ARTICLE TROISIÈME

Anatomie du périnée. ,

J’aurais désiré présenter dans cette thèse une description complète de l’importante région du périnée, mais les recherches que nécessite un semblable travail m’auraient entraîné trop loin; je me bornerai donc à émettre quelques vues sur l’anatomie des régions en général et sur

celle du périnée en particulier. J’exposerai en outre les faits qui résultent de l'examen de douze pièces déposées par moi dams les collections de la Faculté, te 15 novembre t835.

Le périnée constitue la partie la plus inférieure des parois abdominales; il est traversé par le rectum et par les portions prostatique et membraneuse de l'urètre, qui sont soutenues par des muscles et des aponévroses. Celles-ci forment en quelque sorte la charpente de cette région ; elles jouent dans sa composition un rôle très-important, et de leur intelligence dépend celle de tout le reste; aussi ont-elles été l'objet de recherches et de travaux estimables. Cependant, après avoir étudié et médité ce qui a été publié sur ce sujet, je dois dire que je n’ai pas été pleinement satisfait : il m’a semblé que, dans cette dfcgion comme dans quelques autres, on a trop oublié la relation intime qui existe entre les aponévroses et les muscles, relation telle, qu ? en général partout où il y a des muscles il y a des aponévroses qui les enveloppent, et par conséquent se moulent sur eux. J’ajouterai qu’il en est de même des vaisseaux ou des organes importants placés au centre d’une région, comme le larynx au col, la prostate au périnée; ils sont également enveloppés par des gaines aponévrotiques. L’expression de ces faits généraux, dont quelques-uns ont été signalés depuis longtemps, constitue la loi ou la formule qui résume et contient toute l’histoire des aponévroses. Si la loi est négligée, si on ne la prend pas pour point de départ, si, comme on le fait trop souvent, on décrit chaque région individuellement et sans en rattacher la description à une idée générale, qu’arrivera-t-il ? C’est que, manquant de règle, on marchera au hasard; chacun taillera les lames aponévrotiques à sa guise et leur imposera des limites et des dénominations différentes et arbitraires; de là naîtra la confusion. Du moment au contraire où la loi sera rigoureusement appliquée à toutes les régions, les aponévroses seront comprises, leurs limites arrêtées, leurs noms même déterminés à l’avance; ce sera, en un mot, la méthode naturelle substituée à la méthode artificielle ou plutôt à l’absence de méthode.

Appliquons, maintenant ces préceptes à la région 4u périnée.

Ce qui a été décrit sous le nom d’aponévrose périnéale supérieure ou fascia pelvia, n’appartient au périnée que par sa partie inférieure; la partie supérieure se rattache au bassin. En décrivant ce plan fibreux comme une feule et même aponévrose, les auteurs me paraissent avoir établi une division arbitraire et, si j’ose le dire, peu anatomique. Quelles sont, en effet, les parties qui ferment le bassin? Outre les os eux-mêmes, nous trouvons quatre muscles, l’obturateur interne, le pyramidal, l’ischio-coccygien et le releveur de l’anus. Si nous faisons l’application de la loi, nous allons construire à priori les aponévroses de cette région ; autant de muscles, autant d’aponévroses. Qu’on prenne ensuite le -scalpel, et la dissection va justifier nos prévisions. Le muscle obturateur interne est en effet collé contre l’os iliaque et maintenu par une aponévrose très-forte qui s’insère tout autour de lui, 1° sur les côtés de la symphyse du pubis; 2° sur la circonférence du détroit supérieur du bassin ; 3° sur la portion de l’os iliaque qui limite en avant la grande échancrure sciatique, et sur l’épine sciatique ; 4° sur le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique et sur les branches descendante du pubis et montante de l’ischion. Le muscle pyramidal est tapissé par une lame cellulo-fib reuse insérée en arrière sur le sacrum, le long des trous sacrés antérieurs ; en avant, sur l’aponévrose de l’obturateur interne (celle que je viens de décrire à l’instant); en bas, sur le bord supérieur du petit ligament sacro-sciatique; en haut, cette aponévrose présente une échancrure qui laisse passer les vaisseaux et nerfs fessiers ; elle est en outre percée vers le milieu pour le passage des vaisseaux et nerfs sciatiques. L’ischio-coccygien est lui-même recouvert d’un feuillet très-mince, de forme triangulaire, fixé par sa base sur les côtés du sacrum et du coccyx, par son sommet sur l’épine sciatique, par ses deux bords sur les bords correspondants du petit ligament sacro-sciatique. Reste le releveur de l’anus ; on sait que son bord supérieur se dirige obliquement de haut eu bas et d’avant en arrière, de la partie postérieure du corps du pubis vers l’épine sciatique ; eh bien, son aponévrose interne ou supérieure s’insère, suivant cette ligne

üf.-1837.-N° 285. 3

oblique, sur l’aponévrose de l’obturateur interne, puis elle se fixe au bord inférieur du petit ligament sacro-sciatique; partie de ces points d’attache, elle va sur la ligne médiane se confondre avec celle du côté opposé, dans l’intervalle qui s’étend de la pointe du coccyx au rectum ; elle se jette ensuite sur les côtés de cet intestin , et se confond là avec une aponévrose que nous connaîtrons plus tard sous le nom de pubiorectale; enfin, elle se perd sur les parties latérales de la prostate. Au lieu d’une seule aponévrose, nous en trouvons donc quatre de chaque coté, en tout huit, dont chacune répond à un muscle; de sorte que quiconque sait les muscles, connaît déjà les aponévroses, et réciproquement, en étudiant celles-ci, on acquiert les notions les plus précises sur les insertions, les limites et les rapports des muscles. Qu’on veuille bien remarquer que notre description n’a pas seulement le grand avantage de faciliter l’étude des aponévroses, en les rattachant à çles points d’anatomie déjà connus; elle donne une idée plus exacte et plus vraie des aponévroses du bassin, qu’on nous représentait à tort comme une sorte d^entonnoir fixé par ses bords sur la circonférence du détroit supérieur du bassin et sur le sacrum; passant sous silence les insertions des divers plans fibreux tant sur le ligament sacro-sciatique que sur la partie antérieure de la grande échancrure sciatique.

Le périnée pourrait être partagé par une ligne tirée entre les tubér rosi tés sciatiques, en deux portions secondaires; l’une postérieure, qui est traversée par le rectum ; l’autre antérieure , dans laquelle se trouve une partie des organes génitaux urinaires.

La portion postérieure est facile à comprendre; les éléments qui entrent dans sa composition sont peu nombreux, et présentent un arrangement très^sim pie : le rectum en occupe le centre; il descend, embrassé et soutenu par le muscle releveur de l’anus; à sa droite et à sa gauche se trouvent deux excavations triangulaires et profondes, qui sont remplies par du tissu cellulaire graisseux, traversées par les vaisseaux et les nerfs hémorrhoïdaux inférieurs, et limitées par deux plans fibreux, obliques, écartés en bas, convergents et réunis en haut, et que M. Velpeau a décrits sous le nom d’aponévrose ischio-rectale ; tandis

que M. Blandin les a considérés comme la partie postérieure de son aponévrose périnéale moyenne. En appliquant ici nos principes de description, quiconque connaît les muscles du périnée, reconnaîtra de suite dans le plus externe de ces deux plans fibreux une portion de l’aponévrose du muscle obturateur interne, et dans l’autre l’aponévrose inférieure du muscle releveur de l’anus. Celle-ci n’est véritablement qu’une lame celluleuse mince, peu résistante, surtout en se rapprochant de sa portion moyenne: là, en effet, elle se résout en tissu cellulaire graisseux et finit par manquer entièrement. Cette disparition me paraît constante, et jamais je n’ai rencontré cette lame celluleuse entière ; c’est sans doute la raison pour laquelle les abcès formés dans la masse eellulo-graisseuse qui occupe l’espace ischio-rectal remontent facilement à une certaine hauteur le long du rectum dénudé, en passant au travers de ce feuillet et des fibres du muscle releveur de l’anus.

La portion antérieure du périnée a une disposition beaucoup plus compliquée. La prostate et la portion membraneuse de l’prètre sont placées au centre, comprises entre des plans fibreux supérieur, inférieur et latéraux, enveloppées de toute part, et engainées à la manière des muscles. C’est ce que je vais essayer de démontrer.

INous avons vu plus haut comment l’aponévrose périnéale supérieure se fixe des deux côtés sur la prostate ; en outre, elle offre à sa partie antérieure deux faisceaux fibreux résistants, dirigés d’avant en arrière, insérés d’une part sur la face postérieure du pubis, d’une autre part sur la prostate, et connus des anatomistes sous le nom de ligaments antérieurs de la vessie. Entre eux existe un intervalle de huit à dix lignes, qui est rempli par une toile fibreuse, mince, mais assez résissante, déprimée en forme de godet, et percée de plusieurs trou’ que traversent les veines dorsales du pénis pour aller gagner le plexus veineux du bas-fond de la vessie. Cette aponévrose pourrait être appelée pubio-pvostaiïqm. Elle complète le plan fibreux supérieur; et peut-être est-ce à elle qu’est due la rareté des fusées purulentes entre la sytn-

physe du pubis et la vessie, à la suite des opérations de taille périnéale.

Le plan fibreux inférieur est tendu dans l’intervalle placé au-dessous de la symphyse du pubis et entre ses branches', il est connu sous le nom de ligament de Carcassonne, ligament triangulaire ( Colles)^ aponévrose périnéale moyenne (Blandin), aponévrose ano-pubienne (Velpeau). Ce n’est pas, comme on l’a cru généralement, une simple aponévrose; il résulte de la superposition de deux lames fibreuses. L’inférieure, renforcée par une expansion aponévrotique commune aux muscles ischio et bulbo-caverneux, se prolonge elle-même sur le bulbe de l’urètre, qui se trouve ainsi fixé et comme enclavé dans l’aponévrose; en arrière, elle se recourbe pour aller se continuer avec l’aponévrose périnéale superficielle. La lame supérieure se prolonge par sa partie moyenne sur la face antérieure du rectum, tandis que latéralement elle se reploie sur le muscle transverse du périnée et'va se confondre avec la lame inférieure. L’intervalle qui existe entre les deux lames que je viens de décrire est occupé par des fibres musculaires; les unes transversales, parmi lesquelles les plus postérieures appartiennent au muscle transverse ; et les autres dirigées d’arrière en avant, qui proviennent du sphincter de l’anus et quelquefois du rectum lui-même, et sont tantôt épanouies en membrane, tantôt réunies en une ou deux petits faisceaux enfermés dans un canal fibreux particulier et prolongés jusqu’au bulbe de l’urètre sur lequel ils se terminent par un expansion tendineuse. Au milieu de cette couche musculaire passe l’artère honteuse interne qui longe la branche du pubis, l’artère bulbeuse qui entre dans le bulbe par sa face supérieure; les veines et les nerfs satellites de ces artères, et enfin les deux glandes de Gooper immédiatement appliquées sur le bulbe.

Le plan fibreux latéral est constitué par une aponévrose située sur les côtés de la portion membraneuse de l’urètre et de la prostate, qui, je crois, n’a point encore été décrite, et que j’ai proposé de nommer à cause de ea position aponévrose latérale de la prostate , ou pubio-rectale. Cette aponévrose épaisse, résistante, et dont la texture cellulo-

fibreuse est très-prononcée, peut être partagée en deux portions continues l’une à l’autre. La première, horizontale, se confond par sa face inférieure avec la lame fibreuse supérieure du ligament de Carcassonne et par son autre face est contiguë au bord inférieur du muscle releveur de l’anus, qui glisse sur elle sans lui adhérer. La seconde portion, verticale, irrégulièrement quadrilatère, s’étend, des côtés de la symphyse du pubis où elle s’implante, jusqu’au rectum sur les parties latérales duquel elle se prolonge sous la forme d’une toile celluleuse placée entre les fibres propres de cet intestin et celles du releveur de l’anus. De haut en bas, elle est tendue entre l’aponévrose périnéale supérieure et l’aponévrose moyenne ou ligament de Carcassonne ; insérée sur la première, elle descend de là perpendiculairement sur l’autre avec laquelle elle se confond, ainsi que je viens de l’exposer, en se déviant de sa direction première. Par sa face externe, elle est en rapport avec le muscle releveur de l’anus qui ne contracte avec elle que des adhérences celluleuses peu intimes. Sa face interne est séparée de la portion membraneuse de l’urètre par le muscle de Wilson, et reçoit l’implantation de quelques fibres de ce muscle ; elle s’applique ensuite sur la prostate et lui est unie par un tissu cellulaire dense et serré, dans l’épaisseur duquel rampent les veines nombreuses qui entourent la prostate.

La connaissance de ces trois ordres de plans fibreux permet d’établir d’une manière plus exacte qu’on ne l’avait fait jusqu’ici les rapports de la prostate et de la portion membraneuse de l’urètre, rapports dont la connaissance est si nécessaire au chirurgien qui pratique la taille par le périnée. On voit comment la prostate, limitée à droite et à gauche par son aponévrose latérale, est solidement fixée par elle entre l’aponévrose périnéale supérieure d’une part, l’aponévrose périnéale moyenne et le rectum d’une autre. On conçoit comment la portion membraneuse de l’urètre se trouve contenue dans une sorte de caisse, irrégulièrement quadrilatère, formée en haut par la petite aponévrose qui s’étend entre les deux ligaments pubio-prostatiques, en avant par la symphyse du pubis et son ligament triangulaire, en bas par

l’aponévrose périnéale moyenne, en arrière par la face antérieure de la prostate, enfin sur les côtés par l’aponévrose latérale de la prostate.

C’est aussi dans cette loge aponévrotique qu’est renfermé le muscle de Vilson. Celui-ci est rarement assez distinct pour qu’on puisse lui assigner une forme exactement déterminée, Chez beaucoup de sujets c’est une masse charnue, placée autour de la portion membraneuse de l’urètre, prenant ses points d’attache sur les parois latérales, antérieure et supérieure de la caisse membraneuse qui l’enveloppe, se prolongeant jusque sur la prostate en arrière, et sur le rectum en bas. Sur plusieurs sujets, à la fois maigres et bien musclés, j’ai pu disséquer trois ordres de fibres distinctes; les unes, immédiatement accolées à l’urètre, naissaient de l’aponévrose pubio-prostatiqüe, des petites arcades fibreuses qui soutiennent les veines dorsales du pénis, et de la partie postérieure du ligament sous-pubien, descendaient de là sur les côtés de l’urètre , et se réunissaient en un raphé sous la paroi inférieure de ce canal; les autres, tout à fait antérieures, nées de la symphyse dü pubis, formaient de chaque côté un faisceau assez épais, allongé, dirigé obliquement en bas et en arrière vers le rectum sur lequel il se jetait, et accolé dans son trajet à la face supérieure de l’aponévrose périnéale moyenne ; réuni avec son semblable en haut et en bas, s’èn écartant au milieu pour laisser passer l’urètre, de sorte que les deux faisceaux pris ensemble représentaient une sorte de sphincter jeté autour de la partie autérieure de la portion membraneuse. Enfin, des fibres nées en grand nombre des aponévroses périnéale moyenne et latérale de la prostate se portaient en partie en bas pour se réunir avec celles du côté opposée, en partie en arrière, pour aller s’épanouir en un large faisceau aplati sur les côtés de la prostate. Ainsi, chez ces sujets, le muscle de Wilson avait trois portions, l’une urétrale, l’autre rectale, et la troisième prostatique. Ce muscle, confondu à tort par Meckel avec le bulbo-caverneux, et par la plupart des anatomistes français avec le releveur de l’anus, est isolé du premier par l’aponévrose périnéale moyenne, et du second par l’aponévrose latérale de la prostate.

En arrière de la prostate, entre les vésicules séminales et le rectum, existe une couche membraneuse bien distincte, que j’appelle prostatopéritonéale. Voici quelle est sa disposition : Des deux côtés elle se confond avec le tissu cellulaire serré qui entoure les plexus veineux du bas-fond de la vessie; par son bord antérieur, elle se perd sur l’extrémité la plus reculée de la prostate; par son bord postérieur elle adhère à cette portion du péritoine qui descend entre la vessie et le rectum. Cette adhérence, des plus marqués, aussi intime que s’il y avait confusion de tissu, explique la constance du cul-de-sac recto : vésical du péritoine; la forme en demi-lune de ce cul-de-sac se lie à la disposition du bord postérieur de l’aponévrose, lequel décrit toujours une courbe à convexité antérieure, ou qui représente un V à angle saillant en avant. La face inférieure qui touche au rectum lui adhère à peine par un tissu cellulaire très-lâche; de la face supérieure s’élèvent, au contraire, des prolongements celluleux assez denses qui enveloppent les vésicules séminales. La texture de cette couche membraneuse se rapproche de celle du dartos; elle paraît principalement formée par des fibriles qui partent en rayonnant de la partie postérieure, et dont celles qui occupent la ligne médiane sont les plus prononcées ; chez les sujets vigoureux des fibres musculaires manifestes existent, mais seulement sur les côtés. Quelle que soit au reste l’organisation de ce plan membraneux, il est très-résistant, et forme avec le bas-fond de la vessie une espèce de loge exactement close de toutes parts, dans laquelle se trouvent renfermées les vésicules séminales et une partie des uretères et du canal déférent; ceux-ci s’introduisent dans cette cavité au milieu du tissu cellulaire très-dense qui en forme les parois latérales.