Gaz. liebdom., 12 mars

2. Kystes multiples de l'ovaire pris pour un kyste uniloeulaire; ponction; péritonite; mort au bout de 52 heures. Remarques sur les propriétés chimiques et toxiques du fluide ovarique. Expériences de M. Nepveu. [Gaz. hebdom. de méd. et de chir., 1870, p. 196. Note reproduite avec commentaires dans mes Méynoires de chirurgie, t. IV, p. 118, 1886.)

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En conséquence, quelques gouttes de liquide séreux un peu filant, à peine coloré en brun, provenant d'un kyste de l'ovaire, furent avant toute décomposition possible injectés avec la seringue de Pravaz dans le tissu cellulaire de quatre chiens.

Chez tous, la température s'éleva, la respiration s'accéléra et les battements du cœur devinrent presque impossibles à compter; on nota encore l'inappétence, la soif vive, l'abattement, les gémissements, l'aboiement nocturne, en un mot des signes d'empoisonnement qui n'entraînèrent pas la mort, mais durèrent de 2 à 8 jours.

Ces expériences n'ont pas été répétées, à ma connaissance, mais je sais qu'elles le seront et qu'on y joindra naturellement l'examen bactériologique et les cultures du liquide ovarique. i Je reviens à ma dernière observation.

M..., vigneron, soixante-douze ans, du département de Seine-et-Marne, entre à la Pitié le 29 avril 1889 pour une grosse tumeur à la cuisse gauche, étendue de l'arcade crurale à l'anneau du 3^ adducteur. Apparue une année auparavant, elle s'est rapidement développée dans les derniers mois et présente actuellement le volume d'une tête d'enfant; elle est d'ailleurs indolente et amène seulement de la gène dans la marche. La peau sus-jacente est soulevée et distendue, mais n'est point adhérente et ne présente d'altération ni dans la structure ni dans la couleur. En revanche la masse morbide est peu mobile, ce qui indique qu'elle est sous-aponévrotique, enclavée entre les muscles et peut-être adhérente au squelette. Sa surface est bosselée, sa consistance inégale, dure en certains points et en d'autres offrant la fausse fluctuation des néoplasmes mous.

D'après ces caractères, nous portons le diagnostic de tumeur embryoplastique ou sarcomateuse à marche rapide et en voie de ramollissement. Le malade, malgré son âge avancé, jouit d'une excellente santé; maigre, vif, gai, de bonne mine, il travaillait aux champs la veille encore de son arrivée à Paris. L'examen minutieux des grands viscères ne révèle aucune lésion; le cœur et les vaisseaux sont sains; rien ne contre-indique donc une opération réclamée par le patient, mais qui promet, il est vrai, d'être laborieuse et délicate en raison du volume de la tumeur, de sa situation profonde, de ses rapports avec les vaisseaux fémoraux et de ses adhérences probables aux organes voisins.

Les préparatifs d'usage étant faits (bain, purgatif, nettoyage soigné de la région), nous opérons le 3 mai de la manière" suivante : Une incision courbe de vingt centimètres pratiquée suivant le grand axe de la tumeur divise la peau, les couches sous-jacentes, l'aponévrose et découvre la tumeur, qui aussitôt libérée fait en quelque sorte hernie à travers l'ouverture aponévrotique.

Je tente de l'énucléer, mais elle adhère de tous côtés aux muscles adducteurs distendus et aplatis; alors, pour faciliter l'ablation et suivre de l'œil

la marche des instruments, je procède à la segmentation. Les incisions pratiquées dans le tissu morbide donnent peu de sang, mais laissent écouler en abondance une sorte de bouillie d'un gris rougeâtre, contenue dans plusieurs foyers de ramollissement. J'enlève ainsi par fragments la masse principale, puis pour compléter l'opération j'extirpe par dissection, décollement et même résection partielle des muscles adhérents l'espèce de pseudo-kyste de nature fibro-conjonctive qui entoure la tumeur entière. Ce dernier temps, exécuté avec soin pour prévenir la récidive locale, nécessite l'application d'une douzaine de ligatures faites au catgut. Tout cela avait duré environ 25 minutes; la perte de sang avait été presque nulle, les gros vaisseaux n'ayant pas été touchés, pas plus du reste que le nerf crural, et même le tronc du nerf obturateur.

Il est à peine nécessaire de dire que, dès les premières incisions pratiquées dans la tumeur, la bouillie des points ramollis s'était librement répandue dans la plaie opératoire et y avait séjourné jusqu'à la fin, disséminée d'ailleurs par les manipulations prolongées que nécessitait l'extirpation. A deux reprises, il est vrai, j'avais lavé avec l'eau phéniquée forte la plaie, qui était aussitôt réinfectée par les nouvelles manœuvres opératoires. Lorsque tout fut enlevé, je fis un dernier lavage avec une solution forte, puis, non sans une certaine répugnance, je réunis la plaie avec le crin de Florence en y plaçant toutefois un drain volumineux. Quelques pièces de gaze iodoformée étant placées sur la ligne des sutures, on recouvrit le tout d'un pansement ouaté assez mince, soigneusement appliqué, régulièrement, mais modérément serré.

La journée se passa bien. La température prise matin et soir quatre jours de suite avant l'opération et toujours restée au-dessous de 37°, était exactement à 36«,6 le 3 au matin. Le soir elle monta à 37^,4 où nous la retrouvâmes le lendemain à l'heure de la visite. La nuit avait été un peu agitée, il y avait de l'inappétence et du malaise. La fièvre s'alluma dans la journée et à 5 heures le thermomètre marquait 39°, 2, bien qu'il n'y eût point de douleur locale. L'interne du service voyant qu'un suintement séro-sanguin avait traversé le pansement, le renouvela avec soin ; il remarqua non sans surprise qu'après 36 heures à peine les pièces de ce pansement exhalaient une très mauvaise odeur. D'autre part les bords de la plaie réunie étaient violacés et œdémateux; la cuisse elle-même était tuméfiée et sensible au toucher.

Le 5, fièvre intense ; température du matin, 39°, 2. État saburral, malaise. L'appareil levé, on constate que l'état local n'a pas changé. Un peu de pus fétide s'écoule par le drain dont on se sert pour laver la plaie profonde avec une solution tiède de sublimé. Un purgatif provoque dans la journée quelques évacuations et un abaissement de température, mais sans amener d'amélioration bien sçnsible.

Le 6, état stationnaire ; le gonflement douloureux persiste à la partie supérieure du membre ainsi que l'écoulement de pus mal lié et fétide. Inappétence, soif, ballonnement du ventre, aspect typhique; urines rares, fortement colorées, sans sucre ni albumine.

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Le 7, la tuméfaction de la cuisse s'étend en haut et en bas, le genou est le siège de douleurs vives à la pression et dans les mouvements. Température, 3S°,2. Toutes les sutures sont enlevées ; la plaie est désunie et les lèvres sont écartées pour permettre le lavage de la cavité; celle-ci est maintenue béante avec des tampons de gaze phéniquée. Ce changement de pansement n'amène aucune modification favorable ni dans la santé générale, ni dans l'état de la cuisse envahie en totalité par une inflammation phlegmoneuse. Le genou plus gonflé et plua douloureux que jamais renferme du liquide vraisemblablement purulent. Outre les injections dans la cavité opératoire, on soumet la cuisse entière aux pulvérisations phéniquées prolongées; sous leur influence les douleurs s'apaisent, le gonflement diminue, enfin la température redescend à 37», 5 le 10 et le 11 au matin. Mais l'adynamie se prononce de plus en plus et le malade s'éteint le 12 au soir, 9 jours et demi après l'opération.

Je dois ajouter qu'indépendamment des pansements on avait institué le traitement médical de la septicémie par les purgatifs légers, le sulfate de quinine, les boissons alcoolisées, etc., sans parvenir à arrêter d'une façon sensible les progrès de l'infection.

L'autopsie fut absolument interdite. A ce propos il est bon de dire que les reins, le foie, les poumons, le cœur, explorés chaque jour avec soin, ne parurent à aucun moment envahis par un processus inflammatoire caractérisé. L'intelligence resta intacte jusqu'à la veille de la mort, laquelle fut évidemment causée par une septicémie comparable à celles que nous observions autrefois, mais qui de nos jours sont devenues heureusement si rares.

En ce qui concerne l'anatomie pathologique de la tumeur, voici la note que m'a remise M. le D'" Clado.

Myxome entouré d'une capsule de tissu conjonctif épaisse en certains points de 4 à 5 millimètres et composée de faisceaux parallèles pressés les uns contre les autres et séparés par des cellules plates; on y rencontre en outre des vaisseaux lymphatiques et sanguins. Le tissu myxomateux lui-même est formé de substance amorphe parsemée de cellules à prolongements anastomosés et de petits amas d'éléments embryonnaires; çà et là, travées de fibres conjonctives délicates, anastomosées et supportant de nombreux vaisseaux capillaires. La masse examinée à l'œil nu n'est homogène ni comme aspect ni comme consistance; certains points sont encore fermes, d'autres ramollis et même diffluents. La couleur est ici d'un blanc rosé et là rougeâtre, rappelant ce qu'on appelait jadis le tissu encéphaloïde ; plusieurs suffusions sanguines dues à dos ruptures de vaisseaux capillaires plus ou moins anciennes.

Examen bactériologique. Au cours de Topération, des fragments volumineux sont pris au centre de la tumeur avec un couteau stérilisé et jetés sur-le-champ dans l'alcool absolu. Sur les coupes, colorées par les procédés de Weigert ou de Lôffler, on voit au sein du tissu myxomateux un grand nombre de micro-organismes de formes diverses, qu'on distingue plus facilement encore sur des préparations fraîches faites avec le

SUC recueilli par raclage et dilué dans une goutte d'eau stérilisée. On reconnaît par ces différents procédés :

10 Un nombre considérable de microcoques disposés pour la plupart deux à deux ou en amas ;

2^ Des bactéries en forme de bâtonnets, les unes longues, droites ou courbes, à extrémités nettes ou arrondies, mais non effilées, les autres petites, épaisses, en forme de tonneau. Dans les préparations fraîches on reconnaît que ces bactéries sont douées de mouvements; avec le suc frais, on fait des cultures dans la gélatine par piqûre et sur l'agar-agar par stries. Du troisième au quatrième jour, les tubes se remplissent d'abondantes colonies serrées les unes contre les autres.

La gélatine a été liquéfiée dès le début de leur apparition. Ni microbes ni cultures n'ont été inoculés aux animaux.

J'ajouterai à ces constatations anatomiques un détail important qui m'a échappé tandis qu'il a frappé, pendant l'opération même, mon chef de clinique et mes internes. Je veux parler de l'odeur putride qu'exhalait le tissu de la tumeur et la bouillie contenue dans les points ramollis. Mes aides ne m'ont signalé le fait que deux jours plus tard, alors que je m'étonnai de la puanteur des pièces du premier pansement, qui n'était cependant resté que trente-six heures en place; c'est la première fois à ma connaissance qu'on note dans une tumeur profonde, cachée sous la peau saine, la fétidité si commune dans les néoplasmes ulcérés. A l'avenir, on devra explorer par l'odorat les tumeurs fraîches et surtout les foyers de ramollissement, ne fût-ce que pour chercher dans ceux-ci les microbes saprogènes ou le vibrion septique.

Si l'existence d'une septicémie grave consécutive à une opération vulgaire et causée par elle est ici tout à fait incontestable, on peut néanmoins se demander quel a été et d'où est venu l'agent infectieux. Or, en examinant avec attention les circonstances qui ont précédé, accompagné ou suivi l'acte chirurgical, en considérant que la constitution du sujet était excellente, qu'il n'existait aucune tare dans les grands viscères, que l'opération relativement facile n'avait intéressé aucun organe important et avait été pratiquée suivant les règles de l'antisepsie , que les conditions mésologiques étaient favorables, l'état sanitaire de nos salles étant en ce moment-là très bon, — j'ai et je conserve la conviction que le phlegmon de la cuisse et la septicémie ont eu pour origine le contact intime et prolongé des parois de la plaie opératoire avec le liquide infectant fourni par les parties ramollies et décomposées de la tumeur, liquide empruntant ses propriétés délétères aux nombreux microbes décelés par Texamen bactériologique ou à leurs produits.

En réunissant ce fait à celui que j'ai observé en 1883 et à cet autre qu'a publié M. le professeur Gross (de Nancy) en 1886, je suis

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conduit à signaler de nouveau et plus affirmativement que jamais le danger spécial que fait naître en cas d'extirpation l'invasion microbienne de certaines tumeurs, danger qu'on doit d'autant plus volontiers mettre en lumière qu*on peut dans une large mesure le conjurer à l'aide de quelques précautions simples, prises pendant et après l'extirpation et que j'exposerai en quelques lignes.

On devra d'abord s'efforcer de reconnaître à l'avance le ramollissement néoplasique ; or, on pourra le plus souvent l'affirmer, s'il y a consistance inégale, fausse fluctuation, distension, rougeur et menace d'ulcération de la peau, accroissement irrégulier et rapide, hyperthermie locale telle que l'a décrite Estlander, ou fièvre atypique que j'ai signalée moi-même K

Le diagnostic de ramollissement étant porté et le péril venant du contact avec la plaie des microbes contenus dans les foyers ramollis, il faut éviter d'ouvrir ceux-ci, comme on s'efforce dans Tovariotomie de prévenir Fépanchement des liquides kystiques dans le péritoine ; pour cela on devra autant que possible enlever la tumeur dans son entier, sans violence, sans pression, sans arrachement ni déchirure de son enveloppe fibreuse; on renoncera donc au procédé de l'énucléation, très commode et très expéditif sans doute, mais très dangereux au point de vue de la récidive locale, pour peu que la tumeur soit disposée à récidiver, ce qui est la règle pour les sarcomes.

Le morcellement lui-même, qui depuis quarante ans a rendu tant de services, sera réservé aux tumeurs dures ou aux néoplasmes cavitaires. Si pourtant on trouvait grand avantage à l'employer et qu'on ouvrit ainsi des foyers ramolhs méconnus, il faudrait aussitôt laver la plaie et au besoin répéter le lavage plusieurs fois jusqu'à la fin de l'opération avec une solution phéniquée forte, dans le but de prévenir les chances de l'inoculation; peut-être conviendrait-il de revenir au spray, injustement délaissé et dont j'ai conservé l'usage quand j'opère au bistouri une tumeur ulcérée de la mamelle ou de toute autre

1. La fièvre néoplasique, dont je ne pouvais soupçonner la cause véritable en 1878, c.-à.-d. il y a onze ans, était vraisemblablement due à l'infection microbique. Dans les observations que j'ai rapportées [Revue mensuelle de inédecine et de chiru7'gie, 1878, page 94), il s'agissait d'une tumeur fibro-colloïde et d'un sarcome à marche rapide, et présentant des points ramollis. ;Dans les deux cas, l'ablation fit immédiatement cesser la fièvre. Les tumeurs furent extirpées en totalité sans être entamées, de sorte que les matières ramollies ne se répandirent point dans la plaie; on ne fit d'ailleurs la réunion immédiate dans aucun des deux cas.

Bien que les faits annoncés par Estlander et par moi-même soient acceptés comme exacts, ils n'ont été, je crois, l'objet d'aucune étude nouvelle capable d'élucider leur cause. L'hypothèse de leur origine microbienne mérite au moins d'être vérifiée.

région superficielle, sans préjudice des mesures prises pour désinfecter la surface même de l'ulcération.

Il va de soi qu'aussitôt la tumeur extraite, la cavité opératoire sera soigneusement nettoyée avec une solution antiseptique forte ; la chose peut être malaisée si la cavité susdite est anfractueuse comme dans mes deux observations et surtout dans la seconde, où le néoplasme s'était insinué dans les interstices musculaires de la cuisse. En pareille occurrence, il serait prudent non seulement de saupoudrer légèrement les parois avec l'iodoforme, mais encore de bourrer mollement la cavité avec de la gaze iodoformée et de laisser la plaie cutanée largement béante, rien n'étant plus redoutable que la rétention des produits de la plaie profonde. Sans doute il faut s'attendre alors à une guérison plus lente, mais cette considération est en pareil cas tout à fait secondaire. Bien que la présente note ait surtout pour but la mise en évidence d'un point de bactériologie clinique et non l'exposé d'une question de médecine opératoire, j'ai tenu à indiquer sommairement quelques mesures préventives pour bien montrer que les recherches nouvelles, loin d'être purement spéculatives et théoriques comme quelques sceptiques affectent de le croire, sont au contraire pour la pratique chirurgicale d'une utilité incontestable el d^une application immédiate.

Je désire en terminant montrer une concordance non cherchée, mais établie néanmoins entre Tobservalion clinique et l'expérimentation. Si la première m'a révélé les propriétés infectieuses des microbes siégeant dans certains néoplasmes, la seconde a conduit à des conclusions semblables M. le D'' Lampiasi-Rubino, directeur du cabinet de bactériologie de l'hôpital San Antonio di Trapani.

Dans une brochure intéressante qu'il a bien voulu m'adresser, cet honorable chirurgien consigne les résultats d'expériences nombreuses et variées destinées à démontrer la nature parasitaire du cancer K Je ne saurais adopter les conclusions relatives à l'existence constante d'une bactérie spéciale, caractéristique, dans toutes les tumeurs malignes, qu'on retrouverait même dans le sang des cancéreux et qu'on pourrait enfin reproduire par les cultures et les inoculations, bactérie qui serait l'agent générateur du cancer, comme le bacille est celui du tubercule. Mais je retiens certaines expériences qui confirment mes observations au lit du malade. En insérant les cultures de la bactérie néoplasique sous la peau ou dans la cavité péritonéale de cobayes, de lapins et de chiens, M. Lampiasi-Rubino comptait voir des tumeurs malignes se développer aux points ino-

1. Sulla natura parasitaria dei tumori cancerosi. {Riforma merf<c«, janvier 1888.)

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culés; il n'en fat rien; mais en revanche la plupart des animaux succombèrent plus ou moins rapidement avec des signes d'infection et sans que l'autopsie démontrât de lésions viscérales notables; seul, le sang renfermait de nombreuses bactéries qu'on reproduisait chez les animaux auxquels ce sang était inoculé, ce qui, à mon sens, prouve les propriétés infectieuses et pyrogènes de la bactérie en question, mais rien de plus.

GoNCLusioNS. — 1° Le tissu des néoplasmes malins, cancers, sarcomes, épithéliomes, etc., peut être envahi, à un moment donné, par des microbes divers dont on ne peut encore déterminer sûrement ni l'origine, ni le genre, ni le nombre.

2° Cette invasion, dont les causes et le mécanisme sont également inconnus, peut rester plus ou moins longtemps latente, mais aussi, en certains cas, amener dans l'évolution et la nutrition des tumeurs diverses modifications, entre autres l'accroissement rapide, le ramollissement et l'ulcération.

3« Les microbes ne se rencontrent pas dans tous les genres de néoplasmes, ni dans tous les néoplasmes d'un même genre, pas même dans tous les points d'un néoplasme cependant envahi. On ne les trouve, par exemple, ni dans les lipomes, ni dans les fibromes purs, ni dans les sarcomes ou les cancers commençants, à marche lente, à l'état cru et recouverts de peau saine; au contraire, on les trouve à peu près constamment dans les néoplasmes ramollis et ulcérés.

4° Ces microbes, outre l'action irritante, phlogogène et pyrogène qu'ils exercent localement sur le tissu même de la tumeur envahie, possèdent d'autres propriétés pathogènes qui peuvent intéresser l'économie tout entière. Ainsi, suivant toute vraisemblance, ils sont capables d'allumer une fièvre plus ou moins intense et irréguHère alors qu'ils sont encore renfermés dans une tumeur en voie d'accroissement rapide ou de ramolHssement.

De plus, lorsque pendant l'ablation d'une tumeur qui les renferme, ils peuvent, mélangés aux fluides contenus dans les points ramollis, se répandre dans la plaie opératoire, ils la contaminent, l'infectent et l'inoculent de façon à provoquer le développement d'une fièvre septicémique capable d'entraîner la mort.

5*" La connaissance de ce dernier fait, outre qu'elle plaide en faveur de l'ablation précoce des néoplasmes malins, si désirable à tous les points de vue, dicte encore aux chirurgiens certaines mesures préventives pendant et après Fextirpation des tumeurs infectées par les microbes.