STOMATITE OU SALIVATION MERCURIELLE

Il ne serait plus raisonnable maintenant de discuter la question de savoir si le mercure doit ou non faire saliver pour mieux déterminer la guérison de la syphilis. Lorsqu’on administre le mercure dans le but de détruire les symptômes et la diathèse syphilitiques , la salivation est un accident fâcheux qui nuit à l’action spéciale du mercure contre la maladie syphilitique et qu’il faut par conséquent toujours éviter. Le traitement par les frictions mercurielles produit en général plutôt la stomatite mercurielle que le traitement par le mercure administré à l’intérieur. Cependant les exceptions à cette règle générale ne manquent pas, ce qui dépend de certaines idiosyncrasies, de certaines susceptibilités gastriques, gastro-intestinales et buccales. Dans l’enfance , cette maladie arrive plus difficilement que dans l’âge adulte. Une habitude de mouvements fluxionnaires , à forme quel-

STOMATITE MEHCERIELLE.

conque , vers la bouche et les diverses parties de la tête, le tempérament lymphatique, un temps froid humide ou de fortes chaleurs favorisent le développement de cette maladie. C’est ordinairement dans les premiers Jours du traitement mercuriel que la stomatite arrive, quoiqu’il n’y ait rien de bien fixe sur ce point. Je l’ai vue survenir au 15^, 20^, 30® jour du traitement et même plus long-temps après. Il suffi t, à une époque quelconque du traitement qu’une cause irritante autre que le mercure administré, agissant directement ou sympathiquement sur la muqueuse buceale, vienne à faire un appel à la fluxion sur cette muqueuse, pour que le mercure jusque-là inoffensif pour cette dernière, lui fasse tout d’un coup sentir sa spécialité d’action. Il faut distinguer cependant l’effet seulement irritant du mercure qui peut déterminer sympathiquement dans la bouche des inflammations partielles avec ou sans ulcération, de son effet irritant spécial qui produit la salivation ; or , il est vrai de dire que si le premier effet a lieu ordinairement à une époque déjà avancée du traitement ou même après ce traitement, le second effet se fait sentir généralement dès les premiers jours de ce même traitement. La stomatite mercurielle n’éclate pas subitement sur toutes les

SiüMATlTE MERCURIELLE.

parties de la bouche à la fois. Elle commence ordinairement par quelques points très-circonscrits des organes contenus dans cette cavité. C’est d’abord une douleur, une cuisson d’une partie des geneives qui s’engorgent , deviennent facilement saignantes^ sont d’un rouge luisant ou d’un rouge violacé , ou se couvrent d’une pellicule blanc-grisâtre, comme aphtheuse, et s’ulcèrent cjuelquefois.Quelques points de la partie interne des joues et la muqueuse qui environne la dent de sagesse de la mâchoire inférieure surtout, présentent souvent le même phénomène d’engorgement, d’inflammation, d’ulcération. Les ulcérations de ce genre sont irrégulières, érysipélateuses au contour, non excavées, couvertes de couchesaphtheuses oucouenneuses, ressemblant à des membranes. La langue présente aussi des dépressions grisâtres à la pointe et sur les bords, sur le filet; quelquefois elle s'enflamme et se gonfle. Dans la stomatite mercurielle violente C|ue l’on voit rarement aujourd’hui, à l’occasion du moins du traitement mercuriel des maladies vénériennes, toutes les parties de la bouche peuvent devenir extrêmement gonflées, les dents s’imprimer en quelque sorte sur la langue , et la partie interne des joues faire une saillie en forme de bourrelet corres-

STOMATITE MERCÜUIELLE.

pondant à l’intervalle des arcades dentaires.

Tous les phénomènes du reste de la stomatite mercurielle, comme nous l’avons déjà fait observer ailleurs , ne paraissent pas aller audelà de l’isthme du gosier. Lorsque la bouche commence à s’enflammer , avant même que la salivation soit établie, il y a pour le malade, en même temps qu’une sensation d’empâtement dans toutes les parties de la cavité buccale , et une difficulté, une gêne dans la mastication, il y a , dis-je , un goût métallique cuivré désagréable, et de plus, surtout pour les assistants, une odeur repoussante caractéristique , d’autant plus forte c[ue la salivation est plus avancée. Avant que la salive elle-même soit sécrétée en très-grande cjuantité, il se présente un liquide filant, glaireux, gluant, qui fait baver le malade , qui est fourni par tous les follicules muqueux , et continue encore souvent, pendant le plus fort de la salivation. Pendant c|ue tous ces phénomènes locaux se passent, et selon leur plus ou moins grande intensité, il y a ou non de la fièvre, des symptômes de fluxion sympathique, soit à la tête, soit ailleurs. Pendant la plus grande partie du temps que durent ces accidents , le malade ne peut presque pas avaler ni parler. La stomatite mercurielle marche quelquefois très-rapidement et

STOMATITE MERCURIELLE.

se termine en peu de jours; d’autres fois elle marche beaucoup plus lentement, se prolonge indéfiniment, en déterminant un mouvement fébrile continuel, et produit un amaigrissement rapide du malade. Tout cela dépend des dispositions locales et générales de ce dernier, de l’époque plus ou moins avancée de la maladie à laquelle il s’est fait traiter, du traitement qu’on lui a fait subir et de la manière plus ou moins convenable dont il l’a suivi, de l’influence de la température, des circonstances hygiéniques auxquelles il est soumis , etc. Lorsque les premiers accidents, encore légers, se manifestent à la bouche, on peut les distinguer de ceux que produirait l’affection syphilitique elle-même, d’abord par cette circonstance essentielle que c’est sous l’influence de la continuation du traitement mercuriel que ces accidents se présentent, et secondement, par Texamen de toutes les circonstances que nous avons présentées, en établissant ailleurs le diagnostic différentiel des affections buccales syphilitiques et mercurielles.

La terminaison ordinaire de la stomatite mercurielle est la résolution ; car ce n’est plus avec les idées sages et prudentes qui dominent maintenant les praticiens , relativement au

STOMATITE MERCURIELLE. 279

traitement mercuriel des affections syphilitiques, que l’on peut voir la gangrène, la chute des dents, l’affection des os, être une autre terminaison de cette maladie. Lorsque la stomatite mercurielle a duré long-temps , les dents ont été quelquefois fortement ébranlées, même en partie déchaussées, disposées à se gâter, à se carier plus tard ; leur émail a été terni, et le malade se ressent long-temps de ces désordres par une grande disposition aux névroses, aux névralgies, aux mouvements fluxionnaires dans les diverses parties de la bouche.

Le traitement de la stomatite mercurielle consiste d’abord à retrancher la véritable cause connue, le mercure , ou à diminuer les doses auxquelles on le donne. Il est certain que dès l’origine de cette maladie , cette diminution ou cette soustraction complète, avec un régime convenable, quelques bains de pied sinapisés , quelques gargarismes calmants et des tisanes adoucissantes arrêteront dans tous les cas la marche des accidents. Mais si le mal est un peu plus avancé, il faut pratiquer une saignée du bras , si le malade est pléthorique ; appliquer des sangsues à l’anus, si les voies gastriques sont trop irritées ; puis , d’autres sangsues sous les angles des mâchoires; donner des laxatifs

STOMATITE MERCURIELLE.

OU des lavements purgatifs, s’il y a constipation et si l’état des voies gastriques le permet ; faire prendre des gargarismes avec l’acide hydrochlorique ou avec l’alun , ou mieux, toucher les parties malades, surtout si elles sont ulcérées, avec un pinceau de charpie imbibé d’acide hydrochlorique , méthode qui m’a paru ^ comme à M. Ricord , la meilleure que l’on puisse employer. La forte douleur et quelquefois le saignement plus ou moins abondant qui en résultent dans l’instant même , n’empêchent pas qu’un soulagegement très-marqué ne suive bientôt cette opération. Les substances que Ton avait cru dans le temps avoir une action spéciale contre la salivation ne jouissent en réalité d’aucune propriété particulière. Il faut ici tout simplement agir antiphlogistiquement ou par dérivation , par révulsion , tout en modifiant localement la partie malade , comme nous venons de le dire. Lorsqu’il y a beaucoup d’irritabilité , une très-grande douleur, l’opium dans les gargarismes (' form. n^ 44) , l’opium à l’intérieur, deviennent très-utiles. Si le malade était antérieurement humoral , disposé à des fluxions cutanées ou muqueuses avec production plus ou moins abondante de fluides sécrétés ou exhalés l’application de vési-

STOMATITE MERCURIELLE.

catoires au bras, entre les deux épaules, peut être indiquée , quand les symptômes de forte irritation sont passés. Si la fluxion à la bouche persévère à un moindre degré et semble , comme je l’ai vu chez quelques malades, vouloir passer à l’état chronique , on peut obtenir des résultats très-avantageux de l’application de flanelle sur la peau , de bains de vapeur, de l’application même d’un cautère. Lorsqu’à la suite de la stomatite mercurielle et par l’effet aussi du mercure administré , sur les voies gastriques , sur le système nerveux , il reste une irritabilité trèsgrande , locale et générale , une disposition aux névroses , aux névralgies , aux mouvements fluxionnaires répétés vers les dents , les gencives , le gosier , les diverses parties de la bouche et de la tête, un moyen adoucissant général qui se montre d’une très-grande efficacité, c’est l’usage du lait d’ânesse. Ce moyen, avec un régime convenable et l’air de la campagne, répare très-souvent entièrement tous les maux que la mauvaise administration du mercure a fait naître.

PHIMOSIS

DU PHIMOSIS

Le phimosis forme quelquefois une complication très-fâcheuse des chancres. Nous avons vu qu’il pouvait aussi compliquer l’urétrite, la balanite, la posthite. La même complication peut enfin avoir lieu, lors de l’existence de végétations plus ou moins volumineuses à la surface du gland, à la surface interne du prépuce.

D’abord un individu peut avoir un phimosis plus ou moins complet, congénital : dans l’acte du coït, le prépuce est porté chez lui, soit par Térection, soit par le frottement, un peu plus en arrière; une partie du gland ou du prépuce habituellement couverte et cachée, peut se trouver ainsi en contact avec le virus; un chancre contracté par cette partie doit bientôt s’y développer; mais, après le coït, le prépuce étant revenu en avant, comme dans l’état ordinaire, le chancre se trouve de prime

PHIMOSIS

abord emprisonné, et il y a dès le commencement phimosis. Dans un cas de conformation semblable, si, au lieu d’un chancre, c’est une balanite, une blennorrhagie bâtarde qui s’est développée, on peut, comme je l’ai dit précédemment, malgré l’inspection du pus, des inégalités, des bosselures sensibles au tact qui n’existent pas dans le cas de chancres superficiels ou qui, dans les autres cas, peuvent être masquées par l’engorgement général, on peut, dis-je , rester dans l’incertitude la plus complète sur la véritable nature de la maladie. Quoi qu’il en soit, dans les circonstances précédentes, le phimosis est le résultat d’une condition qui a toujours existé , d’une conformation naturelle, et il doit nécessairement compliquer l’affection syphilitique qui survient. Mais supposons un individu chez lequel, comme dans les cas les plus ordinaires, ni la disposition naturelle du prépuce, ni la brièveté, la largeur du frein, ni d’autres circonstances n’empêchent le retrait du prépuce, la possibilité de mettre complètement tout le gland à découvert; s’il survient chez cet individu des chancres, de même qu’une balanite, une posthite, des végétations , il n’y aura pas phimosis dès le premier abord; mais le phimosis pourra arriver en vertu d’un gonflement inflamrna-

PHIMOSIS

toire ou du gland ou du prépuce, du développement inflammatoire des chancres, des végétations, de plusieurs de ces circonstances combinées ensemble. Alors, si les chancres sont phagédéniques ou tendent à le devenir ; si ce sont de ces chancres indurés , très-enflammés qui vont creusant en profondeur, des accidents fâcheux peuvent avoir lieu. Les tissus peuvent être plus ou moins corrodés jusqu’au canal de l’urètre. Si les chancres siègent à la fois sur le gland et sur le prépuce , ils peuvent déterminer des adhérences vicieuses entre l’un et l’autre de ces organes. L’affection ne pouvant être mise à découvert, on ne saurait juger ni de la nature ni de l’étendue des désordres» Un pus âcre, virulent, séjourne trop long-temps sur des parties très-sensibles, recouvertes d’une muqueuse, sans être convenablement balayé. Des symptômes inflammatoires locaux extrêmement violents peuvent être le résultat de la constriction des tissus. Une fièvre plus ou moins forte, des accidents sympathiques généraux peuvent survenir.

Dans ces cas graves, la méthode des injections avec le nitrate d’argent dont il a été question , ne saurait suffire. Il peut être indiqué de mettre les lésions de tissu à découvert.

Des végétations parfois considérables se

PHIMOSIS

développent sur la surface du gland, accompagnées ou non de semblables végétations sur la surface interne du prépuce. Ces végétations peuvent faire subir à ce repli membraneux une distension extrême, Fenflammer, le percer et s’échapper à travers l’ouverture. Quelquefois dans ce cas ou dans celui de chancres ou même dans celui de balanite, la distension et l’inflammation du prépuce sont tellement grandes que la gangrène arrive, ordinairement vers la partie supérieure du prépuce qui subit le plus de pression, de distension; et, à la chute de l’eschare, le gland passe à travers, de manière que le restant du prépuce forme un bourrelet plus ou moins considérable audessous du gland. II suffit de l’exciser plus tard pour obtenir à peu près le même résultat qu’on obtiendrait par la circoncision pratiquée selon les règles de l’art. Cette terminaison est beaucoup moins fâcheuse cju’il ne le semblerait d’abord; car les accidents cessent aussitôt, et l’espèce de circoncision qui en résulte devient même un avantage , dans ces circonstances. Pour que du reste un semblable résultat ait lieu de même que le phimosis en général, il suffît que le prépuce seul soit dès le commencement le siège de l’affection. Quelquefois les chancres c[ui, situés à la face in-

PHIMOSIS

terne du prépuce, déterminent le phimosis, perforent ce repli membraneux sans grande inflammation; mais .cela est rare, et ces cas de phimosis sont ordinairement les plus simples. Dans tous les cas, l’un ou l’autre des organes, gland ou prépuce, peut être extrêmement enflammé, le siège d’ulcères, de végétations, de désordres considérables, sans que l’autre participe le moins du monde à l’inflammation. Quand l’organisme a fait en quelque sorte sa jetée syphilitique sur un point, en vertu de l’impression que le virus lui a fait ressentir , il peut rester impassible dans les tissus plus ou moins voisins du lieu affecté, qui sont cependant continuellement et pendant longtemps en contact avec le pus virulent; et ces tissus, depuis le commencement jusqu’à la fin, n’offrent parfois absolument aucune trace d’irritation ni d’inflammation. Ainsi tous les praticiens ont pu voir, dans des cas de passage du gland à travers une ouverture du prépuce, suite de l’inflammation gangreneuse de cette membrane affectée de chancres , le tissu du gland parfaitement sain et baignant cependant depuis le commencement dans du pus virulent chancreux. On a vu les conséquences que j’ai tirées de là , au commencement de mon premier volume.

PHIMOSIS

Si les chancres se sont développés de prime abord vers le limbe , rouverture du prépuce , tout le reste de la verge étant sain , le phimosis peut avoir lieu , soit par le gonflement inflammatoire de l’orifice préputial accompagnant les chancres, soit par les indurations situées à la base de ceux-ci , sans grande inflammation. A mesure que ces chancres se cicatrisent, les cicatrices forment des brides qui, en rétrécissant l’ouverture préputiale, rendent toutà-fait impossible le passage du gland à travers cette ouverture. Quelquefois même , si le prépuce était primitivement très-long chez l’individu, il reste froncé, engorgé, induré, et laisse à peine un passage pour l’urine. Toutes ces circonstances sont très-fâcheuses, et il faut y remédier.

Souvent les malades se présentent au médecin avec des phimosis graves, compliquant les chancres, lorsque ces chancres sont à la période de progrès , c’est-à-dire lorsque le pus chancreux est virulent , inoculable, capable d’infecter toutes les surfaces , suite d’excisions qui se trouvent en contact avec lui.Voilà la considération qui doit dominer, qu’il ne faut jamais perdre de vue lorsqu’il s’agit de décider s’il faut ou non faire l’opération du phimosis.

Il est impossible de prescrire des règles po-

PHIMOSIS

sitives sur ce point. Le choix est souvent laissé au tact du médecin. Il faut que les accidents soient menaçants pour se décider à faire une opération qui ajoute des surfaces chancreuses à celles qui existent déjà , sans compter la difformité qui en résulte plus tard; car on ne peut faire dans la généralité des cas qu’une incision du prépuce au lieu de la circoncision. Celle-ci est en effet impossible , soit à cause de la distension du gonflement du prépuce , soit parce qu’elle laisserait à découvert une trop grande étendue de surface entamée destinée à devenir, infailliblement et quoi qu’on fasse , la proie du pus virulent. Il ne faut pas perdre de vue que les quarts d’incision, les demi-incisions du prépuce que l’on a proposées dans ces circonstances, en haut, en bas, sur les côtés, ne remplissent généralement jamais le but , et , sans détruire le phimosis , le rendent ensuite quelquefois plus tenace par les cicatrices qui les suivent, ou ne font qu’ajouter une nouvelle surface malade, quelque petite qu’elle soit, au mal qui existe déjà. Il faut donc qu’il y ait inflammation très-considérable, accidents généraux , crainte bien fondée de chancres gagnant en profondeur, végétations très -douloureuses et abondantes, se développant dans tous les sens, etc., pour se décider à opérer; et ce n’est

PHIMOSIS

qu’après avoir , d’ailleurs , traité préalablement et convenablement le malade, pour combattre les accidents inflammatoires , nerveux, par la saignée du bras, les sangsues vers la racine de la verge , les bains généraux , les bains locaux adoucissants, calmants, narcotiques , les injections analogues entre le gland et le prépuce , les cataplasmes émollients laudanisés , etc., qu’on prend cette décision. On aura usé alors de la réserve que recommande avec raison Hunter.

On opère par l’incision du prépuce , qui doit généralement être faite à la partie supérieure, ou parla circoncision. Pour l’incision, on introduit une sonde cannelée sans cul-de-sac, ce qui me paraît préférable au bistouri seul dans les cas de phimosis compliquant les chancres, entre le gland et le prépuce jusque vers la racine de la verge. On a soin de tenir la peau pas trop tirée en arrière. On fait saillir l’extrémité de la sonde sur le dos de la verge, et un bistouri étroit, introduit dans la cannelure de la sonde, perce la peau au niveau de l’extrémité de cette dernière. En retirant ensuite le bistouri à soi, le tranchant de la lame en haut, Pincision se trouve complètement et nettement terminée. Cette incision laisse à droite et à gauche un lambeau de prépuce,

ir Par Tl i;. 19

PHIMOSIS

une espèce de bourrelet qu’il faut chercher plus tard à exciser, à régulariser pour imiter la circoncision. On panse ensuite avec de la charpie imbibée des matières du pansement ordinaire. Ce n’est que quand le phimosis est incomplet, très-léger, qu’une petite incision non prolongée jusqu la base du gland pourrait suffire. C’est dans ce cas que l’on pourrait aussi se contenter de l’incision de la partie inférieure du prépuce, selon le procédé de M. Cloquet, renouvelé de Celse.

Si les chancres, cause du phimosis, sont situés vers Touverture préputiale, c’est à la circoncision décrite ci-après qu’il faut avoir recours. On comprend au reste le plus possible, toutes les parties malades dans les excisions; et s’il existe des adhérences entre le gland et le prépuce, ou on les détruit , ou , si elles sont trop fortes, on laisse un disque du gland le plus grand possible à découvert, pour le libre passage de l’urine.

Lorsque le phimosis est peu intense, qu’il y a peu de distension , point d’étranglement, les chancres cachés peuvent parfaitement guérir par la simple méthode des injections dont j’ai parlé précédemment.

Quelquefois les chancres étant guéris, le phimosis persiste, entretenu par un état d’en-

PHIMOSIS

gorgenient œdéniaîeiix pinson moios induré. Il y a même des phimosis qui débutent avec ce caractère. Alors, pendant Texistence des chancres, il faut appliquer à ce genre de phimosis les mêmes considérations que nous avons appliquées au phimosis en général ; mais si les chancres tendent évidemment à guérir ou sont guéris, il faut faire usage de lotions sur le prépuce avec un fort résolutif et recouvrir l’extrémité de la verge de compresses trempées dans ce résolutif.

Celui que j’ai vu le mieux réussir , c’est une forte solution de tan ou écorce de chêne , ( form. n^ 4 ), On peut également , après la guérison des chancres, faire usage d’une compression méthodiquement pratiquée, avec une petite bande ou avec de petites bandelettes de sparadrap faites avec Templâtre de

Lorsque la guérison de chancres vers l’ouverture préputiale a laissé cette ouverture trop étroite et déterminé le phimosis, on peut, dans bien des cas, rendre au prépuce sa souplesse, son élasticité, obtenir le retrait de cette membrane en arrière, par l’usage de bains locaux émollients de l’extrémité de la verge, d’application de compresses trempées dans des décoctions émollientes, de cataplasmes, de frictions huileuses, avec l’huile de

PHIMOSIS

belladona surtout, de "frictions avedonguerit mercuriel, s’il y a quelques brides endurcies, quelques points indurés, et par de légers efforts faits avec ménagement dans le bain pour retirer le prépuce en arrière. J’ai détruit assez souvent de cette manière des phimosis de ce genre pour lesquels ou avait cru la circoncision indispensable. C’est dans ce cas au reste qu'une petite incision du prépuce pourrait suffire quelquefois, mais d’autres fois aussi, j’ai vu la cicatrice après l’incision amener un résultat contraire à celui que l’on attendait. Lorsque tous les moyens précédents ne suffisent pas, il faut en venir à la circoncision (I).

(1) Le procédé que je préfère , dans ce cas , pour la circoncision est celui de M. Ricord, qu’il décrit ainsi qu’il suit t Traité des maladies vénériennes, p. 774} :

Premier temps. La verge étant dans le relâchement, sans faire éprouver de traction à la peau qui forme le prépuce , je trace avec de l’encre, une ligne qui suit, dans toute sa circonférence, la direction oblique de la base du gland , à deux lignes de distance , et en avant de cette base.

Second temps. Cela étant fait, j’attire le prépuce en avant et je le fixe entre les mors d’une pince à pansement, placée immédiatement au devant du gland et derrière la ligne tracée à l’encre dont elle suit la direction. Cette pince est tenue par un aide, les anneaux du côté de la face dorsale de la verge, et non transversalement , comme on l’a conseillé dans un autre procédé.

« Troisième temps. La portion du prépuce qui dépasse les mors de la pince, est alors saisie avec les doigts de la main gauche de l’opérateur, tandis que la main droite, armée d’un bistouri droit, en fait la section, ensuivant la direction oblique des pinces qui,

PABAPHIMOSIS.

€l)a|)ttrf (îDnjièmc.

PARAPHIMOSIS.

Il y a des individus dont le prépuce est court et ne couvre habituellement qu’une petite partie du gland ; chez d’autres, le gland peut rester toujours à découvert parce que le

placées en avant du gland , le défendent et servent, en quelque sorte, de règle au bistouri.

« Quatrième temps. Après cette section, la doublure muqueuse, qui, par sa disposition anatomique, ne se laisse pas entraîner en avant comme la peau , reste entière sur le gland qu’elle recouvre et Ton doit la diviser , si on ne veut pas s’exposer à un phimosis ou à un paraphimosis secondaire.

« Pour pratiquer ce temps de l'opération , je fends d’un seul trait et avec des ciseaux, cette muqueuse, sur la face dorsale du gland et jusqu’àsa base; saisissant ensuite, l’un après l’autre, les lambeaux résultant de la division que je viens d’indiquer, j’en pratique la résection de chaque côté , en rasant la couronne du gland jusqu’au frein; puis, d’un seul coup, tenant les deux lambeaux réunis, je coupe le frein que j’emporte avec eux.

a Après l’opération, l’artère du frein ou quelques branches préputiales fournissent souvent beaucoup de sang et doivent être tordues ou liées. Il faut ensuite tenir la verge constamment couverte d’eau froide pour éviter les érections et l’inflammation. Dans le but aussi de prévenir les érections, on donne aux malades des pilules camphrées. »

Au lieu de la ligne oblique tracée avec de l’encre , il suffit de tracer un point sur la partie supérieure du prépuce. Quant à l’hémorrhagie, je n’ai presque jamais eu besoin d’avoir recours à la torsion ou à la ligature.

l’AHAPBlMOSIS.

prépuce, quoique lâche et capable, lorsqu on le tire en avant, de recouvrir cet organe en partie^ reste habituellement en arrière. Dans ces deux cas, si un gonflement survient au gland par une cause quelconque, le prépuce ne peut plus être ramené sur cet organe, derrière lequel il forme comme une sorte de ligature circulaire : il y a alors parapldmosis ou étranglement du gland. Mais le paraphimosis qui se présente le plus souvent, à Toccasion des maladies vénériennes et le plus grave , c’est celui qui provient de ce qu’un malade, affecté d’une balanite ou de chancres, de végétation sur le gland, produisant un commencement de phimosis, veut de force porter le prépuce en arrière, pour mettre le gland à découvert. L’anneau préputial serrant alors fortement le corps de la verge derrière le gland devient la cause de l’étranglement. Quelquefois, devant et derrière la bride circulaire formant l’étranglement, la muqueuse du prépuce présente un bourrelet œdémateux plus ou moins considérable ; d’autres fois ce bourrelet n’existe pas. DesulcératÎDns peuvent se développer sur la bride et la partie comprimée, soit qu’il y ait ou qu’il n’y ait pas gangrène partielle par suite de rinteosité de l’inflammation. L’étranglement cesse alors en grande

PAUAPHIMOSIS.

partie par le fait de ces ulcérations ; mais si on laisse la cicatrice s’opérer et des adhérences se former entre le prépuce et le corps de la verge, toute réduction deviendra désormais impossible. Le gland étranglé , dans tous les cas , est le siège d’une inflammation plus on moins vive, devient volumineux, rouge violacé; les chancres , les végétations , les symptômes syphilitiques ne sauraient guérir ; quelquefois les douleurs sont insupportables, la fièvre intense, le volume de la verge énorme; il est trèsrare que l’inflammation du gland aille jusqu’à la gangrène; cependant quelques auteurs disent l’avoir vu. Sur un très-grand nombre de paraphimosis avec excès d’inflammation , je n’ai pas observé la gangrène une seule fois.

Le paraphimosis ne se présente pas toujours avec cet état aigu. Quelquefois il s’est formé lentement, sans grandes douleurs, sans forte inflammation , sans phénomènes remarquables de réaction; le volume du gland, de la verge même, peut être encore considérable dans ce cas. Le prépuce forme au-dessous du gland , depuis le frein jusqu’à la rainure du gland et au-delà un vaste bourrelet engorgé, induré, œdémateux, indolent. Il peut y avoir deux anneaux d’étranglement formés par deux par-

PAIIAPHIMOSIS.

lies différentes de la circonférence du prépuce, et alors le bourrelet œdémateux se trouve entre les deux points étranglés. Au reste , il peut exister en-deçà et au-delà du siège de

I étranglement, des ulcérations syphilitiques, des végétations qui existaient déjà avant le paraphimosis.

L’indication qui se présente dans ces cas est de réduire le plus tôt possible le paraphimosis, après avoir combattu les accidents inflammatoires, s’ils sont trop intenses, par des saignées générales, des sangsues appliquées à la raeine de la verge, des bains locaux et généraux, etc.

II ne faut pas oublier d’ailleurs que ces accidents cessent en très-grande partie aussitôt que la réduction est opérée. Cette réduetion s’opère, dans les cas les plus simples, en saisissant la verge, derrière l’étranglement, entre l’indicateur et le médius des deux mains, comme pour ramener le prépuce en avant , pendant qu’avec les pouces on comprime les côtés du gland et on s’efforce de le repousser, de le faire entrer en quelque sorte dans l’anneau qui l’étrangle. Si des bourrelets œdémateux s’opposaient à ce que la manœuvre fût eonvenablement exéeutée, on y ferait de petites scarifications pour obtenir leur affaissement. Dans des cas plus difficiles, il vaudrait

PARAPHIMOSIS.

mieux employer le procédé de M. Déruelles, qui consiste à embrasser laVergeà pleine main, de la main gauche , de façon que le pouce et l’indicateur forment vers le prépuce un cercle qui tend à le repousser en avant ; on saisit ensuite le gland entre le pouce et les autres doigts de la main droite; on le comprime avec force de manière à le réduire au plus petit volume possible ; alors on le repousse fortement en arrière, tandis que de l’autre main on pousse le prépuce en sens opposé. Pour appliquer ce procédé il ne faut pas que l’inflammation soit trop violente; car il pourrait en résulter des accidents. Cependant dans plusieurs cas où la force de l’inflammation paraissait contre-indiquer l’emploi de ce procédé, même après des évacuations sanguines générales ou locales, convenablement employées, j’ai réussi à réduire de cette manière le paraphimosis et j’ai fait aussitôt cesser tous les accidents. Quoi cju’il en soit, si la réduction est impossible de cette manière, ou si la gravité des accidents inflammatoires s’y oppose, il faut en venir au débridement qui se fait mieux avec un bistouri à lame concave; on tient l’instrument le tranchant tourné en haut et le dos vers le gland, comme pour couper de dedans en dehors; on enfonce la pointe de l’intrument sous

29B PARAPHIMOSIS.

la bride ou successivement sous les brides formant Fétranglement , et on les divise par un mouvement de bascule , en baissant le manche du bistouri et relevant la pointe. On fait ordinairement plusieurs débridements semblables sur plusieurs points defanneauqui cause l’étranglement. Après avoir ainsi débridé et même scarifié , s’il le faut , le bourrelet ou les bourrelets œdémateux existants, on peut opérer la réduction; ou bien, l’étranglement ayant cessé , on peut attendre , en cherchant à calmer l’inflammation.

Après avoir réduit le paraphimosis, dans le cas où l’étranglement, l’inflammation étaient intenses, sans avoir débridé, on voit quelquefois survenir un phimosis momentané. On en vient facilement à bout par l’application d’émollients. Dans le cas contraire on pratiquerait l’opération du phimosis (1). Quand le paraphimosis est chronique, indolent, induré,

(1) Au lieu du procédé précédent, M. Ricord préfère opérer le paraphimosis par une incision sur la face dorsale de la verge qui divise toute la peau , à partir du point de l’étranglement en se dirigeant en arrière , dans une étendue égale à celle du gland. Cette incision est pratiquée avec un bistouri droit à lame étroite, qu’on glisse sous la peau, en entrant sous la bride que le limbe du prépuce forme derrière le gland. Quant à la doublure muqueuse du prépuce qui produit, en avant de l’étranglement, un bourrelet mdémateux plus ou moins dur , il faut la diviser dans la même direction et dans toute son épaisseur.

l'ARAPHIMOSlS.

œdémateux, on peut en venir à bout assez souvent avec des résolutifs tels que beau blanche , une forte solution d’hydrochlorate d’ammoniaque , la décoction vineuse de fleurs de roses de Provins, une forte décoction d’écorce de chêne dont on imbibe des compresses que l’on tient continuellement appliquées sur la verge. L’on peut réussir également au moyen de la compression méthodiquement employée î^ivec une petite bande roulée, ou des bandelettes de diachilum.

TllBEReULES PL\TS.

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TUBERCULES PLATS ( PUSTULES HUMIDES , PUS- TULES PLATES, PUSTULES MUQUEUSES, ETC.)

Il est un symptôme primitif qui n’est pas un chancre , dont le pus ne produit pas par l’inoculation artificielle une affection semblable ou un chancre, qui se transmet cependant par le coït comme un chancre, et peut être suivi comme ce dernier de symptômes constitutionnels ; c’est le tubercule plat ou la pustule humide, etc. ^ dont j’ai déjà, dans mon premier volume, étudié quelques-unes des propriétés et tracé le principal caractère. Dans le même volume, je n’ai cité qu’un fait où un individu, avec des pustules humides et point de chancres^ n’a transmis directement par le coït que des pustules humides semblables, sans aucune espèce de chancres, et j’aurais pu citer, comme bien d’autres praticiens, sans doute , plusieurs faits semblables. Un chancre en végétant par sa base peut bien donner lieu à ce qu’on a appelé un chancre élevé ( ulciis

TUBERCULES PLA.TS

elevatum ); mais si, en végétant , il prend Tapparence d’un tubercule plat, celui-ci ne pourra jamais par le coït transmettre un chancre. Un chancre transmettra un chancre, et un tubercule plat un tubercule plat. J’ai admis, il est vrai , parce que des faits positifs bien constatés m’ont forcé à l’admettre, que le pus d’un chancre primitif modifié par les tissus avec lesquels il est mis en contact ^ dans l’acte du coït , pourrait donner lieu , selon les idiosyncrasies , et quelques dispositions spéciales , à une simple blennorrhagie, à un tubercule plat plutôt qu’à un chancre; mais cette, blennorrhagie^ ce tubercule plat resteront tels désormais, ne pourront plus transmettre par le coït que des tubercules plats , une blennorrhagie, et ne seront plus capables , ni par le coït, ni de toute autre manière, de reproduire un chancre. Au reste tous les arguments pour assimiler complètement le tubercule plat au chancre viendront échouer devant ce fait fondamental , facile à vérifier, savoir que le pus d’un tubercule plat ne s’inocule pas pour produire un chancre , tandis que ce tubercule, plat engendre, par le coït^, un symptôme absolument semblable , lequel , comme le premier , peut être suivi de symptômes constitutionnels. Le tubercule plat doit donc être mis et étudié au

TUBERCrLES PL\tS.

nombre des symptômes syphilitiques primitifs distincts du chancre , comme la blennorrhagie.

Le tubercule plat, qui paraît ordinairement six , huit , et même quinze jours après le coït , est constitué par une partie de l’épaisseur du derme qui s’élève d’une à deux lignes au-dessus du niveau du reste de la peau, s’aplatit, prend une forme circulaire ou ovalaire, et quelquefois un peu irrégulière; offre le volumed’une petite lentille jusqu’au volume d’une pièce de dix sous ; se réunit souvent sur les bords , se confond même avec d’autres saillies semblables voisines , pour donner lieu à des plaques plus ou moins étendues; offre ses bords , son pourtour bien distincts , taillés à à pic, perpendiculaires ou légèrement obliques à la surface de la peau ; sécrète à sa surface , qui ne ressemble précisément ni à celle d’une muqueuse ni à une surface ulcérée, une matière séreuse, séro-purulente quelquefois, d’une odeur caractéristique , sui generls ; présente assez souvent une couleur rouge obscur ou cuivreux , et affecte pour son siège la muqueuse des parties génitales externes chez les deux sexes, la muqueuse de l’anus, de la bouche, la peau du scrotum, de la verge, de la partie supérieure et interne des cuisses, du

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périnée , de lanus , du nombril , du marne- Ion, du derrière des oreilles, etc.

Les tubercules plats ne sauraient être confondus avec les chancres élevés, d'après la description que j’ai donnée de ceux-ci; ni, quand ils sont à l’anus, avec les hémorrhoides qui sont violacées, plus ou moins sphériques, lâches ou élastiques , ramassées par groupes ; ni avec d'autres végétations syphilitiques ; ni avec aucune autre affection. Ils ne sont pas généralement enflammés, quoique quelquefois très-douloureux. Par la malpropreté cependant , circonstance déjà très-favorable à leur développement, ils s’agrandissent, s’excorient, s’enflamment, se gercent et présentent alors surtout l’odeur caractéristique en question. Il y en a quelquefois comme des masses au périnée. au scrotum, à l’anus. Ils occasionnent rarement des phénomènes de réaction générale, et ne laissent guères après eux de cicatrices visibles. Cette affection peut s’accompagner d’un léger engorgement des glandes de l’aine, mais rarement de bubons, suivant la marche de ceux qui accompagnent la plupart des chancres.

I^es tubercules plats sont généralement peu rebelles et cèdent très-facilement à un traiteternent approprié. I^e traitement local peut

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être dans beaucoup de cas simplement émollient , antiphlogistique. Avec de simples lotions d’eau de mauve , les soins de propreté, une tisane adoucissante , un régime convenable 5 je les ai vus disparaître bien des fois. On peut les guérir, en un mot, par un traitement simple, plus ou moins antiphlogistique , local et général, comme celui que Ton adresse aux chancres simples et que j’ai exposé en traçant l’histoire de ces chancres. Mais en gérai la guérison arrive moins vite avec l’emploi de ces moyens qu’avec l’emploi de ceux dont nous allons parler. Quant à la cautérisation avec le nitrate d’argent, elle est rarement avantageuse et utile dans le début ; elle ne doit être tout au plus mis en usage trèssuperficiellement qu’à la fin, lorsqu’il s’agit d’obtenir la cicatrisation complète des tubercules, si elle se fait long-temps attendre. On a proposé un grand nombre de topiques différents pour hâter la disparition des tubercules plats : l’eau blanche , l’eau phagédénique , les solutions de sulfate de zinc , de cuivre, de fer, une forte solution d’opium, la poudre d’amidon , de calomel , le cérat mercuriel, le cérat deGoulard,la pommade de proto-iodure de mercure, etc. Les lotions et la pommade qui m’ont paru avoir l’effet

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le plus prompt sont , pour les lotions , la solution de chlorure de chaux ou de chlorure de soude ( form. n® 8 ) , et pour la pommade, le cérat au calomel ( form. n^ 22). Je n’en emploie guères d’autres à l’hospice de l’Antiquaille. Lorsque les tubercules sont douloureux, on peut mettre du cérat opiacé, au lieu de cérat ordinaire , dans la pommade précédente, et faire des lotions avec la décoction de têtes de pavots , la solution d’opium , etc. Lorsque les tubercules plats occupent les environs du bassin , j’ai retiré d’excellents résultats de l’unique administration de bains de siège avec addition de sublimé (de 4 à 12 grammes par bain). Pendant le traitement local, on fera généralement suivre au malade un traitement général simple plus ou moins antiphlogistique, et, si l’on juge à propos de lui administrer du mercure , je conseille d’employer de préférence le traitement par la liqueur de Vanswieten ou par les pilules de sublimé , en suivant les indications que j’ai précédemment posées. S’il y avait complication de chancres ou de chancres et de bubons à la fois , le traitement général mercuriel deviendrait généralement plus indispensable.

U® Partie.

DES VEGETATIONS

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ÜES VEGETATIONS COMME SYMPTOME PRIMITIF.

Les végétations peuvent être primitives^ contagieuses. Bien des auteurs , des praticiens le pensaient déjà ainsi. Les faits très-attentivement et parfaitement constatés que j’ai cités dans mon premier volume , le prouvent d’une manière incontestable; nous ne saurions donc être de l’avis de M. Ricord , sous ce rapport.

Les végétations peuvent être constituées ou par un tissu de nouvelle formation dû à un mode de développement , d’épanouissement^ à une sorte de végétation du système capillaire sanguin qui , hors des cas où. la végétation naît sur une surface ulcérée , reste recouvert de l’épiderme muqueux ou cutané, ou bien par une partie de l’épaisseur ou toute l’épaisseur de la peau elle-même qui se développe, s’hypertrophie en quelque sorte dans l’un ou plusieurs ou la totalité des éléments composant son organisation. C’est à la pre-