ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE

Parler d'anatomie pathologique à propos d’une manifestation hystérique, c'est-à-dire d’une névrose, d’une affection « sine materià », paraît, au premier abord, un fait contradictoire. Il est vrai que nous ne nous étendrons pas sur ce sujet; nous chercherons simplement à rendre compte des phénomènes qui se passent du côté du rachis, en les comparant avec ce que nous savons des arthrites coxo-fémorales de même origine.

Dans la coxalgie hystérique, le sommeil chloroformique fait complètement disparaître le mal; l'articulation redevient absolument libre. On ne sent ni craquements articulaires, ni résistance à l'exécution de tous les différents mouvements : il n’y a donc aucune lésion anatomique. Un examen direct a permis plusieurs fois de reconnaitre l’intégrité des surfaces articulaires. Brodie cite trois cas d’arthralgie du genou opérées et dans lesquelles on constate que l'articulation est parfaitement saine. Herbert Mayo fait la même constatation à la suite de la désarticulation du genou d’abord, et de la hanche ensuite, chez une malade qui avait successivement présenté de la gonialgie et de la coxalgie hystériques. Georget a pu faire l’autopsie d’une femme atteinte d’une arthrite coxo-fémorale depuis cinq ans, et morte d’une maladie intercurrente : les surfaces articulaires étaient intactes.

Cependant, lorsque la maladie a persisté durant de longues années, on peut trouver des altérations légères dues, sans doute, autant au fait d’une immobilisation prolongée

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qu’à l’état pathologique lui-même. Une femme avait une coxalgie hystérique bien diagnostiquée depuis cinq ans, lorsque Brown-Séquard constate, pendant l’anesthésie chloroformique, l'existence de quelques craquements qu'il attribue à un trouble de nutrition par lésion nerveuse. Bœckel à pratiqué une désarticulation de la hanche qui lui à permis de voir une atrophie très marquée des os et du cartilage avec dégénérescence graisseuse. Ainsi, la plupart du temps, il n’y a aucune lésion anatomique, il doit en être de même du côté du rachis, mais il est permis de supposer également qu’à la suite d’un pseudo mal de Patt d’une durée très longue, on rencontrerait cet état atrophique des os et cette dégénérescence graisseuse signalés par Bœckel.

Le squelette ne joue donc, pour ainsi dire, aucun rôle dans une manifestation hystérique et l’impotence provient, à la hanche par exemple, de la contracture musculaire. Briquet attribuait aux muscles un rôle prédominant dans ces sortes d'affection : « Les muscles, dit-il, sont certainement, de tous les organes de l’économie, ceux qui sont l’aboutissant le plus fréquent des troubles hystériques, c'est sur eux que se passent le plus grand nombre des manifestations de la névrose, c’est sur les muscles que se produisent les convulsions, les anesthésies, les paralysies et la plus grande partie des troubles hystériques. Les muscles chez les hystériques sont continuellement influencés, soit dans leur sensibilité, soit dans leur contractilité. » Ainsi, tous les phénomènes douloureux, pour cet auteur, peuvent être ramenés à de la myosalgie, Dans une coxalgie, la contracture musculaire est évidente, et il existe en même temps de l'hyperes-

thésie purement cutanée. Si on fait un pli à la peau et qu’on serre ce pli entre les doigts, le malade ressent une vive douleur et ses muscles pourtant ne sont pas mis en jeu. Il existe une hyperesthésie cutanée manifeste plutôt que de l’hyperesthésie musculaire. Pour Gilles de la Tourette, les muscles fonctionnels de l'articulation atteinte sont contracturés, la sensibilité morbide siège dans l'enveloppe cutanée et l'hyperesthésie est superposée à la fonction : un excès de sensibilité au niveau de l'œil sera superposé au muscle orbiculaire des paupières ; dans un torticolis hystérique, l'hyperesthésie existe sur le sterno-cléido-mastoïdien. À la colonne vertébrale, nous aurons de même de la contracture des muscles des gouttières pour immobiliser les différentes vertèbres sur lesquelles porte l'affection, et, superposée à cette contracture, une hyperesthésie marquée siégeant très probablement dans la peau.

Dans ces arthralgies hystériques on rencontre parfois une atrophie des muscles du membre. Au membre inférieur par exemple, on a vu de l’atrophie musculaire disséminée dans la jambe et la cuisse, sans porter exclusivement sur les muscles extenseurs, comme cela a lieu dans une lésion organique. {1 doit en être de même à la colonne vertébrale : une de nos malades, du reste, a présenté ce phénomène, celle de observation VI, où l'amaigrissement des muscles des gouttières fit croire à une proéminence des vertèbres. On ne peut donc supposer ce qui se passe du côté du rachis qu’en examinant les phénomènes qui interviennent pour produire les arthralgies hystériques, et on arrive alors à un résultat négatif au point de vue de lésions organiques des os, des

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muscles et même de la peau. 1l faut bien, du reste, qu’il en soit ainsi puisque nous voyons guérir presque du jour au lendemain ce prétendu mal de Pott comme nous voyons guérir une coxalgie de même nature.

Comment maintenant expliquer l'application de ce complexus symptomatique et pourquoi cette localisation sur le rachis? La colonne vertébrale semble jouir, en général, d’une sensibilité plus grande que les autres parties du corps. Harkins, dans un numéro du journal « The Lancet », expose une étude curieuse de la sensibilité du rachis à l’état normal. D'après l’auteur, un certain degré d’hyperesthésie au niveau d’une ou de plusieurs vertèbres existe chez tous les individus, quels que soient leur âge et leur condition sociale. Les vertèbres sensibles sont ordinairement les quatrième et cinquième dorsales. La douleur produite peut être comparée à un petit choc électrique, avec diffusion dans la poitrine et dans les bras, ou encore à la sensation que l’on ressent en comprimant le nerf cubital à la partie postérieure du coude. Ge fait, établi en s'appuyant sur une statistique de plus de deux cents cas, est cependant très exagéré. Presque tous les sujets chez lesquels nous avons essayé de le reproduire nous ont déclaré n’éprouver aucune sensation spéciale, même à la suite d’une pression très forte. Nous en sommes arrivés sur ce point aux conclusions exposées dans un article publié à ce propos dans le « Boston Médical journal » par Morton Prince : « La sensibilité sur une partie de la colonne vertébrale peut se présenter toutes les fois que le système est débilité par quelque maladie. Cela peut se rencontrer à l’état de santé; c’est plus fréquent sur les quatrième et cinquième

vertèbres dorsales que partout ailleurs. » La douleur au niveau du rachis est fréquente dans les états pathologiques. On la rencontre dans les maladies fébriles variole, fièvre intermittente, grippe, fièvre typhoïde ; dans les maladies apyrétiques : carie vertébrale, cancer, anévrysme; dans l'intoxication saturnine, la syphilis, les affections de l'utérus, ete. Dès lors, il n’est pas étonnant qu'une manifestation hystérique se localise en un point qui semble être le siège d'une sensibilité plus grande que le reste du corps.

Les sujets auxquels nous avons affaire ne sont pas des hystériques avérés, présentant des stigmates certains : on n’aurait pas porté dans ce cas le diagnostic de carie vertébrale. Ce sont, pour la plupart, des malades ayant des tendances névropathiques qui jouent un grand rôle dans la maladie. D’après Savill, tous ces cas ont une origine organique très légère : il les appelle « hystéro-organiques ». Ce substratum organique peut remonter très loin, c'est une petite congestion, un traumatisme sans importance. L’attention est attirée de ce côté, quelquefois par l'entourage de la malade qui est l’objet de soins exagérés. Peu à peu l’idée se traduit par un acte et la maladie s'établit définitivement. La paraplégie s’installe de la même façon, par ce phénomène d'auto-suggestion que les Anglais désignent par le terme d”’ « expectant attention ». C'est bien aussi l'avis de Gilles de la Tourette lorsqu'il dit :

« Il s’agit de suggestion traumatique bien plus que de traumatisme véritable, car, chez tous les traumatisés de cet ordre, il existe entre le choc lui-même et l'apparition du symptôme hystérique, une période de préparation,

bébé.

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de méditation psychique qu'il est important de connaître. »

Il semble, pourtant, qu'on ne peut pas admettre cette pathogénie d’une façon générale. La petite malade qui a présenté un pseudo mal de Pott à la suite d’une fièvre typhoïde doit sans doute cet état particulier à l’action de la maladie infectieuse. Mais, dans ce cas encore, l’nfluence psychique a bien pu venir s'ajouter, et l’infection n’a été peut-être que ce traumatisme léger dont parlent Savill et Gilles de la Tourette. « Nous sommes tous plus où moins hystériques », s’il faut en croire M. le professeur Pierret, auquel nous avons entendu prononcer cette phrase plusieurs fois à son cours; on pourra donc admettre toujours une influence morale réelle. Pour les cas qui nous intéressent, il doit en être ainsi, et la maladie se localise facilement, par suite d’une sorte d’autosuggestion, sur une région du corps peut-être plus apte que d’autres à la recevoir.

Cette pathogénie paraîtra peut-être trop exclusive, et nous pouvons rapprocher encore ces manifestations du côté du rachis, de ces sortes d’arthrites étudiées par Audry en 1888, sous l'inspiration de M. le professeur Poncet; arthrites de forme persistante bien mise en lumière plus tard en 1893, dans la thèse du docteur Perrogon. « Il existe, dit-il, une affection articulaire caractérisée par une douleur excessivement vive survenant chez des sujets non pas franchement hystériques, mais entachés de nervosisme. Ce sont presque toujours des femmes ». Cette affection se distingue de l’arthrite hystérique par une intensité beaucoup plus grande de la dou-

leur, non plus limitée an plan musculaire et cutanée,

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mais surtout profonde et que la malade compare à la pénétration d’aiguilles ou de poinçons dans les extrémités osseuses. L’insomnie, le repos forcé, font naître un état général mauvais. Les lésions sont insignifiantes : atrophie graisseuse, point légèrement vascularisé dans. l’épiphyse, et ces douleurs persistantes seraient dues, d'après l’auteur, à de la névrite des filets nerveux qui accompagnent les vaisseaux au sein des os, névrite ocCasionnée par des troubles vaso-moteurs ou toute autre cause irritative.

Il nous paraît cependant difficile de rattacher le pseudo mal de Pott à cette pathogénie. Nous n'avons pas chez nos malades les mêmes caractères de la douleur et la maladie n’est pas persistante comme cette arthralgie qui nécessite l'intervention chirurgicale et n’est bien guérie que par la résection ou l’amputation.

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