OBSERVATION XX
Dacryocystite tuberculeuse. — Extirpation du sac en 1902. — Extirpation de la glande orbitaire du même côté
en 1910. — Malade revue en 1911.
Louise M..., douze ans. Est entrée dans le Service du professeur Rollet, à la Croix-Rousse, en 1902, pour dacryocystite droite à allure clinique tuberculeuse. Le sac est extirpé.
En janvier 1910, la malade revient, se plaignant de larmoiement de ce côté droit.
19 février 1910. — Extirpation de la glande lacrymale orbitaire droite. Suture intradermique.
La malade est revue le 4 mars 1910. Il y a eu réunion par première intention. Cicatrice imperceptible. Le larmoiement disparaît.
En 1911, la guérison est toujours complète.
OBsERvATION XXI
Tumeur fongueuse. — Extirpation du sac en septembre
1908. — Malade revue en 1916.
Angèle F..., vingt ans. Entre le 16 juillet 1908 à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Claire pour dacryocystite œil gauche, avec carie légère de la branche montante du maxillaire supérieur.
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Coxalgie à l’âge de six ans, ancien lupus du nez.
Apparition, il y a quinze jours, d’une tumeur lacrymale qui s'abcède spontanément. s
18 juillet 1908. — Extirpation méthodique du sac. L'incision donne des fongosités abondantes.
22 juillet 1908. — Réunion à peu près complète, surtout en haut.
La malade donne de ses nouvelles en mai 1915. Elle est complètement guérie.
«Il est possible que la tuberculose conjonctivale, dit M. Poulard!, traitée à temps soit bénigne. Les cas de tuberculose lacrymale que je viens de donner, ne permettent pas d’avoir sur ce sujet une aussi favorable opinion... La tuberculose des voies lacrymales apparail comme une affection (rès sérieuse el grave. »
Cette opinion pessimiste ne nous apparaît pas exacte et avec toutes les observations que nous publions et l'opinion de M. le professeur Rollet, nous conclurons au contraire à un pronostic relativement bénin, comme par exemple dans un cas d’adénite tuberculeuse du cou.
En effet, les observations précédentes, en nous montrant quelques malades, nous - permettent de tirer quelques renseignements sur le pronostic des lésions tuberculeuses des voies lacrymales.
Ce pronostic varie suivant la forme clinique de la lésion.
Prenant la classification de M. le professeur Rollet, nous examinerons ce pronostic dans les différents cas.
1 Loc. cit. (Archives d’Opht., 1903, p. 792).
EAST a Nous reconnaissons dit le Professeur Rollet ‘, quatre formes principales de lésions tuberculeuses du sac.
« Tantôt il s'agit d'une tumeur lacrymale fongueuse, c'est-à-dire solide, tantôt il y a süuppuration lacrymale ou larmoiement simple, tantôt il y a envahissement du tissu celluleux de la peau, des os. »
Dans la tumeur lacrÿmale fongueuse la lésion évolue vers la formation de fongosités (chair d’huüître).
Il ne faut pas croire cependant que la présence de fongosités soit un signe pathognomique dé tuübereu: lose lacrymale.
« Nous avions jadis réuni, dit le professeur Rollet!, quatre observations, que l’examen clinique et l’existence de fongosités nous avaient fait admettre comme des cas de tuberculose lacrymale. Nous les avons rejettées, car M. le professeur Paviot, qui s'était chargé de nos examens microscopiques nous répondit « Dacryocystite simple, pas de cellules géantes, pas « de formations nodulaires, lésions inflammations banales. »
C'est à ce stade de tumeur non fistulisée qu'il est intéressant de faire le diagnostic et d'appliquer un traitement approprié qui, en évitant des complications locales, amène la guérison immédiate.
A ce stade de non fistulisation, les ganglions manquent souvent, l’adénite est rare dans la tuberculose du sac comme dans la tuberculose de la peau.
C’est ce qui à fait donner le nom de lupus lacrymal à l'affection considérée.
‘ Rapport de M. le professeur Rollet à la Soc. d'Opth., 1911, p. 54.
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Larmoiement simple. — Les lésions consistent dans la sclérose des voies lacrymales et leur atrésie consécutive. C’est de la tuberculose inflammatoire.
Pas de tumeur saillante, le larmoiement est persistant, continu.
Il n'y a dans ce cas, pour ainsi dire, pas de pronostic à établir, cette tuberculose sclérosante n'étant pas ouverte et n'ayant pas de tendance à la diffusion, bridera les voies lacrymales et pourra amener leur non perméabilité. Elle ne comporte donc qu’un pronostic tout à fait local et bénin.
Suppurations lacrymales. — Dans ce cas, la tuberculose lacrymale se traduit par une dacryocystite tuberculeuse avec l'écoulement purulent de linflammation chronique banale.
La pression du sac fait sourdre par les points lacrymaux un pus abondant. Cet empyène lacrymal tuberculeux se fistulise la plupart du temps d'une manière spontanée.
Les formes cliniques précédentes, tumeur lacrymale fongueuse et empyène tuberculeux du sac, sont ramenés par leur évolution à la quatrième forme clinique décrite par M. le professeur Rollet, où l’on constate l’envahissement des tissus qui entourent les muqueuses du sac.
Qu'il s'agisse donc de fongosités ou de pus à l'intérieur du sac, on voit la tumeur indolente, mobile, augmenter de volume. La peau susjacente s’amincit, rougit, devient adhérente à la tumeur. Une fistule se forme spontanément, d'ordinaire dans la région infra-
MÉRAAS tendineuse du sac, et donne issue soit à des fongosités, soit à du pus.
Les bords de la plaie rougissent, se sclérosent. Signalons au passage que cette sclérose peut quelquefois produire de l’ectropion cicatriciel dela paupière inférieure.
La tumeur se drainant mal, la guérison spontanée sera longue et cette infirmité, quoique légère, fera le désespoir des malades, à cause surtout de la visibilité des lésions.
La fistule, c'est de plus la porte d’entrée à l'infection secondaire. Une adénité satellite se forme dans lesterritoires lymphatiques tributaires, ganglions préauriculaires, génien sous-maxillaires.
Tantôt on ne trouve à l'examen qu'un seul ganglion isolé indolore, mobile sous la peau ; tantôt on trouve une pléïade de petits ganglions de grosseurs différentes.
Cette adénite pourra évoluer pour son propre compte, dans le cas de ganglion unique surtout, évoluer vers la suppuration, motiver une intervention spéciale et comporter un pronoslic à part, pronostic qui, là encore, est toujours local. L'observation n° VII nousen montre un exempletrès net.
M. Poulard a cru nécessaire de diviser les cas de tuberculose du sac par l'importance de leur adénopathie. Il établit plusieurs catégories : les cas de tuberculose rapide avec grosse adénopathie, tuberculose lente avec adénopathie moyenne, et tuberculose lente avec adénopathie nulle.
! Archives d'Opht., 1903, p. 773.
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Elle doit être recherchée, constatée, mais ne mérite pas l’importance que cet auteur veut lui accorder.
D'autres fois, une infection locale secondaire plus virulente se produisant plus tôt, on aura un dacryophlegmon, qui exigera une intervention immédiate. Une fois refroidie, la tumeur évoluera comme il a été dit plus haut.
La lésion bacillaire peut être le point de départ de lésions cutanées. Tavernier a recueilli des observations de chez Lapersonne et Leloir, observations où des dacryocystites tuberculeuses donnent lieu à du lupus du nez et de la joue.
Ce lupus cutané succède au lupus lacrymal. Comme dit M. le professeur Rollet, « on observe aux téguments des anto-inoculations secondaires, consécutives à l'ouverture de lésions (uberculeuses profondes, pouvant se comparer aux productions situées autour de fistules des ostéoarthrites tuberculeuses. »
Les lésions secondaires de l’œ1il sont heureusement rares; les conjonctivites tuberculeuses, les lésions intéressant la caroncule et le segment antérieur de l'œil (kératites, 1ritis, iridocyclites), ont toujours un pronostic très réservé, à cause surtout de la méningite toujours menaçante.
SI on examine chez des lacrymaux la muqueuse nasale, on voit qu'elle est souvent lésée.
Les auteurs ne sont pas d’accord pour savoir si la tuberculose de la pituitaire est primitive où secondaire aux lésions du sac. En général, cependant, on admet que les lésions des voies lacrymales succèdent aux lésions nasales.
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Suivant M. Dianoux, les lésions osseuses sont très fréquentes, mais quand on exlirpe un sac chez un. Jeune sujet, et quand on rugine énérgiquement l’entrée du canal osseux, on détermine à la suite une hyperostose. Cette hyperostose est due évidemment à une prolifération périostique.
M. Rollet, dans ses nombreuses extirpatiôns du sac, n'a Jamais constaté d'ostéite, et les lésions osseuses que les auteurs, comme M. Dianoux, ont constaté, sont la plupart du temps des hyperostoses dues à des curettages multiples. Des observations indiscutables de lésions osseuses intéressant la branche montante du maxillaire, l’unguis, ont été cependant publiées. L'observation n° XX nous en signale un cas, mais elles sont peu fréquentes.
Quant aux propagations à distance, elles sont rares. M. de Lapersonne.en rapporte un cas intéressant :
Une jeune fille ayant une fistule lacrymale, avec placard lupique de l'angle interne de l'œil, s’appuyait fréquemment l’œ1l avec le revers de la main. Un an après, on pouvait constater un placard lupique de la région dorsale de l'index et du premier métacarpien.
Toutes ces complications sont rares, et nous ne les citons pour ainsi dire que pour mémoire, l’intervention précoce arrêlant toujours une telle évolution.
Que faut-il penser en plus de l'influence de cette lésion tuberculeuse du sac sur l’état général du sujet atteint ?
Grourfein la note chez le lapin, dans le cas de tuberculisation du sac; chez cet animal, les poumons sont souvent envahis.
