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l'existence d'une scoliose parfois à peine indiquée, d'une déviation du bassin, d'une coxalgie, ou de déformation des membres : genu valgum, pied bot, ou enfin une Cicatrice d'abcès froid osseux ou d’adénite fistulisée ;

L'état du nez et du pharynx, avec possibilité de végétations adénoïdes ou d’amygdales hypertrophiées.

L'examen, enfin, sera complété par l’auscultation attentive et minutieuse des appareils pulmonaire et cardiaque.

Les résultats ainsi obtenus sont soigneusement ins- “érits sur un carnet sanitaire individuel, que l'enfant conservera pendant tout le temps où il fréquente l’école. Ce carnet, du reste, est tenu à jour toutes les semaines, au cours des visites faites par le médecin inspecteur.

A la suite de ces visites, et d’après leurs résultats, les enfants qui auront été reconnus suspects de tuberculose pulmonaire auront besoin d’être examinés à nouveau d'une manière plus approfondie. Ils sont alors dirigés sur la Consultation des maladies des voies respiratoires, faisant partie d’une organisation plus générale : le Dispensaire médico-pédagogique, qui centralise en somme tous les cas suspects. |

Cette consultation a lieu tous les jeudis matin. Les enfants sont amenés le plus souvent par leurs parents, qui pourront fournir tous les renseignements nécessaires quant à la durée, l’évolution de la maladie, et quant à leur santé personnelle. Dans le cas contraire, il est indiqué de compléter l'examen clinique de l'enfant par une enquête auprès des parents : ce sera la tâche dévolue aux infirmières visiteuses, dont nous reparlerons tout à l'heure.

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Les infirmières attachées à la consultation doivent d’abord noter le poids et la faille de l'enfant, ainsi aue le périmètre thoracique en inspiration et expiration. Les résultats obtenus sont inscrits sur une fiche spéciale affectée à chaque enfant. Ils sont comparés aux chiffres correspondant à la moyenne de poids et de taille pour un âge donné, et l'excédent ou la différence est également noté sur cette fiche.

L'enfant est ensuite passé à la radioscopie. Il est à noter que seules les formes avancées de tuberculose : infiltration spélorique, donnent des résultats bien nets. En général, dans ces formes de tuberculose latente, la radioscopie ne fournit que peu de renseignements : lé poumon apparaît normal, les sommets s’éclairent bien par la toux, le diaphragme fonctionne normalement. Tout au plus fera-t-elle voir des ombres ganglionnaires trachéo-bronchiques au niveau du hile pulmonaire, ombres plus ou moins marquées et homogènes, s'étendant parfois parallèlement aux contours du cœur, ‘ombres ganglionnaires dont, du reste, il faudra discuter l'origine. Ou bien, dans le cas de pleurésie ancienne, permetelle de constater ou non l'existence d’une symphyse pleurale. Mais, d'une façon générale, ce n’est pas la radioscopie qui servira à établir le diagnostic de tubercu- | lose chez l'enfant, c'est l'examen clinique soigneux : examen complet des différents appareils, complété par la recherche des signes généraux et en particulier par l'étude de la courbe de température.

Les résultats obtenus par la radioscopie étant notés sur la fiche individuelle sous forme de schéma, l'enfant est soumis à la visite du médecin.

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Celui-ci se rend compte d’abord du degré de développement de l'enfant et d’après les mensurations du poids, de la taille, du périmètre thoracique, se rend immédiatement compte si l'enfant présente une certaine hypotrophie. Dans le cas où l’hypotrophie est constatée, il aura déjà là une présomption de grande importance en faveur de l’imprégnation bacillaire de l'enfant, et même, si le reste de l'examen est négatif, la conduite à tenir, du point de vue thérapeutique, n’en sera pas modifiée.

Puis il passe à l'examen de l'appareil pulmonaire : la percussion, la palpation ne donnent pas beaucoup de renseignements. L'auscultation peut en donner davantage.

On complètera l'examen de l'enfant par l'examen de l'appareil cardiaque. T est fréquent de trouver une tachycardie plus ou moins marquée : l'enfant est alors souvent pâle, d'apparence anémique, le moindre effort lui cause de la fatigue, souvent il présente un développement inférieur à celui qu'il devrait avoir normalement : cette hypotrophie se traduit par un fléchissement dans la mesure du poids et de la taille. On notera également la valeur de la tension artérielle et l'existence possible d’une hypotension.

La recherche d’adénopathies discrètes est aussi de toute importance : il existe parfois un véritable chapelet de ganglions petits, durs, non adhérents, et roulant sous le doigt. Cette polymicroadénopathie est le plus souvent constatée dans les régions cervicales ou dans les régions axillaires et inguinales. Elle peut parfois évoluer jusqu’à la suppuration, dont on trouvera les traces sous forme de cicatrices blanchâtres, très fréquentes au

ROSES cou. Mais pour que l’on puisse affirmer la nature tuberculeuse de cette adénopathie, il faudra éliminer avec soin les autres causes susceptibles de la produire: les végétations adénoïdes en particulier.

Il faudra encore rechercher quel est le fonctionnement de l'appareil digestif : si l'enfant présente des di- gestions lentes, pénibles, s’il a des troubles intestinaux, sous forme de diarrhée ou constipation tenaces. Enfin. il faudra vérifier l’état de l'abdomen, penser à des troubles péritonéaux : ascite discrète, témoignant d'une atteinte encore légère de la bacillose.

Parfois l'examen somatique se révèle entièrement négatif. C’est alors qu'il faut attentivement étudier l'allure générale de l'enfant et rechercher des signes d'atteinte bacillaire probable. C’est souvent un enfant pâle, maigre, se développant mal, aux cheveux et aux cils longs, abondants, et d’une teinte rousse caractéristique, au thorax long et étroit, aux omoplates saillantes. Le passé pathologique est fréquemment chargé : pleurésie ancienne, rougeole, coqueluche, qui ont été suivies de bronchites à répétition, de congestions pulmonaires; où bien la bacillose a atteint le système osseux, laissant des cicatrices d’abcès froids, adhérents dans la profondeur; les articulations, les genoux en particulier, ont pu présenter de l’hydarthrose ou de véritables tumeurs blanches. En somme, les signes de présomption d’une part, joints aux renseignements fournis par l'interrogatoire, peuvent à eux seuls faire porter un diagnostic certain de bacillose à forme torpide.

Il sera bon de joindre à toutes ces données celles fournies par l'étude des signes généraux, de la courbe de

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température, en particulier, courbe qui peut présenter des variations diverses dues à des causes spontanées ou provoquées.

En dehors de toute affection intercurrente : rhume, indisposition quelconque, ou simple fatigue, l'enfant étant au repos, on peut constater entre les deux températures du matin et du soir un écart parfois assez considérable. On admet d’une façon générale que toutes les fois que la différence est plus grande que 8/10: pendant plusieurs jours de suite, on est en droit de penser à la tuberculose. De même si la courbe accuse de brusques ascensions de température se produisant de manière irrégulière ou bien si cette courbe ne présente pas le matin la rémission normale.

On a étudié également les variations de température sous l'influence d’une fatigue provoquée. Mais chez l’enfant les réactions thermiques se produisent énergiquement, dues à la vivacité des mouvements, fréquemment en dehors de toute tuberculose. Les écarts que peut nous révéler la courbe thermique ont ici beaucoup moïns d'importance que ceux signalés plus haut lorsqu'on laisse l'enfant au repos.

En résumé, la recherche de la bacillose pulmonaire chez l'enfant s'effectue par une double enquête :

La première par le médecin inspecteur chez les enfants de sa circonscription ;

La deuxième à la consultation des maladies des voies respiratoires, parmi les enfants reconnus suspects précédemment, les résultats fournis par les mensurations, l'examen radioscopique et Texamen clinique étant tous consignés sur une fiche spéciale. Une copie de cette fiche

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