CHAPITRE III

De V accouchement naturel ^ des soins quon doit donner à la mère et à V enfant pendant et immédiatement après V accouchement.

ARTICLE PREMIER

De r accouchement naturel ^ de ses différences , de ses causes, et de ses phénomènes.

D. Ou EST-CE que V accouchement naturel? il. L'accouchement natureFest celui qui s'opère par les seules forces de la femme , quelle que soit la durée du travail , et la manière dont l'enfant se présente.

l44 PRINCIPES SUR l'art

D. Quelles sont les différences que présente cette espèce générale d' accouchement?

H. Ces différences se déduisent, i°. de la partie que l'enfant présente à l'orifice de la matrice; 2°. de la manière dont cette même partie se présente ; 3". des obstacles qui rendent la sortie de l'enfant plus ou moins difficile.

D. Indiquez les conditions qui sont requises pour que V accouchement se fasse naturellement.

R. Pour que ra€couchement se fasse naturellement, il est nécessaire , 1°. que la femme ait des forces suffisantes; 12°. que le travail n'en soit troublé ou empêché par aucun des accidens qui peuvent exposer la vie de la mère ou celle de l'enfant , comme perte abondante , convulsions , etc ; 3°. que le bassin soit bien conformé, et d'une grandeur relative à la grosseur de l'enfant : 4°. que les parties molles qui forment le passage puissent se développer et se dilater convenablement ; d''. que l'obliquité de la matrice , si elle existe , ne soit pas excessive ; 6^ que l'enfant présente à l'orifice le sommet de la tête , les pieds , les genoux , ou les fesses; 7^. enfin, que la grosseur de cet enfant n'excède pas la largeur naturelle du bassin.

D. Peut-on juger, dès les premiers temps du travail, si V accouchement se fera facilement ou avec difficulté?

DES ACCOUCHEMENS, l45

R. L'accouchement se fera aisément et en peu de temps , i''. si les douleurs se succèdent rapidement et avec force ; i°. si le bord de Torifice de la matrice est souple au toucher , s'il est humide , s'il a peu d'épaisseur , et s'il se dilate facilement ; 3°. si le bassin est bien conformé , si les parties extérieures de la génération sont dans un état aussi favorable à la dilatation que l'orifice même de la matrice ; enfin , si le sommet de la tête se présente dans une bonne position L'accouchement , quoique naturel , sera plus long et plus difficile, si quelques unes des conditions énoncées viennent à manquer.

D. Quel est en général le temps que la nature emploie pour opérer V accouchement?

R. On ne peut fixer d'une manière précise la durée du travail nécessaire pour l'accouchement. Il est des femmes chez lesquelles ce travail se soutient au plus une heure, tandis que chez d'autres il se prolonge audelà de vingt-quatre heures : en général , sa durée n'est guère moins de cinq à six heures.

Nous observerons que le premier accouchement, toutes choses égales d'ailleurs, est plus long et plus difficile que les accouchemens subséquens; ce qui vient de ce que le col de la matrice et les parties extérieures de la génération se développent plus difficilement alors que dans la suite.

SECTION PREMIERE

Des causes de V accouchement en général , et particulièrement de celles de V accouchement naturel.

D. Quelles sont les causes de l'accouchement ?

R. Tout ce qui peut exciter la contraction de la matrice , entretenir cette action , et provoquer la sortie de l'enfant , doit être regardé comme cause de l'accouchement.

D. Quelles sont les causes qui peuvent exciter la matrice h se contracter et à redoubler ses efforts pour expulser V enfant ?

R. Ces causes sont en grand nombre : on pourroit en distinguer de naturelles et d'accidentelles. Les premières paroissent agir constamment de la même manière , et, à quelques jours près, au même terme de la grossesse; elles entrent dans le plan de la nature. Les autres peuvent agir indistinctement dans tous les temps de la grossesse, et provoquer l'avortement; telles sont les grandes passions de l'âme , quelques unes des maladies de la matrice ou de ses dépendances , les coups, les chutes, etc., comme on l'expliquera en traitant de l'avortement.

D. Quelles sont les causes qui excitent le plus constamment les efforts ou les contrac-

lions de la matrice vers lajîn du neuvième mois de la grossesse?

R. L'opinion des auteurs a été long-temps partagée sur ce point, et l'est encore. Les uns ont pensé que l'enfant ne pouvoit séjourner au-delà de neuf mois dans le sein de sa mère sans y manquer de nourriture, ou sans y éprouver le besoin de respirer, et que, dans l'état de gêne où il se trouvoit à cet égard , il sollicitoit vivement la matrice à se contracter et à l'expulser; comme le poulet, au terme de sa maturité, rompt la coque de l'œuf pour s'en dégager. D'autres ont imaginé que le méconium, qui remplit à ce terme les gros intestins, les irritoit; que cette irritation déterminoit l'enfant à faire de plus grands mouvemens, et que ces mouvemens provoquoient les contractions de la matrice. Mais ces diverses opinions ne sont nullement fondées ; car la matrice n'est pas moins sollicitée à expulser l'enfant qui est mort depuis quelque temps que celui qui est vivant, quoique aucune de ces causes ne puisse agir sur lui.

On doit rechercher la cause déterminante des contractions de la matrice , ou du travail de l'accouchement, dans l'état où est la matrice, même vers la fin du neuvième mois de la grossesse. Ces efforts paroissent une suite naturelle du développement complet de toutes les parties de l'organe , et notamment de son col, qui devient alors la partie la plus

foible ; de la distension et du tiraillement qu'en éprouvent toutes les fibres; de la sensibilité et de l'irritabilité dont elles jouissent éminemment dans cet état de distension, etc. Mais ce sentiment, quoique bien mieux fondé que le précédent, n'est pas encore sans réplique; on peut de même lui opposer de grandes objections.

D. Quelles sont les puissances qui opèrent r accouchement?

R, Dans l'ordre naturel , ce sont la matrice, les muscles abdominaux et le diaphragme, ainsi que beaucoup d'autres muscles, dont on ne pourroit expliquer ici la manière d'agir sans entrer dans de grands détails. Dans les accouchemens contre nature, et dans ceux qu'on appelle laborieux, la main de l'accoucheur, tantôt seule, tantôt armée d'instrumens , est la puissance qui opère, et qui devient la plus nécessaire.

D. Comment la matrice peut-elle opérer V expulsion de V enfant?

R. Pour expliquer cet effet, il faudroit rappeler ici la structure et la situation de la matrice au temps de l'accouchement , et tout ce qui a été dit ailleurs de l'action dont elle jouit alors éminemment. Par cette action, qu'on appelle contraction , la matrice se resserre, diminue de capacité, et presse de toutes parts l'enfant et ses dépendances : le col , plus foible que les autres parties de €6 viscère, supporte alors non seulement

DES ACCOUCHEMENS. ll^g

presque tout l'effort qu'elles exercent, mais encore celui des autres puissances musculaires dont on a parlé : l'orifice s'entr'ouvre de plus en plus à chaque effort; et les membranes chargées des eaux, s'y engageant dans la suite en manière de coin , achèvent de le dilater. Après l'écoulement des eaux, la tête du fœtus, succédant à cette espèce de coin, s'avance de même dans l'orifice de la matrice, et le traverse à mesure que les efforts se multiplient. Ces efforts enfin ne discontinuent qu'autant que la matrice a complètement évacué ce qu'elle contenoit; car, après la sortie de l'enfant, le même travail recommence pour l'expulsion du placenta et du sang.

En se contractant ainsi, la matrice se vide à la manière d'une bourse qu'on presseroit extérieurement de toutes parts, en dirigeant l'effort de son fond à son ouverture.

D. La matrice seule y par ses contractions redoublées, peut-elle opérer V accouchement?

R, On ne trouveroit peut - être pas un exemple bien constaté qui tende à prouver que l'accouchement puisse s'opérer par l'action seule de la matrice, tandis que le besom de quelques puissances accessoires se manifeste tous les jours, même dans l'accouchement le plus facile. Est-il une seule femme , en effet, qui ne pousse fortement en en-bas, comme si elle vouloit aller à la garde-robe , aussitôt qu'elle se sent vivement affectée par

l5o PRUNCIPJÎS SUR l'art

la douleur de raccouchement? Ces efforts., le plus souvent involontaires vers la fin du travail , dénotent évidemment une action étrans^ère à la matrice.

D. D' ou proviennent ces efforts étrangers a r action de la matrice?

R. Ils dépendent de la contraction de tous les muscles qui forment l'enceinte du basventre, du diaphragme, de quelques uns des muscles de la respiration, et des extrémités tant supérieures qu'inférieures.

D. Comment toutes ces puissances musculaires contribuent-elles a raccouchement?

R. Les unes , comme les muscles de la respiration et ceux des extrémités , n'y contribuent qu'indirectement , et en prêtant , pour ainsi dire, un point d'appui aux autres puissances, soit en fixant la poitrine, et en la maintenant dans un état de dilatation , soit en retenant le bassin , et en l'empêchant d'obéir à l'action des muscles du bas-ventre; mais ces derniers, ainsi que le diaphragme, agissent en resserrant la cavité du ventre, de toutes parts, en pressant fortement les viscères qu'elle renferme , et notamment la matrice, qui offre alors le plus de volume et le plus de surface, et sur laquelle ils agissent presque partout immédiatement.

D. Qu' oh s eîve-t-on pendant ces efforts?

R. On observe alors les mêmes effets qu'on éprouve soi-même dans l'état de constipation en allant à la garde-robe ; et de plus,

DES ACCOUCHEMENS. i 5 ï

tout ce qui est relatif à l'accouchement. Pendant ces efforts, les vaisseaux du visage et du col se gonflent, les joues se colorentla femme ressent une pesanteur douloureuse à la tête; elle rend contre sa volonté ses urines et ses excrëmens, quand la vessie et les gros intestins en contiennent; enfin, l'enfant s'engage et s'avance bien plus que si la femme n'exercoit aucun de ces efforts. Lui recommander àe faire valoir^ ces douleurs, c'est l'exciter à ces efforts; lui reprocher die perdre ses douleurs, c'est lui ïéke sentir la nécessité de ces mêmes efforts, et l'engager à les soutenir.

D. D'apî^es cette théorie, r enfant ne p aroîtroit contribuer en rien a V accouchement, et ne faire aucun effort pour sortir?

R. Si le vulgaire se persuade que l'enfant s'aide dans l'accouchement, et y contribue par ses propres efforts, l'accoucheur ne doit pas adopter une telle opinion. L'enfant est passif dans cette opération , et ne fait pas plus pour accélérer sa sortie , que ne le feroit un corps solide inanimé et du même volume, qui seroit renfermé dans la matrice.

La sortie d'un enfant mort , celle du placenta ou d'une mole, s'opère de la même manière que la sortie d'un enfant vivant et bien portant, quoique ces corps n'exercent aucun effort.

D. C'est donc à tort que tant de femmes

redoutent d'accoucher d'un enfant mort, ou d'une mole, etc.?

R. La crainte où elles sont à cet égard naît de cette fausse opinion que nous venons de réfuter, c'est-à-dire de la persuasion où sont ces femmes, que les efforts de l'enfant même sont nécessaires à l'accouchement.

SECTION II

Des signes de V accouchement.

D. Quels sont les signes qui annoncent que le travail de V accouchement commence?

R. Les femmes ne reconnoissent d'autres signes du travail de l'accouchement que la douleur qu'elles éprouvent , avec tension, dureté et resserrement de tout le basventre.

Cette douleur commence le plus souvent vers les reins , et semble se propager en manière de ceinture, pour se terminer tantôt vers le pubis , et tantôt vers un autre point. Quelquefois elle paroît affecter tout le basventre, et va se perdre du côté des reins, ou au-dessous du fondement.

Toutes ces douleurs dépendent essentiellement des contractions de la matrice ; elles se répètent à chacune de ces contractions en laissant comme elles des intervalles marqués : elles sont si foibles dans les pre-

DES ACCOUCHEMEjyS. I 53

lîiiers temps, que les femmes y font peu d'attention , ne les regardent que comme autant de douleurs préparantes à Faccouchement, et ne les désignent que sous le nom de mouches; elles deviennent plus fréquentes, plus longues et plus fortes dans la suite, et se font sentir spécialement audessus du fondement.

La femme préfère ces dernières douleurs à celles qui se perdent vers les lombes, et qu'elle appelle douleurs de reins : si elles sont plus longues, elles laissent à leur suite un calme plus parfait, et elles accélèrent bien davantage Taccoucbement; les douleurs de reins sont plus fatigantes, et elles avancent moins le travail.

D. Peut-on assurer que lajemme est en travail y toutes les fois qu'elle dit éprouver de pareilles douleurs ?

R. Ce n'est que d'après le toucher que nous devons prononcer; car la femme peut éprouver des douleurs qui ont quelque ressemblance avec celles de raccouchement , et qui lui sont étrangères. Pendant celles de l'enfantement on remarque que le bord de l'orifice de la matrice se durcit, que les membranes se tendent , et que la tête de l'enfant, si c'est elle qui se présente, semble s'éloigner. Lorsque ces douleurs cessent , le col de la matrice se relâche , les membranes deviennent flasques , et la tête de l'enfant se rapproche. Le corps de la matrice

l5/4 PRIIVCIPES SUR l'art

éprouve les mêmes changemens; il se durcit pendant la douleur, et redevient souple ensuite comme il Tétoit auparavant.

On n'observe aucun de ces symptômes lorsque les douleurs sont étrangères à l'accouchement; le col de la matrice et les membranes qui sont sur Torifice , ne passent point alternativement de cet état de tension , au relâchement dont on vient de parler.

D. Peut-on assurer y d'après ces signes , que lajemme est véritablement en travail y et que V accouchement en sera la suite ?

Â. Le travail de l'enfantement a lieu toutes les fois que de pareils changemens se remarquent dans le col et le corps de la matrice pendant les douleurs ; parce qu'd ne consiste que dans la récidive des contractions de ce viscère, que ces symptômes dénotent exclusivement. Mais ce même travail peut être prématuré, il peut être l'effet d'une cause accidentelle; il pourra cesser si la femme n'est pas à terme , et si on adrministre les soins qu'il exige. Avant de prononcer que raccouchenient sera la suite du travail qui existe , il faut donc faire attention au terme de la grossesse, et à tout ce qui a précédé les douleurs, (i)

[i) Voyez, à l'article du Toucher, les signes caractéristiques des deruiers temps de la grossesse, et ceux nui annoncent les approches de l'accouchement.

D. Quels sont les signes qui dénotent les progrès du travail?

R, Dans les progrès du travail , les douleurs deviennent plus fortes, plus longues et plus fréquentes; l'orifice de la matrice s'élargit, et son bord s'amincit; les humeurs muqueuses qui humectent le vagin prennent souvent une teinte rougeâtre , que la femme regarde comme un signe favorable; les membranes se tendent davantage pendant la douleur, et forment, à l'orifice de la matrice , une sorte de tumeur proportionnée h sa dilatation ; elles s'engagent dans la suite à travers cet orifice , et s'avancent dans le vagin jusqu'à ce qu'elles se déchirent, et que les eaux s'évacuent.

On est dans l'usage de dire que la poche des eaux se forme quand les membranes s'avancent ainsi à travers l'orifice de la matrice ; et Quelle est bien formée lorsque ces membranes , fortement tendues pendant la douleur, décrivent une tumeur semblable à la moitié d'une boule.

D. Les membranes forment-elles toujours une tumeur de cette espèce ?

R. Non : la tumeur qu'elles forment n'est telle qu'on vient de la décrire, qu'autant que ces membranes sont d'une texture ordinaue, et que l'orifice de la matrice est largement ouvert. Quand elles sont d'une texture lâche, elles s'engagent de meilleure heure à travers cet orifice, souvent peu dilaté, et s'avancant

l56 PRÎNCîPES SUR l'art

dans le vagin sous la forme d'un boyau , pour y prendre quelquefois celle d'une bouteille dont le goulot seroit dans l'orifice même de la matrice.

D. La poche des eaux s'ouire-t-elle toujours au même terme du travaU?

R. Ce n'est qu'au moment de la plus grande force du travail que la poche des eaux se déchire chez la plupart des femmes, et que ce fluide s'évacue; mais elle peut résister au-delà de ce temps, ou s'ouvrir beaucoup plus tôt , selon que les membranes sont d'un tissu plus foible ou plus robuste ; ce qui n'en est pas plus avantageux.

D. Pourquoi n'est-il pas indiffèrent que les membranes se déchirent a telle ou telle époque du travail de V accouchement ?

R. Lorsque les membranes ne se déchirent qu'au moment où le travail est dans sa plus grande force, la matrice alors vivement irritée continue d'agir et de se contracter comme auparavant, malgré l'évacuation de la majeure partie des eaux , et l'accouchement ne tarde pas a se terminer.

Quand elles résistent plus long-temps aux contractions de la matrice et aux efforts de la femme, raccouchement en est retardé ; et il le seroit souvent alors de plusieurs heures , si l'on ne prenoit le parti de déchirer ces membranes, (i)

(i) On a Yu quelquefois l'enfant sortir enveloppé

DES ACCOUCHEMEWS. I 57

Lorsque les membranes se déchirent dès les premières douleurs, et avant que l'orifice de la matrice ne soit bien dilaté, les eaux s'écoulent comme furtivement et en petite quantité à la fois; elles coulent de cette manière pendant plusieurs heures , et quelquefois pendant plusieurs jours, avant que de fortes douleurs ne se fassent sentir, et que le travail ne fasse de grands progrès. Comme l'évacuation des eaux précède alors de beaucoup l'époque des bonnes douleurs, et qu'il ne s'en écoule plus pendant celles-ci, on a coutume de dire que l'accouchement se fait à sec.

La crainte d'un accouchement pénible et long, qu'inspire à toutes les femmes cet écoulement prématuré des eaux , n'est cependant fondé qu'autant que le col de la matrice est encore dur et épais à l'instant où ce fluide cesse de couler ; car le travail n'en devient ni plus fatigant ni plus douloureux, lorsque le col de la matrice est souple et effacé.

p. La poche des eaux s' oiivre-t-elle constamment au milieu de V orifice de la matrice ?

R. Non : si elle s'ouvre le plus souvent au

de ces membranes au terme de neuf mois , comme on le voit bien souvent dans l'avortement qui a lieu dans les premiers mois ; mais le travail de son expulsion a été beaucoup plus long et plus douloureux pour la femme.

l58 PRINCIPES SUR l'art

milieu de cet orifice, quelquefois ia déchirure s'en fait au-dessus du bord de celui-ci , et les phénomènes qui suivent présentent quelques différences.

Quand elle s'ouvre au milieu , les eaux s'écoulent à grands flots, et l'on touche à nu la partie que l'enfant présente. Lorsqu'elle s'ouvre au-dessus du bord de l'orifice de la matrice, il s'échappe peu d'eau à la fois : ce n'est qu'au commencement et sur le déclin de chaque douleur que ce fluide coule, et, dans le fort de ces mêmes douleurs, les membranes se tendent, la poche se forme et se durcit, comme avant sa rupture.

La tête de l'enfant, en s'engageant , dans ce dernier cas, fait refluer les eaux qui sont au-dessous d'elle, vers la crevasse des membranes; elle vient s'appliquer à ces mêmes membranes, les pousse au-devant d'elle, et en paroît coiffée : c'est cette espèce de coiffe que bien des gens conservent, et regardent comme un présage de prospérité pour Tenfant.

D. Quels sont les symptômes du Ircivull de r accouchement après la déchirure des membranes ?

R. On a déjà remarqué que ces symptômes étoient différens, selon le temps du travail oii la rupture se faisoit , et qu'il s'écouloit alors plus ou moins d'eau. Quand il s'évacue peu d'eau h la fois, comme dans le

DES ACCOUCHEMENS. l5g

cas où les membranes se déchirent au commencement du travail, et au-dessus du bord de l'orifice de la matrice , les douleurs n'augmentent pas aussi rapidement; et quelquefois même elles se ralentissent pour un temps plus ou moins long. Lorsque la matrice se décharge subitement d'une grande quantité de ce fluide , la femme éprouve à l'instant même un calme qui lui étoit inconnu, mais dont la durée est fort courte : à peine a-t-elle goûté ce calme pendant quelques minutes , que de nouvelles ► dou-' leurs se font sentir, et qu'elles acquièrent plus de force qu'auparavant. Lorsque c'est la tête de l'enfant qui se présente, elle s'engage alors dans l'orifice de la matrice, et s'avance en le poussant un peu au-devant d'elle jusqu'à ce que sa plus grande épaisseur l'ait traversé. Le bord de l'orifice , assez près de l'entrée du vagin à l'instant où commence la douleur qui doit pousser la tête aussi loin , disparoît à la fin de celte même douleur, et devient inaccessible au toucher, parce qu'il se retire alors vers le haut du cou de l'enfant. L'instant où la tête traverse l'orifice de la matrice est un des plus douloureux du travail , pour la plupart des femmes; et c'est à ce même instant qu'elles commencent à sentir plus vivement le besoin de pousser de toutes leurs forces. C'est aussi à cette époque du travail que quelques femmes éprouvent une sorte d'envie d'aller à

l6o PRINCIPES SUR l'art

la garde -robe, et demandent à descendre du lit pour y satisfaire : ce qu'on ne doit pas leur permettre , dans la crainte qu'elles n'accouchent debout, ou qu'elles le fassent dans une attitude peu convenable, pour elles et pour l'enfant, comme sur leur chaise percée, etc.

C'est aussi lorsque la tête de l'enfant occupe le fond du bassin que le travail acquiert le plus de force, que le pouls de la femme s'anime le plus, et que la chaleur devient plus grande dans toute l'habitude du corps; que la face rougit le plus, que la tête s'appesantit, qu'il se manifeste quelques envies de vomir, et que certaines femmes sont le plus tourmentées de crampes douloureuses dans le derrière de l'une ou l'autre jambe.

D. Quels sont les symptômes du dernier temps du traitait?

R. Ce temps, qui est celui où la tête de l'enfant se dégage du bassin et traverse la vulve, est ordinairement fort court pour les femmes qui ont eu précédemment d'autres enfans ; car il ne faut alors que peu d'efforts pour terminer l'accouchement : mais il est plus long et plus fatigant pour celles qui accouchent de leur premier ; et plusieurs heures de travail peuvent encore devenir nécessaires. La tête de l'enfant se dégage plus lentement, parce que la vulve est plus étroite, que les parties qui la forment ré-

DES ACCOUCHEMENS. l6l

sistent davantage, et se développent plus difficilement. Pendant chaque douleur, si la femme la fait bien valoir, cette tête s'avance un peu en poussant au-dehors le périnée, et en lui faisant décrire une convexité plus ou moins marquée; mais, après la douleur, elle remonte , elle semble rentrer, et le périnée s'affaisse. Elle avance un peu plus à la douleur suivante, et s'éloigne de même dès qu'elle est passée ; ce qui se répète de cette manière jusqu'à ce que sa plus grande largeur soit descendue au-dessous de la partie antérieure des tubérosités ischiatiques. A cette époque , la tête ne rentre plus après la douleur, et le périnée , qui la recouvre encore dans une grande étendue, forme une tumeur considérable.

Lorsque la tête s'est engagée à ce point , il est difficile que la femme suspende ses efforts : la pesanteur et le tiraillement qu'elle éprouve vers la vulve et le fondement , l'excitent à pousser sans relâche : si elle ne modère pas alors ces mêmes efforts , le périnée court le plus grand danger de se déchirer; et les soins de l'accoucheur ne sauroient toujours l'en préserver.

La tête de l'enfant, parvenue au point de ne plus remonter après la douleur, s'engage de plus en plus à chaque effort , et franchit enfin la vulve ; mais souvent c'est en déchirant plus ou moins la fourchette. Bientôt après , les épaules paroissent , et le corps se dégage.

3 02 PRINCIPES SCR l'aRT

Les grandes douleurs cessent alors jusqu'au moment du travai4 de la délivrance , où de nouvelles, mais plus foibles, se font sentir. Après ce temps , s'il ne survient pas quelques tranchées, la femme n'éprouve que des cuissons vers la vulve, et un peu de lassitude dans toute l'habitude du corps.

SECTION III

De r accouchement dans lequelV enjant présente le sommet de la tête a V orifice de la matrice.

D. A quels signes reconnoît-on que V enfant présente le sommet de la tête?

R. Il est aisé de reconnoître que c'est la tête à sa rondeur, à son volume et à sa solidité; mais on ne juge pas de même de la région qu'elle présente, et ce n'est que par des signes particuliers qu'on la distingue. Ceux qui caractérisent le sommet sont la suture sagittale , la fontanelle antérieure et la fontanelle postérieure : ces signes sont très apparens au toucher, dès qu'on peut introduire le doigt dans l'orifice de la matrice, soit qu'on touche la tête à nu, soit qu'on ne la touche qu'à travers les membranes.

D. Quelle induction doit-on tirer de la présence du sommet de la tête a V orifice de la matrice?

DES ACCOUCHEMEKS. 1 63

R. L'enfant ne peut se présenter d'une manière plus favorable , soit qu'on le considère relativement à lui-même, soit qu'on le considère relativement à la mère. De toutes les parties qui peuvent se présenter, cette région est celle qui le fait le plus constamment. Sur neuf mille sept cent cinquante enfans, neuf mille trois cent quatre-vingtneuf ont présenté le sommet de la tête, (i)

D. De combien de manières le sommet de la tête peut-il se présenter?

R. On peut rapporter à six positions principales toutes celles que cette région paroît susceptible de prendre à l'égard de l'orifice de la matrice.

Dans la première, l'occiput répond à la cavité cotyloïde gauche, et le front à la jonction sacro-iliaque droite. (2)

Dans la deuxième, l'occiput regarde la cavité cotyloïde droite , et le front la symphyse sacro-iliaque gauche.

Dans la troisième , l'occiput répond à la symphyse du pubis , et le front à la saillie du sacrum.

Dans la quatrième, l'occiput est placé vis-à-vis la jonction sacro-iliaque droite, et le front derrière la cavité cotyloïde gauche.

Dans la cinquième, l'occiput est devant

(i ) Hospice de la Maternité , depuis le 1 9 frimaire an VI jusqu'au i5 frimaire an xiii.

(2) Voyez la planche viii.

l64 PRINCIPES SUR LART

la symphyse sacro-iliaque gauche , et le front derrière la cavité cotyloïde droite.

Dans la sixième enfin , l'occiput est contre la saillie du sacrum , et le front derrière la symphyse du pubis.

D. Ces six positions se rencontrent-elles aussi fréquemment les unes que les autres ^ et sont-elles également favorables a V accouchement ?

R. Non : il en est qui s'observent fréquemment , d'autres qui sont excessivement rares , et bien moins favorables que les autres.

La première est la plus ordinaire et la meilleure : elle paroît avoir eu Heu sept mille sept cent quatre-vingt-six fois sur neuf mille sept cent cinquante enfans. (i)

La seconde , qui est ensuite la plus avantageuse , ne s'est présentée que quinze cent soixante - quatre fois sur le même nombre d'enfans.

La quatrième et la cinquième sont très rares, l'une n'ayant eu lieu que vingt fois, et l'autre seize.

La troisième et la sixième le sont encore bien plus , la troisième ne s'étant rencontrée que deux fois , et la sixième dans un seul cas.

Les deux premières positions sont les meil-

(i) Observations faites à l'Hospice de la Maternité.

leures ; Yiennent ensuite la quatrième et la cinquième; puis la troisième et la sixième, qui sont beaucoup moins avantageuses, et qui pourroient même en quelques cas être regardées comme autant dépositions très peu favorables.

D. Pourquoi dites-vous que la troisième position du sommet de la tête y celle ou V occiput répond a la sjmphjse du pubis et le front a V angle sacro-vertèhral , est si i^are et si peu favorable , tandis que presque tous les auteurs Vont regardée comme la plus ordinaire et la meilleure ?

R. L'observation confirme à chaque instant ce que nous avançons à ce sujet. Les auteurs qui ont assuré que cette position étoit la plus ordinaire et la plus avantageuse , n'ont fait attention sans doute à la manière dont la tête se présentoit qu'à l'instant où elle paroissoit à la vulve : dans ce moment , en effet , presque toujours la face regarde le sacrum , et l'occiput le pubis : s'il ne peut y avoir de meilleure position par rapport au détroit périnéal (i), il n'en est pas de même à l'égard du détroit abdominal.

D. Pourquoi cette position est-elle moins avantageuse a Végard du détroit abdominal ^ que du détroit périnéal?

R. Si la tête se présentoit de cette ma-

(i) Voyez la planche ix.

l66 PRINCIPES SUR l'art

nière dans le premier temps du travail, son grand diamètre se trouvant dans la direction du plus petit diamètre du détroit, elle ne le traverseroit que bien plus difficilement qu'elle ne le fait dans les autres positions , la sixième en étant exceptée ; mais il n'en est pas de même dans le dernier temps , parce que le grand diamètre du détroit périnéal est celui qui va du pubis à la pointe du coccix.

D. Pourquoi cette position est-elle si ordinaire dans le dernier temps du travail^ et si rare au commencement?

R. Si l'occiput répond si rarement au pubis dans le premier temps du travail de l'accouchement , il faut l'attribuer à la forme du détroit du bassin , et à celle de la tête même ; à la rondeur du front, à la convexité de la colonne lombaire , et à la saillie de la base du sacrum, sur lesquelles il paroît difficile que le front reste deux instans de suite , par rapport à la mobilité de la tête , et de l'enfant même dans la matrice. Si l'occiput se présente si constamment sous le pubis dans le dernier temps , c'est parce que la tête exécute un mouvement de rotation sur elle-même en passant du détroit abdominal au détroit périnéal, comme on l'expliquera dans la suite. La sixième position doit être aussi rare que la troisième , l'occiput , encore plus arrondi que le front , ne pouvant rester plus long-temps que celui-ci appuyé

sur la saillie du sacrum et la convexité de la colonne lombaire.

D. Pourquoi les tixtis premières positions du sommet sont-elles plus favorables a V accouchement que les trois dernières?

R. Les deux premières sont plus favorables que les autres , en ce que le grand diamètre de la tête répond à l'un des plus grands du détroit supérieur, et que, dans la suite du travail, l'occiput se porte naturellement sous l'arcade des os pubis , où il doit être pour que la tête traverse aisément le détroit inférieur. La troisième position ne paroît également avantageuse , quand le détroit supérieur est d'une largeur ordinaire , que parce que l'occiput se présente dans la suite à cette arcade. La quatrième et la cinquième position ne sont pas aussi favorables que les deux premières , quoique le grand diamètre de la tête corresponde à l'un des plus grands du détroit abdominal , parce que le front vient se présenter à l'arcade du pubis dans le dernier temps du travail : ce qui rend la sortie de celte tête plus difficile que dans les autres cas , et même quelquefois impossible sans les secours de Tart, quand le bassin n'est pas très spacieux.

D. Doit-on assurer que V accouchement s'opérera naturellement toutes les fois que la tête se présente dans Vune des meilleures positions ?

j68 principes suk l'art

R. Non : il peut encore devenir très difficile malgré cette bonne position , et quoique le bassin de la femme soit bien conformé. L'accouchement se fera naturellement , et pour l'ordinaire avec facilité , si la tête s'avance alors en présentant de plus en plus la région de la fontanelle postérieure ; mais il se fera difficilement , si elle s'engage en présentant la fontanelle antérieure ou le haut du front, et comme en se renversant sur le dos de l'enfant.

D. Comment peut-on reconnoîti^e la position du sommet de la tête a V égard du détroit supérieur?

R. C'est la direction de la suture sagittale et la situation des fontanelles , respectivement au bassin même , qui nous en instruisent. Exemple : lorsqu'on trouve la fontanelle postérieure vers la cavité cotyloïde gauche, et l'antérieure au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite , c'est la première position qui a lieu ; ainsi des autres.

D. Quelle marche suit la tête de V enfant en traversant le bassin , lors quelle se présente dans la première et dans la seconde position ?

R. Dans l'une et l'autre de ces positions , à mesure que la tête s'avance , elle présente de plus en plus son extrémité occipitale , et la fontanelle postérieure devient plus accessible au toucher. Cette fontanelle, dans le premier cas , paroît se dégager de dessous

la

îa cavité cotyloïde gauche , et descendre derrière le trou ovalaire de ce coté , jusqu'à ce qu'elle soit parvenue vers le milieu de la branche de l'ischium : elle en fait autant vers le côté droit du bassin, dans la seconde position.

Lorsque la tête a franchi le détroit supérieur , elle tourne comme sur son axe au milieu de l'excavation du bassin, de manière que l'occiput vient se placer sous l'arcade du pubis (i), et s'y engage ensuite en s'avançant dans la vulve , et en s'élevant au-dehors du coté du ventre de la femme, tandis que la face se dégage vers le bas de la vulve. (2)

Aussitôt que la tête est sortie, la face se tourne un peu vers l'une ou l'autre cuisse de la femme; savoir, vers la cuisse droite à la suite de la première position , et vers la cuisse gauche dans le cas de la seconde : une épaule paroît aussitôt au-dessous du pubis, et l'autre au-devant du sacrum , pour se dégager aux premiers efforts, ainsi que le reste du corps.

D. Quelle marche décrit la tête dans la troisième position ?

IL Dans cette position , la région occipitale descend le long de la symphyse du pubis : a mesure que la tête s'engage, la fontanelle postérieure se rapproche du bord

(1) Voyez la planche. ix,

(2) Vojez ibid.

îyO PRINCIPES SUR L ART

inférieur de cette symphyse, et paroît ensuite vers le milieu de l'arcade : l'occiput alors s'avance dans la vulve en manière de coin , et continue de sortir en se relevant, comme à la suite des deux premières positions. Une des épaules se place au-dessous du ?pubis , et l'autre vers le bas de la vulve , et elles se dégagent de la même manière que dans les cas précédens.

D. En quoi consistent les grands cwantages de la marche que vous faites suis^re à la tête dans ces trois pr^emieres positions ?

R. Ceux qui observeront cette marche attentivement remarqueront sans peine qu'elle est telle que , dans tous les instans du travail , la tête ne présente que ses plus petits diamètres aux détroits du bassin, et qu'elle ne peut le traverser d'une manière plus favorable. Cette marche est tellement conforme au rapport des parties, que la tête ne sauroit s'en écarter sans que l'accouchement n'en devienne difficile : c'est elle que nous devons lui faire suivre , quand les circonstances nous déterminent à opérer l'accouchement.

D. Expliquez en quoi la tête peut s'écarter de cette marche, et comment U accouchement peut en devenir difficile.

R. Il arrive quelquefois que la tête, en n'engageant dans le bassin , se renverse vers le dos de l'enfant , et que le menton , qui doit rester sur le haut de la poitrine jusqu'à

î'instant où l'occiput paroît à l'arcade du pubis, s'en écarte dès le premier pas que la tête fait en avant : ce qui ne peut avoir lieu qu'elle ne présente de front le plus grand de ses diamètres à l'un de ceux du bassin, et presque toujours au plus petit du détroit inférieur (i), et que l'accouchement n'en devienne très difficile. (2)

Pour répandre plus de jour sur ce point de doctrine , prenons pour exemple la pre» mière position. Lorsque la tête s'engage de la manière dont nous parlons, la fontanelle postérieure semble s'éloigner en remontant au-dessus de la cavité cotyloïde gauche; et la fontanelle antérieure se découvre de plus en plus vers le bas de la symphyse sacroiliaque droite, en s'approchant du centre du détroit inférieur, où elle se présente dans la suite. Le plus grand de tous les diamètres de la tête correspond alors à celui du bassin , qui va du trou ovalaire gauche à l'échancrure ischiatique droite; une épaule s'appuie sur l'os pubis gauche près la symphyse , et l'autre s'arrête sur le côté gauche de la saillie du sacrum ; de sorte que le corps de l'enfant paroît renversé et couché sur la fosse iliaque de ce même côté. En cet état l'accouchement ne peut se faire naturelle-

(i) On entend ici le diamètre de la tête qui va dw înenton à la fontanelle postérieure.

(2) Voyez la planche x.

l'y 2 PRINCIPES SUR l'aRT

ment , qu'autant que le bassin est très grand et la tête très petite; et, malgré ces conditions avantageuses, il est toujours extrêmement pénible pour la femme et pour l'enfant : lorsque ces conditions ne se rencontrent pas, il ne peut se terminer.

D. Comment s'opposer a cette marche désavantageuse , et déterminer la tête à suivre celle qui est la plus naturelle?

R. Quand on s'aperçoit de bonne heure que la tête s'engage en se renversant vers le dos, il suffît presque toujours, pour la déterminer à suivre une autre marche, de fau'e coucher la femme sur le côté opposé à l'obliquité de la matrice. Quand cette précaution ne suffit point , on soutient et on repousse le front de l'enfant au moyen d'un doigt , même de deux , appliqués sur le haut de cette partie , en observant de ne le repousser ainsi que dans le moment des douleurs.

D. Peut-on encore ramener la tête à sa marche naturelle, quand elle s^est engagée profondément , en se renversant vers le dos ? R. On le peut encore, et souvent on y trouve peu de difficulté : la première position nous servira d'exemple une seconde fois , pour rendre le procédé opératoire plus facile à comprendre. La tête de l'enfant, dans cette position , ne suit ordinairement la marche défavorable dont il s'agit, qu'autant que la matrice est inclinée vers le côté gau-

DES ACCOUCHEMENS. l']^

che. Pour ramener alors la tête à sa marche naturelle, on fera coucher la femme sur le coté droit, afin que le fond de la matrice s'y porte et s'y inchne ; puis, au moyen de deux doigts de la main gauche introduits dans le vagin, on soutiendra et on repoussera même le front jusqu'à ce que la fontanelle postérieure soit beaucoup plus basse que la fontanelle antérieure , et qu'elle réponde au trou ovalaire gauche. On se conduira suivant les mêmes principes dans tous les autres cas. Il arrive quelquefois qu'on ne peut redresser la tête de cette manière , parce qu'elle est trop étroitement serrée dans le bassin, et que les eaux de l'amnios sont évacuées depuis très long-temps : alors il faut opérer l'accouchement avec les instrumens.

D. Indiquez la marche que suit la tête de V enfant dans la quatrième et la cinquième position.

B. L'occiput, placé vis-à-vis l'une des symphyses sacro - iliaques , descend le long de ces symphyses, jusqu'à ce que la tête soit parvenue dans l'excavation du bassin ; puis il se tourne, pour l'ordinaire, vers le milieu du sacrum, tandis que le front se place derrière le pubis. La tête continuant d'avancer à chaque douleur, l'occiput suit le plan incliné que décrit la partie inférieure du sacrum, le coccix et le périnée; de manière que la fontanelle postérieure vient se manifester au bas de la vulve pendant que

in4 PRINCIPES SUR l'aRT

le front semble remonter derrière la symphyse du pubis. La tête achève de sortir en se renversant vers l'anus de la femme (i), tandis que la face se dégage de dessous la symphyse du pubis, pour se tourner ensuite un peu obliquement vers l'une des cuisses. Les épaules se présentent au détroit inférieur, comme dans les autres cas, et le traversent de même.

D. La tête suit -elle constamment cette marche lorsqu'elle se présente dans la quatrième et la cinquième position ?

R. Non : il arrive quelquefois que l'occiput , au lieu de se tourner vers le sacrum , revient insensiblement vers l'un des trous ovalaires , et se rapproche de l'arcade du pubis sous laquelle il se place dans la suite : de sorte que tout se passe alors comme dans les meilleures positions du sommet. Nous observerons qu'il n'est pas fort difficile de faire suivre cette direction avantageuse à l'occiput, toutes les fois qu'il se présente vers l'une des symphyses sacro - iliaques ; le doigt appliqué convenablement à la tête , pouvant la diriger ainsi.

D. Quelle marche suit la tête lorsqu'elle se présente dans la sixième position?

R. L'occiput descend alors le long du sacrum, du coccix et du périnée, jusqu'à ce que la fontanelle postérieure soit parve-

(i) Foyez la planche xio

nue au bas de la vulve; et, à mesure qu'il franchit cette ouverture, il se renverse sur le périnée de la femme , tandis que le front et la face se dégagent de dessous le pubis , comme à la suite de la quatrième ou de la cinquième position, (i)

EXPLICATION