PE ES
« Le médecin, duquel on exige tous les devoirs, ditil, toutes les qualités morales et professionnelles, doit bien aussi avoir quelques droits. »
Il ne relève que de lui-même et de ses pairs.
TECHNIQUE OPERATOIRE
Nous ne ferons pas la technique complète de l’opération césarienne conservatrice dont les divers temps se trouvent exposés tout au long dans tous les traïi tés d’obstétrique. Nous n’aborderons ici que quelques points qui nous paraissent intéressants et qui sont de pratique courante dans le service du professeur Pinard (1).
Chez les opérées de la Clinique Baudelocque, l’utérus est ouvert après avoir été sorti de la cavité abdominale, Nous insistons sur la méthode d’extériorisation utérine primitive, car elle est en opposition directe avec celle de beaucoup d’accoucheurs, qui pratiquent l’incision in situ. L’extériorisation utérine primitive nous semble beaucoup plus conforme aux principes chirurgicaux, car elle assure une asepsie beaucoup plus parfaite.
Il ne suffit pas, en effet, pour assurer une bonne protection de la cavité abdominale, d’insinuer des compresses entre la cavité abdominale et l'utérus ouvert. Celui-ci, après l’extraction de l’œuf, se rétracte, ses
dimensions deviennent beaucoup moindres; il laisse
(4) Mouchotte, Comptes Rendus de la Soc. d’Obst., de Gynéc. et de Pædiatrie. de Paris, novembre 1908.
alors s'écouler du sang et le résidu du liquide amniotique. Il faut alors basculer la matrice hors de labdomen, pour la comprimer au niveau de son isthme et la suturer; la main, qui s’est souillée au contact de l'œuf, s'insinue derrière l'utérus afin de l’énucléer; elle est en contact direct avec les anses intestinales. Ni la poche des eaux est ouverte depuis un certain temps, l'inconvénient peut être grave.
Cette énucléation étant nécessaire, mieux vaut donc la pratiquer avant tout, puisqu'en agissant ainsi, on a le maximum de sécurité.
Les adversaires de ce procédé incriminent la nécessité d’une plus grande incision de la paroi abdominale; mais ces grandes incisions, si elles sont contraires à l'esthétique, ont, du moins, l'avantage plus sérieux de permettre une saine chirurgie.
Il faut toujours opérer avec des gants et en changer après avoir évacué l'utérus.
Les incisions utérines, médianes et verticales, commencent en bas, au-dessus du segment inférieur.
Lorsque le placenta s'insère, partiellement ou totalement, sur la face antérieure de l'utérus, il ne faut pas inciser sa masse et plonger le bistouri dans l'œuf. Mieux vaut donner quelques coups de bistouri € en archet », et arriver au plan de clivage intermédiaire entre les surfaces utérine et placentaire. — Par l'orifice ainsi formé, on insinue l'index gauche, qui achève de décoller le pläcenta, pendant que les ciseaux, tenus de la main droite, suivent l'index qui clive de bas en
haut et achèvent la section de l’utérus, On pénètre
alors très facilement dans l'œuf en haut, au-dessus du bord supérieur du placenta, par un orifice pratiqué dans les membranes. On extrait le fœtus par cet ori- - tice; on décolle très aisément le placenta et on l’enlève.
On décolle ensuite les membranes et on nettoie la cavité utérine à la compresse stérilisée. Cette manœuvre n'offre aucune difficulté, sauf dans le cas d’endométrite, où la caduque est adhérente à l'utérus, et où le placenta est châteaubriand, affectant le type décrit par Pinard comme caractéristique de l’endométrite.
Il n'est pas nécessaire de laisser à demeure, pendant 48 heures, de mèche stérilisée dans la cavité utérine. On enlève la mèche utérine par le vagin, aussitôt le pansement achevé.
On peut, pour le simple drainage, mettre une mè-
che utéro-vaginale.
Mouchotte, à qui nous empruntons ces différents points de technique, fait des sutures utérines classiques: fils de catgut séparés, traversant toute l’épaisseur des tranches musculaires, puis surjet musculoséreux au catgut. @ Mais, nous dit-il (1), nous avons pris soin de passer les fils séparés à 2 centimètres au moins de chaque côté de la ligne d’incision, afin de comprendre dans l’anse nouée une plus grosse masse de tissu utérin; d'écraser davantage l’une contre l’autre les surfaces cruentées des deux tranches de sec-
tion, d'affronter, en fin de compte, des tranches mus-
(1) Comptes rendus de la Soc. d’Obst., Gynéc. et Pœdiatri? de Paris, novembre 1908.
culaires rendues artificiellement plus épaisses. Si la précaution fut inutile dans 2 cas, où la paroi de lutérus avait une épaisseur considérable (3 cm. et 4 cm.), elle fut utile, croyons-nous, dans plusieurs cas, notamment dans un cas où il existait une malformation utérine et où la paroi musculaire était d’une grande minceur.
« Nous avons pris soin également de faire le surjet musculo-séreux très profond.
«€ Nous avons systématiquement pratiqué le drainage abdominal. En matière de césarienne conservatrice, il est toujours utile et souvent nécessaire.
«€ L’impression qui nous reste de cette pratique est que la césarienne conservatrice est une intervention simple, d'exécution facile, une opération méthodique, bien réglée dans ses temps, ne comportant qu'un minimum d’imprévu et d’aléa.
« C’est, en réalité, une opération qui s'exécute en quatre gestes, comme elle se définit en quatre mots: deux incisions, deux sutures. »
OBSERYATION I (Résumée) (1)
COUVELAIRE
Femme de 34 ans, primipare, a marché à 3 ans; rachitisme discret, promontoire élevé à 11 centimètres du sous-pubis.
(1) Comptes Rendus de la Société d’Obstétrique, de Gynécologie et de Pœdiatrie de Paris, tome XI, janvier 1909.
Dernières règles: 29 février 1908.
Entre à la Maternité de Saint-Louis le 4 décembre. Hauteur de l'utérus: 40 centimètres, gros enfant, léger excès de liquide, tête au-dessus du détroit supérieur, dos à droite, bruits du cœur normaux.
Début du travail, le 6 décembre au matin; contractions faibles et irrégulières pendant 24 heures.
Le 7, au matin, col ouvert dilatable comme 2 francs; une longue anse de cordon engaînée de membranes flasques pend dans le vagin; battements irréguliers ; le doigt revient tapissé de glaires verdâtres.
Tentatives infructueuses de réduction.
Bruits du cœur absolument normaux.
En raison de l’irréductibilité du cordon et de sa compression évidente, je décide de pratiquer une opération césarienne immédiatement. Au moment d’inciser la paroi abdominale, rupture spontanée des membranes, liquide vert.
Opération césarienne avec l'assistance de mon interne, M. Guillaume: durée, 30 minutes ; extériorisation de l’utérus, incision médiane antérieure, extraction d'un enfant vivant de 4 kg. 020 (Bipariétal, 9 centimèetres) ayant rendu son méconium; désobstruction de ses voies respiratoires, extraction d’un placenta de 670 gr. Injection sous-cutanée d’ergotine, suture de la paroi utérine au catgut n° 3, à points séparés, points intermédiaires superficiels pour parfaire l'affrontement, drainage sus-pubien, suture en un plan à la soie
de la paroi abdominale, crins superficiels.
EE
Suites opératoires simples. Après une ascension à 38°8, le soir du deuxième jour, température et pouls normaux à partir du quatrième jour. Le drain est retiré au bout de 48 heures, les fils sont enlevés le dixieme jour. Ç
La mère se lève le vingt-et-unième jour et quitte la Maternité le vingt-sixième, allaitant son enfant en s’ai-
dant de lait de vache.
OBSERVATION II (Résumée) (x)
CoOUVELAIRÉ
Femme de 28 ans, rachitique: bassin plat, promontoire peu élevé à 9 cent. 7 du sous-pubis.
Premier accouchement, le 28 juin 1907, à huit mois et demi environ. Amenée à la Maternité de Saint-Louis après 34 heures de travail; l'enfant était mort; une basiotripsie laborieuse fut pratiquée par M. Potocki.
Deuxième grossesse; dernières règles le 1” septembre 1907. Entrée à la Maternité de St-Louis le 3 juin 1908, à 6 heures du matin; en travail depuis 2 heures du matin; fond de l'utérus à 36 centimètres au-dessus du pubis, tête au-dessus du détroit supérieur tendant à fuir dans la fosse iliaque gauche; bruits du cœur normaux.
A 10 heures, dilatation d'une petite paume, poche
des eaux volumineuse remplissant le bassin; rupture ar-
(1) Comptes Rendus de la Société d’Obstétrique, de Gynécologie et de Pœdiatrie de Paris, tome XI, janvier 14909.
tificielle de la poche en prenant les précautions d’usage; procidence du cordon, réduction immédiate, facile ; la tête fœtale se fixe au détroit supérieur, elle déborde notablement, n'a aucune tendance à plonger dans l’excavation; la suture sagittale reste rétro-pubienne. En dépit des contractions subintrantes, la situation de la tête reste la même, le col partiellement revenu sur luimême pend au-devant de la tête.
Dans ces conditions, je décide de pratiquer la section césarienne (11 h. 15). À 11 h. 30, début de l’intervention avec l’assistance de mon interne, M. Lévy. Durée, 30 minutes. Extériorisation de l’utérus, incision médiane antérieure; extraction d’un enfant de 3.150 grammes (bipariétal 9) et d’un placenta de 550 grammes, injection sous-cutanée d’ergotine, suture au catgut n° 3, points séparés comprenant toute l'épaisseur de la paroi utérine, points séro-musculaires pour parfaire l’affrontement; drainage sus-pubien ; surjet péritonéal et suture musculaire au catgut, suture cutanée au crin de Florence,
L'enfant, allaité par sa mère, pesait, le 29 juillet, 4 kgr. 250.
Suites opératoires: Le drain est retiré au bout de 48 heures, les fils le neuvième jour; le douzième jour, légère ascension thermique, température oscillant entre 37 et 38°; pouls entre 100 et 120, léger œdème du membre inférieur droit, phlébite, immobilisation.
Le 19 juillet, lever ; le 25 juillet, sortie de la Mater-
nité.
