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sion, les indications spéciales tirées de l'existence d’une compression funiculaire prolongée n’existent plus. Lorsqu'il y a disproportion entre la tête et le bassin, il paraît préférable actuellement d’avoir recours à la césarienne précoce qu'à une symphyséotomie tardive, tant pour la mère que pour l’enfant.

Mais, ce qu’il ne faut pas oublier, c’est qu’il faut s’entourer de certaines garanties. Toute la thérapeutique des procidences du cordon est dominée par un facteur capital: c’est l’atteinte que la compression des vaisseaux funiculaires apporte à la vitalité du fœtus.

Or, l’opérateur doit se rappeler qu’il court le risque d'extraire un enfant mort ou tout au moins fort compromis, et que l’absolue bénignité opératoire et postopératoire de la section césarienne n’est pas encore démontrée.

On pourra voir dans l’observation IT, de Couvelaire, que le liquide amniotique n'avait pas perdu son caractère d’opalescence normale et n’était pas teinté de méconium, que l'auscultation ne révélait rien que de très normal; donc l'enfant n'avait pas souffert.

Dans l'observation I, du même auteur, une longue anse de cordon engaînée d’une poche membraneuse flasque pendait à travers le col déhiscent. La palpation directe du cordon faisait sentir des battements irréguliers, le doigt explorateur était tapissé de glaires verdâtres à la sortie du vagin, — et lorsque, en effet, on eut extrait l’enfant 15 minutes après, on vit que celui-ei avait rendu son méconium ——; mais, à l’auscul-

tation des bruits du cœur, on ne trouvait aucune mo-

dification du rythme fœtal. Et cette constatation décida en faveur de la section césarienne immédiate.

Le devoir de l’accoucheur, dans ces cas de procidence irréductible, est, en effet, d'intervenir sans le moindre délai, car s’il est nécessaire, pour que la césarienne soit, en conscience, permise, que l’enfant soit en bon état et que l’opérée soit mise dans les conditions nécessaires, il faut aussi que l’opération réalise, dans le plus bref délai, l'indication thérapeutique.

A cet égard, il faudrait que l’accoucheur se trouvât dans les conditions idéales et l’on peut dire nécessaires, bien que rarement réalisées dans la pratique extra-hospitalière et même hospitalière, c’est-à-dire qu’il eût toujours à sa disposition un matériel aseptique toujours prêt. |

Les opinions de Lepage et de Potocki sont sensiblement les mêmes que celles de Couvelaire.

Lepage, en effet, a eu l’occasion de pratiquer, le 28 avril 1909, une césarienne pour procubitus du cordon. Ce qui l’a engagé à intervenir par la voie haute, c’est qu'il s'agissait d’une primipare de 35 ans, que lon avait tenté sur elle des applications de forceps infructueuses et qu’au cours de ces tentatives il s'était produit une procidence du cordon, ce qui rendait quelque peu aléatoire, pour le fœtus, l'extraction par les voies naturelles, même après la symphyséotomie.

A noter que les suites opératoires furent des plus simples et presque complètement apyrétiques, sauf pendant les 24 heures qui ont suivi l’opération prati-

quée chez une femme qui était quelque peu surmenée

tu

par un travail un peu prolongé. L'observation de cette femme est rapportée plus loin.

Potocki (1), dans le cas de procidence du cordon, lorsque la dilatation est complète, conseille d’avoir recours au forceps ou à la version, quoique bien des enfants y succombent encore. Mais les dangers de l’enfant sont alors très considérables lorsque la procidence

se produit avant que le col soit complètement dilaté.

On cherche évidemment à réduire cette procidence, mais on n'obtient de résultats que si les doigts peuvent traverser l’orifice utérin et reporter le funicule bien au-dessus de la présentation, Ce qui est presque toujours impossible.

En théorie, l'introduction du ballon de Champetier peut réaliser des conditions suffisantes, car, en appliquant celui-ci contre les parois du segment inférieur et du col, on empêche la chute du cordon au dehors. Mais la tige funiculaire est toujours comprimée entre la tête et le bassin, ou entre la tête et le ballon luimême, quelquefois même entre le ballon et la paroi utérine. Aussi, ce procédé donne-t-il une proportion de décès d'enfants considérable.

Dans ces conditions, Potocki est d'avis qu’il ne serait pas illogique de songer à la césarienne, surtout au début du travail, moment où l’enfant court le maximum de dangers. Mais il fait cette réserve que c’est

surtout à J’hôpital, et très peu dans la clientèle ci-

1 y 4 k Ë F à ; 2! aus RARE d'Obst., de Gynéc. et de Pædiatrie de Paris, séance du

COL TEEN

vile, que cette opération pourra être pratiquée, car, à l'hôpital seulement, tout est disposé pour les interventions d'urgence.

Nous devons nous demander si le devoir de l’accoucheur est d'intervenir de sa propre volonté, sans le consentement de la femme ou de son mari, et même malgré l’opposition des deux procréateurs.

Un jugement récent a été rendu qui dit que toute femme a le droit de se faire opérer, de sa propre volonté, et sans l'autorisation du mari qui pourrait avoir intérêt à lui refuser une intervention devant lui sauver la vie. Par contre, il est regrettable qu’il n’existe pas un jugement donnant pleine et entière liberté à l’accoucheur. Celui-ci, en butte à des difficultés professionnelles souvent grandes, a encore à lutter avec sa cliente ou l'entourage de celle-ci, sur le point de savoir si telle ou telle opération est indiquée ou non.

Potocki est d'avis de réserver l'intervention par voie haute aux femmes qui expriment le désir d’avoir un ‘enfant vivant. Lepage, bien que plus éclectique, n’est pas loin de partager les mêmes idées. Tel n’est point l’avis de notre maître Pinard, qui estime que nous ne devons pas obéir à une femme dont la mentalité, du reste, est souvent atteinte de par son état pathologique lui-même. Le praticien ne dépend que de sa science et de sa conscience. Si l’opération est indiquée, il la pratiquera, quelle que soit l'opinion de la parturiente; si elle n’est pas indiquée, il s’abstiendra, maloré les désirs plus ou moins formels de la femme ou

du mari.