TRAITEMENT

La base du traitement consiste en un repos absolu dans

le décubitus horizontal qui, très souvent, suffira à lui seul

pour faire disparaître les phénomènes douloureux (obs. I, IT, III, IV, XII, XIV). Il s’agit, en effet, d’ordinaire, de lésions anatomiques très peu profondes qui rétrocedent d’elles-mêmes sans aboutir à des positions vicieuses, pourvu que l'articulation ne continue pas à être soumise aux fatigues et aux légers traumatismes de la marche.

Ce repos exige donc le séjour au lit ou mieux, s’il est possible, sur une chaise longue roulante, convenablement disposée, qui permettra de transporter le malade au grand air et au soleil. Il est inutile, en effet, de le confiner à la chambre et, à plus forte raison, de lui imposer le séjour dans un lit-couttière ou dans un appareil orthopédique quelconque. Pourtant, dans quelques cas qui évoluent au début avec des phénomènes assez aigus, 1l y aura intérêt à utiliser les autiphlogistiques locaux et généraux, par exemple application de quelques sangsues ou plutôt révulsion par des pointes de feu superficielles au voisinage de l'articulation. On a utilisé aussi avec avantage des frictions mercurielles belladonées, toujours au début. Il sera bon

alors de purger l’enfant, de préférence avec le calomel. Si la fièvre est élevée, on la combattra par des doses fractionnées d’antipyrine et de quinine, ce dernier médicament administré aussi comme tonique. Parmi les médicaments reconstituants à uliliser se trouvent, naturellement, en premiere ligne, l'huile de foie de morue, le biphosphate de chaux, la liqueur de Fowler.

Toujours, dans ces formes qui menacent d’être longues et dont la distinction d’avec la coxo-tuberculose est parfois impossible, s’il y a des contractures accentuées, on les combattra par des tractions élastiques ou même par un appareil silicaté lorsqu'on constate une tendance à l’enkylose en mauvaise position. Dans ce cas, le silicate doit être laissé en place environ d’un mois et demi à deux mois, et, au bout de ce temps, l’examen direct de l’articulation malade permettra de juger pour chaque cas si l’on peut la libérer ou si l’on doit, au contraire, continuer l'immobilisation. |

Quelle que soit la forme envisagée, la marche ne devra être reprise qu'avec beaucoup de ménagements et en recommandant à l’entourage du petit malade de le surveiller de près pour le mettre à nouveau au repos au moindre retour des douleurs.

OBSERVATION I (inédite).

(Due à l’obligeance de M. Villard, chirurgien des hôpitaux).

Nous sommes appelé, le 11 mars 1897, à examiner un jeune homme atteint d’une affection de la hanche droite remontant à

Les PRE trois semaines. Il s’agit du nommé L..., âgé de douze ans, élève dans un pensionnat des environs de Lyon.

Il ne présente, au point de vue de ses antécédents héréditaires, rien à signaler. Son père et sa mère sont vigoureux et en parfaite santé. Pas d’antécédents non plus chez les collatéraux. Ses antécédents personnels ne montrent qu’une fièvre éruptive dans l’enfance, mais rien pouvant rappeler la tuberculose dans une quelconque de ses manifestations. Pas d’adénite cervicale, pas de lésion strumeuse à signaler. Rien non plus à signaler du côté du rhumatisme, ni héréditaire, ni acquis. Le jeune malade, jusqu’à l’époque actuelle, n’a pas eu de douleurs articulaires.

L’affection pour laquelle nous sommes appelé à l’examiner, reu.onte à trois semaines, À cette époque, sans phénomènes prodromiques, alors qu’il était dans le cours d'une très bonne santé, il fut pris, un soir, de douleurs vagues dans la hanche droite, et cela probablement, autant que nous avons pu le reconstituer, à la suite d'exercices un peu violents qui avaient eu lieu dans la journée. Les phénomènes douloureux n'étaient pas très marqués ; l’enfant continua ses occupations journalières, le lendemain et les jours qui suivirent. Pourtant, il boitait, souffrait dans les mouvements forcés, et, au bout de quelques jours, il fut obligé de rester à l’infirmerie. Un médecin appelé conseilla seulement le repos En même temps que ces phénomènes se passaient du côté de la hanche, c’est là un fait que nous avons reconstitué par l'interrcgatoire serré du malade, quelques douleurs vagues faisaient leur apparition dans les régions para-articulaires du genou et de l'épaule du côté opposé. Devant la persistance des accidents, la constitution d’attitude vicieuse du membre inférieur droit, le malade nous est adressé et nous le trouvons, le 11. mars, dans l’état suivant :

Enfant d'aspect vigoureux, d’embonpoint normal, ce taille moyenne pour son âge. Pas d’amaigrissement, aucun engorgement ganglionnaire du côté du cou, pas de manifestation tuberculeuse. En le découvrant, on est de suite frappé par l’attitude du membre inférieur droit. Celui-ci présente un allongement apparent de 3 centimètres, mesuré à la malléole, Par rapport au bassin, la

Le

cuisse est en abduction; l’épine iliaque droite est abaissée par rapport à la gauche; une ensellure lombaire qui permet de passer la main entre la colonne et le plan du lit, dénote la compensation de la flexion de la cuisse sur le bassin, par le jeu des articulations lombaires. La mensuration montre qu’il n’existe pas d’allongement réel, que celui-ci est purement apparent et que, d'autre part, le trochanter n’est pas remonté au-dessus de la ligne de Rôser-Nélaton. L'examen des mouvements provoqués montre que la cuisse est à peu près complètement immobilisée dans cette attitude vicieuse. Lorsqu'on essaye de la fléchir sur le bassin, celui-ci bascule en arrière et l’ensellure lombaire disparaît. Les mouvements d’adduction et d’abduction surtout sont très limités et réveillent immédiatement de la douleur. La marche est possible, mais elle confirme, par la manière dont elle a lieu, les particula-rités que nous venons de signaler. Il existe une claudication très nette, l'augmentation de la courbure lombaire est des plus. mani festes, et c’est par un mouvement d’entraînement total du bassin et de la cuisse, que la progression a lieu. La recherche de la douleur provoquée montre que la percussion sur le talon et sur le trochanter réveille celle-ci dans la hanche. La palpation profonde du triangle de Scarpa réveille aussi une douleur particulièrement vive et très élective, et l'on sent comme un état de contracture défensive des adducteurs. Aucun signe de lésion inflammatoire du trochanter, du pubis ou de la branche ischio-pubienne. Le toucher rectal démontre également l'intégrité du petit bassin, Il ne s’agit pas là d’une lésion de voisinage simulant une coxalgie. Pas d’amaigrissement notable de la cuisse et pas d’adénopathie du triangle de Scarpa. À = L'examen complet du malade nous permet de retrouver alors, au niveau de l’épiphyse supérieure de l’humérus gauche et de l'épiphyse inférieure du fémur gauche, des points douloureux. Il ne s'agit pas là de manifestations rhumatismales, car les culsde-sac synoviaux sont libres; il n’y a pas d’hydarthrose; la douleur est péri-articulaire et non articulaire.

Les autres organes sont intacts. Rien du côté des poumons, de la cavité abdominale ou du système lymphatique.

L'or.

nine Été

Le début brusque de l'affection, l’âge du malade, la coexistence de poussées fluxionnaires du côté des cartilages de conjugaison . font naître dans notre esprit quelques doutes sur la réalité d’une coxalgie tuberculeuse dont le diagnostic paraît pourtant s’imposer d’après l'examen du malade. Aussi, réservant le diagnostic et le pronostic, désireux de voir évoluer la lésion d'elle-même, conseillons-nous l’immobilisation pure et simple au lit pendant trois semaines et l'administration à l’intérieur de quelques grammes d’antipyrine.

4 avril. — Nous revoyons l'enfant à cette époque. On peut le considérer comme absolument guéri. Plus d'’attitude vicieuse; disparition complète de l’ensellure, de l'allongement et de l’abduction. Aucun phénomène douloureux dans la hanche, malgré l’étendue des mouvements provoqués. La claudication a complètement disparu et même, le malade devançant no re permission, depuis quatre ou cirq jours avait quitté le lit et marchait sans aucune gêne. Nous conseillons pourtant encore le repos et prescrivons un traitement général reconstituant (iodure, liqueur de Fowler).

Juin. — Nous venons d’avoir des nouvelles de ce malade. Sa guérison s’est absolument maintenue. Il a repris ses études et ses jeux comme par le passé, mais il a subi un accroissement de taille très marqué, © centimètres environ, ax dire des parents. Nous n'avons pu mesurer cet accroissement d’une façon précise, n'ayant pas mesuré la taille de l'enfant au début de la maladie. Mais les remarques des parents semblent très exactes, étant donné les comparaisons qu'ils font avec les vêtements que portait le jeune malade avant le début de sa maladie.

8 novembre. — Nous venons d’avoir encore des nouvelles du malade qui est en parfaite santé, sans aucune récidive ou réapparition des douleurs du côté de la hanche.

Actuellement (avril 1899), la persistance de la guérison montre bien qu'il ne s'agissait pas là d'une lésion tuberculeuse avec rémission temporaire.

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