calculs sont éliminés.

La fluctuation, quand elle existe, est plus profonde, tandis qtie rabcèspérînéphrique finit par soulever la peau derrière le rein, dans un point ou la fluctuation est très superficielle (Rayer).

Le diagnostic serait presque impossible si un calcul obstruait le canal, et s'opposait k l'écoulement de Turine ; mais il est rare que^ dans ce cas^ il n'existe pas une périnéphrite secondaire, comme nous Favonsdit plus haut.

Il y a peu de chose à dire sur Thydronéphrose, les kystes et le cancer des reins. L'hydronéphrose et les kystes divers ont une marche essentiellement chronique ; s'il y a de la fluctuation, il n'y a jamais de douleur ni de réaction fébrile. Dans le cancer, la dureté, l'état bosselé du rein, rhématurie mettront suffisamment sur la voie du diagnostic.

Les tumeurs anévrismales de l'artère rénale, venant faire saillie à la région lombairêj ne peuvent être confondues avec la tumeur périnéphriquej à cause de leur marche chronique et sans fièvre. Les abcès mig^rateurs du foie de la rate, du poumon sont en général accompagnés de signes propres à la lésion du viscère. Ainsi dans les abcès

du foie, tout riiypochondre droit est douloureux à la pression, tuméfié ;ily a des vomissements bilieux, et lorsqu'on applique les deux mains sur le tliorax, et que l'on fait faire au malade de profondes inspirationa , on sent la tumeur suivre le foie dans ses mouvements d'ascension et de descente.

Les tumeurs de la rate font une saillie caractéristique à la partie antéro-externe de Tliypochondre gauche ; de plus la matité à la percussion et les antécédents palustres tranchent la question.

La péritjphlite, les tumeurs stercorales et les abcès atercoraux sont moins profondément placés que les phleg-mons périnépliritiques ; ils s'accompagnent en g-énérai d'un abcès des fosses iliaques et se vident par Tintestin en se mêlant aux matières stercorales.

Lesabcèspar congestion, provenant d'une carie des côtes ou des vertèbres et venant faire saillie à la région lombaire, se distinguent facilement, par leur marche chroniqueidela périnéphrite^ qui a on début rapide et une marche franchement inflammatoire, avec appareil fébrile assez intense, douleurs lancinantes, rougeur, et œdème des téguments.

Si le pus du phlegmon périrénal a fusé le long de la gaine du psoas et vient former une tumeur dans la fosse iliaque, au pli de l'aine ou de la cuisse, comme les abcès ossiflueuts, ai la douleur lombaire est peu forte, le diagnostic deviendra plus embarrassant. Le seul caractère, qui peut résoudre la difficulté, est la présence de saillies osseuses sur une vertèbre ou une côte. Dans tous les cas, Texpectation sera le parti le plus sage et le plus avantageux, car l'ouverture de labcès par congestion ou périnéphritique n'aurait d*autre résultat que l'altération du pus, et les accidents qu'elle entraîne.

Dans le psoitis, la cuisse est fortement rétractée sur le bassin, mais ne peut s'étendre sans exciter de vives douleurs.

Le phlegmon des parois abdominales présente le même ensemble de symptômes locaux que le phlegmon profond»

tumeur lombaire et fluctuation , mais plus Buperticiela et plus rapidement manifestes; ni on les trouve réuDÎs i, une réaction fébrile intense, avec douleur rénale profonde et de rempâtement des tissus^ on devra les considérer comme consécutifs à un x>lilegmon profond.

Unepéritouite circonscrite à Tuu des hypochondres présente, avec la douleur, la tuméfaction et la constipation^ des symptOmeâ spéciaux, tels que le vomissement et la teinte ietérique si elle est localisée au foie.

Il faut encore remarquer que le point d'élection où vient faire saillie la périnéphrite, est le même où se produit la hernie à laquelle J. L, Petit a attaché son nom. Le taxis permettra facilement d'éviter nne erreur dont les suites seraient mortelles.

Pronostic, — Le pronostic est variable, suivant rétiologrie, la marche de la maladie et les complications qui peuvent survenir.

La périnéphrite primitive à marche rapide et franchement inflammatoire se termine en général^ par la g-uérison, surtout si la main du chirurgien vient ouvrir de bonne heure une voie au pus.

Abandonnée à elle-même, la périnéphrite marchera encore vers la g'uérisou, grâce à la force ulcérative qui pousse le pus à se frayer nn chemin dans les tissus ; mais le contact prolongée de la matière purulente avec des org^anes délicats , fera craindre des complications. Le pronostic sera plus sévère encore, si le'phleg^mon périnéphritique a une marche lente, sans réaction éliminatrice dans nn organisme débilité. Ou doit craindre aussi les fusées pur ul ente Sj dans les fosses iliaques, dans le tissu cellulaire des lombes, les décollements et la l'ormatîon de clapiers ou de fistules.

L'ouverture de Tabcès dans le péritoine produit une înflammatiou rapidement mortelle. Les hémorrhagies répétées, peuvent devenir graves par leur fréquence comme dans le cas de Deraarquay, ou elles entraînèrent la mort. L'évacuation du pus par la perforation d'un viscère

— intestm, vessie, vagin ou pouBion — est une terminaison heureuse, la seule qui xmisse être favorable quand le pus a progressé vers les fosses iliaques ou sous le diaphragme.

Le pronostic est plus grave si la périnépàrite est symptomatique d^une lésion rénale, et surtout d'une pyélonéphrite calculeuse. Quoiqu'on ait pu extraire, par Foufverture de Fabcès périnéphrique, les calculs rénaux, la présence constante de ces corps étrangers entretient une irritation locale qui produit des suppurations sans fin, et des fistules intarissables.

Traitement. — Il est surtout local et essentiellement chirurgical,

Noua avons vu que la périnéphrite peut se terminer par résolution ; on a'efiforcera donc tout d'abord d'atteindre ce résultat par des émissions sanguines locales fventouses scarifiées, sangsues) et rapplication d'un large vésicatoire volant. Si la douleur est très forte, on la combattra par des frictions opiacées ou belladonnées alternativement employées; le badigeonnage avec le chloral camphré I a quelquefois réussi à soulager de vives souftrances; et on obtient aussi d^ssez bons résultats avec les injections sous-cutanées d'atropine et de morphine, dans les proportions de 3 centigr. suif, morphine et 2 centigr. suif, d'atropine.

On entretiendra la liberté du ventre au moyen de laxatifs ou de purgatifs légers ; cette précaution aura le double avantage de prévenir la constîjjation et les douleurs si vives de la défécation» à une période plus avancée de la maladie.

Si ces moyens préventifs n'ont pu empêcher la formation du pus qui s annonce par le redoublement des symptômes généraux (fièvre et fri.5sonsj et locaux (douleurs lancinantes, tuméfaction) on devra se hâter de lui donner issue au dehors, dès que la fluctuation aura dévoilé sa présence. Ou peut choisir entre trois moyens : FappUcation des caustiques, la ponction et l'incision.

La potasse caustique ou la pâte au chlorure de zinc ont été préconisées, dans le but de ménager des adhérences qui s'opposent aux décollements des parois lombaires,

Mais, outre que ces adhérences sont inutiles , l'emploi des caustiques est insuffisant quand la marche du phleg*mon est rapide; ses partisans eux-mêmes ont reconnu les inconvénients de cette action trop lente, qui favorise la formation de fusées purulentes; aussi Gueneau de Mussy et DenonviUiers incisaient-Ils sur Teschare, Mais on se demande alors poui*quoi ce surcroît de douleur inutilement imposé aux malades !

La ponction faite en dehors de la masse sacro-lombaire» dans le triangle de J. L. Petit, prévient les hémorrhagies et rentrée de Fair dans le foyer purulent ; mais elle ne permet pas au pus^ qui se réforme après l^opératioUj de s'écouler librement. Chassaig-nac a appliqué dans ce cas le drainage. Au moyen d'une double ponction, on introduit dans la cavité des lombes un tube à drainage que Ton établit à demeure. Cette méthode assure d'abord Técoulement continu du pus au fur et k mesure qu*il se reproduit; elle présente un second avantage : la possibilité de pousser dans le foyer du phlegmon, des injections détersives, telles que l'eau alcoolisée ou chlorurée et la teinture d'iode étendue d'eau.

Malheureusement le drainage, pas plus que l'emploi des caustiques et de la ponction , n'assurent guère la guérison définitive du rein et des lésions environnantes ; le drain peut d'ailleurs irriter les tissus comme corps étranger, entretenir la suppuration et déterminer des érysipèles.

L'incision large et profonde est en définitive le traitement le plus rationnel et le plus favorable.

Le lieu d'élection est en dehors du grand dorsal, à deux travers de doigt au-dessus des fausses côtes, là ou se réunissent les fibres aponévrotiques du transverse et du petit oblique ; c*est le point de la paroi abdominale qui présente le moins d'épaisseur. Dès que la fluctuation a été

perçue on fait une incision de 6 ou 7 c. horizontale oulongitudinale, qui traverse successivement la peau, le tissucellulaire sous-cutané, les aponévroses du petit oblique et du transverse, en évitant d'intéresser les artères lombaires assez volumineuses en ce point. Il est alors prudent de poser le bistouri pour prendre la sonde cannelée, qui pénètre sans. diflOLculté dans l'atmosphère cellulograisseuse du rein.

Quand le pus s'est écoulé, on explore la région en introduisant le doigt dans la plaie et on sent, dans la plupart des cas, le rein dur et résistant au toucher. Si le sang s'écoule avec trop d'abondance, on place quelques lanières d'agaric entre les lèvres de l'incision, et il est rare que ce moyen si simple ne vienne à bout de l'hémorrhagie. Enfin si la marche lente du phlegmon périnéphrétique tient au mauvais état général du malade, à sa constitution délabrée, la première indication est de relever les forces par un régime reconstituant, une bonne hygiène et une médication essentiellement tonique.