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En résuméy la partie périncaie ne stibii que des variations insiffuifianies dans m courbure et elle peut élre comidérée comme ftxe. (Rîcbet.)

Les instruments rectilig-nes introduits dans TurètlirG peuvent, SHiis grande difficulté^ redresser cette courbure, tandis que les tractions sur la verge sont sans influence sur elle. Il n'en e.^t pas de mÔme de la pression exercée par le doigt porté dans le rectum» Quand l'intestin est refoulé en arrière vers le coccyx, la prostate et l'urèthre sont abaissés ; la courbure périnéale diminue légèrement. Le contraire a lieu si le doigt repousse rintestinen avant M. Ricbet fait observer avec juste raison, qu'il ne comprend pas que dans les cas où le cathétériame est difficile , on ne suive pas plus souvent le conseil de diriger la sonde avec le doigt porté dans le rectum.

Il est important de déterminer le niveau relatif qu'occupent les deux extrémités de la partie périnéale de Turètbre. Blandin, Yelpeau et Malgaigne plaçaient l'embouchure vésicale à 33 ou 34 millimètres au-dessus du point 1g plus déclive. Pour M, Sappey, cette différence de niveau est seulement de 24 millimètres ^ elle répond h Funion du 1/4 inférieur avec les 3/4 supérieurs de la symphyse.

M. Richet^ dans les recherches originales auxquelles nous avons déjà fait de si larges emprunts, a constaté que les tiges métalliques enfoncées au-dessous de la symphyse et dans hi quatrième vertèbre sacrée, passaient toujours au-dessus de rembouchure vésicale de Turèthre, Le point le plus élevé de ce canal , se trouvait sur la ligne coccy-piibienne , c'est-à-dire au niveau du bord inférieur de la s.^Tnphyse, plutôt un peu plus bas qu^un peu plus haut. Cette position n'est cependant pas invariable et elle peut présenter quelques légers changements. Ainsi,, le niveau peut être plus élevé de quelques millimètres dans les cas d'hypertrophie de la prostate.

Enfin, loritice vésical est distant de 15 à 25 millimètres de la face postérieure de la symphyse*

La partie la plus déclive de la portion pcrinéale, située au-dessous de la symphyse, en est séparée par un intervalle de 15 à 20 millimètres; ce qui est en opposition avec les chiffres adoptés par tous les auteurs.

Des faits précédents, il résulta que Turèthre est rectîligne dans ses 2/3 antérieurs et curviligne dans le 1/3 postérieur, h condition toutefois que la verge soit relevée à 45" surrahdomen.

Quant à Tangle formé par les deux directions de Turèthre au-dessous de la sympîiyse, il n'a rien de fixe, et subit des variations correspondantes aux changements de position du pénis.

Si la verge n'était pas maintenue par le ligament suspenseur, on arriverait facilement à faire coïncider les deux directions du canal^ qui ne présenterait alors qu'une ligne droite. Et on arrive à ce résiliât en introduisant dans Turèthre, jusqu'au dessous de la symphyse, une tige droite qui efface la courbure déterminée par le ligament suspenseur. L'instrument peut alors facilement cheminer jusqu'à la vessie en redressant la courbure périnéale. Or, si Topinion mise en avant par Valpeau et Malgaigne , et d'après laquelle ils attribuent à Turèthre une énorme courbure sous-sympliy sienne, était vraie, l'introduction des instruments droits serait absolument impossible.

Le changement de direction déterminé par l'extension du ligament suspenseur présente quelques variations cîiez Tenfant et le vieillard. Mais quoiqu'il en soit, les travaux de M. Richet et les planches de M. Legendre nous permettent de comprendre facilement comment on peut pénétrer dans la vessie avec des sondes de courbures très-différentes.

Concluons donc avec M. Richet :

1* Que Turètlire est rectiligne depuis le méat jusqu'au dessous de la symphyse, c'est-à-dire dans ses 3/4 anté- ^fieurs, à condition que la verge soit relevée à 45" ou que Von exerce quelques tractions sur elle;

-se-

rons de rappeler ici les principales paitîcularités de cette rég'ion.

La partie prostatique de l'urètlire ou canal prostatique eât étendu de la base au sommet de la prostate, mais plus rapproché de sa face pubienne que de sa face rectale. Klle répond, en g*ênéral, à 1 union du quart antérieur avec les trois-quarts postérieurs de la g-lande, quelquefois à Funion dn tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs» M, Sappey a même vu un cas. très-exceptionnel il est vrai, où le conduit prostatique occupait la partie moyenne ou centrale de la prostate.

La direction du canal prostiitique est presque toujours parallèle à Taxe de la gdande ; il peut cependant arriver par suite de légères variations, que ces deux lignes se coui)ent à angle trôs-aigu. L'axe du canal n'est, d'ailleurs, pas rectilignejl décrit une courbure à concavité dirigée eu avant et en haut, et cette courbure, peu inarquée chez les jeTines sujets, s'accentue de plus en plus , à mesure que le lobe moyen de la glande devient plus volumineux sous l'influence de Tâge.

La forme du canal représente assez bien une cavité ellipsoïde nu peu déprimée d'avant en arrière et plus on moins rèudée dans sa partie moyenne. Cette cavité se resserre par râ])pîlcation de la paroi antérieure à la paroi postérieure.

Le diamètre moyen, chez Tadulte, peut être évalué ^i 5 milliuiètres. Par le passage de i^irlne, il est porté à 7 ou 8 millimètres; mais en dilatant le canal, Il atteint 12 et même 15 millimètres. M. Dolbeau a môme soutemi, eu se basant sur rexpérimentaliou cadavérique, que, au niveau du spbincter de la vessie, cette dilatation pouvait être portée, sans déchirure, jusqu'à 20 millimètres.

L'épaisseur des parois prostatiques présente un intérêt tout particulier au cliirurgien , puisque, dans les divers procédés de taille périnéaie, on ne peut arriver h la vessie qu'en traversant la prostate. Ces dimensions sont faciles h déterunuer eu 'mesurant les rlivers rayons qui s'étrudent

de la surface iutenic du caiiai à la périphérie de la glaude. 1) après les men.surations pratiquées par M. Sappey, les rayons mesurés à la base de la prostate , chez des individus dont Vnge variait de vingt-cinq à cinquante ans, ont donné les diiftres suivants : le médian antérieur, 5 millimètres; le médian postérieur, 17 niilliiiiètres; le transversal, 15 millimètres; Tohlique en bas et en dehors, 23 millimètres.

Les résultats auxquels est arrivé M, Sappey ne diffèrent que fort peu de ceux obtenus précédemment par M. Senn ; toutefois les chiffres donnés par ce dernier sont un peu plus élevés.

Telle est Tépaisseur des parois du caual prostatique en Tabseuce de toute dilatation. Mais cette épaisseur diminue nécessairement lorsque le camil est dilaté. M. Sappey, après avoir porté la dilatatiou jusqu'à 12 millimètres, a constaté que les rayons médiau postérieur , transverse et oblique, avaient environ 5 millimètres de moins.

Ces faits permettent d'apprécier les dimensions de la voie que s ouvre le chirurgrien lorsqu'il pratique les différentes opérations de taille périnéale, latéralisée, et bilatérale. Mais ce sont là des considérations sur lesquelles faous aurons à revenir plus tard.

Le canal prostatique étudié au point de vue de sa constitution, se compose de trois parties distinctes : une supérieure, étendue du col de la vessie à l'embouchure des conduits éjaculateurs et formé par le sphincter vésical et le lobe moyen de hi prostate ; une inférieure et antérieure complétant la paroi antérieure du canal et comprenant, dans sa composition , un muscle strié , le sphincter prostatique et des g'iandules ; enfin, une troisième partie, ou postérieure, constituée par des glandules très-dévelop* pées et par une trame musculaire lisse.

Le sphincter de la partie prostatique étendu du sphinc-

I ter vésical à la partie membraneuse, et du bord gauche de

la face rectale de la prostate au bord opposé ^ a une appa-

lOToetriang'ulaire, concave en arrière, convexe en avant; son sommet tronqué est confondu avec les libres annulaires de la partie membraneuse, et sa base s'adosse an sphincter vésical, sur la Ii|]rne médiane. Sa couleur est d'un rouge pale. Les usag-es de ce muscle, dont les fibres décrivent une concavité postérieure, sont évidemment de déprimer la paroi antérieure du canal prostatique et do rappliquera la paroi opposée. Il doit donc contribuer, par ses contractions pendant réjaculation , à projeter le sperme danâ la partie merabraneuse, qui le projettera elle-même dans le bulbe , d'où Tacte énergrique des muscles bulbo-caverneux Texpulsera enfîu au dehors.

Au-dessous du sphincter prostatique se trouvent quelques faisceaux de fibres circulaires lisses, à direction longitudinale, qui séparent ce muscle de la muqueu.'se uréthrale. Au-dessus, on rencontre les fibres longitudinales antérieures de la vessie.

C'est dans répaisseur de ces faisceaux musculaires h fibres lisses que sont situées les glaudules qui dépendent de la paroi antérieure du canal prostatique.

Il résulte de ces dispositions que , malgré les assertions contraires de plusieurs anatomistes, et loin de former autour de Furèthre une sorte de gouttière ouverte en avant, la prostate, au contraire, entoure complètement Turèlbre. Les recherches de M. Sappey ne laissent aucun doute à cet égard*

Quand on ouvre Turèthre au-dessus de la région prostatique on aperçoit^ k Torifice interne, et au milieu du colj la luette vésicale qui semble destinée à clore .cet orifice quand le canal est àVétat de repos. Immédiatement après la luette, qui constitue la limite postérieure du canal — et en procédant d'avant en arrière — on trouve, sur la paroi inférieure, une bande mince de fibres situées sous la muqueuse et formant nue ligne qui suit le milieu du canal et se perd sur une petite éminence due k un soulèvement brusque de la muqueuse et des tissus sous- Jacents, Cette éminence se prolonge en avant, sous forme

-al-

pine creie de 12 a U millimètres de longueur ; crête «|ui dîmÎQue ensuite g^raduellement jusqu'à la partie membraneuse de Turèthre. Cette saillie a reçu le nom de vemnwntanum ou de crête uréthralc. Kobelt affirme quelle contient du tissus érectile et qu*elle est destinée à empêcher le reflux de la semence dans la vessie, au moment de réjaculation.

But cette crête* à deux ou trois millimètres de son sommet» on peut constater une lég-ère dépression plus marquée chez certains sujets que chez d'autres, au milieu do laquelle une petite sonde peut pénétrer dans un cul de sac de 6 à 8 millmètres de profondeur. Ce cul de sac est appelé ulricuie prostatique, Morgagni l'avait décrit sous le nom de sinus prostatique. Les canaux éjaculateurs sont contenus dans les parois de cet utricule, un de chaque côté, et y débouchent par une fente assez étroite.

Sur les parties latérales de la crête uréthraîe, se rencontrent deux petites gouttières dirigées de haut en bas et d'arrière en avant, sur lesquelles aboutissent les principaux conduits excréteurs de la prostate. Les conduits prostatiques s'ouvrent dans ces sinus par plusieurs petits orifices, au nombre de vingt à trente, et faciles à apercevoir. Quand on presse sur Torgane, il en sort un liquide brunâtre et visqueux. Il se peut que Textrémité d'une fine bougie puisse s'engager dans une de ces dépressions, mais il n'est pas probable, suivant Thompson, que cet accident ^it fréquent.

Pour en finir avec ce qui est relatif à la partie prostatique de rui*èthre, nous mentionnerons encore la structure de Tutricule prostatique. D'après les recherches de M. Sappey, elle est formée : 1* d'une couche fibreuse assez mince, formée de fibres élastiques entrecroisées et de quelques fibres Inmineuses ; 2° d'une couche épithéliale cylindrique ; 3' de glandules mentionnés, mais mal décrits, par Morgagni et dont la disposition a été parfaitement étudiée par M. Sappey.

§ 4, —DES PARTIES COMMUNES AUX TROIS PORTIONS DE l'uRÈTHRE,

Aprèâ avoir étudié les particularités de rapport et de structure que présentent chacune des trois parties de l'urèthre , examinons maintenant la structure tle ce canal dans son ensemble » c'est-à-dire la disposition des deux couches fondamentales, musculaire et muqueiiM, qui la composent.

La tunique musculaire de Turètlire est constituée par des fibres lisses présentant les mômes caractères que celles qui entrent dans la composition de la vessie et des intestins. Avant même que l'anatomie eût fait connaître Texistence de ces éléments contractiles, Hunter avait admis la présence de fibres musculaires orf.'-aniqnes dans la composition de rurèthre, en se basant sur des observations physiolog-iques et patliolog-iques.

Cette couche est atijourd'bui parfaitement connue. Sousjacente à la tunique nuiqueuse, elle est constituée par des faisceaux de fibres lisses à direction long-itudïnale, qui se continuent, en arrièrCj avec ceux de la couche réticnléede la vessie. A leur origine, ils croisent à auf^'le aigu le sphincter vésical et forment une couche continue à la liartie supéro-antérieure de ce sphincter. A la partie postéro-iuférieure, ils présentent des intervalles dans lesquels la muqueuse se déprime. Ce sont ces faisceaux, reliés entre eux parla muqueuse, qui constituent les parois diiveru-montanum et qui donnent naissance à cette saillie, en soulevant la muqueuse. Dans les parties membraneuse et spongieuse^ la tunique musculaire est régulièrement cylindrique et complète. Elle se termine, en s'amincissant, au méat urinaire.

L'épaisseur de cette couche est d'un demi-millimètre, mais elle présente quelques variations dans certains points du canal. Sa surface externe adhère intimement

au sphincter urétîiraL à la prostate et au corps spongrieux. Ba surface interne est unie plus intimement encore à la tunique muqueuse dont il est impossible de l'isoler sans déchirure.

Dans répaisseur de la tunique musculaire, on trouve : des fibres élastiques fines, unissant entre eux et avec la muqueuse les différents faisceaux qui la composent ; des filets nerveux ; quelques artérioles très-grêles ; enfin des veines très-multipliées , volumineuses et différant dans leur dispositiou pour chaque partie. Intra- musculaires dans ia partie spang'ieuse, sous-musculaires dans la partie membraneuse, où elles se développent sous forme de plexus entre les fibres lisses et les fibres striées, ces veines sont à la fois intra et sous-musculaires dans la partie prostatique oii elles se continuent avec le plexus du col vésicaL La tunique longitudinale de la vergue a pour usag-e de tendre la muqueuse au moment de Térection. Ses contractions nous expliquent aussi un phénomène qui s'observe parfois pendant le cathétérisme. Bans certains cas, alors que la sonde n'a pas encore dépassé la région spongieuse, on la voit remonter vers le méat : ce phénomène est produit par la rétraction de la tunique longitudinale, qui laisse la sonde à découvert ; la sonde n'est pas repoussée, ainsi qu'on serait porté à le supposer, c'est le canal qui s'est rétracté sur la sonde, La membrane muqueuse qui tapisse Turèthre dans toute )n étendue , est fine et transparente. Sa couleur varie suivant la région dans laquelle on Texamine. Blanche dans la partie prostatique » rosée dans la partie membraneuse et au bulbe, elle redevient pâle au niveau de l'angle uréthral et reprend encore une teinte foncée dans la fosse navicuiaire. En somme, elle est d'un blanc grisâtre dans la partie supérieure du canal en général exsangue, et d'une coloration rosée ou livide dans les points où le sang tend a s'accumuler. Un simple courant d'eau dans les veines suffit pour redonner h la muqueuse sa couleur normale et pour la rendre uniformément blan-

clie. Les difterences de coloration que présente cette muqueuse sont doue xiniquemeut liéeï^ à hi plus ou moins grande quantité de sang: que retiennent les tissus qui l'entourent. Ainsi, dans les iiiilainmations de rurètkrej en écartant les lèvres du méat, on voit la muqueuse apparaître avec une coloration roug-e violacée.

Cette membrane n a pas une consistance très ferme. Il suffit même de quelques tractions pour la déchirer. D*ovl la facilité avec laquelle se produisent les fausses routes, surtout quand ou se sert de bougies rigides et pointues,

La muqueuse uréthrale, avons-nous dit, adhère trèasolidement à la tunique musculaire. Les mouvements d'allong-ement et de raccourcissement, de dilatation ou de resserrement, de plissement ou de déplissement, se produisent simultanément dans les deux tuniques, contrairement à ce que nous verrons se passer pour la vessie.

Les plis que forment les deux tuniques de Turètlire ont eu général une direction longitudinale; peu saillants et souvent à peine visibles, ils disparaissent à la moindre traction et pendant la miction. Leur dcsthiatiou paraît être de rendre plus facile et plus rapide Tampliation du canal (Sappey).

La surface libre de la muqueuse limite le canal de l'urètlire. Indépendamment des plis et des sillons, elle présente des papilles et de nombreux orifices glandulaires.

Bien que la plupart des plis soient dirigés longitudinalement, ainsi que le soutient M. Bappey, il n'en est pas moins certain que, dans quelques cas, ils ont une direction transversale et affectent la forme de valvules à bords lisses semi-lunaires dirigés en avant, tout-à-faît semblables aux valvules veineuses. Quand on soulève ces replis, on voit qu'ils limitent une cavité ou cul-de-sac se prolongeant jusque daîis le tissu cellulaire sous-cntané ; on les désigne sous le nom de lacunes de Morgagnl et leur siège habituel est h la paroi supérieure du canah

Un de ces replis plus considérable que les autres a été décrit par M, A. Guérin comme une véritable valvule de

Vurètlire. D'après ce cliirurgieD, il serait toujours possible de constater la préseDce de cette valvule sur la paroi supérieure du canal à 2 centimètres du méat. Les recherches de Jarjavay ont démontré que ces conclusions , quoique vraies d'une façon générale , étaient néanmoins trop absolues.

D'autres replis peuvent exister entre la valvule de Guérin et le méat, et même dans d'autres parties du canal, au niveau de la partie spong^ieuse ou de la partie musculeuse ; mais ils sont en g'énéral très-petits. M. Godard a rencontré une valvule située à Textrémité inférieure de la prostate et dont le bord libre était dirigé en arrière.

Les papilles très-manifestes dans la fosse naviculaire sont plus difticiles à distinguer au-delà. Néanmoins elles existent partout, et c'est à elles que Turèthre est redevable de son exquise sensibilité. Quand répithélium qui la revêt vient à tomber, sous Tinfluence d'une inflammation, ces papilles deviennent le siège d'une vive douleur pendant la miction.

Les orifices glandulaires existent en très-grand nombre sur les parois urétkrales. Mais leur étude ne saurait être disjointe de celle des glandes, dont ils ne sont qu'une dépendance, et nous les décrirons en parlant de la structure de la muqueuse urétlirale.

Stîticture de la muqueuse uréihrale. — Cette muqueuse est constituée par une couche épitbéliale reposant sur une couche fondamentale à laquelle sont annexées des glandes, des vaisseaux et des nerfs.

La couche épitbéliale très-mince est composée de plusieurs lames : la plus profonde présente des cellules arrondies ou ovoïdes, tandis que les lames superficielles sont formées de cellules cylindriques ou coniques,

La couche fondamentale sur laquelle est fixé lepithé-lium comprend, dans son organisation, un très-grand nombre de fibres élastiques entremêlées sous forme de réseau, et des libres lamineuses réunies en faisceaux ou isolées^ mais peu nombreuses. Quand on examine les

tibre.i élastiques au microscope, après avoir prétiUiblement enlevé répithélium et .soumis la membrane h raction de?* réHctlfs, on voit ces libres élastiques s'éteudre de la tunique contractile à la muqueuse et occuper les interstices des faisceaux musculaires longitudinaux, en les entoiiraut de toutes parts et les unissant étroitement les nus aux autres. Ainsi se trouve exxdiquée l'adhérence si intiuie de la muqueuse h la couche sous-jacente.

Les glandes annexées à la muqueuse uréthi'ale sont très-nombreuses, de telle sorte que cette membrane est parsemée d'oritices, <i'rands et petits, irrégulièrement dis- X>ersés sur toute sa surface.

Dans la portion spongieuse , elles ont i>our siège de prédilection la paroi supérieure et surtout les bonis du sillon longitudinal supérieur. Leur orifice se trouve placé au fond des lacunes de Morgagni ou directement sur la muqueuse uréthrale. Leur conduit excréteur est trèsoblique, il rampe sous la muqueuse, dVirrière en avant. C'est dans ces glandules que se fait la sécrétion du mucopus blennorrhagique. Leur structure les rapproche des glandes en tube d'après M. Ricliet; pour M, Suppey^ ce seraient des glandes en grappes*

Les glandes de la partie musculeuse sont désignées sous le nom de glandes de Littre.— Comme structure, elles sont analogues à leurs congénères de la partie spongieuse,

Eniin, quelques autres glandes muqueuses ont encore été signalées au niveau de la prostate. Toutes sont tapissées dans leur conduit excréteur par un épithélium cylindrique qui, se modifiant peu à peu, jn^end le caractère pavimenteux dans le bas- fond de la glande. Elles sont entourées par une membrane propre , transparente et homogène que limitent, de toutes parts, des fibres élastiques et lamineuses. Leur sécrétion est moins visqueuse que celle des glaiides de Méry. Placées dans rintérieur uiéEie de la couche niusculairCj elles sont comprimées quand cette dernière se contracte, et leur contenu est expulsé dans le canaL

Le réseau vasculaire de la membrane muqueuse est surtout veineux ; il communique avec les veines qui cheminent dans répaisseur de la tunique musculaire.

Peu développés dains la région bulbeuse, les vaisseaux lymphatiques forment un très-beau réseau, à mesure qu'ils s^ avancent vers le méat urinaire. Les travaux de M. Sappey ont démontré, contrairement à Topinion de Panizza, que ces vaisseaux aboutissent à un plexus situé à la partie antérieure, de Turèthre, au niveau du frein de la verg'e, d'où ils se rendent, avec les lymphatiques du gland, dans le tronc unique où viennent se réunir tous les réseaux lymphatiques du pénis, pour se terminer dans les ganglions du pli de Taîne. Cette disposition anatomique nous explique comment la blennorhagîe ou les chancres intra-uréthraux amènent le gonflement des ganglions inguinaux, comme cela a lieu pour les afifections du gland et du prépuce.

La sensibilité si développée de la muqueuse uréthrale est sous la dépendance du nerf honteux interne et de quelques rameaux du grand sympathique , provenant du plexus de la prostate.