II. Examinez pour I’état actuel

A. Les caractères anatomiques de la partie malade, s’il s’agit d’une maladie locale 5 des parties matériellement malades, s’il s’agit d’une affection à lésions matérielles multipliées ^ ces caractères anatomiques sont ceux :

Du nombre des organes malades ou des maladies matérielles;

2® De ta situation de* la maladie, relativement aux parties placées au-dessus, au-dessous, par devant, par derrière et latéralement;

3° De l’ét&ndue de la maladie, en hauteur, en largeur, en profondeur ou en épaisseur, si cela est possible;

De sa direction, s’il y a lieu;

5° De sa forme et de ses divisions, en face, bords, angles, parties diverses, etc.;

6® De ses propriétés sensibles au toucher et à l’action musculaire,-à la vue, à l’ouïe, à l’odorat, etc. ;

7“ De ses propriétés physiques, de poids, de consistance, etc. ;

8® Des parties constituantes et de la structure;

DU DIAGNOSTIC

9® De la composition microscopique;

10“ De la composition chimique^ autant qu’elle peut être étudiée^

B. Les phénomènes et leurs caractères phénoméuaux :^qui sont locaux, fonctionnels, circonvoisins, sympathiques et conséquents ;

Les phénomènes Locaux de sensation : douleurs, sensations variées; de calorification.

Les symptômes locaux fonctionnels ont lieu par excès, par diminution, par défaut ou par perversion dans kl partie malade.

Les symptômes de voisinage sont étendus au voisinage de la partie malade par la contiguïté ou la continuité de la partie malade avec celles qui y tiennent, de, près ou de loin, par un intermédiaire matériel évident, ils doivent leur existence à cette continuité, comme T engorgement ganglionnaire des aines par une blessure des pieds ou par un chancre du pénis.

Les. symptômes sympathiques qui se manifestent et se développent sans moyen intermédiaire physique connu, propre à en donner l’expiication, dans les divers organes et dans leurs fonctions.. \

iPour étudier ees phénomènes avec facilité, il faut les examiner tour à tour, dans les organes et les fonctions* . m

1® Des sensations, de la douleur physique, du tact général, du tact proprement dit, du chatouillement et des autres sens et sensations ;

2“ De l’intelligence et de l’afifectivité ;

3® De la musculation : dans la force, l’agilité, l’adresse, la vivacité musculaires, etc.; dans les attitudes actives, les mouvements partiels, les mouvements de transfxwt ;

4“ De la voix et de la parole;

ô” Du sommeil ;

CHAPITHE XI.

6“ De la digestion et, par conséquent, de la préhension des aliments et des boissons, de la mastication, de l’insalivation, de la déglutition, de la digestion stomacale, de la digestion intestinale, de la défécation;

7® De la respiration; ,

8° De l’absorption, pour savoir s’il y a des épanchements séreux qui ne seraient pas résorbés;

De la circulation, dans le cœur, dans les artères, dans les capillaires et dans les veines;

10® Des sécrétions buccale, biliaire, urinaire, sudorale, graisseuse, menstruelle;

11“ De la calorification dans les diverses parties du corps;

12“ De la génération, et en particulier de l’union des sexes, de la fécondation, de la grossesse, de l’accouchement et de l’allaitement.

Les symptômes diathésaux et les symptômes conséquents étant peu nombreux, on peut, si l’on veut, les noter en passant en revue l’ensemble des organes et des fonctions, sans les distinguer des symptômes sympathiques.

Tous ces symptômes seront notés à mesure qu’ils offriront des modifications de quelque importance, jour par jour, ou plus ou moins fréquemment.

III. Examinez pour l’état antérieur autant que cela est possible :

1“ L’origine ou l’état de santé des aïeux, des parents, des collatéraux ;

2“ Les phénomènes et les organes des fonctions étudiées par appareil et par fonctions, comme précédemment pour l’état actuel, puis les maladies que le malade a éprouvées antérieurement et comment elles ont marché et se sont terminées ;

3“ Les causes et les influences naturelles, du genre

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Oûo

de vie, du régime, des professions, et des traitements auxquelles le malade a été soumis dans le cours de sa vie, et surtout celles qu’il a subies au moment oii il a été pris de la maladie actuelle.

Tous ces faits antérieurs, pour la commodité de l’étude et de la lecture, peuvent être avantageusement divisés en diverses époques, d’après les divers états de santé du malade dans le cours de sa vie.

IV. Examinez et notez pour l’état consécutif, jour par jour, et plus rarement ou plus souvent, suivant l’importance des faits, jusqu’à l’issue de la maladie ;

1° Les influences individuelles ou extérieures et thérapeutiques capables de modifier cet état consécutif auquel le malade est soumis-,

2“ Les parties malades, leurs caractères anatomiques et leurs symptômes locaux, fonctionnels etcirconvoisins, etc. ;

3° Les caractères matériels des autres organes et les caractères de leurs phénomènes d’après l’ordre naturel des fonctions, c’est-à-dire des sensations, de l’intelligence, de l’innervation, de la musculation, de la voix et de la parole, de la digestion, de la circulation, des sécrétions, de la nutrition, de la calorification, de la génération, comme dans les états actuel et antérieur.

V. Cette observation doit être poursuivie jusqu’au delà de la convalescence et des phénomènes consécutifs de la maladie lorsqu’elle finit par la guérison.

VI. Si le malade succombe, on doit en faire et en décrire l’autopsie.

Sans détailler les règles de l’autopsie j’en tracerai iplus bas les principales, parce que la méthode suivie igénéralernent me paraît trop peu soignée, surtout ^pour les autopsies de médecine légale et pour les

CHAPITIIE XI.

iSk

autopsies faites en ville qui exigent un peu de soin, de décence et de propreté.

Différence^ du diagnostic difficile, complet, impossible. — Malgré l’emploi de tous ces moyens de recherche qui constituent une méthode complète d’observation et d’étude, il est possible encore qu’on ne reconnaisse pas Ja maladie à laquelle on a eu affaire, même après avoir fait l’autopsie la plus exacte et la plus minutieuse du cadavre.

En effet, si tantôt on reconnaît une maladie à la première vue, comme une solution de continuité superficielle saignante avec ou sans inflammation de la peau, tantôt on ne la reconnaît qu’après l’examen de l’état actuel, tantôt seulement après avoir en outre étudié l’état intérieur , tantôt après en avoir encore observé l’état consécutif , tantôt seulement après en avoir examiné par l’autopsie les caractères anatomiques les plus profonds et les plus cachés. Mais quelquefois après toutes ces recherches, et malgré l’emploi d’une méthode d’observation minutieuse, complète, appliquée avec la plus grande sagacité, il peut arriver qu’on ne reconnaisse qu’une petite partie des caractères d’une maladie, et non la maladie entière; à la rigueur, c’est presque toujours ainsi.

Donc le diagnostic peut être facile ou difficile, complet ou incomplet, douteux et impossible, même dans ses parties les plus importantes, la nature et le siège de l’affection principale. Cette conséquence est importante, car on en trouve souvent des exemples dans la pratique médicale et chymrgicale. On doilavoir toujours ce fait présent à l’esprit dans la pathologie spéciale, pour ne pas s’exposer à promettre en théorie beaucoup plus qu’on ne donne dans la pratique.

Quelque vraies que soient ces assertions sur la facilité, l’incomplet, l’incertitude et l’impossibilité du

DU DIAGNOSTIC

diagnostic, suivant les cas, il semble qu’on n’y fasse aucune attention et qu’on n’en tienne pas plus de compte dans la pratique que dans la théorie.

Tous les jours on parle du diagnostic comme sïl était toujours possible de le poser, comme s’il n’y avaitqu’à vouloir pour l’établir. On fait de longs articles de diagnostic différentiel pour distinguer des maladies choquantes par leurs différences, et on se tait sur les cas difflciles ou incertains, sur les cas de diagnostic incomplet, impossible, en sorte que les vraies difficultés de la pratique, qui devraient surtout être signalées comme de dangereux écueils, ne sont pas même abordées. Ce n’est cependant pas qu’on l’ignore, qu’on ne sente cette vérité a chaque instant dans la pratique sans pouvoir se la dissimuler 5 n’importe! les traités de pathologie- spéciale tracent néanmoins l’histoire du diagnostic de chaque maladie, absolument comme si ce diagnostic était possible à toutes les périodes de la maladie, et sans parler des cas où il est douteux ou impossible. C’est donc une lacune à remplir. En général, un diagnostic complet est souvent impossible pour tous les praticiens, même les plus habiles, à l’invasion, à l’origine des phlegmasies internes, des affections fonctionnelles (v. p. 89 etsuiv.), des eonstitutionnelles, des fièvres ; essentielles, etc. , parce que les symptômes ne sont pas assez manifestes. Il l’est pour tous les praticiens lorsque la maladie commence par une fièvre d’invasion, (Comme une foule de phlegmasies, les fièvres éruptives, etc. Il est impossible alors, parce que l’on conifond généralement, comme je l’ai déjà expliqué p. 223, pi’une avec l’autre, les maladies qui succèdent l’une à Bl’autre. Il est impossible, dans le cas qui nous occupe, faute d’une distinction nécessaire entre la fièpvre d’invasion que j’ai caractérisée précédemment,

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p. 96, 218, et la maladie : pneumonie, pleurésie, laryngite, rougeole, scarlatine, variole ou autre qui lui succédera. Le médecin qui reconnaîtra cette distinction vraie et importante ne sera point embarrassé dans son diagnostic, et si la famille du malade le tourmente pour le connaître, il pourra répondre avec sincérité : C’est une jièure d’invasion, c’est-à-dire une fièvre qui peut guérir en quelques jours, ou être suivie de beaucoup d’autres maladies qu’il n’est pas possible de connaître avant qu’elles n’existent^ mais comme nous sommes prévenus de la possibilité de leur arrivée, nous nous tenons en garde, a tout événement, pour combattre à sa naissance celle qui paraîtra, si elle doit réellement se montrer. Tout ce que l’on pourrait vous dire au delà serait incertain, hasardé; on pourrait deviner juste, mais quand on devine, il y a toujours plus ou moins de chances d’erreur. Cette réponse, aussi sincère que prudente, est généralement bien appréciée et trouvée satisfaisante, et, quoi qu’il arrive, le médecin a la satisfaction de l’avoir prévu.

En général, lorsque le diagnostic complet estobscur, douteux ou impossible, et que la famille ou les amis du malade nous pressent de leur faire connaître ce diagnostic, nous devons leur avouer qu’il est obscur, douteux ou impossible, au moins pour le moment, et justifier nos assertions. Ou nos interrogateurs sont des ignorants ou ils sont instruits ; instruits ou ignorants, il est presque toujours possible de se justifier à leurs propres yeux par une explication claire, sincère et pourtant prudente. Je parle ici d’après une expérience étendue, et je vais en citer deux exemples instructifs.

M. B..., avocat distingué de Paris, m’appelle, vers 1822 ou 23, sur les conseils de son frère, mon élève,

DU DIAGNOSTIC

pour voir un de ses enfants malades. L’enfant a quatre ans environ ; il est en proie par moments à une dyspnée considérable et variable, mais avec une fièvre continue. La percussion, l’auscultation, la nature des crachats peu abondants, parce que l’enfant les avale, ne révèle ni pneumonie ni pleurésie. Cependant la nature inflammatoire de la maladie et son siège à la poitrine ne sont pas douteux; mais le reste est ignoré : le diagnostic est donc très-incomplet. J’ordonne un traitement antiphlogistique approprié à l’âge, aux forces et à la nature du mal. Le père m’avoue alors qu’il a déjà vu le docteur B , médecin

d’un hôpital d’enfants, qui jouissait d’une réputation

bien fondée; le docteur B affirme, ajoute-t-il, que

l’enfant a une péricardite; mais si votre diagnostic diffère, votre traitement est semblable à celui qu’il a indiqué. Alors il m’en demande l’explication.

Le docteur B. .. , lui répondis-je, n’a pu méconnaître la nature du mal; tourmenté par une sollicitude de père, vous l’avez probablement pressé de vous en indiquer le siège, et pour vous satisfaire il vous aura fait une réponse. Lorsqu’il a formulé son ordonnance, il a dù se guider sur la nature évidemment inflammatoire du mal, comme je l’ai fait moi-rnéme. Voilà pourquoi nous sommes d’accord sous le rapport du traitement. J’ajouterai, lui disais-je, que lors même que j’aurais la certitude de l’existence d’une péricardite, je ne modifierais pas sensiblement mon traitement, parce qu’en médecine c’est surtout d’après la nature des maladies qu’on doit se diriger.

Alors M. B., père de l’enfant, me propose une consultation avecM. 1e docteur B., — j’accepte. J’expose humblement, en particulier, mes doutes à un confrère qui l’emportait sur moi par l’âge et par l’expérience, et je lui apprends l’explication que j’ai été

CHAPIÏIŒ XI.

obligé de donnera M. B. père sur Tcxpression de son diagnostic. Mon honorable confrère m’aflirnie alors qu’il a bien exprimé sa pensée. Je lui fais remarqueiL rincertitude où nous étions encore à cette époque (1 823 environ), sur les signes de la péricardite. Le docteur B. m’affirme qu’il est convaincu qu’elle existe chez l’enfant. — L’enfant succomba. Le père et le frère, élève en médecine, assistèrent à l’autopsie -, le père voulut qu’on lui montrât l’état du péricarde, et vérifier par ses yeux s’il présentait les lésions inflammatoires sur lesquelles il étaitrenseigné.Lepéricardese trouva parfaitement sain ; mais nous rencontrâmes une pneumonie lobulaire centrale, delà grosseur d’une petite noix, et en partie suppnrée au centre. Cela ne diminua point la juste confiance de M. B. pour le docteur B., parce que je ne cessai de lui répéter, après la mort de l’enfant comme avant, que lors même que nous aurions connu précisément le siège du mal, nous n’aurions pas changé notre traitement; que notre dissidence n’était qu’une dissidence scientifique, théorique, et non pratique.

Le second fait est celui d’un malade qui avait consulté les plus grands praticiens de Paris, lorsqu’il m’appela et me pria de lui dire au juste quelle était sa maladie. Un diagnostic complet et certain était impossible, je le lui avouai sans façon. Alors, me dit-il, vous n’êtes pas de l’avis des médecins que j’ai déjà consultés, et cependant j’ai choisi les plus habiles. — Combien en avez-vous consulté, monsieur? — Quatre, me dit-iî. Et il me cita trois grands praticiens des hôpitaux justement renommés, et le quatrième, sansavoiralors d’hôpital, n’étaitpas moins distingué. — Monsieur, lui dis-je, se sont-ils prononcés positivement? — Oui, monsieur, ajouta-t-il. — Eh bien, ils n’ont pas dû être d’accord. — C’est vrai, me ré-

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pondit-il. — Vous voyez donc, repris-je, que le diagnostic de votre maladie est impossible; consultez séparément vingt autres confrères capables, et le résultat sera le même , à moins qu’ils n’avouent comme moi qu’un diagnostic certain est jusqu’à présent impossible. Mais soyez tranquille! cela ne nous empêchera pas de nous accorder pour le traitement ; nous combattrons les symptômes avec prudence, et vous n’en serez pas moins convenablement traité, comme je vais vous l’expliquer. Il en conçut lassez d’espoir pour s’abandonner à moi.

Lorsque le diagnostic est difficile, et surtout lors- ,|u’on n’arrive qu’à un diagnostic très-incomplet, il ne ^suffit pas de rechercher tous les caractères de la maladie ; il faut s’astreindre à en déterminer mentalement oour soi-même, et verbalement dans des leçons cliniques, le diagnostic nosologique et comparatif, Expli- [nuons-nous à cet égard.

Nous entendons par diagnostic nosologique comparatif la détermination de la classe, de l’ordre, du penre, de l’espèce, de la variété auxquels apparrent dans la classification qu’on regarde comme la |llus naturelle et la meilleure, l’individualité morbide à laquelle on a affaire et que l’on veut déterj'.iner, en l’étudiant et la comparant pour en mieux lisir les différences par tous ses caractères avec les laladies qui y ressemblent assez pour qu’on puisse ss confondre. C’est à peu près ce que l’on appelle jjourd’hui le diagnostic différentiel. Par ce mode de lagnostic ou d’étude des caractères d’une maladie, isprit s’oblige à l’envisager méthodiquement sous lûtes ses faces, à en analyser et étudier plus coméétement, avec plus de méthode et de rigueur, tons i caractères sans exception et sans oubli. Par conjquent, le jugement n’est jamais plus éclairé et ne

ClIAPITRl- XI.

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peut jamais prononcer avec plus de garantie de succès.

Du diagnostic relativement aux modes des maladies, c’està' dire à toutes leurs modifications imporlantes. L’unité ou la multiplicité des maladies existant ensemble sans s’influencer ou en s’influençant et se compliquant, la localisation ou l’universalisation d’autres affections sont des modes Irès-diflérents; les espèces, , les variétés sont, comme les genres, les ordres et les classes, des manières d’être des maladies qui diffèrent plus ou moins les uns des autres. Les clas- ’ ses sont de grandes divisions qui diflerent le plus les unes des autres et qui comprennent les ordres. Ceux-ci sont des divisions qui diflerent moins les | unes des autres que les classes et embrassent les jf; genres. Ceux-ci sont des distinctions des ordres qui diffèrent moins les uns des autres que les ordres ! les uns des autres, et ainsi de suite pour les espèces qui sont des distinctions du genre, pour les variétés ] qui sont des distinctions de l’espèce plus circonscrites encore. J’emploie l’expression de mode pour, caractériser des modifications qui ne sont point hié- i j rarcliiques et qui sont en dehors de celles qu’expriment les mots classe, ordre, genre, espèce et va-ÿ

riété.

Toutes ces divisions nominales sont donc relatives les unes aux autres et non absolues 5 aussi, lorsqu’une de ces distinctions paraît plus importante qu’on ne l’afi jugé d’abord, on fait souvent de la variété une espèce: ou de l’espèce un genre, en les plaçant ainsi pliisij haut dans la hiérarchie nosologique. Des auteurs on dit que les espèces des maladies, à la différence de espèces végétales et animales, sont des abstractions, qu’on n’avait pas de règles fixes pour distinguer l’espèce de la variété. Il en est de même en botaniqu*

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et en zoologie pour l’espèce et la variété, parce que ces distinctions sont toutes relatives.

Les maladies individuelles, telles que la pratique les présente dans les divers individus, diffèrent par leurs causes, par leurs altérations matérielles, par leurs symptômes, par leur marche, par leur durée. par les complications d’autres maladies qui peuvent s’y joindre et les influencer, par leurs terminaisons et par les influences accidentelles ou thérapeutiques qui les modifient pendant leur cours. Chacune de ces circonstances peut y apporter des modifications si importantes que l’on soit obligé de les distinguer en genres, en modes, en espèces ou en variétés distincts. Sous ce rapport je crois, qu’il me soit permis de le dire, je crois que les ouvrages de la science sont au-dessous de ce que montrent la pratique'et la nature dont ils devraient être la fidèle image. A mes yeux les espèces admises et distinguées les unes des autres par les meilleurs auteurs sont insuffisantes. Nous croyons donc que pour découvrir les modes, les espèces et les variétés qui méritent d’être distingués les uns des autres par leur importance réelle, nous devons les chercher dans toutes les circonstances qui les produisent, dans leurs causes, leurs altérations matérielles, leurs symptômes, leur marche, leur durée, leurs complications, leurs terminaisons et les influences qui les modifient. Nous croyons que l’art du diagnostic, en agrandissant ainsi l’horizon de ses recherches et de ses méditations , agrandira ainsi avec avantage l’étendue de son domaine. Nous le pensons surtout, parce que nous avons déjà retiré de celte méthode des vérités nouvelles et utiles.

Mais le diagnostic ne doit pas se borner à recueillir et noter soigneusement les diflerences des maladies pour les distinguer les unes des autres jusque

CHAPITnE XI.

tlans leurs nuances les plus légères et les plus fugitives. Il doit les comparer font aussi soigneusement et minutieusement pour en saisir les analogies. Nous ne connaissons les choses que par leurs analogies et leurs différences ^ n’étudier que les unes et fermer les yeux sur les autres, c’est ne les regarder que par un des côtés de leur surface et s’exposer à les méconnaître. C’est en les comparant ainsi par tous leurs caractères, que nous sommes parvenus à découvrir les caractères des blessures et des inflammations par déclivité, qui forment un groupe si naturel par leurs causes, par leurs sÿmptômes, par leur marche, leurs funestes terminaisons et par l’influence de l’élévation si avantageuse dans leur traitement.

Néanmoins, malgré toutes ces précautions, il y a des cas de diagnostic tellement obscurs qu’il est impossible de se prononcer. 11 reste bien encore un moyen de l’éclairer, mais il ne peut servir au traitement de la maladie actuelle et peut même être encore insuffisant pour un diagnostic complet : c’est l’autopsie. J’ai dit tout à l’heure que, sans en détailler les règles, je voulais indiquer les principales pour donner une méthode plus convenable que celle dont on fait habituellement usage. C’est ce que je vais faire.

Méthode £ autopsie simple et décente. — 1® Commencez, avant d’ouvrir le cadavre, par observer sa situation, sa grandeur, son volume, sa conformation, ses altérations ou ses lésions extérieures.

2® Faites une incision par devant, qui s’étende du milieu de la lèvre inférieure au larynx, sur le sternum, la ligne blanche jusqu’au pubis, et vous permette de renverser largement la peau en dehors avec les muscles pectoraux sous-jacents.

3° Sciez la mâchoire inférieure sur la ligne médiane, puis écartez-en les deux moitiés pour ol>ser-

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ver la bouche et la gorge; abaissez ensuite, en les extrayant, la langue, le larynx et la trachée, préalableiuent disséqués, à la faveur de l’incision verfi-

caledu cou. ^ *

4° Désarticulez les clavicules d’avec le sternum, coupez obliquement en bas et en dehors les côtes vers le tiers antérieur ou le milieu de leur longueur avec un sécateur, puis renversez ensemble le sternum et les côtes coupées sur le ventre, sans séparer la pièce triaugulaiie qu’ils forment, de manière à examiner l’intérieur du thorax sans que les fluides qui s’y trouvent se mêlent à ceux qui peuvent exister dans le ventre. Le thorax et ses viscères examinés, replacez ceux-ci, lorsqu’ils ont été retirés, et recouvrez-les avec la pièce triangulaire^ qui n’a dù être détachée que par les parties latérales.

ô“ Ouvrez le ventre en en coupant les muscles en croix et même la symphyse du pubis, si cela est nécessaire pour étudier les organes génitaux et la vessie, puis examinez l’abdomen et ses organes. Cet examen terminé, replacez les organes, recousez les muscles du ventre, puis la peau, depuis le pubis jusqu’à la bouche.

6“ Incisez proprement sur la ligne médiane le cuir chevelu depuis la racine du nez jusqu’à l’occiput et de l’occiput jusqu’au bas du sacrum, renversez la peau latéralement sur les oreilles et ouvrez circulairement et horizontalement le crâne pour examiner l’encéphale; renversez ensuite en dehors la peau et les muscles des gouttières vertébrales pour ouvrir leur •canal et examiner l’encéphale et la moelle, d’abord en place, puis retirés du rachis.

- Ce double examen du crâne et du rachis terminé, replacez les viscères, chacun dans leur cavité, et recousez la peau du sacrum à la nuque, et de la nu-