L'HÉRÉDITÉ SYPHILITIQUE

La guerre, bouleversant l’ordre normal de toute chose, a eu son influence sur l'extension, la dispersion de l'infection syphilitique. La mise en mouvement des masses énormes d'hommes, leurs pérégrinations à travers le monde, la perte de contact d’avec leur famille, le retour au foyer, furent autant de facteurs de propagation. L’hérédo-syphilis à suivi une marche ascendante parallèle.

Aux dangers de la syphilis héréditaire chaque jour mieux connus, il faut opposer une action énergique. Les thérapeutiques appropriées rendront temporaires l'augmentation considérable de la syphilis. | ;

Les modalités de transmission de la Syphilis par hérédité se précisent après plusieurs siècles d'observations cliniques. Le rôle du père dans la transmission directe de l'infection au fœtus s’est trouvé peu à peu réduit. Il est même complètement nié par nombre d'auteurs contemporains. L'homme contamine la femme et c’est elle qui infecte le fœtus.

La part de l'hérédité paternelle est représentée par les dystrophies très diverses rencontrées chez les enfants de syphilitiques. La maladie modifie profondément l'organisme du syphilitique, et l'enfant hérite des tares fonctionnelles de son père.

Cependant toutes les dystrophies dont sont atteints les descendants de spécifiques ne sont pas des tares transmises par hérédité. Il y a des dystrophies acquises; la syphilis congénitale frappe l'appareil glandulaire de l'enfant, en vicie les sécrétions internes et relentit ainsi d’une manière intense sur sa nutrition et son développement.

Cette action de la syphilis congénitale sur le système régulateur trophique est capitale.

En hérédité syphilitique, le facteur temps joue un role important. Une vieille infection peut laisser évoluer une grossesse,

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et un enfant apparemment sain peut succéder à une série d’avor-

tements ou à la naissance d'hérédos manifestes. Mais cette atténuation hypothétique de la maladie peut se faire attendre longtemps. |

Fournier accordait le pronostic le plus grave, au point de vue de l'atteinte du fœtus, à la syphilis transmise lors du coit fécondant. Bobrie a apporté des preuves cliniques qu’il n’en était rien ; le résultat est aussi désastreux, quelle que soit la date de la contamination äe la mère, si elle n’est pas trop ancienne.

En règle générale, après le septième mois, la femme enceinte qui contracte la syphilis ne transmet plus sa maladie à l'enfant. Cependant certains auteurs admettent la possibilité de contage intra utérin à une date plus rapprochée du terme, se basant sur la virulence pour le singe d’un sang prélevé avant l'apparition du chancre. Nous ne partageons pas celte opinion. La mise en circulation du vifus n’est pas suffisante pour assurer linfection du fœtus. Une deuxième condition nous paraît nécessaire : les germes doivent être assez nombreux pour frapper utilement le placenta et y subir une incubation pour s'ouvrir la voie de la circulation fœtale.

Les lois de Colles-Baumes et de Profeta, qui ont régi longtemps la question de l’hérédo-syphilis, résultent d'observations justes, mais leur rédaction primitive ne répond plus aux notions actuellement admises sur la transmission de l'infection des parents au fœtus.

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Jadis la prophylaxie de l’hérédo-syphilis comportait deux nécessités : le traitement... et surtout le temps.

Actuellement, le traitement est d’une importance majeure, mais le facteur temps conserve sa valeur en dépit des traitements modernes les plus actifs. L'idéal est de pratiquer la stérilisation des parents avant la conception. La valeur de cette méthode est fonction de la puissance curative des médications antisyphilitiques. Que valent les différents agents thérapeutiques spécifiques ? Nous analyserons leurs résultats, mais auparavant nous résumerons les directives générales du traitement de la syphilis acquise et nous envisagerons ensuite quelques cas particuliers.

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‘Règles générales du traitement

de la syphilis acquise.

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«Les méthodes de traitement de la syphilis, avant la connaisoi arsénobenzènes et de la sérologie, étaient bien souvent insuffisantes. Si les choses se passaient parfois comme si la guérison était obtenue, dans le plus grand nombre des cas la médication bridait. simplement la maladie en attendant que le Lemps atténue la virulence de l'infection, ce qui demandait des années de traitement et.une attente durant laquelle les malades restaient contagieux pendant des mois, des années parfois.

Après diverses “vicissitudes, l’arsénothérapie a acquis une place prépondérante; elle constitue le traitement de base de la syphilis. La stérilisation, par les arsenicaux organiques, est cepeñdant plus longue à obtenir et moins assurée que ne le laissaient prévoir les premiers essais. La rapidité et les chancés de guérison varient suivant des conditions spéciales à chaque cas.

Si elle n’est pas toujours obtenue, l’on observe des améliorations, des atténuations considérables et surtout la période contagieuse est réduite à quelques jours, à quelques semaines pour peu que le syphilitique bien surveillé soit opportunément traité. L'évolution de l'infection et les effets du traitement peuvent être suivis par les réactions humorales. Leur importance capitale s'impose d'elle-même dans la maladie essentiellement insidieuse -et profonde qu'est la syphilis. Leur négativité persistante et prolongée, associée à l’absence de toute manifestation clinique, externe ou viscérale, semble dans beaucoup de cas correspondre à des guérisons, et cela d'autant plus que le silence de la syphilis se prolonge. La pratique de la réactivation augmente la valeur des réactions humorales négatives (Mazières).

La rapidité et surtout la sûreté de l’action curative des arsénobenzènes dépend de l’âge de l'infection. De ce fait les malades sont divisés en deux grandes classes.

&) LE MALADE SE PRÉSENTE A LA PÉRIODE DU CHANCRE. L’infection n’est plus locale, comme l’ont démontré les inoculations positives de sang (Neisser-Hoffmann-Landsteiner),

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mais les lésions généralisées ne sont qu’en incubation. E’arsénothérapie par la rapidité et l'intensité de son action peut en prévenir le développement. Si les accidents secondaires et les modifications humorales qui les accompagnent, n'apparaissent pas, on peut espérer avoir obtenu la stérilisation. Ee traitement sera cependant continué, une année, par les arsénobenzèries, le mercure ou le bismuth, suivant les préférences personnelles où les nécessités. Si cet état de guérison apparente sé maintient dix-huit mois, on peut l’espérer définitive. Ce critère n'est que l'expression de la règle générale et n’a rien d’absolu.

b) LA GUÉRISON N’EST PAS TOUJOURS OBTENUE PAR LE TRAÎTEMENT PRÉCOCE ; LA MALADIE PASSE A LA PÉRIODE SECONDAIRE.

Le malade rentre alors dans la deuxième catégorie de syphilitiques, tout en conservant encore le maximum de chances de gaérison, car la maladie affaiblie résistera moins aux cures ultérieures.

La syphilis qui n’est pas diagnostiquée à son début est d’autant plus difficile à guérir que le traitement est plus tardif.

La syphilis secondaire floride ne doit plus être brutalement stérilisée, car les arsénobenzènes déclanchent à cette période des réactions d’Herxheimer trop intenses qui sont évitées en faisant précéder la cure arsenicale d’une attaque par un spécifique moins violent. Le traitement arsenical une fois comméncé doit être régulièrement poursuivi et intensifié pour juguler les phénomènes réactionnels déclanchés et éviter les neuro-récidives, mieux dénommées par Ravaut neuro-fixations. S'il éfait permis, avec les anciens traitements lents de mercuralisation par ingestion ou même par piqüres, d'appliquer la thérapeutique opportuniste, chère à bien des syphiligraphes, et non dés moindres, cette méthode de traitement est très dangereuse avec les médicaments du type arsénobenzène, qui deviennent alors des producteurs de syphilis malignes. Le traitement arsénobenzolé doit être systématique: il faut frapper vite, progressivement, fort et longtemps. Très souvent, trois ou: quatre années de traitement méthodique sont nécessaires pour arrèter la: mala-

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die-et la rendre latente. Pour les malades qui ont atteint ou dépassé la période secondaire, le traitement sera poursuivi par l'arsénobenzol jusqu'à guérison des accidents et disparition de :la réactionhumorale positive. La cure sera complétée par un trailement d'entretien d’une année, par le spécifique s’adaptant le mieux au cas particulier. |

Deux annécs de réactions humorales négatives et l’absence de tout signe clinique permettent de penser, semble-t-il, à une guérison. Malheureusement des exemples tels que celui que nous relatons ci-après, viennent de temps à autre réfréner nos espoirs de succès.

OBSERVATION (Résumée)

(Due à l’obligeance de M. le Professeur Petges)

Syphalis datant de 1911. Traitement par le 606. Traitement d'entrelien jusqu'en 1916. Réaction de B. W. négative en 1919. Mariage. Accidents contagieux et contamination conjugale en 1924.

M. X., étudiant en lettres.

8 août 1911. — Deux chancres indurés du gland sur le sillon balanopréputial, un troisième du méat urinaire, datant de deux mois. Roséole, polyadénopathie caractéristique, céphalée, amaigrissement.

Déjà traité par un confrère par des pilules de sublimé, qu'il n’a pas pu supporter par suite de l'apparition de stomatite et de diarrhée. Reçoit 15 injections de cyanure de Hg intraveineux et quinze jours de pilules de Ricord.

12 septembre 1911. — Injection de 0 gr. 60 d’arsénobenzol (606).

20 septembre 1911. — Deuxième injection de 0 gr. 70 très bien supportée. À retrouvé son état général habituel et son poids, n’a plus aucune lésion.

5 octobre 1911. — Part au service militaire, pendant la durée duquel je lui conseille de faire un traitement sous la direction du médecin du corps.

3 mars 1921. — Je ne revois M. X. que dix ans après, par suite de son service, de la guerre et de l'éloignement imposé par sa carrière. Il me raconte qu'il a suivi, après m'avoir quitté, trois années de traitement par les pilules de Ricord, un mois sur deux. Pendant la guerre

il a pu de temps à autre faire des cures analogues. En septembre 1919, sa réaction de B. W. faite par le D' Verdun était négative. Il s’est marié en février 1920 et sa femme enceinte huit mois après, a avorté spontanément au quatrième mois de la grossesse, sans présenter aucune manifestation de syphilis.

Dix mois après le mariage, c’est à dire trois mois après l'avortement, M. X. a présenté des plaques muqueuses de la bouche avec polyadénopathie et a été traité dans une autre ville par des injections de novarsénobenzol.

7 mars 1922. — La réaction de B. W. faite avec le sang de M. X. est positive +++ (D' Mougneau), tandis qu'elle était négative avant son mariage.

Il est inutile de donner l'indication du traitement ultérieurement fait à M. et Me X. qui vont très bién. Le traitement a été facilité par l'honnête franchise de M. X., qui a tenu sa femme au courant de l’af-

fection de 1944.

Ainsi donc, voici un malade qui aurait pu bénéficier de la (hérapia slérilisans magna. Soigué au moins pendant trois ans par les pilules de Ricord d’une façon régulière, après traitement arsénobenzolé, il ne s’est marié qu'après constatation d’une réaction de B. W. négative, signée d'un nom autorisé.

Dix années après le début de la maladie que l’on pouvait espérer éteinte, 1l fait une poussée d'accident du type secondaire avec B. W. positif, contamine sa femme et provoque une grossesse rapidement terminée par un avortement. De tels exemples

doivent inspirer la prudence dans les jugements de guérison et montrent la nécessité de pousser les traitements arsénobenzolés assez loin et assez longtemps pour éviter ces reviviscences de la syphilis, toutes choses que lesvirconstances n’ont pas permis chez ce malade.

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Des agents thérapeutiques

A cet exposé schématique et succicnt des directives générales du traitement de la syphilis acquise nous joignons quelques réflexions inspirées par l’usage des divers spécifiques, au dispensaire de prophylaxie antivénérienne.

L'administration des arsénobenzènes, suivant de bonnes règles, est de première importance. Nous avons signalé le danger des traitements irréguliers ou des doses insuffisantes. Les cures d'attaque doivent atteindre la dose totale de 1 gr. de novarsénobenzol par 10 kilos de poids corporel. La répartition de cette dose lotale n'est pas sans avoir d'importance. La méthode des doses massives d'emblée, 0 gr. 60 ou O0 gr. 75, qui semble logique dans le traitement abortif provoque trop d'accidents pour ne pas rester exceptionnelle. L'emploi des doses faibles au début, progressivement et rapidement croissantes s’adapte à la grande majorité des situations. Dans les cas où la rapidité d'action s'impose, les 4 premières injections de novarsénobenzol ne sont espacées que de trois ou quatre jours ; les suivantes sont faites tous les huit jours; débuter par 0 gr. 15 et augmenter chaque fois de 0 gr. 15 jusqu'à la dose hebdomadaire de 0 gr. 015 par kilog de poids corporel. Un repos d'au moins trois semaines à un mois doit séparer les séries d’arsénobenzène.

Ainsi conduite l’arsénothérapie est incomparablement plus rapide et plus puissante que toute autre médication. Malgré ses qualités, elle ne saurait suffire pour lutter contre la syphilis. Certains sujets ne tolèrent pas l’arsenic et il est des syphilis qui résistent à son action. Dans le traitement d'entretien, les arsénobenzènes ne s'imposent pas. Il est enfin des situations, tel l'éloignement de tout contrôle médical, qui ne permettent pas leur emploi. Les autres spécifiques trouvent alors leur indication.

Dans tous les cas où la maladie résiste aux arsénobenzènes et lorsqu'ils ne sont pas tolérés ou que l’on craint leurs réactions brutales, le mercure peut se substituer à eux. La multi-

plicité des voies et des modes d'administration de ce médicament lui permet de s’adapter à toutes les nécessités de la pratique.

L'efficacité réelle du mercure est consacrée par le temps. Si elle est inférieure à celle des arsénobenzènes dans le traitement d'attaque, son action est peut être plus durable. C'est pourquoi le mercure convient au traitement de soutien. Son élimination assez lente permet la saturation de l'organisme. Malgré sa grande maniabilité le mercure n’est pas inoffensif; l’hydrargyrisme peut revêtir des formes graves.

L'iodure de potassium, qui a tenu une place considérable dans la médication spécifique, n’a qu'un faible pouvoir spirilicide. 11 n’est plus indiqué que pour ses propriétés résolutives.

Le bismuth, dernier venu des spéciliques, a déjà la réputation d’un excellent tréponémicide. Il amène la disparition rapide des lésions cutanéo-muqueuses, mais moins vite que les arsénobenzènes. Dans les syphilis anciennes il a une action plus intense que l’arsenic, en particulier sur la réaction humorale. Nous avons noté des améliorations dans des syphilis nerveuses. Ce médicament s'est révélé précieux -dans -des cas d’arséno-résistance et d’intolérance au mercure.

D'une manière générale, les préparations bismuthiques sont assez bien supportées, mais rarement très bien. Elles provoquent souvent des réactions locales douloureuses et parfois très intenses, qui les font fréquemment refuser ou abandonner ‘par les travailleurs. L’injection intramusculaire doit être faite avec soin, car le bismuth injecté par mégarde dans une veine a déclanché des accidents graves. Certains malades ne tolèrent pas ce médicament qui les fatigue et leur donne un cachet spécial de pâleur; d’autres se plaignent de fièvre et d'arthralgies. (Petges).

| La stomatite bismuthique est courante et parfois grave. Mais le plus gros défaut du bismuth est encore sa nocivité pour le rein; si le traitement se prolonge, l’albumine apparaît souvent dans les urines. Des examens du sédiment ont décelé des cylindres granuleux, indice d’une atteinte sérieuse du rein. L'emploi

de ce médicament nécessite l'analyse d'urine systématique, et l'interruption temporaire du traitement dès qu'apparaît l’albuminurie.

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Quelques eas partieuliers du traitement

de la syphilis des géniteurs

Nous envisagerons les différentes situations dans lesquelles se pose l'indication d’un traitement prophylactique de l’hérédosyphilis. Nous suivrons l’ordre des faits dans le temps. Quelle conduite tenir dans les éventualités suivantes ?

a) TRAITEMENT DE L'HOMME SYPHILITIQUE AVANT LA PROCRÉATION. Préparez le temps des semailles (Fieux).

Ld syphilis du père et de la mère n’ont pas lemême retentissement sur l’avenir de l’enfant.. L’infection paternelle doit être combattue en tant que danger de contagion pour la mère. S'il est facile de « blanchir » les accidents contagieux cutanéomuqueux, les lésions testiculaires par contre sont plus persistantes et difficiles à apprécier; le sperme peut rester contagieux. Des syphilitiques simplement « blanchis » peuvent avoir une descendance indemne, mais seul l’homme guéri est assuré de ne pas contaminer sa femme. Nous ne donnerons avis favorable pour le mariage que les critères de guérison remplis.

b) TRAITEMENT DE LA FEMME SYPHILITIQUE AVANT LA CONCEPTION. Préparez le terrain pour les semailles.

Il est difficile d’éviter la contamination du fœtus chez une femme syphilitique. L'apparence clinique de guérison, avec réacion humorale négative, ne met pas l'enfant à l’abri de la syphilis congénitale. S'il survient une grossesse, la syphilis obéit: aux lois de pathologie générale et se réveille ; la réaction humorale réapparaît positive. Dans les observations que nous publions, cinq malades avaient une réaction humorale négative avant la grossesse. Chez trois (obs. 4, 19, 26), le B. W: était positif à la fin de la gestation. Chez les deux autres (obs. 43, 22), la réaction est restée négative. Par l'analyse de leur hisloire sérologique, nous voyons que cet état négatif durait depuis trois années pour l’une, plus d’une année pour l'autre.

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IL faut traiter la syphilis acquise de la femme avec la dernière rigueur et reprendre le traitement, chez toute femme enceinte, qui à été syphilitique.