CHAPITRE PREMIER

ANATQMIE DE l'UEÈÎHBK CUliZ LHQMJm;.

Étendu du col de la vessie h l'extrémité du pénis, l'urètbre traverse les régions pénieune et pérînéale antérieure. Dans ce trajet, Il répond âuccessivement : 1* au g-land et aux corps caverneux et spongieux; 2' à des libres musculaires ; 3* à la pro^îtate. Aussi lui distingue-t-on trois parties, une antérieure ou spongieuse [du gland au cul-de-sac du bulbe); une membraneuse ou musculaire [du cul-de-sac du bulbe à la prostate) ; une troisième, enfin, dite prosialique, contenue dans répaîsseur de la prostate et se terminant au col vésicaL

A cette division, basée surtout sur la structure du canal, nous préférons celle plus chirm*gicale de M. le professeur Ricbet, qui partage Vurètlire en deux parties : pénienne ei périnéaie.

Nous examinerons successivement la direction, la dimension j la stniciure et les rapports de ce canal.

§ I . — DmECTION DE l'URÈTHRK

Velpeau, Maîgaigue etBlandin ont soutenu que rnrètlire présentait deux courbures considérables. Amussat , se basant sur rintroductioîi des instruments droits , a prétendu que ce canal était rectiligne. Les recherches entre-

prises par M. ttichet, sur cette question intéressante, ont prouvé que la vérité se trouve entre ces deux opinions extrêmes. Les raisons invoquées par ce chirurgien pour expliquer les contradictions de ses prédécesseurs doivent être tirées, d'après lui, de l'absence d'une fixation solide des organes avant de procéder à la dissection, et de l'erreur résultant des inclinaisons du bassin et surtout de la symphyse pubienne, presque horizontale , chez la plupart des sujets.

C'est ainsi, qu'après Velpeau, Maigaigne et Blandin, on a répété dans presque tous les livres, que le col vésical remontait en arrière au niveau de la partie postérieure de la symphyse pubienne, ce qui est absolument controuvé par les travaux de M. Richet. Et voici la façon dont il a procédé pour éviter les causes d'erreur précédemment signalées. Un cadavre étant couché sur une table, des aiguilles ont été enfoncées au-dessus et au-dessous de la symphyse jusqu'à la colonne vertébrale. L'immobilisation des parties étant ainsi maintenues M. Richet a été à môme de constater que l'urèthre peut être considéré comme formé de deux parties : une antérieure rectiligne , étendue du méat urinaire au ligament suspenseur de la vessie , une postérieure curviligne dont la concavité embrasse la symphyse, et qui commence au ligament suspenseur, au niveau du milieu de la hauteur du corps du pubis, pour se terminer au col de la vessie. La partie antérieure répond au gland et au corps de la verge ; la postérieure à la racine de cet organe et à la région périnéale antérieure. Par leur réunion, en avant du pubis, elles forment un angle aigu, ouvert en arrière et en bas, dont le sommet est maintenu fixe par linsertion du ligament suspenseur sur le corps caverneux.

La partie antérieure, très-mobile, est par conséquent très-variable dans sa direction. Si on la relève de façon à ce qu'elle fasse avec l'abdomen un angle de 45% on la ramène dans la direction de la postérieure ,laquelle, au contraire, garde toujours sa courbure. Les deux directions

existent encore drtus cette situaticiii, maid la portion antérieure s'est augmentée (Unne certaine long^ueur de la portion postérieure, C^est dans cet état que la division de Turèthre en parties pénienoe et périnéale est parfaitement vraie. Ce canal présente alors deux dii^ections, il est descendant dans la première partie et ascendant dans la seconde.

Si nous examinons maintenant la direction de chacune des portions de Turèthre considérée isolément, nous verrons que la portion pènienne, limitée par rextrémité dn gland et la symphyse du pubis, est descendante et rectilig-ne. Toutefois, au moment où elle s'engage sous la symphisCyelle offre une lég^ère courbure à concavité supérieure qui disparaît avec une extrême facilité — gTâce h la très-grande mobilité des parois du canal — par une simple traction exercée sur Turèthre.

La partie périnéale — qui correspond ^^ticcessivement au cul-de-sac du bulbe, aux muscles de Gutlirie et de Wilson, entîn à la prostate — s'étend de la partie inférieure de la symphyse au col vésicaL Elle est légèrement courbe, mais en sens inverse de la partie pénieune; de plus la courbure se trouve uniformément répandue sur la totalité de cette portion du canal, contrairement à ce que nous avons vu se produire pour la partie pénieune. A Tinverse de cette dernière encore, la partie périnéale est à peu près fixe dans toute son étendue; elle ne peut subir que des mouvements peu marqués à la suite de Télévation ou de l'abaissement de la prostate et par le fait d'une distension exag-érée de i'urèthre ou de la vessie. C'est ainsi que, reraplis.sant le rectum avec dn coton serré outre mesure, M. Richet a trouvé un refoulement de la prostate en avant contre le pubis, et une lég^ère augmentation de courbure dan.s la partie musculo-prostatique du canaL

D'après ce cliirurgieny llûfineuce de la distension de la vessie sur rabaissement de la prostate est un peu plus marquée, quoique très-faible, et c'est à tort peut-ôtre que M. Sappey a donné h ce phénomène une importance trop considérable.

En t'ésumé., la partie périnéale ne subU que des vanalwns insitjnifiantes dans sa courbure el elle peut être comidérée comme fùjoss (RichetJ

Les iustrumeutâ rectOignes introduits dans rurèUire peuvent, sans grande difficulté, redresser cette courbure, tandis que les tractions sur la Terg^e sont sans influence sur elle. Il n'en est pas de môme de la pression exercée par le doigt porté dans le rectum. Quand Tintestin est refoulé en arrière vers le coccyx^ la prostate et l'urèthre sont abaissés ; la courbure périnéale diminue légèrement Le contraire a lieu si le doigt repousse l'intestin en avant. M. Richet fait observer avec juste raison^ qu'il ne comprend pas que dans les cas où le cathétérisme est difficile , on ne suive pas plus souvent le conseil de diriger la fionde avec le doigt porté dans le rectum.

Il est important de déterminer le niveau relatif qu^occupeut les deux extrémités de la partie périnéale de Furèthre. Blaiidin, Yelpeau et Malgaigne plaçaient i'embouchure vésicale à 33 ou 34 millimètres au-dessus du point le plus déclive. Pour M. Sappey, cette différence de niveau est seulement de 24 millimètres , elle répond à Tunion du 1/4 inférieur avec les 3/4 supérieurs de la symphyse.

M. Ricliety dans les recherches originales auxquelles nous avons déjà fait de si larges emprunts, a constaté que les tiges métalliques enfoncées au-dessous de la symphyse et dans la quatrième vertèbre sacrée, passaient toujours au-dessus de l'embouchure vésicale de rurèthre. Le point le plus élevé de ce canal , se trouvait sur la ligne coccy-pubienne , c'est-à-dire au niveau du bord inférieur de la symphyse, plutôt un peu plus bas qu'un peu plus haut. Cette position n'est cependant pas invariable et elle peut présenter quelques légers changements. Ainsi, le niveau peut être plus élevé de quelques millimètres dans les cas d'hypertrophie de la prostate.

Enfin, Torifice vésical est distant de 15 à 25 millimètres de la face postérieure de la symphyse.

La partie la plus déclive de la portion pcrinéale, située au-dessous de la sj^mphyse, en est séparée par un intervalle de 13 à "20 millimètres ; ce qui est en opposition avec les chiffres adoptés par tous les auteurs.

Des faits précédents, il résulte que Turèthre est rectîlîg*ne dans ses 2/3 antérieurs et curviligne dans le 1/3 postérieur, à condition toutefois que la verge soit relevée à 45^ sur Tabdomen,

Quant à Tangle formé par les deux directions de Turèthre au-dessous de la symphyse, il n'a rien de fixe, et subit des variations correspondantes aux changements de position du pénis.

Si la verge n'était pas maintenue par le ligament suspenseur, on arriverait facilement à faire coïncider les deux directions du canal, qui ne présenterait alors qu'une ligne droite. Et on arrive à ce résulat en introduisant dans rnrèthre, jusqu'au dessous de la symphyse, une tige droite qui efface la courbure déterminée par le ligament suspenseur. L'instrument peut alors facilement cheminer jusqn% la vessie en redressant la courbure périnéale. Or, si Topinion mise en avant par Valpeau et Malgaîgne , et d'après laqueUe Us attribuent à Turèthre une énorme courbure sous-symphysienne, était vraie, Tintroduction des înstraments droits serait absolument impossible

I^ changement de direction déterminé par Textension du ligament suspenâeiir présente quelques variations chez Tenfant et le vieillard* Mais quoiqu'il en soit, les travaux de M* Richet et les planches de M, Legendre nous permettent de comprendre facOement comment on peut pàiétrer dans la vessie avec dea dooâes de courburee trte-dîffërentes.

Couâiions donc avec IL Richet :

1* Que IHifèHiie esl lectOigiie depuis le méat jusqu'au de ]b ^rœphjrse^ c'eat-è-dire dans s^ Zi aoté- , à condition que la verge soit reierée à 45* oct que Ton exerce quelques tractioii2 sur elle;

2" Qu'à partir de ce point, il .se relève de 15 h 21) millimètres et décrit une iégère courbure h concavité aiilérosiipérieiire.

Bien que Jarjavay ait signalé queltjue^; lég-ères déviations latérales de TurètUre, à flroito et à gauche, leur existence est des plus problérnatir|ues, aucun autre auatomistene les ayant jamais rencontrées.

§ 2. — DIMENSIONS DE l'uIŒTHRE.

Longueur. — il est peu de points aussi discutés eu anatomie que la détermination de la longueur de Turèthre. Ce canal est en effet sujet à des variatious, non seulement cliez des adultes d'âge ditlérent, mais encore chez les mêmes individus dans diverses conditions. Comme Textensiljîiité de ses parois est considérable, il se prête facilement à toutes les mesures que l'on veut lui donner. Aussi les cbiftres vraiment exagérés donnés par quelques auteurs doivent-ils être rapportés à des procédés vicieux d'examen. Les tiraillements exercés sur Turèthre peuvent facilement fournir, pour ce canal, des dimensions de ^22 et Z\ centimetreSj ainsi que Font prouvé les reche relies de Malgaigne, de Velpeau et de M. Ricliet.

Toute fois j la longueur moyenne chez l'adulte paraît osciller entre V\ et 10 centimètres. Bien que ce chiifre soit adopté parla plupart des anatoinistes, il diffère cependant de celui qui a été obtenu en Angleterre par M. H. Thompson et par M. Briggs. D'après eux, la longueur de Vurèthre varierait de 18 à 19 centimètres. M. Wathely a même admis le chiffre de 21 centimètres pour ime longueur moyenne. Il est probable que ces résultats doivent être attribués aux tractions exercées sur le canal pendant la mensuralioUj à moins toutefois qu'une longueur plus considérabU^ de Turètlirc ne soit un des attributs de nos voisins d'Outre-Manche, comme cela a été positivement constaté chez les nègres et les mulàtre.s*

Il résulte des recherches de M. Richet, que l'extensibilité de l'iirètlire n'existe pas au même deg^ré dans les différentes parties. La partie comprise entre TapouévroBe moyenne et le col véaical ne présente, sous Tinfluence des tiraillements, qu'une élongatiou insensible, taudis que le reste du canal se laisse au contraire facilement disteudre et allong-er.

Si Tou examine la longueur de chacune des trois parties admises classiquement dans la constitution de rurèthre, on arrive aux résultats suivants : la longueur totale étant fixée à 16 centimètres, la partie spongieuse mesure 12 centimètres, la partie membraneuse de i centimètre à 2 et ^U et la partie prostatique de 2 ^/^ à 3 centimètres.

La partie désignée sous le nom de périnéale par M. Richetj et qui comprend la portion prostatique et musculeuse et une très-petite partie de la portiou spongieuse, a une longueur de 3 à 4 centimètres — tandis que la partie dite pénienue atteint 13 centimètres ; faits qui présentent im intérêt sérieux au point de vue du eathétérisme.

Les variations de longueur, suivant les âges sont peu marquées: chez les enfants de 2 à 12 ans, cette dimension varie de 7 à 13 centimètres (Ridiet). — Enfin, d'après Malgaigne et M, Sappey, l'urèthre serait un peu plus long chez les vieillards et chez les individus de haute taille.

Il est facile de s'assurer, à Taide du cathétérisnie ou en s'aidant d'injections de cire dans furèthre, que ce canal ne présente pas par tout le même calibre. Il faut donc déterminer quels sont les points où existent ces variations.

Sans nous arrêter à décrire les moyens divers qui ont ét-é employés pour ces recherches, nous nous contenterons d'en mentionner le résultat.

L'urèthre présente une série de dilatations alternant avec des points rétrécis. Un premier renflement fusiforme, long de G à 8 millimètres, existe en arrière du méat ; puis vient uu resserrement insensible jusqu'au-dessous de la sympliyse ; à ce point correspond un nouveau renflement plus considérable que le premier et se terminant brus-

qiiement au point où finit le bulbe et où commence la

partie membraneuse. En arrière de la symphyse on constate vm resserrement cylindrique plus marqué que dans tous les autres pointa du canal et auquel succède un renflement dont le volume est intermédiaire aux deux précédenta> Enfin ^ le canal se termine au niveau du col par un léger rétrécissement — En résumé : premier renflement à la fosse naviculaire; deuxième au cul-de-sac du bulbe ; le troisième répond à la prostate. Le premier resserrement est situé dans la partie spong-ieuse ; le second^ dans la partie musculeuse^ et le troisième au col de la vessie.

Le méat urinaire est le point le plus rétréci du canal et surtout le plus extensible ; par conséquent, tout instrument qui aura pu le franchir, pourra arriver jusqu'à la vessie, si le canal est intact.

La fosse naviculaire placée en arrière du méat, se laisse assez facilement dilater ; aussi voit-on assez souvent des fragments de calcul s*y arrêter après la lithrotritie, ou chez des g^raveleux.

Les recherches de MM. Sappey et Richet ont prouvé que le point le plus rétréci de la partie spongieuse était situé au niveau du ligament suspenseur de la verge, mais qu'il se laissait très-facilement distendre.

A la partie la plus reculée de la portion spongieuse se trouve le cui-de-sac du buibe ou golfe de rurèthre. Il existe, là, une dilatation considérable du canal, portant surtout sur la paroi inférieure j et très-extensible. Cette disposition nous donne la raison de la fréquence des fausses routes en ce point-

Le rétrécissement situé en arrière du cul-de-sac du bulbe est dû h une bride circulaire désignée sous le nom de collet du bulbe.

Après ce collet on rencontre un resserrement occupant toute la portion musculeuse, mais qui se laisse facilement distendre.

Le renflement situé à la région prostatique est très extensible, de même que le resserrement correspondant

au col vésicaL Cea deux parties du canal peuvent même permettre l'introduction du doig*t, par la vessie, jusqu'à hi rég'ion musculeiiï^e.

Le calibre de l'urèthre n'est donc pas uniforme. Rétréci eu trois points, il présente de plus^ dans la partie musculeuse, un resserrement passag-er da à des contractions musculaires. — Les dilatations ^graduellement croissantes, dugfland vers la vessie, constituent une condition physique favorable à la projection de Turine,

Nous venons de dire quelles sont les particularités que présente le calibre du canal lorsqu'il est rempli par un liquide; mais eu dehors de la miction, l'urèthre est vide et les parois s appliquent exactement Tune siirTautre en se plissant plus ou moins autour de Toriflce. Ce plissement peut môme être acccompag'ué d'une légère rétraction qui explique les difficultés que Ton éprouve, quelquefois, à retrouver l'onfice urôthral après Tamputation de la verg-e. Mais si les parois de Turèthre sont partout appliquées siu* elles-mêmes, il existe, dans la ré^yion membraneuse, une véritable occlusion due à la contraction des fibres musculaires propres à cette région, et k celle du muscle de Wilson (Richet)

Le calibre moyen du canal distendu par Turine, pendant la miction, n*a guère que 11 ù. 12 millimètres de circonférence, c'est-ii-dire 4 millimètres de diamètre dans les pointa les plus rétrécis. Mais grâce à Textensibilité des parois, et par une action graduelle et continue, la dilatation permet d'introduire des sondes de 7, 8 et 9 millimètres de diamètre.

§ 3.— DE l'urèthre COKSmÉRÉ DANS SES TROIS PORTIONS.

Nous avons vu que Turèthre avait été, d'après son organisation, divisé eu trois portions : une première appelée spongieuse, une seconde désignée sous le nom do membraimeme ou dt* mmculense^ nue troisième eufîu dite prosia-

tique. Etudions séparément chacune de cespartie.^; noas décrirons oïL-^nite leui\^ t'îléments communs.

Pttrtie spoHfjieiise. — La partie spontjieuse e.^t enveloppée par ie tisâu érectile dn corps spong^ieux. Elle comprend toute la portion de Tnrèthre ri'pondant aux réf>*ions pénienne et périnéale antérieure* Enveloppé dans une g-aîne érectile — renflée à ses deux extrémités, amincie dans sa partie moyenne — le canal est situé à la partie inférieure du renfleuient antérieur ou du ^"laiid. Dans tout le reate de son étendue, tant h la partie moyenne qu'au niveau du renflement pD!=itérieur ou bulbe, le canal est placé k la partie supérieure de cette gaîne.

La conséquence de cette disposition est une différence de direction entre la base du pénis et rurèthre ; ces deux llf^nes se coupant à angle très-^aigu.

Des trois parties qui composent le corps spong-ieux, la première a la forme d'un cône très-allongé, à sommet tronqué dirigé en haut efe en avant; la seconde est cylindrique ; la troisième présente également la configuration d*un cône à axe très-court,

La gaîne érectile forme donc autour du conduit circonscrit par la muqueuse et les muscles du canal, un second conduit qui vient s adapter sur le premier.

Les rapports des trois parties qui constituent le corps spongieux diffèrent notablement.

La partie postérieure ou bulbe deTurèthre est embrassée parlesmuscles bulbo-caverneux,qui lui forment une enveloppe contractile complète. Elle est aussi en rapport : en haut, avec le muscle de Wilson et le muscle ischio-uréthral, en bas, avec Taponévrose périnéale inférieure, à laquelle elle adhère sur la ligne médiane ; h droite et à gauche, avec la racine des corps caverneux dont elle est séparée par un espace anguleux,

La base du bulbe n'est point traversée par le canal de Turèthre ; nous avons vu quk ce point le conduit était placé au-dessus d'elle. Elle est donc en rapport avec rorigine de la partie membraneuse et les glandes bulbo-

iiréthrales. Une distance de 10 à 1-2 millimètres^ la sépare de ranus.

La partie iiioyeane de la portion spong-ieuse est directement recouverte par la tunique élastique de la yerg^e, et adhère, en liant, h la grouttière des corps caverneux.

Quant au renflement antérieur ou gland^ il est coupé très obliquement aux dépens de sa partie inférieure, et profondément excavé à sa base pour s'adapter à Fextrémité antérieure des corps caverneux. A sou sommet se trouve le méat.

Nous nlnsisterons pas sur la structure du corps spongieux ; il nous suffira de rappeler qu'il comprend dans sa structure une enveloppe externe musculaire, une cloison médiane incomplète et aussi de nature musculaire ; une gaîue érectile formée par une trame alvéolaire, des capillaires, des artères, des veines, des nerfs, et enfin deux glandes qui vont s'ouvrir sur la paroi inférieure du bulbe de Turèthre et connues sous le nom de glandes bulbo-urétlirales.

Ces glandes, appelées encore glandes de Méry ou de Cowper et parfaitement décrites par M. Gubler, sont situées à la base du bulbe, dans Fangle rentrant qui le sépare de la partie membraneuse de Turèthre. Trèspetites, ellesnedépassent jamais le volume d'une noisette. Par leur structure, elles appartiennent au groupe des glandes en grappes. Les granulations qui les composent se réunissent en lobules, en lobes secondaires et en lobes prineipiux. Les conduits qui en proviennent se confondout en un tronc unique, qui vient s ouvrir sur la paroi inférieure de Furètlire par un orifice souvent imperceptible h VœW nu.

Le liquide que sécrètent ces glandes est légèrement opalin et d'une consistance visqueuse ; il contribue avec celui de la prostate, de TutrieiTle prostatique et desgltindes urétbrales, h lubréfier le canal de rnrètbre, au moment de réjaculation.

Kufiiu l'euvêloppp musculaire du corps spongieux pré-