FIN

QOESTIONS

A ADRESSER AUX MALADES QUI VEULENT CONSULTER U24 MEDECIN ET LUI RENDRE COMPTE DE LEUR ÉTAT ET DE LEUR CONSTITUTION (1).

A. Huestions générales*

1* Quel est votre âge? votre professùml

2* DecjueUe époque date votre maladie actuelle?

3* Quelle est V occasion particulière qui l'a fait éclater, ou la circonstance qei y a

contribué le plus 7 4* Quelle est Ia partie précise où vous souffrez actuellement? 5* Quel est le genre exact de la souffrance (douleur on sensation) que vous

éprouvez?

6* Cette souffrance est-elle continue ou i$UermUtenteï 7* Quels sont les t'n^srtvi/l^^ dans lesquels cette souffrance revient? 8* A quelle époque de la journée ou de Vannée ces souffrances sont-elles plus ou

moins fortes?

9* Quelles sont les autres influences ou circonstances qui font augmenter ou

diminuer vos souffrances?

10<» Quelles sont les souffrances accessoires qui précèdent y accompagnent et suivent les attaques de votre mal?

il» Quel est Vétat matériel oa V aspect de la partie affectée, pour son volume,

sa couleur f su température, sa sensibilité, sa sécheresse ou ses sécrétions? 12<> Quelle est la nature des sécrétions, pour leur abondance, leur couleur, leur

odeur, leur consistance et leurs autres qualités? 13<* Quelles sont les maladies ajUérieures dont vous avez été atteint depuis votre

naissance?

14* Quelles sont les indisposions habituelles auxquelles vous êtes le plus sujet? 15** Quels sont les médicaments que vous avez pris jusqu'ici, et comment vous

droguez-vous habituellement conire vos petits maux? 16*> Quel est votre régime ordinaire pour les aliments et les boissons? iV Quelles sont vos habitudes pour les vêtements, le logement, les soins de

propreté, etc.?

18** Quelle règle suivez-vous pour les exercices et le repos, le sommeil et les

veilles, les heures et \a quantité des repas? 19* Quelles sont les occupations qui vous fatiguent le plus? 20<* Quelle influence exercent sur vous les divers états de l'atmosphère, les chan^ gements de temps, le froid, la chaleur, le vent, Vorage, ia piuie, le beau temps, et même ie» diverses phases de la lune? ^i* Quil eiïet produisent sur vos nerfs les diverses odeurs, les divers sons, la mtisique, la conversation, lu lumière ou Yobscunté^ les divers exercices ou mouifementSf le toucher, eto?

22<> Quelles remarques particulières auriez-vous à faire concernant Vétat général de vos organes et de leurs diverses fimctions, telles que vous les trouvères indiquées dans les questions particulières suivantes ?

li^ Des exemplaires de ce Questionnaire ont été tirés A part sur papier roUé. Us pour* ront être fournis à raison de quinze francs les cent exemplaires.