DEUXIÈME PARTIE

S 1 er Deux observations de cancer du pylore. — Réflexions sur les vomissements qui accompagnent souvent cette maladie.

Au mois de juillet 1833, deux malades se présentèrent à l’hôpital de la Charité, dans le service de M. Lerminier, dont jetais alors l’interne.

L’un était un homme, âgé de 43 ans, l’autre une femme de 60 ans. Tous deux faisaient remonter à deux ans le début de leur maladie, qui paraissait toucher à son dernier terme, car ils présentaient les signes de la cachexie cancéreuse la plus avancée.

L’homme portait au côté droit de l’ombilic une tumeur du volume d’un œuf de poule, douloureuse à la pression : le ventre était douloureux, et résonnait comme un tambour. Pendant toute la durée de la maladie, il y avait eu des douleurs abdominales ; de la constipation, prolongée quelquefois pendant un mois entier; des vomissements d’aliments et de matières noires, fréquents au début de la maladie ef paraissant immédiatement après le repas, s’éloignent ensuite n’ayant plus lieu que tous les cinq ou six jours, quoique les aliments fussent pris en grande quantité.

La femme offrait également une tumeur abdominale, mais qui siégeait dans l’hypocondre gauche et qui n’était que médiocrement douloureuse. Sa maladie avait commencé par de mauvaises digestions; au bout de quelques mois, elle avait ressenti des douleurs dans la région épigastrique et profondément; puis il était survenu des vomissements, rares d’abord, ensuite très-fréquents; la malade ne pouvait prendre aucun aliment sans le rendre aussitôt. Depuis deux mois, les symptômes généraux avaient augmenté, l’épuisement était devenu extrême; mais à peine les vomissements avaient-ils paru trois ou quatre fois, et

il* ne paraissaient point provoqués par l’ingestion des aliments, car leur quantité n’était point proportionnée à celle des matières alimentaires, ou ils surprenaient la malade à jeun; il consistaient surtout en mucosités et en matières noires.

Ces deux malades étant morts au bout de quelques jours, je trouvai que l’estomac de l’homme remplissait presque toute la cavité abdominale; il avait un pied d’étendue verticalement, et dix pouces transversalement; ses faces étaient devenues antérieure et postérieure, ses bords supérieur et inférieur; avec le liquide qu’il contenait, il pesait sept livres. Le grand épiploon était replié sur lui-même ; tout l’intestin rétréci et comme ratatiné* Le pylore était réduit à une ouverture dans laquelle on aurait à peine passé une plume à écrire, par suite de la compression exercée par des masses de tissu squirreux, contenu dans l’épaisseur de ses parois et dans le dédoublement de l’épiploon gastro-hépatique. Le foie était farci de masses squirreuses; tous les replis du péritoine en contenaient également. La surface interne du canal intestinal était parfaitement saine; l’iléum décoloré présentait des aréoles formées par la rencontre de plis transversaux et longitudinaux de la muqueuse.

Chez la femme, l’estomac était revenu sur lui-même. La moitié de la petite courbure, et tout le contour de l’estomac, dans l’étendue de deux pouces, au niveau du pylore, étaient transformés en tissu squirreux, profondément ulcéré du côté de la cavité stomacale. Cette ulcération avait détruit la moitié du bourrelet du pylore, et ouvert une large communication entre l’estomac et le duodénum. L’estomac et l’intestin étaient parfaitement sains. Le mésentère contenait de» ganglions engorgés et quelques masses squirreuses. Je n’en trouvai, du reste , ni dans le foie, ni dans aucun autre organe.

Réflexions. — Les signes présents et commémoratifs mettaient hors de doute, chez ces deux malades, l’existence d’une affection cancéreuse ayant son siège dans l’estomac; mais il est curieux d’observer M.- 1837.-No285. 4

combien une lésion, identique dans sa nature et dans son siège, offrit de différence dans sa manifestation. L’un des malades éprouva continuellement des douleurs abdominales; l’autre n’en ressentit à aucune époque de la maladie, et ne ressentit non plus aucun élancement dans la tumeur. L’autopsie nous apprit que celui des maladesqui n’avait pas souffert, portait un cancer ulcéré; tandis que celui dont la tumeur et le ventre avaient toujours été sensibles à la pression, n’offrait aucune trace de travail inflammatoire, ni dans les intestins, ni dans le péritoine, ni dans le tissu squirreux qui enveloppait le pylore. La conclusion qu’il faut tirer de ce fait n’est-elle pas que la douleur ne doit point être considérée, dans les affeétions cancéreuses, comme un signe constant du ramollissement et de la marche aiguë? Des causes infiniment différentes peuvent avoir le même effet pour conséquence: il est probable que, dans le cas présent , la douleur dépendait de la compression exercée par les gaz retenus dans les intestins; et c’est là en effet un des accidents qui tourmentent le plus les malades et qui les conduisent le plus infailliblement à la mort; c’est une des plus redoutables complications de la fièvre typhoïde.

Des vomissements ont marqué le début des deux maladies; mais dans le premier cas, fréquents d’abord, ils sont ensuite devenus rares et très r abondants; une constipation opiniâtre a persisté jusqu’au moment de la mort. Dans l’autre cas, rares d’abord, les vomissements sont ensuite devenus fréquents; puis ils ont cessé tout à fait. Quelle est la cause de cette différence? Interrogeons les organes. Nous trouvons d’un côté une distension énorme de l’estomac, coïncidant avec l’oblitération presque complète du pylore; de l’autre, une ulcération qui a détruit presqu’entièrement la valvule pylorique : cette disposition organique explique tout. Le premier malade a vomi dès le commencement de sa maladie, et il a eu de la constipation ; comment aurait-il pu en être autrement, lorsque le pylore était comprimé par une tumeur squirreuse? Les vomissements étaient d’abord fréquents; e’est que l’estomac n’était ni accoutumé au contact prolongé des aliments, ni assez vaste pour en contenir une grande quantité. Peu à peu

la manière d’être et les habitudes physiologiques de cet organe ont changé; étant devenu moins sensible à l’impression produite par le séjour des matières alimentaires, il les a conservées plus longtemps, et s’est à la longue agrandi de manièreà pouvoir retenir dans sa cavité la matière de plusieurs repas; les vomissements sont alors devenus à la fois abondants et rares.

Chez l’autre malade , l’ouverture pylorique élargie laissait passer tout ce qui se présentait; partant, point de vomissements ; mais n’oublions pas qu’il y en avait eu , qu’après avoir été rares ils étaient devenus fréquents, pour cesser ensuite. La maladie avait sans doute commencé par le développement du tissu squirreux au voisinage du pylore, et la présence de ce tissu avait causé de temps en temps des vomissements, en gênant la circulation des aliments dans le canal alimentaire. L’augmentation de volume de la masse squirreuse avait progressivement bouché le pylore et déterminé la fréquence des vomissements qui sont la conséquence de cette obstruction. Enfin, quand le ramollissement s’empara du tissu squirreux et en détruisit une partie , la communication fut rétablie entre l’e-stoinac et le duodénum ; l’obstacle levé, les vomissements cessèrent.

Cette explication repose sur l’idée qu’un obstacle au passage des matières alimentaires est une cause déterminante ou au moins adjuvante du vomissement. J’adopte, en effet* cette opinion , et j’invoque à l’appui les faits mêmes que je viens de citer. En effet, pourquoi le malade qui avait un cancer ulcéré n’avait-il pas de vomissements, tandis qu’ils étaient constants chez celui qui portait seulement du tissu squirreux à l’état cru ? Pourquoi ? si ce n’est parce que, chez ce dernier, il était physiquement impossible que les aliments pussent trouver passage. Pline avait entrevu cette vérité lorsqu’il disait : Nulla animalia vomunt , nisi quibus ventricu/us infernè angustus. Quand l’estomac, sollicité par une cawe quelconque, se contracte pour le vomissement et entraîne sympathiquement l’action du diaphragme et des muscles ab' dominaux, les matières contenues s’échappent par l’ouverture qui leur offre le moins de résistance.

Ces considérations sont dans la pratique d’un usage journalier : lorsqu’une induration squirreuse occupe une des courbures de l’estomac, les vomissements sont possibles, mais non pas nécessaires. Ils sont au contraire la conséquence indispensable de toutes les affections dans lesquelles l’ouverture pylorique est obstruée; et si, dans le cours de la maladie, l’obstacle vient à être levé, comme cela a lieu quelquefois dans le cancer de l’estomac, par le ramollissement du tissu squirreux, les vomissements cessent. Il est important de remarquer que, dans les cas de vomissements par obstruction du pylore, les aliments ne pouvant pas franchir l’ouverture, il survient en même temps une constipation opiniâtre et un affaiblissement rapide. Le plus souvent aussi l’estomac subit une grande distension, et en même temps qu’ils sont constants et nécessaires, les vomissements deviennent plus rares et plus copieux.

§ II. Deux tumeurs cancéreuses du sein. — Quelques propositions relatives au diagnostic et à la marche de cette maladie , au procédé opératoire , et à la cicatrisation des plaies.

I re OBSERVATION.

Énorme tumeur encéphaloïde du sein gauche, opération , guérison.

Madelaine Pasquier, blanchisseuse, âgée de quarante ans, d’un embonpoint très-prononcé, d’une bonne santé habituelle, bien réglée, s’est mariée à trente ans et est devenue mère de quatre enfants. Ses couches ont été heureuses, et jamais il n’est survenu à la suite d’abcès ou d’engorgement au sein ; sa mère ni ses sœurs n’ont éprouvé aucune* maladie de cette partie. Cependant, au moment où elle sevrait un nourrisson qu’elle avait depuis deux ans, elle s’aperçut que le sein gauche était devenu plus gros que celui du côté opposé. Cette augmentation de volume était due à une tumeur non douloureuse, égalé aü poingt dans l’origine, mais qui depuis dix-hüifr mois s ? éât développée

de manière à représenter aujourd’hui la moitié d’une tête d’adulte, sans causer de douleur lancinante ou d‘une autre espèce quelconque. La couleur de la peau n’a commencé à s’altérer que depuis cinq semaines, et il est survenu quelques petits fourmillements.

Mesurée avec soin, la tumeur présente huit pouces de diamètre vertical, et six de diamètre transversal. Sa limite supérieure est à deux pouces au-dessous de la clavicule; en arrière, elle s’étend jusqu’au bord antérieur du grand dorsal, et remonte dans le creux de l’aisselle. Les doigts, promenés dans l’aisselle , y sentent quelques ganglions durs, peu volumineux et mobiles. La forme générale de la tumeur est globuleuse, mais irrégulière et bosselée, et sur elle se prononcent plusieurs élévations fluctuantes. Dans les poin ts correspondants, la peau a pris une couleur violacée, et s’est amincie au point de paraître près de se rompre; elle est en outre adhérente et,sillonnée par des veines dilatées. Du reste, il ne semble pas que la tumeur soit unie aux parties osseuses sous-jacentes, car on lui fait exécuter des mouvements de haut en bas et de droite à gauche. La santé générale s’est maintenue très-bonne; la seule chose dont la malade se plaigne, c’est le poids de la tumeur, d’autant plus incommode qu’en vertu de sa mobilité, elle se déplace et exerce des tractions sur la peau du cou et de la clavicule.

L’énorme volume et le siège de cette maladie concourent à en faire une affection grave. La malade a consulté plusieurs médecins qui n’ont pas osé prendre un parti ; cependant, quelques points se ramollissent, la peau s’amincit, il est évident que des ouvertures spontanées vont se former* et que le mal aura une issue funeste, si l’art ne vient pas au secours de la nature. L’opération est résolue et exécutée le 22 mars 1834. La mamelle est circonscrite en entier par une incision circulaire; 1er bords de la plaie disséqués, et on arrive sur la tumeur. Alors abandonnant le bistouri, on exerce sur elle de puissantes tractions dont l’effet est d’entraîoer le muscle grand pectoral sur lequel elle est assise, et à qui la réunissent des brides fibreuses fort épaisses, qu’on divise une à une avec de forts ciseaux, en procédant de haut en bas.

Lorsque la section de ces brides permet de renverser la tumeur, on s’aperçoit qu’elle se reploie' au-dessous du grand pectoral et pousse un prolongement entre lui et le petit pectoral; les muscles écartés par des aides, cette dépendance de la tumeur est poursuivie et détachée, partie avec les doigts, partie avec les ciseaux. Ce temps accompli, il ne reste plus qu’à séparer la portion qui se prolonge dans le creux axillaire et paraît remonter jusque vers l’apophyse coracoïde. Un aide, plongeant profondément les doigts dans la partie supérieure de la plaie, s’assure de là position du plexus brachial et de l’artère axillaire et les maintient avec les deux mains, tandis que M. Lisfranc, tirant de son côté sur la masse morbide, tend à opérer une séparation entre les parties saines qu’il importe dè ménager et celles qu’il faut enlever. Chargé de Cette ; partie de l’opération qui consistait à retenir les vaisseaux et les nèrfs>, je sentais très-bien les efforts de l’opérateur se communiquer au paquet vasculaire et nerveux qui aurait suivi, si je ne l’eusse solidement maintenu : c’était là la partie la plus délicate. Voyant qu’il ne réussissait pas par les tractions seules, le chirurgien employa, ^extrémité émoussée dune spatule à l’aide de laquelle il parvint, après des grattements assez prolongés, à détacher la tumeur et l’on aperçut alors au fond de la plaie l’artère axillaire et le plexus brachial mis à nu* H ne parut pas qu’aucune grosse veine eût été divisée , du moins ne s’écoula-t-il qu’une quantité de sang peu considérable. De nouvelles recherches furent faites dans le creux axillaire, et plusieurs ganglions engorgés furent arrachés avec les doigts. Les artères ouvertes pendant le cours de cette laborieuse opération avaient été liées.

Je disséquai avec soin hr.tumeur. Privée de la peau et. du tissu cellulaire qui l’entouraient. elle, pesait quatre livres ; elle était exactement circonscrite par une couche membraneuse forte, ce qui lui donnait une forme bien déterminée..Constituée par deux portions arrom dies, d’inégale grosseur et superposées, elle ressemblait exactement à une brioche, et dans la rainure qui séparait ses de«x moitiés, existait une partie comme sur ajoutée, qui n’était autre que la glande mammaire non altérée, mais atrophiée et réduite au quart du vpl.ume de

celle du côté opposé. Dans les points qùh correspondaient aux bosselures extérieures, la membrane d’enveloppe paraissai t usée, etsomamincissement permettait une sorte de hernie de la substance qui formait le fond de la tumeur. La coupe de celle-ci présebtait un tissu homogène, pulpeux, rougeâtre, contenant dans son milieu quelques petits points noirs qui paraissaient être les traces d’épanchements sanguins et une masse jaunâtre semblable à du tissu tuberculeux; enfin , le tissu propre de la tumeur se trouvait partagé en plusieurs lobés par des intersections fibreuses. De la partie supérieure partait une traînée de ganglions lymphatiques qui étaient unis par des vaisseaux et dont les uns avaient conservé leur aspect ordinaire, tandis que les autres contenaient du pus réuni en plusieurs petits foyers.

La malade ne fut pansée qu’au bout d’une heure. Je rapprochai les parties et les réunis par des bandelettes agglutinatives sans employer aucune tract on, et fus fort étonné d’obtenir une plaie presque linéaire et d’une étendue transversale de neuf pouces : ce résultât dépendait probablement de l’allongement considérable auquel le volume delà tumeur avait accoutumé les parties environnantes. Je recouvris la plaie d’un large linge fenêtré et de charpie; un bandage de corps servit à maintenir l’appareil. La journée et la nuit furent calmes. Le pouls ne dépassa pas quatre-vingt-dix pulsations. Cependant, le lendemain on appliqua trente sangsues au-dessus de la plaie, le long du bord inférieur de la clavicule. L’appareil, pénétré d’une sérosité rouge fort abondante, fut levé, puis replacé. La nuit se passa bien; il y eut un peu de sommeil. Le 3f jour, l’appareil, encore inondé de sérosité, fut changé; la plaie présentait un aspect grisâtre, comme si elle eut été recouverte d’une fausse membrane. Vingt nouvelles sangsues furent placées autour de la plaie. Dans la journée, quelques démangeaisons se firent sentir au col du côté opposé; le soir j’y aperçus une rougeur claire; je fis faire des fomentations émollientes. Le 4 e jour, l'appareil était encore imbibé de liquides: les bords de la division, légèrement élevés, n’étaient pas tendus. Le chirurgien introduisit son doigt dans l’excavation qui remontait jusque vers la clavicule, et détruisit des adhé-

pences qui avaient commencé à se former. La rougeur avait augmenté au pourtour de la solution de continuité; on eut encore recours aux fomentations émollientes. La journée et la nuit furent bonnes, sans fièvre, mais avec des démangeaisons incommodes; il y eut pourtant du sommeil. Le 5 e jour, la couche couenneuse se détache, une matière grisâtre peu abondante s’écoule par la plaie ; quelques phlyctènes se manifestent sur les parties qu’occupe l’érysipèle ; du reste, il n’existe pas de fièvre ni de symptômes généraux. Deux vésicatoires sont placés au centre de la rougeur, un peu au-dessus de la clavicule. Le 6 e jour, la couche grise continue à tomber, et la sanie s’écoule avec abondance; l’érysipèle s’est étendu vers le moignon de l’épaule; je panse la plaie matin et soir, et je place un énorme vésicatoire sur la limite du mal. Le 7* jour, la plaie est entièrement nette, quelques bourgeons charnus se montrent, la sanie s’épaissit; l’érysipèle, arrêté sur le bras, s’étend sur le thorax, au-dessous de la plaie ; il n’est pas survenu de symptômes généraux. Deux nouveaux vésicatoires sont placés sur la limite du mal. Le 8 e jour, les bourgeons charnus augmentent; le liquide qui s’écoule offre les caractères du pus; l’érysipèle est arrêté. Le 9 e jour, la plupart des ligatures se détachent; on donne quelques cuillerées de bouillon. Les jours suivants jusqu’au 15 e , la quantité du pus est considérable, la plaie est très-sensible; je sèche les vésicatoires; je continue à panser deux fois par jour, et passe chaque jour le doigt dans la plaie profonde et supérieure ; j’ai pris soin dès le commencement de placer la malade presque sur son séant, afin que le pus trouve un écoulement facile, et, depuis que la suppuration est établie, je fais deux injections d’eau de guimauve par jour. La malade a la peau si délicate, que son bandage de corps la blesse; le sein non malade supporte aussi très-difficilement la présence de ce bandage, bien qu’il soit peu serré, et il devient nécessaire de le garnir avec de la charpie. Le 20 e jour, la suppuration diminuant, je ne panse plus qu’une fois par jour, avec des bandelettes découpées sur les bords de la plaie et de la charpie au centre; les injections sont continuées, mais faites avec douceur, dans la crainte de déranger le travail de la cicatrisation qui s’opère au fond

de la plaie. Celle ci est toujours sensible. Le 30* jour, la plaie n’a plus que six pouces d’étendue. Le 36 e jour, elle n’en a que quatre. Le 47® jour, la plaie est réduite à deux pouces et demi; l’excavation supérieure paraît comblée incomplètement; son orifice est surmonté d’un tubercule charnu et laisse échapper un liquide séreux. Plusieurs points des bords de la plaie se couvrent d’un enduit jaunâtre, très-circonscrit, qui tombe pendant le pansement , et au-dessous duquel on trouve l’orifice d’un petit pertuis fistuleux ayant deux à trois lignes de profondeur. J’établis la compression sur la partie supérieure de la plaie. Tous les matins, les petites ulcérations agrandies se couvrent d’une matière blanche. Je les cautérise avec le nitrate d’argent; elles guérissent, mais il s’en forme de nouvelles à côté, que je cautérise de nouveau , et qui se ferment pour faire place à d’autres. Pendant ce temps, l’excavation qui remontait vers la clavicule s’est transformée en une véritable fistule ; j’y pousse des injections avec de l’eau simple d’abord, puis avec de l’eau chlorurée, et je continue la compression. La fistule, d’abord profonde d’un pouce, diminue successivement en jnême temps que les petites ulcérations cutanées. Quelquefois cependant la plaie, presque entièrement fermée, paraît sur le point de se guérir, quand surviennent tout à coup une ou deux nouvelles ulcérations; enfin, au bout de trois mois , la plaie et la fistule se ferment complètement; la malade est gardée six semaines et sort guérie dans le courant du mois d’août.

Il* OBSERVATION.

Tumeur cancéreuse du sein droit ; amputation; mort.

La femme Charnier, née aux environs de Blois, y demeurant et y exerçant la profession de sage-femme; d’une bonne constitution, mariée à vingt-quatre ans et mère de quatre enfants, s’aperçut, à l’âge de quarante-sept ans, que son sein droit était devenu plus volumineux et #.-1837,-N® 285. 5

plus sensible que l’autre ; elle appliqua plusieurs fois des sangsues et crut remarquer que chaque application faisait diminuer le volume et la sensibilité du sein; il lui sembla aussi quelle éprouvait du soulagement à chaque époque menstruelle. Les règles ayant cessé de paraître lorsqu’elle eut atteint l’âge de cinquante ans, la tumeur qu’elle portait au sein augmenta si rapidement qu’au bout de trois mois elle était grosse comme la tête d’un enfant de quatre ans, et la peau qui la recouvrait prit en même temps une coloration violacée; mais, dans l’espace de quatre mois, au grand étonnement de la malade, la peau revint par degré à sa couleur naturelle, et la tumeur se réduisit au volume des deux poings, sans que, ces changements fussent accompagnés daine douleur, autre que celle qui résultait du poids des parties. Enfin, depuis quelques mois, la tumeur ayant recommencé à augmenter et étant devenue le siège de douleurs lancinantes, le mamelon ayant laissé suinter un liquide d’abord clair, puis roussâtrè et sanguinolent, la malade se détermine à venir chercher la guérison dans les hôpitaux de Paris, etrentre à la Pitié, dans le service de M^ Lisfrancy à la fin .de mai, 1834.

Elle est âgée de cinquante-un ans, grasse, assez robuste, mais sa peau est légèrement colorée en jaune, ses chairs sont molles, son appétit a disparu depuis quelques semaines, et les digestions sont devenues pénibles. La tumeur, qui occupe la mamelle droite, a acquis le volume d’une tête d’adulte; tombante, comme le serait une mamelle très-volumineuse, elle est appendue à la poitrine par une sorte de pédicule large et épais, qui ne semble constitué que par la peau et la graisse. Sa surface externe est irrégulière et bosselée, comme si l’ensemble résultait de la juxtaposition de masses globulaires de consistance diverse; les unes fluctuantes, les autres très-fermes. La peau, parcourue par des veines variqueuses, est en même temps amincie, tendue, rouge, luisante, soulevée et brune dans quelques points qui ressemblent à de petites phlyetènes prêtes à se crever. A la partie la plus'déclive se remarque une ulcération ronde, de deux lignes de diamètre, par laquelle se fait, ainsi que par le mamelon, un suintement

de sang continuel, qui contribue, avec l’insomnie et les douleurs incessantes, à affaiblir beaucoup la malade. La tumeur ne paraît envoyer de prolongement ni sous le muscle grand pectoral, ïii vers l’aisselle; aucun ganglion axillaire ne semble engorgé.

Ouoique l’enlèvement d’une semblable tumeur soit une opération des plus dangereuses, l’ulcération et les hémorrhagies qu’elle fournit commandent de recourir à la seule méthode de traitement qui laisse encore quelque chance de guérison. En conséquence, le 2 juin, la mamelle est cernée par deux incisions dont les extrémités se rejoignent, disséquée ensuite avec le bistouri, puis isolée à l’aide de ciseaux de la face antérieure du grand pectoral. Tous ces temps de l’opération furent exécutés facilement; mais, la tumeur principale enlevée, on s’aperçut qu’une autre, du volume d’un œuf de poule, soulevait les fibres du grand pectoral ; elle fut immédiatement disséquée et emportée. On lia dans le cours de l’opération une dizaines d’artères. La plaie était large comme la main, superficielle, excepté dans le point où avait été enlevée la tumeur secondaire qui s’étendait jusqu’à la surface des côtes.

Les deux tumeurs extirpées ont été montrées à la société anatomique. La plus petite présentait une texture analogue à celle de la rate;mais je ne pense pas que ce fût un tissu de nouvelle formation; je crois plutôt qu’elle était le résultat de l’infiltration du sang dans le tissu cellullaire intermédiaire aux fibres musculaires. La masse principale, d’une forme très-irrégulière, pesait cinq livres; elle se composait des éléments suivants : 1° plusieurs noyaux considérables d’une substance fibreuse, dure et criant sous le scalpel; 2° d’autres noyaux d’une substance molle, jaunâtre, demi-transparente, contenus dans des loges celluleuses dont les parois étaient dans quelques points le siège d’une injection très-vive et même de petits épanchements; 3® une masse dé concrétions fibrineuses, friables, ayant une teinte brune très-prononcée, et semblables aux couches stratifiées des anévrysmes, si ce n’est qu’elles sont lardées de plusieurs points jaunâtres, analogues au tissu tuberculeux ou au pus concret.

La malade fut portée dans son lit et pansée au bout d’une heure. Les bords de la solution de continuité furent médiocrement rapprochés et maintenus par des bandelettes agglutinatives; le tout recouvert d’un large linge fenêtré, de charpie et maintenu par un bandage de corps. La ("journée se passa bien, sans douleurs, avec un peu d’inquiétude; la nuit, il y eut du sommeil. Le 2 me jour, l’appareil levé, la plaie apparut couverte d’un enduit uni, grisâtre et brillant; la charpie était imbibée d’un liquide séro-sanguinolent. La journée fut bonne; la nuit,le sommeil fut agité; la malade se réveillait souvent en sursaut, comme si, dit-elle, le cauchemar lui eût coupé la respiration. Le 3 me jour, la quantité du liquide séro-sanguinolent a diminué; la plaie est couverte d’un enduit jaunâtre, vernissé. La nuit est assez bonne. Le 4 me jour, les bords de ia plaie sont légèrement gonflés ; elle est couverte d’un liquide sanieux clair. La journée et la nuit sont calmes; on accorde quelques cuillerées de bouillon de poulet. Le 5 me jour, un peu de rougeur paraît aux bords de la plaie; une légère douleur se manifeste dans le sein opposé ; le liquide sanieux qui couvre la plaie est plus épais. La nuit est agitée. Le 6 me jour, la plaie est couverte de pus. Le soir, le faciès est altéré, le teint jaune, les lèvres bleuâtres ; la malade se plaint de chaleur et d’une petite toux, mais n’a ni fièvre, ni frissons. Dans la nuit, elle a de la toux, une soif vive, de la chaleur; elle est très-inquiète. Le r” 6 jour, la plaie est pâle, d’un jaune rougeâtre, sans bourgeons charnus, couverte d’un pus abondant et bien lié. Un érysipèle circonscrit s’étend au-devant du sternum jusqu a la mamelle du côté opposé. La journée et la nuit sont bonnes. Le 8 me jour, le pus est abondant, la plaie sensible, dans le lieu surtout où les côtes ont été mises à nu. L’érysipèle s’est étendu vers le sein du côté opposé; un vésicatoire est placé devant le sternum, à gauche, sur la limite de l’érysipèle. Dans la journée, il y a de la fièvre, et pour la première fois quelques légers frissons; il survient cinq à six selles liquides, jaunâtres. La nuit est agitée, sans sommeil, avec de la chaleur et de l’oppression ; il y a encore cinq à six garde-robes liquides. Le 9 me jour, les ligatures se détachent, la plaie fournit peu de pus; l’érysipèle est plus pâle que la

veille ; la malade se plaint de chaleur et tousse souvent ; les deux côtés du thorax sont sonores ; cependant, à gauche, la respiration est moins pure, et l’on entend un râle crépitant obscur. Dans la journée, il y a de la lièvre ; le sein gauche est douloureux, rouge et tuméfié ; on le couvre de cataplasmes émollients. La nuit est agitée ; continuation de la diarrhée. Le 10 me jour, il n’y a pas encore de bourgeons charnus bien développés. Le sein gauche est très-rouge et volumineux; on place un nouveau vésicatoire au-dessous de l’ancien ; on prescrit huit sangsues à l’anus et des lavements laudanisés. La journée est assez bonne ’ le dévoiement arrêté. La nuit, le calme est troublé par des hoquets continuels. Le ll me jour, le sein gauche est tres-douloureux ; il y a de la fièvre, de l’abattement, de la surdité. Le soir, la langue est plus sèche que de coutume, le hoquet continue. Le 12 me jour, le sein gauche est couvert d’une escarre large comme une pièce de vingt sous ; la prostration est extrême. Le 13 me jour, un cercle rouge se dessine autour de l’escarre, la chaleur revient, le pouls se relève. Le 14 mc jour, l’escarre se détache. Les jours suivants, la plaië qui résulte de la chute de l’escarre se couvre d’un pus abondant, extrêmement tenace, jaune, épais et d’une mauvaise odeur ; la malade tousse toujours un peu ; mais néanmoins les forces se soutiennent. Pendant huit ou dix jours, cet état change peu, on permet quelques potages. Cependant, la plaie qui résulte de l’opération, après s’être couverte de bourgeons charnus mollasses et pâles, demeure stationnaire, tandis que celle du côté opposé grandit sans cesse et atteint rapidement la largeur de la paume de la main. Le27 me jour, les selles redeviennent liquides; la malade tousse beaucoup; la respiration s’entend mal à gauche. Le 28 me jour, le faciès est altéré, les forces abattues, le courage anéanti. Le 29 me jour, la langue est sèche, les dents vernissées. Les jours suivants, la respiration devien t de plus en plus difficile ; la langue et les dents sont couvertes d’un enduit noir; des aphthes nombreux et larges se creusent sur la face interne des joues; les dents incisives inférieures se logent dans des ulcérations de la lèvre qui les recouvre; enfin la mort survient le 38 me jour après l’opération.

Toutes tes veines de la partie supérieure du thorax, du cou et des membres thoraciques furent observées avec le plus grand soin, et ne parurent nullement altérées. Dans la poitrine , le côté droit était sain ; du côté gauche, le poumon était adhérent. Tirés hors de la poitrine, les poumons ne s’affaissent pas également : le gauche conserve sa forme, il est lourd et résistant lorsqu’on le touche; incisé, il laisse écouler une grande quantité de liquide purulent d’un jaune rougeâtre, qui était contenu dans une multitude de petites loges arrondies et juxtaposées ; de sorte que le poumon semble fornié par l’agglomération d’une quantité innombrable de locules ou alvéoles, dont chacune, vidée de son liquide, paraît avoir une paroi membraneuse très-vasculaire. Tous les organes parenchymateux sont examinés avec soin, ils ne contiennent pas de pus : je n’en trouve pas non plus dans les articulations. La seule altération notable, outre celles dont je viens de parler, est l’ulcération de l’œsophage, dont la muqueuse a complètement disparu sur le trajet des plis longitudinaux. Le reste des intestins et le cerveau n’ont rieu présenté de notable.

Réflexions. — Bien que, dans l’état actuel de la science, les deux maladies dont j’ai tracé l’histoire soient comprises sous le nom commun de cancer du sein, il n’est peut-être pas inutile de faire observer qu’elles diffèrent et par leur siège et par leur texture; puisque la glande mammaire est demeurée dans le premier cas indépendante et saine, tandis que dans le second elle paraît avoir été englobée dans la tumeur; puisque la première masse morbide était constituée par du tissu encéphaloïde enkysté; tandis qu’on trouvait dans la seconde, avec les tissus squirreux et colloïde des concrétions fibrineuses, stratifiées, vestiges d’un épanchement sanguin incomplètement résorbé.

Les praticiens ont souvent occasion de remaquer que les tumeurs cancéreuses qui se développent chez une femme font éprouver des douleurs plus vives pendant la durée de l’écoulement menstruel ; la femme qui fait le sujet de ma seconde observation a échappé à cette

loi générale. C’est vers l’âge de quarante-sept ans que son sein a acquis un volume et une sensibilité morbides; chaque époque menstruelle, chaque application de sangsues produisait un soulagement marqué. Lorsque les règles cessèrent, la tumeur fut portée en trois mois au volume d’une tête de fœtus, et prit une teinte violacée, due, comme l’a démontré l’examen anatomique, à un épanchement sanguin considérable. Ainsi, dans ce cas remarquable, l’amélioration provenait également des évacuations sanguines naturelles et des évacuations artificielles; et lorsque le flux menstruel cessa, non-seulement la sensibilité de la tumeur s’accrut, mais une hémorrhagie eut lieu dans son intérieur, comme pour suppléer celle dont l’organisme se trouvait privé; phénomène curieux et bien propre à démontrer cette espèce de solidarité qui s’établit entre les organes et les productions morbides, véritables organes surajoutés.

Les douleurs lancinantes ont été depuis longtemps et sont encore aujourd’hui regardées, par quelques chirurgiens, comme un des symptômes caractéristiques du cancer. Si l’on ouvre les recueils d’observations, on trouve plus d’une fois le diagnostic fondé sur l’existence de ces douleurs; et, ce qui est plus grave, la détermination de l’opérateur a quelquefois dépendu de leur présence ou de leur absence. Sans nier absolument la valeur de ce signe, je ne puis cependant m’empêcher de croire qu’on en a exagéré l’importance. Je suis certain de l’avoir vu plus d’une fois manquer dans des affections cancéreuses du testicule et de l’utérus; une des malades dont je viens de rapporter l’histoire, a conservé son mal pendant plus de deux ans sans éprouver de douleurs, et les douleurs lancinantes ne se sont montrées que vers les derniers mois ; l’autre a porté pendant dix-huit mois une tumeur qui a fini par acquérir le volume d’une tête d’adulte , qui pesait quatre livres et était formée de tissu encéphaloïde; et cependant, à aucune; époque de la maladie, elle n’a ressenti de douleurs lancinantes ou d’une autre espèce quelconque.

Celte même femme se plaignait sans cesse de la douleur oeca-

sionnée par le poids de sa tumeur qui, en vertu de sa mobilité, se déplaçait et entraînait après elle la peau du cou et celle qui recouvre la clavicule. J’insiste à dessein sur cette circonstance importante à connaître; ce n’est pas, en effet, seulement sur les femmes affectées de cancer du sein qu’on rencontre cette sorte de douleurs; elles s’observent aussi chez les femmes très-grasses et pourraient induire en erreur un chirurgien qui ne serait pas prévenu. Dans ce cas, l’examen et le toucher ne|font découvrir aucune tumeur, mais une mamelle volumineuse et pendante; les douleurs résultent des tractions que la mamelle exerce sur les parties voisines; un corset convenablement fabriqué et disposé de manière à soutenir le sein avec exactitude procure une guérison prompte et facile.

La pratique de l’opération, lorsqu’il s’agit de tumeurs très-volumineuses, présente des difficultés réelles. On recommande de commencer la dissection par la partie la plus déclive, afin d’éviter que les tissus sur lesquels on agit soient masqués par le sang, et pour se réserver la faculté d’attirer les ganglions adhérents à la tumeur détachée. Le précepte est bon, mais ^eut devenir d’une application dangereuse entres des mains inexpérimentées. Pour peu que la tumeur se prolonge en bas, rien n’est plus facile que de s’engager entre les parois thoraciques et le grand pectoral, et d’enlever ce muscle; car il est souvent adhérent à la production morbide, et aminci, tant par la compression qu’elle exerce sur lui, que par le défaut d’exercice; une précaution qui peut garantir contre cette faute, consiste à commencer la dissection de la tumeur par sa partie interne ; on se rapproche ainsi des insertions sternales du muscle grand pectoral ; et, avec de l’attention, on parvient à suivre ses fibres et à en faire la dissection sans l’endommager.

Souvent la tumeur est unie aux parties sous-jacentes par des brides fibreuses qu’on ne doit pas inciser sans précaution, mais qu’il faut couper avec des ciseaux vers l’extrémité qui touche à la tumeur. Celle-ci séparée et retranchée, les brides restent sur la plaie; c’est alors qu’il convient de les soulever, puis de les couper, en s’assurant avec le

doigt qu’on ne laisse aucun noyau d’engorgement ; ces recherches doivent être faites avec le plus grand soin et à plusieurs reprises, on ne saurait trop insister sur leur importance. C’est ainsi que furent découverts chez la première malade, un prolongement qui s’engageait audessous du muscle grand pectoral, et chez la deuxième, une tumeur splénoïde qui s était formée dans l’épaisseur même de ce muscle, probablement par l’infiltration d’une certaine quantité de sang.

Il arrive quelquefois que la masse morbide se prolonge jusque sur le paquet des vaisseaux et des nerfs axillaires. Que faire dans ce cas ? Lorsqu’on tire sur la tumeur, elle entraîne après elle les vaisseaux, de sorte que son rapport avec eux n’est point changé, et si on fait agir l’instrument tranchant, on court risque de blesser l’artère ou les nerfs. La première observation offre l’exemple de la conduite qu’on doit suivre : il faut qu’un aide instruit s’assure de la position du plexus nerveux et des vaisseaux, et les maintienne avec les deux mains placées au-dessus et au-dessous du pôint qui correspond à la tumeur, puis, que l’opérateur tire de son côté de manière à opérer, en s’aidant d’instruments mousses, tels que spatule ou sonde cannelée, une séparation entre les parties malades et celles qu’il importe de conserver et d’épargner.

Le pansement a été fait, dans les deux cas, d’une manière qui m’éloigne de la méthode générale: les malades n’ont été pansées qu’une heure après l’opération. Les bords de la solution de continuité ont été rapprochés sans être ramenés au contact, et maintenus dans cette position à l’aide de bandelettes agglutinatives, assez écartées pour permettre l’issue des liquides. Le premier appareil a été levé dès le lendemain, et le pansement renouvelé ensuite tous les jours. M. Lisfranc, à qui appartient ce mode de pansement, lui attribue les avantages suivants : 1° voir la plaie; 2° la débarrasser du sang et de la sérosité qui se durcissent à sa surface , et forment, avec les pièces d’appareil, une sorte de calotte, qui retient les liquides et favorise leur décomposition , et par suite le dégagement et l’absorption de gaz délétères ;

3° substituer des pièces de pansements propres et fraîches à des pièces échauffées et salies.

Quoi qu’il en soit des avantages ou des inconvénients de cette manière de panser, elle m’a permis d’examiner chaque jour les plaies, et de noter leur état avec le plus grand soin. J’ai pu ainsi constater quelques inexactitudes dans la description ordinaire des premiers phénomènes de la cicatrisation. Au bout de vingt-quatre heures, l’appareil est pénétré d’une sérosité sanguinolente très-abondante; les jours suivants la plaie fournit une sérosité, puis une matière sanieuse, d’abord rouge, ensuite jaunâtre, de plus en plus analogue au pus, et se recouvre en même temps d’une couche couenneuse, semblable à une fausse membrane, qui ne se détache que du cinquième au sixième jour. Les bourgeons charnus ne commençent guère à paraître que du sixième au dixième, et même au douzième jour (sur les muscles du moins). Dès ce moment, c’est du véritable pus qui est sécrété. Ainsi, contre l’opinion généralement professée, la plaie n’est jamais sèche. Dans toutes les périodes, on la trouve humectée d’un liquide dont l’abondance et les propriétés varient, et recouverte d’une couche pseudomembraneuse que je me borne à signaler ici, mais sur laquelle je me propose de revenir un jour. Si les observateurs ont pu croire et écrire que la plaie est desséchée et d’un aspect hideux vers le troisième ou quatrième jour, cela tient peut-être au mode de pansement qu’ils ont employé, couvrant la surface dénudée de pièces d’appareil épaisses et multipliées qui absorbent les liquides à mesure qu’ils sont sécrétés, chargent et échauffent les parties, maintiennent, en un mot, la plaie dans un état de sécheresse tout à fait artificiel.

U me reste à parier d’un phénomène assez curieux, qui est survenu daBS la dernière période de la cicatrisation chez la première des malades dont j’ai rapporté l’histoire; il s’agit de petites ulcérations fibreuses siégeant sur les bords mêmes de la plaie. En ôtant les pièces d’appareil et en abstergeant la plaie, on trouvait un point très-limité, recouvert d’une substance jaunâtre et concrétée, qu’on avait beaucoup de peine à enlever. Après l’avoir détachée, on découvrait au-dessous

d’elle un petit pertuis, dans lequel une sonde introduite s’enfonçait de deux à trois lignes; à chaque pansement, la même concrétion se retrouvait au-dessus dé l’orifice. La cautérisation avec le nitrate d’argent m’a paru être un bon moyen de guérir ces petits trajets fistuleux ; l’orifice s’élargit, le trajet diminue de longueur , comme si le fond s’approchait de la surface, et la fistule finit ainsi par être comblée. Lorsqu’une de ces ulcérations est guérie, il n’est pas rare qu’une autre se reforme dans les environs; on en peut voir ainsi plusieurs se succéder en quelques semaines; enfin, elles finissent par se fermer toutes. Ce fait, que je ne me rappelle pas avoir vu signalé par les auteurs, s’est présenté à moi dans deux autres circonstances, également à la suite d’opérations, pratiquées sur un sein cancéreux. Peutêtre ces ulcérations ont-elles quelques rapports avec les récidives. 11 serait important de savoir si on les observe dans d’autres plaies que dans celles qui succèdent à des ablations de tumeurs carcinomateuses. L’observation nous donnera sans-doute un jour la solution de cette question intéressante.

§ III. Polype implanté dans la cavité même de lutérus, r— Ligature enlevée le quatrième jour. — Chute spontanée de la portion située au-dessus de la ligature. — Guérison.

Marie Botton, réglée depuis l’âge de neuf ans, se maria à vingt-trois ans, et devint mère de quatre enfants. Ses accouchements furent naturels ; sa santé demeura constamment bonne ; jamais elle n’eut de flueurs blanches. Vers l’âge de trente-quatre ans, elle fut prise d’une hémorrhagie utérine qui dura presque continuellement pendant huit mois, et qu’accompagnaient des douleurs et des tiraillements , analogues à ceux qui se développaient autrefois aux époques menstruelles. Un médecin et une sage-femme consultés furent d’avis que l’utérus renfermait une môle. La sage-femme introduisit sa main à plusieurs reprises dans le vagin, et se livra à des tentatives d’extraction sur lesquelles nous n’avons pas pu obtenir de la malade des détails satisfai-

sants. Cependant le mal faisait des progrès; la malade commença a avoir des flueurs blanches abondantes, etàressentir des douleurs analogues à celles de l’accouchement ; ses règles devinrent irrégulières; elle éprouva de la difficulté à expulser les matières fécales et les urines; on fut même obligé de la sonder; elle maigrit; la peau prit une teinte jaune, et les extrémités inférieures s’infiltrèrent.

C’est dans cet état qu’elle entra à la Pitié, le 3 mai 1834. 11 y a alors deux ans que sa maladie a débuté. Elle ne se plaint que de faiblesse générale et de la perte de son appétit; les douleurs ne se font point sentir lorsqu’elle garde le lit: elles ne sont ni lancinantes ni pulsatives; c’est plutôt un sentiment de pesanteur et de traction qui augmente pendant la marche et dans les temps humides. (La malade m’a fourni ce dernier renseignement d’elle-même et sans que je l’interroge à cet égard.) Le toucher fait reconnaître une tumeur grosse comme une tête de fœtus de quatre à cinq mois, qui remplit le vagin, dont la surface est irrégulière et facile à déchirer, et de laquelle s’écoule alors un liquide sanieux et rougeâtre. Le doigt atteint difficilement la partie la plus reculée de la tumeur; toutefois, après plusieurs essais, on parvient à sentir qu’elle se termine par un pédicule épais et ferme dont le diamètre a plus d’un pouce ; ce pédicule est embrassé et serré par un anneau résistant qu’on peut soulever avec l’extrémité du doigt, de sorte qu’il y a lieu de penser que la tumeur dont il s’agit s’insère dans la cavité même de l’utérus.

Une opération était indispensable : elle fut pratiquée le 7 mai. La malade ayant été préparée par des lavements émollients et narcotiques , et placée comme pour la taille périnéale ; M. Lisfranc s’efforça d’abaisser la tumeur en exerçant sur elle des tractions au moyen d’érignes implantées dans son épaisseur, en même temps qu’un aide refoulait l’utérus par des pressions méthodiques faites sur la région hypogastrique. Ge temps de l’opération fut contrarié par la structure molle de la tumeur qui se laissait déchirer, et le polype ne put être amené qu’en partie au niveau de l’orifice vulvaire. Cependant cet abaissement, quoiqu’incomplet, permit de constater l’état des parties, et

confirma le diagnostic. M. Lisfranc, s étant résolu à pratiquer la ligature, essaya de faire passer un fil d’argent entre la base de la tumeur et le bourrelet qui l’étranglait. Il y parvint avec peine, et ne put faire remonter le fil jusqu’au point d’insertion du polype; ce fut donc audessous de ce point qu’il étreignit le pédicule; la ligature fut maintenue au moyen du serre-nœuds de Levret. Aucun accident ne suivit l’opération, ni douleurs, ni frissons, ni hémorrhagies, malgré le déchirement qu’avaient produit les érignes implantées dans la tumeur. Le polype s’accrut le premier jour; mais, dès le lendemain, il commença à se flétrir et à diminuer. Le quatrième jour, pendant qu’on imprimait des mouvements à la malade pour la placer sur le bassin, le fil d’argent se cassa. Je retirai le serre-nœuds, et je constatai que le fil d’argent avait été noirci, dépoli et profondément attaqué par suite de son séjour au milieu des parties. Comme la portion de polype contenu dans le vagin exhalait une fort mauvaise odeur, je résolus d’en débarrasser la malade; il me fut facile d’enlever avec les doigts des lambeaux putréfiés, et dans lesquels je ne pus retrouver aucune trace d’organisation. Cette manœuvre, plusieurs fois répétée et secondée par des injections, vida presque complètement le vagin. Il restait encore un prolongement de la longueur du doigt épanoui au-dessous du col de l’utérus en forme de champignon et qui, s’enfonçant dans la cavité utérine, ressemblait assez à un clou dont la tête auraitété tournée en bas. Ce prolongement fut saisi entre les doigts indicateur et médius introduits dans le vagin, et dos tractions très-fortes furent exercées sur lui, sans qu’il fût possible de rompre ses adhérences avec la matrice; on sentait au contraire très-bien au travers de la paroi abdominale les mouvements de cet organe, qui correspondaient à ceux qu’on imprimait au reste du polype. On se prépara donc à porter profondément une nouvelle ligature qui embrassât la partie la plus reculée du pédicule. Mais on remarquait que l’injection faite dans le vagin entraînait des morceaux de matière brune et puante, et chaque matin, en touchant, on trouvait le polype diminué en proportion des pertes de substance qu’il avait subies. Au bout de six jours, le col de l’utérus

était parfaitement libre, dilaté de manière à admettre deux doigta. L’indicateur profondément porté dans l’utérus sentait vers le fond une portion un peu élevée, large d’un pouce, inégale, et dont on enlevait ayec l’ongle des portions semblables à des débris de placenta. Le toucher pratiqué chaque jour permit de constater la chute de ces dernières portions adhérentes et de sentir l’intérieur de l’utérus lisse, poli et tout à fait débarrassé. Le col de l’utérus se ferma rapidement :

, la matrice revint à son volume normal. En même temps, les douleurs cessèrent entièrement, l’embonpoint reparut, les règles se rétablirent, et la malade, gardée trois mois après sa guérison, fut ensuite renvoyée dans un état de santé parfait, sans flueurs blanches, ni aucun écoulement.

Réflexions. — Ce fait est très-important en ce qu’il juge une question débattue entre deux chirurgiens célèbres. On sait, en effet, que Levret et Boyer ne sont point d’accord relativement à la manière dont survient la chute d’un polype sur lequel a été portée iine ligature. Levret avance (et j’emprunte ici ses paroles) que « le pédicule «du polype qui périt en place, au moyen d’une ligature quelconque,

« ne tombe pas plus où on l’a posée que la portion du cordon ombili- « cal qui reste attaché au ventre de l’enfant ; celle-ci se séparant toujours, «dans l’ordre naturel, au cercle de la peau du ventre; et le pédicule «du polype au lieu sain de l’endroit qui lui a donné naissance, et par « conséquent au-dessus de toute ligature. » ( Journal de Vandermonde, t. XXXII , p. 536.) — Boyer démontre que cette comparaison du pédicule d’un polype avec le cordon ombilical manque de justesse, et établit que la section du pédicule a toujours lieu dans l’endroit même où la ligature a été placée. Il me semble que la question a été posée de part et d’autre d’une manière trop absolue. Sans doute les choses se passent dans l’immense majorité des cas comme Boyer l’a indiqué; mais, n’est-il pas possible qu’il en arrive autrement ? De ce que Levret a présenté une explication erronée, s’ensuit-il qu’il faille rejeter les faits qu’il a mal interprétés ? Dans son traité des polypes (p. 250), et

auteur rapporte une observation qu’on n’aurait pas dû oublier; c’est celle d’un polype des fosses nasales sur lequel il appliqua successivement trois ligatures : les portions liées tombèrent; mais le corps de la tumeur, sur lequel s’implantaient ces trois appendices, était demeuré dans la narine, et Levret se disposait à passer une quatrième ligature autour du pédicule lorsqu’il s'aperçut que cette portion était vacillante et ne tenait presque plus; il la tira un peu à lui et, dit-il, elle obéit à la plus petite force et fut amenée au dehors. Pour qu’il ne reste aucun doute à ce sujet, il a fait représenter la tumeur avec ses appendices, dans la planche i re de son ouvrage. Les observations de polypes utérins qu’il invoque à l’appui de son opinion sont loin d’être aussi concluantes ; mais je pense que celle dont j’ai présenté les détails établit le fait d’une manière incontestable. Quant à l’explication, il est probable que l’excitation portée dans toute la tumeur par la ligature, en a déterminé la gangrène et la chute spontanée. Ce serait Une erreur grave que de croire qu’il en sera toujours ainsi dans des conditions semblables; d’une part, il arrivera souvent que le pédicule ne subira pas l’influence désorganisatrice de la ligature; d’une autre part, à supposer que ce résultat ait été obtenu, la présence continuelle d’un corps en putréfaction dans l’intérieur du vagin et de l’utérus entraînera des accidents auxquels la malade ne pourra résister. Je ne voudrais donc pas tirer de ce fait la conclusion qü’iï est indifférent de lier le pédicule dans un point plus ou moins rapproché de son insertion; je le rapporte seulement afin que, dans un cas analogue, le chirurgien ait à l’avance la mesure de ce qu’il peut attendre de la nature, qu’il ne se presse pas d’agir et qu’il ne renouvelle pas les Opérations, avant de « être assuré qu’il ne reste plus de chance d’une guérison spontanée.

§ IV. Hernies étranglées méconnues.

Bien que le diagnostic des maladies chirurgicales soit en général moins incertain que celui des maladies internes, il faut cependant convenir que les erreurs commises dans 1a pratique de la chirurgie

«ont fréquentes et variées. Peut-être en verrait-on diminuer le nombre,

*i elles étaient plus connues, si les observations en étaient plus souvent présentées aux jeunes gens, si, en un mot, tous les chirurgiens apportaient à l’aveu des fautes le même empressement qu’ils mettent à publier les succès. Ces réflexions s’appliquent surtout aux erreurs de diagnostic qui sont à la fois très-dangereuses pour le malade dont elles compromettent l’existence et très-faciles à éviter; malheureusement ce sont surtout les cas de cette nature qu’on ensevelit dans le silence, parce que l’erreur suppose alors de la part du chirurgien de la négligence ou de la préoccupation. La hernie étranglée, inguinale ou crurale, lésion redoutable et qui est ordinairement caractérisée par des signes si manifestes, qu’il suffit de jeter un coup d’œil sur la région inguinale pour s’assurer de son existence, la hernie étranglée est restée quelquefois complètement ignorée pendant plusieurs jours, parce qu’on avait oublié d’examiner l’aine. J’ai observé deux faits de ce genre dans les hôpitaux; j’en ai recueilli plusieurs de la bouche d’anciens internes ; il est donc probable que cette méprise n’est pas trèsrare ; et pourtant celui qui se bornerait à compulser les recueils d’observations en soupçonnerait à peine la possibilité. C’est là ce qui m’a déterminé à rapporter les deux observations suivantes, dont l’une est extraite de l’excellente thèse de M. A. Bérard sur le diagnostic dans les maladies chirurgicales, et dont l’autre est nouvelle.

I re OBSERVATION.

Un homme de 40 ans entra à l’hôpital de la Pitié, avec une coloration jaune de la peau, une hypertrophie considérable du foie, une vive douleur dans le flanc, une fièvre ardente et une diarrhée abondante. Il succomba en quelques jours. A l’autopsie on trouva le foie hypertrophié et contenant de vastes poches purulentes; mais on rencontra aussi une hernie inguinale du colon transverse avec gangrène et péritonite générale ; on ne l’avait pas soupçonné pendant la vie. (Thèse de M. Bérard, p. 177.)

II e OBSERVATION.

Le 1 7 du mois dernier, un garçon jardinier, âgé de 21 ans, fut pris après son dîner de coliques et de vomissements qu’on considéra comme les accidents d’une indigestion; il se coucha, et souffrit beaucoup pendant la nuit. Le lendemain, il fut visité par un jeune docteur, ancien interne des hôpitaux, qui pensa que le malade avait eu en effet une indigestion, et qui prescrivit un lavement laxatif. Le malade, n’ayant pas éprouvé de soulagement, on envoya chercher, le surlendemain, M—, membre de l’Académie de médecine. Ayant trouvé le ventre tendu et douloureux, des coliques et des vomissements, celui-ci diagnostiqua une entérite, et fit appliquer des sangsues à l’anus et sur l’abdomen; l’état du malade alla néanmoins en s’aggravant. Le4 e jour, à neuf heures du soir, un autre médecin, également ancien interne des hôpitaux et ami de la maison, fut prié d’examiner le patient; il trouva la face rouge, grippée, la peau chaude, le pouls dur et très-développé, le ventre tendu, ballonné, très-douloureux à la pression, surtout dans la fosse iliaque droite. Ayant ausculté l’abdomen, il crut entendre un bruit de frottement, et soupçonna une péritonite ou un étranglement interne. Le malade disait être allé à la garde-robe la veille au soir; interrogé sur la question de savoir s’il avait un effort, il répondit qu’il nen avait pas et n’en avait jamais eu. Une heure plus tard, c’est-à-dire soixante-quinze heures après le début de la maladie, il avouait avoir un effort qu’il avait jusque-là dissimulé dans la crainte de nuire à son mariage. On reconnut alors qu’il avait une hernie inguinale étranglée. Transporté le lendemain matin à la Pitié, dans le service de M. San- *on, il subit l’opération, à la suite de laquelle il succomba au bout de deux jours.

On voit dans ces deux observations une hernie inguinale étranglée persister plusieurs jours, sans qu’on l’ait soupçonnée; ignorée dans le premier cas jusqu’au moment de l’autopsie, dans le second jusqu’à M, - 1837.-N° 285. 7

Faveu du malade; ignorée, parce qu’on n’avait point examiné la région inguinale; car, si cet examen eût été fait, nul doute que la maladie n’eût été reconnue. Mais comment cet examen n’a-t-il pas été fait, les malades ayant été, dans les deux cas, soignés par des médecins instruits? C’est que le premier malade portait, en même temps que sa hernie, une maladie du foie dont les symptômes bien tranchés attiraient et fixaient exclusivement l’attention du médecin ; c’est que, chez le second malade, les troubles fonctionnels suscités par l’étranglement pouvaient être, et ont été en effet, attribués à une autre affection, à une indigestion, puis à une entérite, enfin à une péritonite ou à un étranglement interne; c’est que le malade a répondu non, quand on lui a demandé s’il avait une hernie. Que conclure de ces faits ? 1° Qu’il ne faut jamais s’arrêter aux assertions des malades, quand on peut vérifier par soi-méme le fait sur lequel on les interroge; 2° qu’on ne doit pas subordonner l’examen du corps à la forme ou à la marche des troubles fonctionnels. Quel que soit le siège et l’apparence de l’affection pour laquelle on est appelé, il faut se poser comme règle constante et invariable de découvrir entièrement le malade, et de constater par ses yeux l’état des régions les plus importantes.

Il arrive très-rarement que la hernie s’étrangle dans la première enfance. Cela n’est cependant pas sans exemple ; en voici quelques observations : On lit dans les Archives (mai 1833, p. 90) l’histoire d’une hernie inguinale congénitale, du côté droit, sur un garçon de 18 mois. Cette hernie, s’étant étranglée, fut opérée avec succès par le docteur Adams. — Dans la Gazette médicale du 28 septembre 1833 se trouve l’histoire d’une hernie inguinale congénitale, aussi du côté droit et étranglée, sur un enfant de 18 mois, qui fut opéré et guéri par le docteur Hildebrand.—La Lancette de l’année 1833 (page 336) contient un fait semblable, observé sur un enfant de 4 mois.—M. Potain, chirurgien à Saint-Germain, a aussi guéri par l’opération une hernie inguinale congénitale étranglée, sur un enfant de 2 mois. ( Archives , l re série, t. XV, p. 469.) Dupuytren a opéré avec succès en 1828 une hernie inguinale droite, étranglée, chez un enfant de 20 jours. (Gazette médicale r

15 juin 1833.)—Enfin, en 1826, Heyfelder a pratiqué la même opération sur un enfant de 8 jours, également pour une hernie inguinale étranglée, du côté droit; le malade mourut; la portion iléo-cœcale de l’intestin était sphacélée. (Ibid.)

Dans ces six hernies, toutes congénilales et inguinales, on voit la maladie se montrer constamment à droite; cette circonstance dépe r ” de ce que la communication entre le péritoine et la tunique vagina s’oblitère du côté droit plus tard que du côté opposé. On peut remai quer aussi que la hernie a été, dans les six cas, reconnue, opérée, i même guérie, à une seule exception près. La lecture de ces faits est certainement instructive et fort utile; mais, je le répète, pourquoi ne trouvons-nous pas à côté de ces exemples de succès une seule observation de méprise ? Est-ce donc que la méprise n’a jamais eu lieu ? Je ne pense pas qu’il en soit ainsi ; car, chez les enfants extrêmement jeunes, le diagnostic de la hernie étranglée présente plus de difficulté que chez l’adulte. 1° Comme l’étranglement y est infiniment plus rare, l’observateur se tient moins en garde; 2° presque constamment le ventre se météorise et détourne l’attention du médecin ; 3° le pubis est fourni d’une grande quantité de tissu adipeux, au milieu duquel le soulèvement produit par les parties herniées est difficile à constater, surtout quand ces parties ont peu de volume; et la tuméfaction est si légère, et se confond tellement avec le relief du pubis, qu’on peut avoir sous les yeux le corps du petit malade, sans que l’attention soit attiréë sur la région inguinale. A l’appui de ces propositions, je citerai le fait suivant ;

III e OBSERVATION.

Le 11 du mois dernier, j’étais allé à l’hospice des Enfants-Trouvés, pour vérifier quelques points d’anatomie sur le fœtus. Parmi plusieurs petits sujets, j’en remarquai un bien constitué, dont le ventre était extrêmement tuméfié, et qui portait a*la région hypogastrique des traces récentes de piqûres de sangsues. Comme je demandais ce

qu’avait eu eet enfant, M. Guéretin, interne des hôpitaux, m’invita à assister à l’autopsie, en me promettant une belle péritonite. Le ventre ayant été ouvert, nous aperçûmes la masse intestinale très-distendue; mais l’abdomen ne contenait aucun liquide; les intestins et les parois abdominales étaient pâles, non recouverts de fausses membranes; en un mot, il n’y avait aucune trace de péritonite. Observant toutefois que le météorisme n’occupait que l’intestin grêle, et qu’au contraire le gros intestin était affaissé, je pensai qu’il y avait eu quelque interception au cours des matières, et me mis à en rechercher la cause. C’est alors que je découvris une hernie inguinale du côté droit. La partie herniée appartenait à la fin de l’intestin grêle, huit pouces avant le cæcum; ce n’était pas une anse entière, mais seulement une portion du calibre de 1 intestin; elle avait contracté avec le contour de l’anneau inguinal des adhérences couenneuses extrêmement faibles, car on les rompit sans le vouloir et en remuant le cadavre ; elle était peu considérable, du volume d’une framboise et d’une couleur violacée, résistante et tendue; elle présentait deux rétrécissements circulaires de la profondeur d’une ligne, superposés, et dont le supérieur, autant qu’on a pu en juger par un examen rapide, correspondait à l’anneau; celui-ci avait de deux à trois lignes de largeur. La hernie était congénitale; le testicule, entièrement descendu, s’apercevait au fond de la poche, qui, dans toute son étendue, était rouge et couverte de fausses membranes. Au-dessus et au-dessous de l’étranglement, l’intestin était rouge dans l’étendue d’un pouce; au delà, toute espèce de lésion cessait. Les deux bouts d’intestin s’accolaient l’un à l’autre, et cette disposition avait déterminé la formation d’un éperon qui s’avançait dans la cavité de l’intestin, de manière à intercepter presque complètement la communication.

Après avoir constaté ces lésions anatomiques, il était intéressant de connaître l’histoire de la maladie : je dois les détails qui suivent à 1 obligeance de M. Guéretin. Cet enfant était né au mois d’avril 1837, par conséquent il avait trois iflois; il était fort et bien développé. Bien portant d ailleurs, il était entré à l’hôpital le 4 juillet, pour une bronchite

qui disparut promptement. Le 8 juillet, au matin, l’infirmière s’aperçut qu’il avait vomi pendant la nuit, et qu’il avait eu de la diarrhée verte. On remarqua à la visite que le ventre était douloureux et légèrement tendu, la respiration difficile et anxieuse. M. Thévenot pronostiqua une péritonite, ordonna trois sangsues sur le ventre, et fit mettre l’enfant dans un bain tiède longtemps prolongé. L’enfant continua à vomir, et le ventre se météorisa de plus en plus. Voyant qu’à la diarrhée avait succédé de la constipation, la sœur prit sur elle d’administrer en lavement une demi-once d’huile de ricin, qui produisit trois ou quatre selles peu abondantes, après lesquelles le petit malade fut constipé jusqu’au moment de sa mort. Le deuxième jour, M. Guéretin vit le malade. La figure était continuellement barbouillée de matières vertes vomies par la bouche et par le nez, la face grippée et quelquefois violacée, le ventre extrêmement tendu et météorisé, très-sensible à la pression, quel que fût le lieu qu’on touchât; le pouls vif, inégal, petit et concentré ; la respiration se faisait par inspirations courtes et précipitées ; il survenait de temps en temps des accès de suffocation qu’on attribuait au refoulement du diaphragme. Persuadé de l’existence d’une péritonite, M. Guéretin fit appliquer trois nouvelles sangsues, et prescrivit plusieurs bains prolongés, seul moyen qui calmât un peu l’enfant. A^nidi, les vomissements cessèrent; mais la dyspnée augmenta, les accès de suffocation se rapprochèrent, et l’enfant mourut asphyxié le troisième jour, à dix heures du matin.

On peut dire d’une manière générale, mais non absolue, que la parole est la voix articulée ; car il est aujourd’hui démontré qu’on peut parler sans larynx.

Conseiller une amputation, ce n’est pas déclarer qu’il est impossible de conserver le membre; ce n’est pas non plus déclarer qu’il ne reste au malade que cette voie de salut : cela veut seulement dire que de tous les moyens à employer^ l’amputation est celui qui présente le moins de chances défavorables.

La maladie décrite par Boyer sous le nom de spina-ventosa des enfants est une affection tuberculeuse des os.

Lorsqu’une hémorrhagie consécutive se fait par une plaie du cuir chevelu, s’il y a en même temps de l’érysipèle, la ligature de l’artère ouverte est préférable à sa compression.

Dans le traitement des tumeurs érectiles, le but du chirurgien doit être d’imprimer aux tissus accidentels une modification qui entraîne l’oblitération des vaisseaux. L’extirpation n’est qu’une méthode exceptionnelle,

Dans le furoncle, il n’y a pas nécessairement étranglement et inflammation gangréneuse; ce que l’on prend pour du tissu cellulaire adipeux gangrené n’est autre chose qu’un produit de sécrétion, qu’on pourrait appeler matière bourbillonneuse.

L’engorgement de ganglions axillaires, dont on juge l’enlèvement impossible, n’est pas toujours une raison suffisante pour renoncer à l’extirpation du sein. Il serait utile de déterminer les cas qui permettent d’agir, et ceux dans lesquels il faut s’abstenir.