DIAGNOSTIC

Nous avons dit que la pseudo-coxalgie de ervissance, présentant ses symptômes au complet, se distinguait par l'apparition brusque d’une douleur spontanée et provoquée de la hanche avec boiterie, attitude vicieuse, con tracture musculaire et douleurs juxta-épiphysaires en différents points du squelette, le tout disparaissant en un temps relativement court après un accroissement rapide de la taille. Mais il s’en faut de beaucoup qu’elle offre toujours cet aspect particulier ; on n’observe souvent que les premiers de ces signes, et le diagnostic est alors très difficile. Dès le début de l’affection, il est parfois impossible, et ce n’est qu'une prompte guérison se maintenant pendant plusieurs années qui pourra le confirmer. Néanmoins, nous allons exposer les principales maladies avec lesquelles on pourrait la confondre.

Il faut d’abord songer à toutes les pseudo-coxalgies. Voyons celles dans lesquelles il y a contracture douloureuse des muscles périarticulaires, sans altération de la jointure ni du voisinage.

Goxalgie hystérique. — La pseudo-coxalgie hystérique attire la première notre attention, d'abord parce

qu’elle a une certaine ressemblance d’allure avec celle que nous étudions, ensuite parce qu’on a dû prendre plus d'une fois l’une pour l’autre. En effet, les limites des diverses variétés de pseudo-coxalgies ne sont pas bien tranchées et Duplay* pensait déjà que beaucoup de coxalgies hystériques devaient être des coxalgies réflexes. Aussi, nous croyons que toutes les fois qu’un jeune sujet sans antécédent nerveux ne présente pas de stigmate bien net de cette névrose, on doit plutôt songer à une coxalgie de croissance qu’à une manifestation hystérique, si l’on ne trouve rien pour expliquer la douleur de la hanche, la claudication ou la contracture. Et l’on sera d’autant plus autorisé à cela que l’enfant sera plus jeune, car, (nous l’avons entendu dire plusieurs fois par M. Weill dans ses leçons sur les maladies infantiles) la susceptibilité du système nerveux des enfants est spéciale à chaque âge et ce n’est guère qu’à la fin de la deuxième enfance, au-dessus de dix à onze ans, qu’on observe l’hystérie. Du reste, par un examen minutieux, on peut ordinairement faire le diagnostic. En effet, dans la coxalgie hystérique, la douleur à des caractères particuliers. Elle n’occupe pas un siège absolument fixe; la malade (il s’agit le plus souvent du sexe féminin) la localise tantôt en avant, tantôt en arrière, presque toujours en un point autre que ceux qui appartiennent à une maladie réelle. C’est plutôt une douleur superficielle que profonde, une hyperesthésie cutanée. En pinçant la peau, elle est beaucoup plus vive qu’en exerçant une forte pression (Brodie). Si on place très doucement la main à plat sur l’endroit indiqué et

! Duplay, Gaz. des hôp., 1°" sept. 1892.

qu’ensuite on augmente lentement la pression jusqu’à la rendre très considérable, on constate qu’à mesure qu’elle est plus forte, elle est mieux supportée. La douleur est si intense, au dire de la malade, qu’elle est incapable de se servir de son membre et le moindre effleurement peut parfois déterminer de véritables crises de nerfs. Les surfaces articulaires peuvent être pressées, refoulées l’une contre l’autre sans provoquer une plainte de la malade; pourvu qu’on ne touche pas à son articulation et surtout si elle est persuadée qu’on pratique l’examen d'une autre partie du membre On retrouve la même exagération et la même bizarrerie dans les contractures et dans les attitudes vicieuses. Ainsi, pendant que l’attention de la malade est fixée sur son articulation, si, prenant la cuisse ou le genou, on veut essayer d'imprimer un mouvement au fémur, on ne le peut ordinairement pas, empêché que l’on est par la contracture des muscles, même ceux de la fesse, que l’on sent durs et saillants. Quelquefois cependant, les mouvements sont indolores et de temps en temps libres dans une certaine mesure et n’oublions pas qu’ils produisent alors souvent, comme on le voit aussi dans la coxalgie de croissance, un craquement léger, délicat, plus fort parfois dans les cas anciens. Il faut noter de l'œil la première attitude observée, allongement, raccourcissement, flexion, etc., il n’est pas rare de la voir changer au cours de l’examen. Si l’on parvient à captiver l’attention de la malade, on voit le membre inférieur ne pas se maintenir dans un angle constant avec le bassin; on peut, tout en causant, le placer, en le saisissant non plus par la cuisse où le genou mais par le pied, dans différentes positions, sans qu'elle s’en aperçoive et sans que le bassin participe

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LADY AR au mouvement. Il suffit de le faire remarquer pour que la position primitive se rétablisse et que les mouvements ne soient plus possibles. De même, pendant la marche, l’attitude vicieuse est conservée et la malade avance en sautil-

lant, en s’appuyant aux meubles, mais sans souffrir. Les

phénomènes nerveux généraux concomitants, anesthésies, hyperesthésies plus ou moins étendues, zones hystérogènes, crises, constituent des signes tres importants. Enfin, la coxalgie hystérique, après une durée variable, disparaît parfois brusquement sous l'influence d’une émotion morale vive.

Malgré cela, il est des cas très difficiles, ce sont ceux qui ont subi des examens répétés dont ils ont tiré profit, apprenaut ainsi les symptômes qu’ils ne savaicnt que très mal simuler.

Contracture essentielle de Philippeaux!. — Rigidité des adducteurs de la cuisse de Verneuil*. — Philippeaux décrit chez des personnes nerveuses, hystériques, anémiques, principalement chez des jeunes filles, à l’époque de la puberté, des contractures musculaires essentielles survenant brusquement dans un des membres inférieurs et s’accompagnant de douleurs qui s'étendent de la hanche dans toute la cuisse, le long des muscles contracturés. Il n’y a ni rougeur, ni empâtement et l’anesthésie fait tout disparaître. Marjolin nie ces contractures, sans lésion de coxalgie au début.

1 Philippcaux, Gaz. hebd., 1867.

? Verneuil, Gaz. hebd. 1877. — Bulletins et mémoires de la Soc. de chir. Séance du 25 juillet 1877.

Verneuil a observé une maladie caractérisée par des troubles de la marche, gaucherie, claudication, une attitude vicieuse des membres inférieurs avec limitation de certains mouvements. Elle simule la coxalgieavec laquelle, dit-il, elle a été confondue jusqu'ici. Cette affection peut être bilatérale et c’est là un de ses meilleurs sigues. Elle est généralement indolente et n’empêche pas le membre de fonctionner. Cependant, après la marche ou l'examen un peu prolongés, certains enfants se plaignent de lassitude et de malaise dans les membres inférieurs, le tout cédant à un simple repos, le plus souvent. L’attitude vicieuse, adduction forcée avec flexion des cuisses, puis ensellure lombaire est infiniment plus marquée dans la station et dans la marche que dans le repos et le décubitus ; lorsqu'elle ne siège que d’un côté, elle n’existe pas dans le décubitus dorsal. Mais dans un cas comme dans l’autre, les mouvements d’extension, d’abduction surtout et de rotation sont limités et douloureux. La fréquence des chutes est notée. C’est là ce que Verneuil appelle « rigidité des adducteurs de la cuisse ». Cette contracture musculaire, qui peut du reste siéger sur d’autres groupes n’est pas permanente, n1 absolue. En certains moments et dans certaines positions les muscles sont tout à fait relàchés et ne présentent rien d’anormal. Mais, en revanche, on les voit entrer en contracture subite et violente, d’une façon qui paraît inopportune et sans utilité apparente. « Pourquoi cette vigilance, cette appréhension, ce spasme? J'avoue l’ignorer. Il semble qu'il s'agisse d’un acte musculaire protecteur et instinctif. » Tous les sujets étaient âgés de trois à quatorze ans, sauf une dame d’une trentaine d’années mais névropathe au plus haut degré ; aucun

ne présentait de traces de scrofule. Le pronostic paraît être bénin. |

Ces deux affections assez mal définies ont été très discutées ; beaucoup de chirurgiens ne les admettent pas, aussi nous ne pouvons en faire le diagnostic avec celle que nous étudions. Mais si nous les avons reproduites tout au long, c’est à dessein, car, en face de cette description qui semble tirée de celle que nous avons donnée au chapitre de la sÿmptomatologie, nous nous demandons s’il ne s’agissait pas, dans nombre de ces cas, de pseudo-coxalgies de croissance.

Passons maintenant aux pseudo-coxalgies dans lesquelles la contracture musculaire est consécutive à un réflexe partant d’une lésion d’un point voisin de l’articulation, celle-ci restant toujours indemne.

En présence d’un syndrome coxalgique, il faut rechercher s’il n'existe pas un point d’ostéite sur l'os coxal, l'ischion ou le pubis; une douleur localisée à la pression l'indiquera et là on trouvera parfois de la tuméfaction, de la fluctuation.

La sacro-coxalgie peut induire en erreur. Mais là, une pression d'avant en arrière sur l'abdomen réveille quelquefois la douleur. La succussion, la percussion de la face postérieure du sacrum sont fréquemment douloureuses. Par le toucher rectal, on détermine une douleur considérable, à moins que l'affection ne soit située sur un point trop élevé. On peut se rendre compte que l’articulation coxo-fémorale est intacte. Si l’on engage le malade à se dresser sur les orteils puis à se laisser retomber brusquement sur les talons, il éprouve une douleur considé rable. Enfin, signe très important, si par un mouvement

Rues

brusque, on tente de rapprocher ou d’écarter l’un de l'autre les deux os iliaques, on obtient presque toujours une douleur dans l'articulation malade.

On ne laissera pas passer inaperçu un néoplasme, un kyste hydatique du bassin ou de l'extrémité supérieure du fémur.

Des adénites inguinales ont prêté quelquefois à confusion en comprimant des filets nerveux ou en leur propageant l’inflammation. La névrite ou la péri-névrite du nerf obturateur produit, en effet, la contracture des adducteurs et s’accompagne de douleurs que l'on retrouve à la partie interne du genou, phénomène qui s’explique par l’anastomose, à ce niveau, entre le nerfobturateur etle saphèneinterne.Le siège précis dela douleur lèveralesdoutes.

L'inflammation des bourses séreuses périarticulaires se manifeste par une tuméfaction fluctuante ou empâtée, ellipsoïde, allongée suivant l'axe du membre. Quand il s’agit de la bourse séreuse trochantérienne sous cutanée, le gonflement est moins étendu et plus aplati que dans le cas suivant et n’est pas modifié par les contractions du grand fessier. Lorsque la collection est sousaponévrotique, c’est-à-dire siège dans la bourse séreuse rétro-trochantérienne, il y a au côté externe et supérieur de la cuisse une dépression abrupte obliquement dirigée de haut en bas et d'arrière en avant, que Chassaignac compare à un coup de hache et qui marque nettement la

limite de la bourse distendue. Cette tuméfaction est diminuée par l’extension de la cuisse tandis que sa flexion l’exagère en la rejetant en arrière. Enfin la douleur ne siège qu’en arrière du grand trochanter et se fait parfois sentir suivant le trajet du sciatique.

La trochantérite se caractérise par une douleur localisée au grand trochanter et dite pour cela en touche de piano. La percussion ne la propage pas du côté de la cavité cotyloïde. Le grand trochanter est épaissi, élargi ot la région est gonflée, œdémateuse, enflammée.

Nous signalerons encore une pseudo coxalgie dépendant d’une différence de longueur des membres inférieurs et étudiée par Mesnard'. On la reconnaîtra à une claudication qui est plus exactement un balancement, un dandinement, car l’articulation est libre et les muscles ne manquent pas de force; au raccourcissement réel qui entraine une attitude vicieuse : abaissement de l’épine iliaque du côté le plus court, scoliose de compensation généralement dorso-lombaire. La douleur n’est pas localisée ; l'enfant se plaint d’être vite fatigué; il ne sait ordinairement pas dire où il souffre, toute la jambe lui fait mal. Dès qu’on rend aux deux membres leur égalité par une chaussure dans laquelle la correction est répartie entre un talon interne et un talon externe pour la commodité de la marche (Terrillon), la douleur disparaît. D'ailleurs elle v’existe pas à la pression.

Cette différence de longueur,qui doit atteindre 4 pouceet demi 4Q mm.) pour que le sujet boite, peut résulter,suivant Brodie, d'un vice congénital, mais il ne faut pas oublier qu’elle est due souvent, d’après Ollier, aux phénomènes hyperémiques qui se passent dans les cartilages juxta- épiphysaires pendant la croissance, et nous pensons qu’il peut s’agir quelquefois, dans ces cas, d’une modalité de la

1 Etude sur les pseudo-coxalgies dépendant d'une différence de longueur des deux membres inf. (th. Paris, 1891).

Ds pseudo-coxalgie que nous avons étudiée (voir obs. XVII).

Berger! cite dans sa thèse cinq observations de pseudocoxalgies dues à la présence d’un phimosis et guérissant avec l'opération de ce dernier; toutes ne sont pas à l’abri de la critique, mais nous devrons néanmoins examiner le prépuce d’un jeune garçon avant de porter notre diagnostic.

Il y a encore d’autres affections à éliminer.

Le rhumatisme articulaire aigu avec son début plus ou moins brusque, ses douleurs polyarticulaires et sa guérison en quelques semaines ressemble assez aux douleurs de croissances et quelques auteurs pensent que la pseudo-coxalgie de croissance s’accompagnant de douleurs juxtra-épiphysaires multiples, n’est qu'une manifestation rhumatismale. Nous croyous néanmoins pouvoir différencier ces deux affections. Le rhumatisme survient en général à un âge plus avancé. S'il frappe le plus souvent plusieurs articulations, il les touche successivement abandonnant tout à coup l’une pour passer à l’autre et cette mobilité qui le caractérise ne se retrouve pas dans les douleurs de croissance. Au membre inférieur, il s'attaque de préférence au cou-de-pied, au genou. La douleur rhumatismale rarement modérée est presque toujours très vive, atroce; elle s’accompagne de tuméfaction diffuse avec téguments tendus et luisants très fréquemment rosés. L’hydarthrose est la règle et l’on peut voir et sentr à la palpation la synoviale articulaire et les gaines tendineuses distendues par un êpanchement liquide. Il y a des sueurs abondantes, le plus souvent précoces et d’une odeur spéciale forte et aigrelette, dite odeur de rat, de

! Quelques complications rares du phimosis (th., Paris 1890).

souris. Le rhumatisme est une maladie à retours et quiconque a souffert d’une première attaque, est sous l’influence d’accès ultérieurs ; c’est une maladie anémiante par excellence, qui touche souvent le cœur et le péricarde. Dans le rhumatisme enfin, la douleur siège surtout au niveau des insertions fibreuses et ligamenteuses périarticulaires, points riches en filets nerveux, et l’on pourrait nous dire que c’est là ce que nous aprelons douleurs juxtaépiphysaires. Il ya une différence. L’immobilité absolue peut faire disparaître la douleur rhumatismale et, si le sujet relâche ses muscles, on peut, avec des précautions, imprimer quelques mouvements à l'articulation sans qu’il en souffre; tandis que la moindre tentative de mouvement spontané, c’est-à-dire de contraction musculaire, est très douloureuse. Dans les douleurs de croissance, c’est l’immobilisation qui produit un grand soulagement plutôt que l’absence de contraction musculaire, puisque cette dernière peut exister à l’état permanent, et souvent, le malade ne se plaint pas, même en exécutant des mouvements articulaires spontanés, il faut réveiller la douleur par une pression en un point beaucoup plus précis, beaucoup plus limité et plus net que pour le rhumatisme, dans la zone juxta-épiphysaire. En outre, l’antipyrine et le salicylate de soude peuvent servir de pierre de touche sachant qu’à dose suffisante, l’un ou l’autre de ces médicaments atté nue d’une facon considérable la douleur du rhumatisme articulaire aigu, en vingt-quatre ou quarante-huit heures au plus.”

L’arthralgie syphilitique qui se montre d'habitude dans les premiers mois de l’infection et peut être due à une hérédité spécifique, se traduit paï une sensibilité plus

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ou moins grande de l’articulation, sans gonflement ni rougeur, ni hydarthrose. Mais la douleur est plus vive la nuit et Fournier a remarqué qu’elle s’accroît par le repos et se dissipe par l’exercice, ce qui est le contraire de la douleur de croissance. C’est le matin, au réveil, que la hanche est le plus malade. Une fatigue exagérée peut cependant l’aggraver. Les antécédents et les signes divers de syphilis aideront au diagnostic.

L’arthralgie blennoragique se localise aussi quelquefois sur la hanche mais l’examen le plus minutieux ne révèle rien d’anormal dans la jointure qui garde là plénitude de ses mouvements et la douleur, plusvive le matin, peut diminuer ou disparaître pendant toute la journée sous l'influence de la marche; elle est surtout très rebelle. L’examen des organes génitaux montrant la présence d’une gonorrhée le plus souvent encore à une période aiguë facilitera le diagnosticde cette affection dans laquelle le trauma tisme et Le froid sont au nombre des causes occasionnelles.

La paralysie infantile, qui ne s’accompagne pas de douleur, s'étend à tout le membre inférieur en se localisant sur certains groupes musculaires et dans laquelle l’articulation de la hanche est libre, ne peut induire en erreur, pas plus que la psoïtis avec son attitude spéciale, flexion et abduction de la cuisse, et sa douleur sur le trajet du psoas, dansle bassin et sur la cuisse au niveau du petit trochanter.

De même la paralysie douloureuse des jeunes enfants‘ ne peut pas prêter à confusion. On ne l’observe

1 Chassaignac, Arch. gen. de méd., 1856.

Ollier, Revue de chir., 1880.

Poncet, séance du 8 mars 1880 de la Soc, de méd. de yon.

Brunon, Presse méd., 1893.

Bertrand, th, de Paris, 1898.

CPR

guère qu’au membre supérieur. Consécutive à une violence extérieure produisant une fracture, une luxation incomplète, une entorse, une entorse juxta-épiphysaire, une torpeur douloureuse, une lésion du plexus brachial, une paralysie par inhibition, ete., etc., ellese caractérise : par l’instantanéité d’une douleur intense dès que la cause à agi, douleur disparaissant rapidement, le lendemain ou le surlendemain, en tant que douleur spontanée; par lé relàchement complet des muscles qui semblent paralysés — le membre est pendant, inerte; et par une guérison très prompte, même sans traitement.

Enfin, nous ferons le diagnostic avec la coxalgie ostéomyélitique aiguë et surtout avec la coxailgie tuberculeuse. |

La première s'accompagne d’un état général devenu brusquement mauvais. Le malade a des frissons, il est en proie à une fièvre à grandes oscillations atteignant 40, 41 degrés; son pouls est petit, filiforme ou dicrote, donne 110, 130 pulsations à la minute, C'est un état typhique avec délire, adynamie. La douleur de la hanche est très aiguë et la cuisse notablement augmentée de volume dans ses deux tiers supérieurs est « arrondie comme elle le serait chez une jeune fille » (Le Fortt), ou bien la tuméfaction est limitée en bas par un relief assez dur, profondément situé autour du fémur. La peau est parcourue par un réseau à larges mailles. de veines bleuâtres, qui se continue souvent jusque sur l’abdomen : Et

bientôt la suppuration s'établit.

La seconde mérite d’être étudiée de très près. Lorsque

1 Le Fort, Bull. Soc, de chir,, p, 11, 1880.

PA: UM la coxalgie tuberculeuse suit sa marche habituelle, elle ne ressemble pas à la pseudo-coxalgie de croissance. En effet, son début est lent, insidieux, entrecoupé parfois de guérisons apparentes mais elle n’en continue pas moins son évolution. Les ganglions inguinaux et iliaques sont presque toujours engorgés ; l’atrophie musculaire est précoce. S. Alexandroff prétend que dès le début on peut observer de l’atrophie musculaire et osseuse avec dégénérescence graisseuse et hypertrophie de la couche c2llulo-adipeuse sous-cutanée ; aussi, pour lui, une atrophie du membre accompagnée d'hypertrophie du pli cutané serait un signe presque pathognomonique, alors même quetous les autres signes feraient défaut. La claudication, d’abord intermittente, devient constante en mème temps que l’enfant commence à paraître malade, fatigué, pâle, avec les yeux cernés de noir. La douleur n’offre pas de caractères distinctifs ; à peu près nulle au début,chezles uns, elle est très vive chez les autres dès qu’on remue le membre ou qu’ou veut faire marcher e malade; son intensité n’est pas du tout en rapport avec l’état anatomo-pathologique de la hanche.

L’attitude vicieuse, plus complète que dans la pseudocoxalgie de croissance passe ordinairement, à la longue, de l’allongement apparent avec abduction à l’adduction . avec raccourcissement apparent. Bien avant cela, survient du gonflement, de l’empâtement qui repousse souvent les ganglions inguinaux en avant, si bien qu’on peut les sentir immédiatement au-dessous de la peau. L’artère fémorale est aussi refoulée vers la surface, de sorte qu’on peut sentir ses battements avec une facilité inaccoutumée et très superficiellement, au-dessous du corps du pubis, par suite en un point où à l’état normal ses battements ne se distin-

guent pas très aisément. Plus tard apparaissent les abces, les fistules. On ne trouve pas de douleurs juxta-épiphysaires en différents points du squelette : seule la gonalgie pourrait en imposer. On la distinguera par une pression exercée non pas avec le bout des doigts, mais avec toute la paume de la main, sur la région douloureuse, Cette pression augmente la douleur si elle est d’origine osseuse, tandis qu’elle ne l’augmente pas et peut même la soulager si elle est transmise. On n’observe pas non plus cet accroissement rapide de la taille dont nous avons parlé mais, dit Springer, « la croissance a une telle action su r la tuberculose qu'il n’est pas rare que sa marche soit subordonnée à l’évolution de la croissance. Lorsque la croissance est modérée ou lorsqu'elle s'arrête, le malade peut revenirà la santé ; mais lorsque, au contraire, elle est exagérée, elle accapare tous les matériaux de la nutrition et le malade ne trouve pas en lui de quoi subvenir aux frais de sa réparation ». En outre, il n’est pas ordinaire de voir guérir une coxo-tuberculose en quinze jours, en quelques semaines, surtout sans ankylose et la bacillose se relève très souvent dans les antécédents héréditaires du malade.

Il existe aussi des coxalgies tuberculeuses très lentes, sournoises, attestant leur présence par quelques poussées à peine douloureuses, un gonflement qui gêne pius qu’il ne fait souffrir, ennuie plus qu’il n’effiaie, tout cela sans abcès ni fistule suppurante. Elles peuvent sommeiller longtemps, six mois, un an, trois ans, six ans, plus peut-être, jusqu'au jour où, se réveillant, elles occasionnent des désordres qui se feront jour au dehors. La douleur n’est pas, à proprement parler, spontanée puisqu'il faut l’in-fluence de la marche, d’une fatigue, de la pression pour

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la faire apparaître et qu’elle disparaît lorsque la cause provocante a cessé d'agir, mais elle occupe un point fixe. Le gonflement est lent et difficile à apprécier, il est d’une dureté osseuse. Le membre atteint est atrophié. Le diagnostie devient déjà bien difficile ; daus d’autres cas, dans les formes frustes de coxo-tuberculose et de coxalgie de croissance, il est impossible. En effet, lorsqu'un jeune sujet souffrant un peu dans la hanche et boitant légèrement, sans autre symptôme, guérit complètement en quelques semaines, comment affirmer la nature de sa lésion? Fil est définitivement guéri, on pourra dire plus tard qu'il a résisté à l’envahissement bacillaire, d’autant plus que Francon a tronvé les masses zoogléiques de Malassez dans ce qu’il appelle le yremier stade de l’ostéomyélite tuberculeuse et qu’il a engendré la tuberculose en inoculantdes produits de cette affection lorsqu'il n’y retrouvait pas le bacille de Koch. S'il fait dans la suite une coxalgie tuberculeuse, on n’osera plus soutenir qu’ils’agissait d’une pseudo-coxalgie de croissance, bien qu’on puisse dire que cette dernière, comme l’ostéomyélite aiguë, favorise l'infection tuberculeuse. La radioscopie et la radiographie pourraient peut-être rendre service dans ces cas en décelant un foyer tuberculeux.

Ensomme, donc, le diagnostic possible quand on observe un début brusque avec douleurs juxta épiphysaires multiples et accroissement rapide de la taille est souvent très délicat avec la tuberculose. Alors, il'ne faut pas hésiter, il vaut mieux savoir faire une erreur de diagnostic, dit M. le professeur Poncet, et instituer le traitement de la coxalgie tuberculeuse. Le malade et le chirurgien n’auront qu’à se louer de cette conduite.

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