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l'enfant peut être alors exposé à quelques inconvëniens de plus que clans l'accouchement ordinaire.

D. Bans quels cas peut-on livrer aux soins de la nature V accouchement ou V enfant présente les pieds?

R. On le peut, et on le doit même , toutes les fois que la femme n'éprouve aucun accident fâcheux , que son bassin est bien conformé , que les autres parties qui servent à Taccouchement sont bien disposées , et que les pieds se présentent dans une bonne position.

D. u4 quels signes reconnoît-on que les pieds se présentent , et de combien de manières peui^ent-ils se présenter ?

R. Les douleurs de l'accouchement suivant la même marche que dans les autres ciis , l'orifice de la matrice se dilatant de même, et la poche des eaux ne prenant pas une forme différente , on ne peut être sûr que ce sont les pieds qui se présentent que quand on les a touchés : ils peuvent se présenter dans quatre positions différentes.

Dans la première , les talons regardent le coté gauche du bassin , et les orteils le côté droit : c'est la plus ordinaire.

Dans la seconde , les talons répondent au coté droit du bassin , et les orteils au côté gauche : c'est la position la plus fréquente après la première.

Dans la troisième, les talons regardent le

178 PRINCIPES SUR i/aRT

pubis et les orteils le sacrum : dans la quatrième , ils répondent au sacrum , et les orteils au pubis : mais ces deux positions sont très rares.

D. Est-il bien nécessaire de s^assurer de la position des pieds a V égard de V orifice de la matrice?

R, Cette précaution n'est pas des plus nécessaires , les pieds pouvant se dégager également dans toutes les positions possibles : mais il est important d'observer la position dans laquelle les fesses, les épaules et la tête de l'enfant se présenteront dans ïa suite au détroit supérieur ; parce qu'il n'est pas indifférent, pour la facilité de l'accouchement, que ces parties se présentent de telle ou telle manière , comme on a dû le remarquer quand la tête même s'avance la première.

D. Quelles sont les positions des pieds qui paroissent les meilleures ^ et pourquoi les regarde-ton comme telles?

R. Les deux premières positions sont les plus ordinaires et les plus avantageuses. Alors la plus grande largeur des fesses, celle des épaules, et la longueur de la tête, répondent dans la suite à l'un des plus grands diamètres du détroit supérieur ; le dos et l'occiput descendant derrière l'une ou l'autre des cavités cotyloïdes , la poitrine et la face vis-à'Vis l'une des symphyses sacro-iliaques.

D. Faites connoître de quelle rnaniéi-e

DES ACCOUCHEMENS. [ -^g

r enfant se dégage quand les pieds se présentent dans la première position ?

R, Dans ce cas, comme dans tous les autres, les pieds ne peuvent descendre qu'autant que les fesses de l'enfant, Sur lesquelles ils sont appuyés , s'engagent et s'avancent dans le bassin ; ce qui ne se fait pas toujours sans quelque difficulté. Les pieds étant dehors, le tronc se dégage facilement jusqu'à ce que les aisselles touchent au détroit supérieur : mais alors sa marche se ralentit un peu, par rapport à la largeur des épaules et à ce que les bras sont comme forcés dans ce moment de se relever vers le cou et la tête. Dans la première position, on remarque que les fesses de l'enfant se présentent obliquement au détroit inférieur, de manière qu'une des hanches répond à la jambe droite de l'arcade des os pubis, et l'autre à l'échancrure ischiatique gauche , le dos étant sous la cavité cotyloïde et le trou ovalaire de ce dernier côté.

Les épaules traversent le détroit supérieur dans la même direction ; et la base du crâne vient s'y présenter de façon que l'occiput répond à la cavité cotyloïde gauche , et la face à la symphyse sacro-iliaque droite.

La tête, poussée par de nouveaux efforts, s'engage en présentant le menton de plus en plus vers le bas de la symphyse sacroiliaque et l'échancrure ischiatique droite.

ï8o PRINCIPES son l'art

Aussitôt qu'elle a traversé le détroit, la face se porte dans la courbure du sacrum , et la nuque ou le derrière du cou vient sous la symphyse du pubis.

Après ce mouvement de rotation de la part de la tête , on observe que le menton , la bouche , le nez , le front et le sommet de la tête paroissent successivement au bas de la vulve ; tandis que la nuque semble rouler sur le bord inférieur de la symphyse du pubis : c'est l'occiput qui se dégage le dernier dans cet accouchement.

A l'instant oii la tête arrive dans la cavité du bassin , on aperçoit que les bras sont relevés sur les côtés du cou et la face : ces extrémités se dégagent à mesure que la tête s'avance dans le détroit inférieur, (i)

D. Comment s'opère la sortie de V enfant dans la seconde position des pieds?

R. La sortie de l'enfant se fait alors comme dans le cas précédent; le tronc et la tête exécutent les mêmes mouvemens , mais dans un sens différent. Le dos descend le long de la partie latérale droite et antérieure du bassin , et la poitrine vis-à-vis la symphyse sacro-iliaque gauche. La face , dans la suite, répond a cette symphyse , d'oii^lle se tourne dans la courbure du sacrum dès que la tête a franchi le détroit supérieur :

(i) On remarque la même chose à la suite des trois autres positions des pieds.

DES ACCOUCHEMENS. îSî

après cela le reste s'exécute comme on l'a remarqué clans la première position.

D. Comment s'opère la sortie de V enfant dans la troisième position des pieds?

R. Il est rare que le dos de l'enfant, qui répond à la partie antérieure de la matrice dans cette position , ne se détourne pas de dessous la symphyse du pubis à mesure que les fesses descendent, et que celles- ci ne viennent pas se présenter obliquement au détroit inférieur, comme dans la première ou dans la seconde position, pour sortir de même.

Soit que le tronc de l'enfant prenne cette position en descendant, ou qu'il ne la prenne pas, lorsque la base du crâne s'approche du détroit supérieur, la face qui semble appuyée sur la convexité des dernières vertèbres lombaires s'en détourne, et se porte vers l'un ou l'autre coté; de sorte que k menton répond encore dans la suite à l'une des symphyses sacro - iliaques , et l'occiput à la cavité cotyloïde opposée. Au moyen de ce changement de direction, la tête traverse le bassin , comme elle le fait dans la première ou dans la seconde position des pieds.

D. La marche que suit la tête de V enfant dans la troisième position des pieds n'est donc pas telle que la plupart des auteurs Vont assignée ?

R. Ces auteurs, il est vrai, ont annoncé

l82 PRINCIPES SUR l'aRT

que la face de l'enfant descendoit alors directement en dessous; qu'elle devoit descendre constamment dans cette direction, et qu'il falloit la tourner ainsi toutes les fois qu'elle se présentoit différemment ; mais ils paroissent n'avoir observé la position de la tête qu'à l'instant où elle franchissoit le détroit inférieur et la vulve. Quelques uns des modernes, plus exacts, ont remarqué que la tête se présentoit différemment au détroit supérieur, et que la face se tournoit alors vers l'un des côtés de la saillie du sacrum; de sorte que la plus grande longueur de la base du crâne répondoit à l'un des diamètres obliques de ce détroit.

Si la face descendoit vis-à-vis la colonne lombaire, la tête, en bien des cas, ne pourroit franchir le détroit supérieur , parce qu'elle présenteroit alors son grand diamètre au plus petit de ce détroit , et que le menton pourroit s'arrêter à la saillie du sa-' crum : comme on est dans l'opinion qu'il s'accroche quelquefois au rebord des os pubis, dans la position des pieds où la face vient en dessus.

D. Comment s'opère la sortie de V enfant dans la position des pieds ou les orteils repondent au pubis ?

R. Quand on observe la marche de l'accouchement dans cette position des pieds, on remarque que la poitrine de Tenfant se détourne un peu de dessous la symphyse du

DES ACCOUCHEMEKS. f 83

pubis, à mesure que le tronc s'engage; que les fesses se présentent obliquement au détroit inférieur, et le traversent ainsi; clans la suite, que le menton se détourne également de dessus la symphyse du pubis, en se portant vers l'une des cavités cotyloïdes , et que Pocciput en fait autant à l'égard de la saillie du sacrum; de sorte que la longueur de la base du crâne répond encore à l'un des diamètres obliques du détroit supérieur. C'est dans cette nouvelle position que la tête s'engage : la face descend derrière la cavité cotyloïde et le trou ovalaire de l'un ou de l'autre coté , pour se tourner ensuite sous le pubis; tandis que l'occiput se porte de même dans la courbure du sacrum. Après ce temps, le menton commence k paroître au haut de la vulve, et toute la face se dégage insensiblement de dessous le pubis ; pendant que la nuque, ou la partie postérieure du col, semble tourner sur la commissure inférieure de la vulve, et se renverser vers l'anus de la femme.

D. La iéte, dans ce cas ,francJiit-eUe le détroit périnéal avec autant de facilité que dans celui ou la face répond au sacrum ?

R. Non : pour qu'elle traverse le détroit inférieur quand la face est sous le pubis , il faut qu'elle soit d'une grosseur médiocre relativement à ce détroit : elle ne pourroit pas le franchir s'il n'avoit que les dimensions absolument requises pour son pas-

l84 ' PRINCIPES SUR l'a^RT

sage dans le cas ou la face répond au saarum.

D. La face de V enfant se déto urne- 1- elle de dessus la symphjse du pubis toutes les fois que les pieds se présentent dans la quatrième position ?

R. Il arrive quelquefois que la tête ne prend pas cette direction, et ne change pas de position en s'approchant du détroit supérieur : la face alors s'engage ou tend à s'engager derrière la symphyse du pubis même, l'occiput étant vis-à-vis la saillie du sacrum; mais la tête s'arrête bientôt, et cesse d'avancer, si le détroit supérieur n'est pas très large de devant en arrière. C'est dan^ cette circonstance qu'on a cru que le menton s'accrochoit au rebord du pubis. Quand il s'accroche ainsi , les secours de l'art deviennent nécessaires.

D. La connoissance du mécanisme de r accouchement ou V enfant présente les pieds est- elle d'une grande importance dans la pratique ?

R. Elle est d'autant plus nécessaire. que c'est ce mécanisme même que nous devons imiter dans tous les cas où il convient de retourner l'enfant et de l'extraire par les pieds. C'est cette marche naturelle qui vient d'être décrite , qu'il faut faire suivre à l'enfant dans tous ces cas : or, comment la lui faire observer, si on ne la connoît pas exactement?

DES ACCÛUCHEMEINS. I 85

SECTION V

Des accouchemens ou F erifant présente les genoux et les fesses.

D. L'accouchement ou V enfant présente les genoux peut-il être encore regardé comme naturel?

R. On peut le regarder comme tel lorsque Tenfant présente les deux genoux, puisqu'il peut alors s'opérer par les seules forces de la femme , avec autant d'avantage et de facilité que celui où les pieds s'avancent les premiers. Mais il est excessivement rare ([ue les genoux se présentent ensemble ; l'un d'eux , pour l'ordinaire , reste appuyé sur îa marge du bassin , tandis que l'autre s'avance un peu : ce qui retarde de beaucoup l'accoucbement , et s'y oppose même quelquefois de manière à exiger les secours de l'art, (i)

D. Quelle est la marche que suit Venfant en se dégageant du sein de sa mère , dans tous les cas ou les genoux se présentent?

R. Il s'en dégage alors , en exécutant les mêmes mouvemens que s'il eût présenté les pieds.

(i) On indiquera dans la suite de quelle manière on doit se comporter quand l'enfant présente les genoux.

l86 PRINCIPES SUR l'art

D. Comment doit-on considérer V accouchement ou V enfant présente les fesses a Vorifice de la matrice?

R. On peut encore admettre cet accouchement au nombre de ceux qu'on appelle naturels : car l'observation apprend qu'il se fait le plus souvent sans les secours de Tart.

D. Dans quels cas peut-on confier aux soins de la nature l'accouchement ou V enfant présente les fesses?

R. On doit le faire toutes les fois que la femme n'éprouve aucun accident un peu grave , et n'en est pas menacée ; toutes les fois que le bassin est bien conformé , que l'enfant n'est que d'une grosseur médiocre , que les fesses sont placées convenablement à l'égard du détroit supérieur, et s'y engagent aisément après l'ouverture de la poche des eaux. La femme pouvant se passer de nos secours dans tous ces cas , si nous prescrivons , dans la suite , de lui en accorder quelques uns , on ne doit pas les regarder comme d'une indispensable nécessité.

D. Peut-on reconnoitre aisément que ce sont les fesses de V enfant qui se présentent a Vorifice de la matrice?

R, Il est souvent difficile d'en acquérir la connoissance avant l'ouverture de la poche des eaux ; mais on le fait aisément après l'écoulement de ce fluide. On trouve alors sur l'orifice de la matrice une partie volumineuse , assez arrondie , assez souple

DES ACCOUCÏIEMENS. 187

au toucher, divisée par un sillon d'une profondeur remarquable, dans lequel se trouvent l'anus et les parties sexuelles. La sortie du méconium est un autre indice de la présence des fesses de l'enfant à l'orifice de la matrice.

D. De quelles manières les fesses peuventelles se présenter a V orifice de la matrice ?

R. Elles peuvent s'y présenter de quatre manières différentes. Dans la position qui est la plus ordinaire , le dos de l'enfant répond à la partie antérieure et latérale gauche de la matrice, au-dessus de la cavité cotyloïde ; et la poitrine ainsi que la face sont audessus de la symphyse sacro-iliaque droite.

Dans la deuxième position , le dos se trouve sous la partie antérieure et latérale droite de la matrice , au-dessus de la cavité cotyloïde ; et la poitrine répond à la partie postérieure et latérale gauche.

Dans la troisième , le dos est situé sous la partie antérieure de la matrice , au-dessus de la symphyse du pubis; et la poitrine ainsi que la face regardent la partie postérieure de ce viscère.

Dans la quatrième , la poitrine et la face sont au-dessus du pubis , et le dos répond à la partie postérieure de la matrice.

D. Ces quatre positions sont-elles égaler ment fréquentes et favorables a V accouchement ?

R. Non : la première et la seconde sont en même temps les plus ordinaires et les meil«

l88 PRINCIPES SUR LàRT

leures : la troisième et la quatrième sont très rares , et ne peuvent passer pour être favorables.

D. Indiquez comment s'opère Vaccouchement ou Venfant présente les fesses dans Vune des deux premières positions.

R, Dans l'un et l'autre cas, les fesses de Tenfant s'engagent en offi\ant leur plus grande largeur à l'un des diamètres obliques du détroit supérieur : elles viennent se présenter de même au détroit inférieur , de manière qu'une des hanches passe sous la symphyse du pubis , et l'autre vers le bas de la vulve. En sortant dans cette direction , elles se relèvent un peu obliquement vers le mont de Vénus , et le tronc de l'enfant semble se re* courber en manière d'arc au-devant du pubis de la mère.

A mesure que les fesses s'avancent ainsi , les cuisses de l'enfant s'appliquent étroitement sur son ventre , et es jambes s'allongent vers le devant de sa poitrine , sur laquelle les pieds se trouvent appuyés dans la suite ; de sorte qu'ils ne se dégagent que lorsque le corps est presque entièrement dehors. Après ce temps , le reste de l'accouchement s'opère comme on l'a dit en parlant de la première et de la seconde position des pieds.

D. Dites de quelle manière se fait la sortie de Venfant dans la troisième et la quatrième position des fesses.

R. Dans l'une de ces positions , le dos de l'enfant, en descendant, se détourne ordinairement de dessous le pubis de la mère, de manière que les fesses tiennent présenter encore leur plus grande largeur un peu obliquement au détroit inférieur : ce qui rend leur passage à travers ce détroit aussi facile que dans les positions précédentes.

Dans la quatrième position, ce sont les cuisses et les jambes de l'enfant appuyées sur le ventre et sur la poitrine , qui descendent le long du pubis de la mère : les fesses éprouvent plus de difficultés à s'approcher de la vulve, et à sortir, quoiqu'elles prennent aussi une situation un peu diagonale à l'égard du détroit inférieur, comme dans le troisième cas. Après la sortie du tronc, l'accouchement s'achève comme dans la quatrième position des pieds, c'est-à-dire que la face se dégage sous la symphyse du pubis.