SUR

LE RALE CRÉPITAKT-

PREMIÈEE PARTIE., •

Laennec distinguait deux variétés de râle crépitant : la crépitation pu râle crépitant humide, le craquement oa râle crépitant sec à grosses bulles. Ce sont les râles vésiculaires sec et humide de xM. Andral.

Je ne m’occuperai ici que de la crépitation de Laennec, qui est aujourd’hui désignée, dans tous les ouvrages classiques, sous le nom de râle crépitant .

Ce râle a pour caraclère essentiel d’être perçu exclusivement dans l’inspiration (Barth et Roger) ; de plus il est permanent, il ne diminue ni ne disparaît par la toux ou l’expectoration (Dance).

Quel est le mode de production du râle crépitant ? Pour rauteur y auscultation médiate, il se passe dans'le ti^u pulmonaire; on sent évidemment, dit Laennec, que lés vésicules du poumons con-

tiennent un liquide à peu près aussi ténu que de l’eau, et qui n’empêche pas l’air d’y pénétrer.

Cette manière de voir est encore aujourd’hui généralement adoptée.

•M. Beau, après avoir rapporté une expérience qui consiste à imiter les mouvements respiratoires en agissant avec un soufflet sur un poumon de mouton qui a perdu une partie de son humidité, se demande si le râle crépitant ne dépendrait pas du froissement dés vésicules pulmonaires desséchées par l’inflammation, comme cela se voit dans la plèvre, le péricarde, et les synoviales des tendons.

«Je n’hésiterais certainement pas, dit en terminant M..Beau, je n’hésiterais pas à adopter cette manière de voir sur le râle crépitant sec, s’il m’était parfaitement démontré que l’inflammation dessèche les vésicules pulmonaires. »

Nous allons discuter successivement ces deux théories dû râle crépitant, en commençant par celle qui est tout à la fois la plus ancienne et le plus universellement adoptée.

Le râle crépitant, disent les auteurs, est produit par le passage de l’air à travers le liquide contenu dans les vésicules pulmonaires ; il semble que des matières liquides sont pénétrées par l’air inspiré, et qu il se forme alors des bulles qui éclatent avec bruit.

Dans cette explication, on suppose que les vésicules pulmonaires sont pleines de liquide, et qu'une bulle d’air les traverse et éclate avec bruit.

Me réservant d’examiner plus tard la première hypothèse, je ne m’occuperai pour le présent que de la seconde.

J’admets donc que les vésicules pulmonaires sont remplies par une matière liquide dont je ne spécifierai pas la nature.

Le malade qui est en observation; et sur lequel on a constaté l’existence du râle crépitant, fait un mouvement inspiratoire: la cagelho-

racique se dilate, le vicfe tend à se. faire dans cette cavité, mais il est aussitôt comblé par l’expansion du parenchyme pulmonaire. Celle-ci reconnaît pour cause principale la pénétration de l’air dans les vésicules Saines.

Quant aux vésicules qui sont remplies par le liquide pathologique, il est nécessaire, pour étudier les modifications dont elles sont le siège, de les diviser en deux catégories bien distinctes : les unes sont dans une position déclive par rapport aux rameaux bronchiques, dont elles sont le couronnement; les autres, au contraire, sont plus élevées que ces tuyaux.

L’air introduit dans les voies respiratoires ne peut agir sur les premières qu’en refoulant dans leur cavité le liquide qu’elles renferment et en l’y comprimant, mais il ne saurait traverser ce liquide. Il n’en est pas de même des vésicules de la seconde espèce; on peut admettre que leur contenu est traversé par l’air à chaque inspiration, et cela parce que les gaz tendent à gagner les parties les plus élevées.

Eh bien, je. dis que, même en invoquant cette loi de la physique, le râle crépitant ne peut être produit par ce mécanisme.

En admettant, en effet, que l’air traverse le liquide vésiculaire, pour que la crépitation se produise, il est indispensable qu’une bulle éclate; or une bulle d’air ne saurait se rompre en traversant un liquide, elle n’éclate que lorsqu’elle arrive dans une atmosphère gazeuse dont la pression est inférieure à la sienne. Cette condition n’existe pas ici, puisque la vésicule est pleine de liquide.

Ce ne sont pas là les seuls arguments qu’on puisse opposer à la théorie de Laennec; et d’abord n’est-il pas évident que les mouvements alternatifs d’inspiration et d’expiration, que la toux, font subir des changements continuels aux liquides contenus dans les voies aériennes?

Que devient, dans ces conditions, le caractère essentiel du râle crépitant, la permanence?

Si l’air introduit dans les vésicules, au moment de l’inspiration,

engendre des bulles de râle crépitant, il d^vra, à chaque mouvement expiratoire, être expulsé de ces mêmes vésicules et donner naissance à de nouvelles bulles d’air : or il n’en est rien , pui^ue le râle crépitant n’est perçu que pendant l’inspiration.

Pour discuter la première hypothèse , il est nécessaire d’aborder une nouvelle série d’arguments,; ils nous seront fournis par l’exaimen que nous allons faire des maladies dans lesquelles on trouve du râle crépitant.

A ce litre, deux affections méritent surtout, de nous arrêter ici : ce sont la pneumonie aiguë et l’œdème du poumon.

La crépitation de la pneumonie a toujours été prise pour type ; Laennec la considérait comme le signe pathognomonique dé cette maladie. Elle présente, dans ce cas, l’image de bulles très-petites, très-égales entre elles, et elle paraît très-peu humide ; elle se manifeste dès les premiers moments de l’inflammation, et persiste tant que dure la période dite d’engouement, période dbnt le caractère anatomo-pathologique essentiel consiste en ce que l’insufflation artificielle peut amener l’épanouissement des vésicules. Il est égaler ment possible, à cette période, par la pression et par le lavage répété , de rendre au parenchyme du poumon son aspect normal.

Si la théorie du râle crépitant proposée par Laennec était vraie, les vésicules devraient être pleines de liquide dans là première période de la pneumonie aiguë, et l’examen nécroscopique devrait permettre de constater l’existence de ce liquide : or il n’en est rien ; car si, après avoir insufflé un poumon qui présente dés points engoués, on vient à examiner, soit à.l’œil nu , soit à l’aide d’une loupe,

les parties malades, on y distingue très-nettement les vésicules : célles-ci sont, comme au niveau des parties saines, pleines d’âir et parfaitement transparentes; le seul point par lequel élles se distinguent des vésicules saines est l’existence d’une légère téinte rosée de leur tissu.

Tout ce qui précède ne préjuge en rien la nature du liquide dont les auteurs admettent Texistence ; le moment est venu de faire entrer cette donnée en ligne de compte. Je dis cette donnée; car, si un liquide emplissait les vésicules, il ne pourrait être d’une autremature que celui qui constitue les crachats réjetés par les malades;

«On sent évidemment, dit Laennec, que les cellules pulmonaires contiennent un liquide à peu près aussi ténu que deT’eau, et qui n’empêche pas l’air d’y pénétrer. »

Il est piquant de rapprocher ce passage du suivant, surtout lorsqu’on se rappelle que l’auteur de ïauscultation médiate prenait pour type de la crépitation celle que l’on perçoit dans la première période de la pneumonie.

«L’expectoration prend, dans beaucoup de cas, chez les pneumoniques, un aspect tout à fait caractéristique, et qui, à lui seul, peut alors, à mon avis, faire reconnaître la maladie, car je ne l’ai jamais vu dans aucune autre. Ces crachats, que j’appéllerài Q'/wtzneux on pneumoniques, recueillis dans un crachoir plat ét découvert, se prennent en une masse tellement tenace et visqueuse que Ton peut renverserle vase plein, sans qu’ils s’en détachent ; ils cèdent seulement à la pesanteur, en formant une espèce de nappe ; si Ton agite le vase, ils tremblent à peu près comme de la gétée, mais moins fortement... Ils paraissent ordinairement dans la période d’engouement , et conservent leur caractère jusqu’à ce que l’hepâtisation soit bien formée. »

La description à laquélle J’emprunte ce récit est tracée de main de maître, elle est d’une vérité lumineuse; mais ne voit-on pas combien elle est peu en harmonie avec la première citation ? Car, lorsque Laennec expose la théorie du râle crépitant, il exige un liquide

d’une ténuité égale à celle de l’eau, qui puisse être pénétré par l’air, et, lorsqu’il arrive à la description de ce liquide, il la fait de telle sorte qu’on chercherait vainement un fluide plus visqueux, plus adhérent aux vésicules pulmonaires, un liquide moins apte à se laisser traverser par les bulles d’air.

Il y a évidemment contradiction; mais la viscosité des crachats pneumoniques est un fait matériel, incontestable et incontesté, un fait devant lequel toute idée théorique doit céder.

Que conclure de tout cela, si ce n’est que l’explication du râlé crépitant de la pneumonie par l’hypothèse d’un liquide dans les vésicules doit être complètement rejetée?

L’argumentation se simplifie dans le cas d’œdème pulmonaire, que je vais maintenant examiner.

«On reconnaît l’œdème du poumon, dit M. Gendrin, à une tôiix sèche, à une diminution évidente de la sonorité thoracique sur la base du thorax, et à la présence, dans cette région de la poitrine, d’un râle crépitant humide à bulles séparées... Le diagnostic ne s’établit comparativement à celui de la pneumonie que par l’absence de l’expectoration rouillée, de la fièvre symptomatique, de douleurs thoraciques, et presque toujours de la toux. »

Parmi les caractères anatomiques que l’on assigne à l’œdème du poumon , je signalerai les suivants, que j’emprunte à M. Beau.

«1° Si l’on comprime le tissu d’un poumon œdémateux, de manière à faire refluer le liquide dans les bronches, on n’y parvient aucunement. 2® Si l’on suspend un poumon œdémateux, de manière que la partie œdémateuse soit supérieure, et que les bronches soient dans la partie déclive, on ne voit pas la moindre goutte de liquide suinter à l’orifice béant des tubes bronchiques ; quand on fait cette double expérience sur un poumon sain dont on a préalablement

injecté les voies aériennes avec de l’eau, le liquide injecté abandonne aveç la plus grande facilité les vésicules et les ramifications bronchiques , pour se porter dans les gros tubes. »

Voici donp encore une maladie dans le cours de laquelle l’auscultation révèle l’existence du râle crépitant, alors qu’il n’y a pas de liquide dans les vésicules pulmonaires. Je sais bien que Laennec, fidèle à sa théorie, expliquait la crépitation dont il avait constaté l’existence dans l’œdème du poumon, en disant que, dans cet état morbide, les vésicules aériennes sont pleines de sérosité, ce qui leur a fait perdre leur transparence. Nous avons vu que M. Beau a démontré d’une manière péremptoire qu’il y avait là erreur de la part de Laennec. • .

En résumant la discussion qui précède, on doit conclure à l’impossibilité de la théorie du râle crépitant, telle qu’on l’admet aujourd’hui. Nous avons fait voir, en effet, que l’hypothèse sur laquelle repose toute cette théorie, à savoir: l’existence d’un liquide dans les vésicules pulmonaires, est complètement erronée.

Quant à l’opinion formulée par M. Beau, elle présente, comme on le verra , un point commun avec celle que j’ai cru devoir proposer; aussi, tout en faisant remarquer qu’elle est impuissante à donner une bonne explication du râle crépitant que l’on perçoit dans l’œdème du poumon , je rappellerai que son auteur ne l’admet que sous bénéfice d’inventaire.