S CCIV

Évacuations, hémorrhagies, éruptions, telles sont, à des degrés divers, les manifestations variées des opérations critiques communes. Ces manifestations concourent à une même fin, agissent sous une même dépendance; toutefois, nous le répétons, ce ne sont pas elles qui font la crise, mais le consentement, la détermination de l’économie dont elles témoignent. Aussi provoquer une évacuation, une hémorrhagie, une éruption, n’est pas déterminer une crise. Écoutons Bordeu sur ce sujet : il parle de cette médecine active et turbulente dont Chirac était le chef populaire, toujours prête à intervenir, à violenter la nature, à imposer des voies et moyens de solution ; il cherche à montrer l’inanité de ces prétentions, et à prouver qu’un art aussi grossier ne peut se substituer aux déterminations spontanées et libres de la nature vivante, t 11 serait aisé, continue-t-il, de faire les mêmes remarques sur la plupart des propositions qui en ont impose à beaucoup de modernes; mais il suffit de dire, en un mot, qu’une hémor-

rhagie, ou toute autre évacuation critique on même symptomatique, ménagée par la nature, a des effets bien différents de ceux qu’elle produit lorsqu’elle est due à l’art. Quelques gouttes de sang qui se videront par les narines, par l’une des deux par préférence ; quelques crachats, trois ou quatre croûtes sur les lèvres, très peu de sédiment dans les urines ; ces évacuations, qui semblent de peu de conséquence, feront beaucoup d’effet et auront un succès fort heureux lorsque la nature les aura préparées comme elle sait le faire ; et des livres de sang répandues, des seaux de tisane rendus par les urines, des évacuations réitérées par les selles, que l'art s’efforcera de procurer, ne changeront pas la marche d’une maladie, ou, si elles font quelques changements, ce sera de la masquer ou de l’empirer. » Il n’est pas d’enseignement clinique supérieur à celui que renferment ces lignes tout inspirées du sentiment hippocratique.

§ ccv.

Les crises rappellent, avons-nous dit, et résument les réactions auxquelles elles succèdent. Les crises communes ont leur raison d’être et leur origine première dans les réactions vitales communes. Or, il est des réactions, nous l’avons vu, qui, tout en soulevant la vie commune, prennent une expression spéciale, se concentrent sur la vie fonctionnelle d’un appareil organique ou d’un organe. Les crises qui répondront à ces réactions varient comme les réactions elles-mêmes; elles se rapprocheront ou s’éloigneront pareillement du type commun. Ainsi les crises seront d’autant plus régulières et efficaces, d’autant plus communes, dans les réactions qui ont un centre fonctionnel pour instrument spécial, que ces réactions susciteront conjointement des mouvements plus synergiques, qu’elles s’associeront h des réactions plus franchement soutenues par l’ensemble des forces communes; d’autant plus

enfin que la réaction par l’organe sera plus soumise à la réaction commune, plus dépendante dans le tout et secondaire dans la maladie. Ces cas où la crise répond .à des réactions communes, modifiées ou compliquées par un travail morbide localisé, sont ceux où les crises s'expriment souvent par des efforts et des phénomènes sinon insolites, du moins plus accusés que ceux des crises communes simples. 11 faut mémo que parfois l’art intervienne, sollicite l’action critique et lui vienne en aide; il y réussira, soit en excitant les actes critiques communs, en les développant plus largement, en les soutenant plus longtemps; soit en éteignant la participation de l’organe à la réaction, et en dégageant ainsi la vie commune pour la rendre à ses œuvres régulières.

II est, en outre, des réactions générales troublées dans leur ensemble harmonique, dans la conspiration nécessaire de leurs éléments essentiels, menacées d’une sidération inopinée par le profond désaccord des forces soulevées, ou par le désordre violent des fonctions de relation ; ce sont les réactions malignes et ataxiques. Dans ces cas, les crises communes, régulières, légitimes, sont impuissantes; disons mieux, elles font défaut ; elles ne sauraient être la conclusion de pareilles prémisses. Un observe dès lors les alternatives suivantes : ou la maladie se dénoue par la mort sans qu’aucune manifestation critique intervienne, ou après une manifestation imparfaite ou insuffisante ; ou la crise s’institue par des phénomènes nouveaux, singuliers, insolites, phénomènes que les observateurs modernes proclament critiques à l’exclusion des autres. Imparfaites ou parfaites, suffisantes ou insuffisantes, ces crises sont de même ordre ; elles peuvent être appelées du nom générique de crises à dépôts.

§ CCVI.

Les crises par dépôt amènent le gonflement, la suppuration, et quelquefois la gangrène des parties. Les dépôts critiques affectent le tissu cellulaire, les glandes, et enfin certaines parties composées, comme un doigt par exemple, ou certaines cavités ou conduits, comme les cavités séreuses, l'oreille interne, le conduit auditif.

Toutes les crises par dépôt ne sont pas parfaites et suffisantes; c’est à celles-là surtout que convient la vieille division en crises complètes et en incomplètes. « 11 faut, dit Hippocrate, que le dépôt ne soit pas au-dessous de la grandeur de la maladie, comme chez la nièce de Téménès : à la suite d’une maladie intense, dépôt sur un doigt ; le doigt ne suflisait pas à le recevoir; récidive, mort. » 11 ne faut pas entendre à la lettre cet exemple tiré du deuxième livre des Epidémies; ce n’est pas comme étendue et mesure que le doigt ne suffisait pas à recevoir le dépôt; c’est le travail critique lui-même qui était trop faible pour juger la maladie.

Les dépôts critiques les plus fréquents, et ceux qui aboutissent le mieux à une crise complète, sont ceux qui s'opèrent dans le tissu cellulaire et qui en déterminent la suppuration. Le tissu cellulaire est, eu effet, le tissu commun, tout imprégné de vie végétative. Support général de l’expansion vasculaire, soutien de ces divers et vastes réseaux où s’accomplissent les mouvements nutritifs communs, la composition et la décomposition parallèle des humeurs, il offre à la force médicatrice un milieu favorable d’action commune; en outre, le travail critique, en se concentrant sur une région de ce tissu, ne retentit pas d’une manière trop douloureuse sur l’ensemble de l’économie, ne compromet pas d’organe qui, par ses fonctions propres et par scs retentissements sympathiques, puisse entraver les efforts médicateurs. Ce travail ranime la vie com-

DE I.A FORCE MÉDICATRICE. b H

mune, la seule dont jouisse le tissu cellulaire, et en la ranimant, il se soumet à elle, et lui emprunte sa marche réglée et calculable.

Mais pour que toutes ces conditions aient leur effet, et que la crise insolite devienne sûre et efficace, il faut que le dépôt s’effectue sur le tissu cellulaire périphérique, et non sur celui des organes internes ou des parties profondes. Si un organe essentiel est compromis, la crise devient dangereuse; en outre, le dépôt critique suppuré doit être conduit à l’expulsion. Comment celle-ci s’accomplira-t-elle, si la matière qui doit être expulsée gît dans la profondeur des organes ou des parties internes?

Si les dépôts périphériques se font plus bas que l’organe, ou que la partie plus particulièrement affectée, ils seront plus avantageux, au témoignage d'Hippocrate. Les suppurations de la moitié inférieure du corps sont les plus efficacement critiques; nous avons vu à leur suite des maladies graves se juger et guérir.

Les glandes principales servent aussi aux dépôts critiques. Moins fréquents que les précédents, ces dépôts constituent plus rarement une crise heureuse et complète. Nous citerons, comme exemple, les parotides, vrai type des crises par dépôt sur les glandes. Les parotides exercent rarement une influence favorable sur la marche de la maladie ; suppurées ou infiltrées d’un pus mal formé, ou indolentes et n’arrivant pas à la suppuration, elles sont souvent une tentative impuissante de crise; elles marquent les formes les plus redoutables des maladies, et se manifestent surtout dans ces réactions ruinées par la malignité ou l’ataxie, par le troublo grave, par le désarroi et la dépression profonde des forces vitales et animales; elles caractérisent parfois certaines épidémies. Nous avons observé dans une petitc'ville du département de Vaucluse, située d’ailleurs dans une position élevée et salubre, une épidémie de fièvres typhoïdes graves et vraiment malignes; les parotides

rilINCIPES DE PATHOLOGIE GÉNÉRALE.

apparurent très fréquentes, et toujours comme crise impuissante et présage d’une mort prochaine. Cette signification menaçante des parotides avait clé signalée par Hippocrate : « Dans les maladies longues, les tumeurs parotidiennes ne suppurant pas, sont funestes. Dans les maladies longues, les tumeurs parotidiennes suppurant, si le pus n’est pas très blanc et inodore, causent la mort. C’est parmi les maladies aiguës, dans les fièvres ardentes, que surviennent surtout les tumeurs parotidiennes. Si ces tumeurs ne font pas crise et ne viennent pas à maturation, ou s’il ne coule pas du sang des narines, ou si les urines ne prennent pas un sédiment épais, les malades succombent; la plupart de ces tumeurs s'affaissent préalablement. » Hippocrate posait lui-même une restriction relativement à ces urines qui prennent un sédiment dans les parotides : « Les urines qui, dans les tumeurs parotidiennes, arrivent à coclion promptement et pour un peu de temps, sont mauvaises. »

Les dépôts sur les parotides, et certains bubons, sont pourtant critiques quelquefois; ils se comportent alors comme les dépôts franchement inflammatoires fixés sur le tissu cellulaire. Le pus de ces parotides critiques est épais, bien lié, inodore; la tumeur est convenablement développée, suffisamment rouge, tendue, douloureuse à la pression ; en même temps, les symptômes de la maladie s’amendent, la réaction revêt les caractères communs et passe au déclin ; l’apaisement général se fait à mesure que s’accomplit le travail critique. Parfois les signes des crises communes se manifestent simultanément; les sueurs, les déjections alvines, les sédiments opaques et homogènes des urines se joignent aux parotides et concourent à la solution définitive. Ces caractères d’une bonne crise par les parotides sont implicitement contenus dans les aphorismes hippocratiques relatés ci-dessus.

Parlerons- nous des dépôts critiques portés sur d’autres organes ou sur les séreuses? Peut-être, dans quelques rares

circonstances, ces dépôts peuvent-ils être considérés comme critiques; le plus souvent ils sont une complication ou une extension de la maladie, nullement une crise. Nous n’entrerons pas dans les détails sur ce sujet, qui ne comporte pas de règle absolue; chaque cas a son enseignement. C’est à une observation éclairée et pénétrante à déterminer ce qui est crise ou ce qui ne l'est pas, à discerner entre les apparences phénoménales, la tendance réelle, le but caché de la nature vivante.

s CCVII.

Nous compléterons cette étude sur les crises par quelques remarques générales destinées à développer toujours le même fait essentiel, les rapports des actes critiques avec les réactions qui les préparent et les déterminent.

Les crises sont, comme les réactions, sensibles et facilement sollicitées chez l’enfant à vie commune prépondérante, chez l’adulte aux synergies puissantes, coordonnées, stables. Chez les vieillards, les réactions sont lentes, difliciles, éteintes. Les crises, par suite, manquent t)u demeurent inachevées, imparfaites; elles s’affaissent dans l’impuissance chez les individus d’une extrême obésité; elles s’opèrent avec aisance chez les individus d’un tempérament harmonieusement pondéré, riche avec mesure, ni trop ni trop peu excitable; chez ceux dont les opérations nutritives sont actives, régulières, accompagnées d’un ordinaire sentiment de bien-être.

Les conditions d’âgé, de tempérament, de santé, les conditions morbides, à l’excitation desquelles se sont déclarées la maladie et la réaction, doivent concourir à l’opération critique, lui imprimer telle ou telle direction spéciale et appropriée. Si les rapports naturels entre ces ternies sont troublés ou font défaut, la crise avortera. Hippocrate synthétisait ces faits en disant : « Les signes des crises sont fâcheux quand il y a

51â PRINCIPES DE PATHOLOGIE GÉNÉRALE,

mouvement opposé à la constitution naturelle üu malade. * On doit rapprocher de cet aphorisme le suivant : * C’est encore un signe mauvais qu’il y ait mouvement vers les voies contraires. » Si la réaction, en effet, marche plus ou moins franchement dans un sens, et que, par suite d’une perturbation subite ou obscurément préparée, la crise s’opère, non dans ce sens, mais dans un sens contraire, cette crise pourrat-elle être efficace?

Les crises ont des rapports étroits avec la marche des maladies. Nous avons montré l’enchaînement qui reliait ces deux ordres de faits; il faut que la succession harmonique des faits morbides ne soit pas pervertie, que les périodes régulières conduisent à la crise, que celle-ci n’anticipe ni ne retarde. Hippocrate a tracé tout cet enseignement : t Les signes critiques en mieux ne doivent pas apparaître de bonne heure. » Une vraie crise, en effet, ne peut se déclarer qu'après les deux premières périodes, au déclin du mal; si elle se présente avant et anticipe sur l’augment, pourra-t-elle juger une maladie qui n’est pas préparée à l’être, qui n’a pas accompli ses stades de réaction salutaire? Aussi, lorsque les actes critiques se déclarent prématurément, ou ils ne jugent pas, ou ils deviennent eux-mêmes cause de péril pour le malade. * Les phénomènes critiques anticipant, dit Hippocrate, si néanmoins il y a crise, annoncent la réridivo, sinon une intempérie d’humeurs (1); il en résulte même des terminaisons funestes dans les cas où ces phénomènes ne sont pas petits. » Le même ordre de considérations et d’idées est développé dans les

(I) Que veulent dire ces mots posés au indien de l'aphorisme, sinon une intempérie d'humeurs? Ceci, croyons-nous. Les phénomènes critiques anticipants, s'ils ne se rattachent pas à une marche déréglée, intervertie de la maladie, ce qui alors annonce la récidive, se lient à une intempérie d’humeurs, c’est-à-dire à un état qui ue récidivera pas parce qu'il sera persistant, à un état affectif acquis depuis longtemps et pour toujours, dialhésique, en un mot ; et si les phénomènes d’apparence critique sont intenses, l’état dialhésique on d’intempérie sera précipité par eux, jusqu'à terminaison funeste.

aphorismes suivants : « Ce qui reste dans les maladies, après la crise, produit ordinairement des récidives. Les signes de crise qui surviennent annoncent, revenant les mêmes, une solution difficile. Les phénomènes critiques ne faisant pas crise annoncent, les uns une terminaison funeste, les autres une solution difficile. * Tous ces aphorismes, suivant pas à pas la marche naturelle des maladies, synthétisent admirablement les dépendances des réactions et dés crises, et le rôle propre de ces dernières.

Lorsqu’une maladie aiguë présente une réaction fébrile générale associée à une lésion d’organe, de telle sorte que réaction générale et réaction par l’organe soient la double expression d’une seule unité morbide, la crise jugera d’abord l’état général, et pourra laisser presque intacte, eh apparence, la lésion de l’organe. Si cependant l’état général est franchement jugé, la maladie entière l’est par suite, la lésion de Togane se résout silencieusement d'elle-même, sans nouvelle crise, sans intervention de l’art. M. le professeur Andral a signalé ces faits dans la pneumonie : « Combien de fois, dit-il, ne m’est-il pas arrivé de continuer à trouver par l’auscultation les signes parfaitement caractérisés d’une hépatisation pulmonaire, alors que, depuis plusieurs jours déjà, toute fièvre, toute apparence de participation de l’économie à l’affection du poumon avait complètement disparu, et à tel point que, sans l’auscultation, on aurait pu croire la maladie tout à fait terminée. C’est qu’elle Tétait dans ce sens que l’altération du poumon n’était plus que le résultat, presque sans importance, d’un travail morbide qui s’était arrêté ; dès lors la fièvre s’était arrêtée aussi, et la production d’une fibrine nouvelle, Indice de ce travail dans le sang, avait elle-même cessé d’avoir lieu. » On retrouve ainsi, dans la crise, la perpétuelle subordination de l’acte et de la fonction particulière à la vie une et synergique du tout.

§ CCVHI.

Chaque espèce d’évacuation critique se prépare et s’accomplit avec un appareil de symptômes spéciaux, plus ou moins sensibles, et que déjà nous avons noté pour les déjections alvines, pour les sueurs et les urines. Ces phénomènes propres ne sont pas les seuls. Les signes des crises particulières rentrent ordinairement dans un ensemble général de symptômes ; ils sont un trait dans un tableau plus vaste et plus composé. Cet ensemble, indicateur de l’imminence critique, consiste en une aggravation apparente et subite de l'état du malade avec insomnie, agitation, oppression pectorale, fièvre plus vive, pouls plein, rapide, bondissant, parfois inégal. Cette exacerbation survient habituellement dans la nuit qui précède la crise; des frissons erratiques parcourent le corps, en même temps que s’élève une turgescence générale ; l’imagination du malade s’exalte, et lui fait croire à un danger prochain. Le médecin, peu familiarisé avec la connaissance des phénomènes critiques, éprouve un involontaire étonnement, en apprenant, le matin, les détails de reprise inattendue des symptômes, survenue durant la nuit, et dont il retrouve les traces manifestes. Cependant les évacuations communes s’opèrent ou se rétablissent, tous les symptômes déclinent, le calme reparaît et s’établit de plus en plus profond ; la guérison parait instante, et l’est en effet. La crise s’est décidée sous le coup de cette éphémère recrudescence; les mêmes phénomènes, sans valeur critique auparavant, traduisent une crise franche alors qu’ils surviennent après ce bouillonnement momentané des synergies communes. Plus d’une fois, au début de notre pratique, nous avons été surpris par ce retour apparent vers l’augment morbide ; nous ne nous en rendions un compte vrai qu’après coup, et lorsque la chute définitive de la maladie nous en donnait la significa-

OE LA K0IICE MÊUICA’itUCB. 517

lion. Est-il besoin de rappeler l’aphorisme hippocratique qui résume ces faits : « Quand une crise s’opère, la nuit qui précède le redoublement est difficile à supporter ; celle qui le suit, est généralement plus facile à Supporter. »

Cette règle est loin d’être absolue, quoi qu’en aient dit les commentateurs d’Hippocrate, Galien en tête, qui n’admettaient que des crises par phénomènes insolites. Souvent, au contraire, la maladie diminue peu à peu, et la crise s’opère sans trouble, ni exacerbation manifeste qui la présage, ou l’accompagne ; ou, encore, la maladie ne perd son intensité qu’aux approches de la crise et avec la crise. Des nuances sans nombre peuvent ainsi s’offrir à l’observation. Hippocrate avait signalé ces aspects variés de la crise, et ce n’est pas lui qui avait donné l’exemple d’assertions exagérées, et que la nature ne confirme pas. « La fièvre, dit-il, continue chez certains malades, est vive dès le début, acquiert toute sa violence, et tend au plus mal, puis elle s’atténue aux approches de la crise, et au moment de la crise. Chez d’autres elle débute mollement et d’une manière latente, s'accroissant et s’exaspérant chaque jour ; puis à l’approche de la crise, et pendant la crise, elle éclate dans toute son intensité. Chez d’autres enfin, débutant avec bénignité, elle s’accroît et s’exaspère, puis arrivée jusqu’à un certain point, elle se relâche de nouveau jusqu’à la crise et pendant la crise. Ces variétés se remarquent dans toute fièvre et dans toute maladie. » Quelle largeur et quelle vérité d’observation dans ces lignes !