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Le mode de début des deux affections n’est pas le même. Le pseudo-mal de Pott hystérique peut se produire brusquement à la suite d'un mouvement quelconque, tandis que cette apparition soudaine des symptômes est excessivement rare dans le mal de Pott véritable. Dans la tuberculose vertébrale, en effet, on ne peut, la plupart du temps, fixer une date précise à l'origine de l’affection ; un début insidieux s’y rencontre plus que partout ailleurs. La manifestation hystérique s'établit, le plus souvent, lentement, mais on y trouve les mille petits détails symptomatiques qu’il ne faut jamais négliger lorsqu'on soupçonne la tuberculose du rachis. Avant l'apparition de toute douleur réelle et localisée, il existe chez le malade vrai une sensation de fatigue, de lassitude, dont il ne connaît pas la cause. Le sujet ne peut se livrer à aucun exercice prolongé. Si c'est un enfant, il marchera peu, ne jouera pas comme ies autres, aimera le séjour prolongé au lit, on le traitera de paresseux. Il lui arrivera de prendre des attitudes parüculières qui passent souvent inaperçues et qui ont toutes pour but de faire porter le moins possible le poids du corps sur la colonne vertébrale. L'un,se tiendra habituellement les coudes appuyés sur une table et le menton reposant dans la main, pour diminuer ainsi le poids de la tête. L'autre, assis sur une chaise, mettra instinctivement les deux mains sur ses genoux, les bras raides, de façon à faire supporter le poids du corps par ce mécanisme sans qus la colonne vertébrale entre en jeu. On signale également l'apparition d’une douleur légère au rachis lorsque le sujet se trouve soumis à la trépidation d’une voiture, du chemin de fer, dans toutes
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les circonstances où la colonne vertébrale est ébranlée pendant que les muscles environnants sont dans un état complet de relâchement. On trouve souvent ainsi, dans le mal de Pott, ces petits signes du début qui paraissent insignifiants pour celui qui n’en fait pasune analyse minutieuse. Or ils n'existent pas dans la manifestation hystérique. Là, une douleur dorsale se montre par intermittence quelquefois, ou bien, très légère d’abord, elle va toujours en augmentant jusqu'à ce que la malade, inquiète de son état, vienne consulter le médecin. De ces deux derniers modes de début le premier est encore le plus fréquent.
La douleur au niveau du rachis existe : quels seront les caractères qui pourront la différencier de la souffrance produite dans la même région par la tuberculose vertébrale ? Dans le mal de Pott vrai, la douleur est sourde, continue, persistant la nuit. Dans le pseudo-mal de Pott, c’est souvent une douleur plus aiguë, celle que produiraient un vésicatoire à vif, une brûlure ; son inten- sité est variable, la nuit la malade repose, et son sommeil n’est troublé par aucune souffrance. La douleur du mal de Pott vrai se fixe sur la vertèbre malade ; elle siège au niveau d’une ou de deux apophyses épineuses, cinq ou six, tout au plus, lorsque la lésion est déjà ancienne ; elle ne change pas de place. Dans l'hystérie elle est parfois assez localisée, mais, tôt ou tard, on trouvera le rachis sensible un peu partout, Cette douleur est profonde dans la première affection, bien plus superficielle dans la seconde. La pression directe, dans le premier cas, augmente la souffrance, et le degré de la souffrance est proportionné au degré de pression ;
dans le second, au contraire, une pression faible produit autant d'effet qu'une pression forte; lhyperesthésie siège dans la peau, un simple attouchement, comme le frôlement d’un pinceau, est douloureux. On provoque parfois une douleur vive en faisant un pli au tégument externe et en le serrant plus ou moins fort entre les doigts. On ne trouvera pas ce signe dans un mal de Pott vrai. Divers moyens ont été préconisés pour révéler la douleur rachidienne. On prenait autrefois une éponge imbibée d’eau chaude et on la promenait tout le long de la crête épineuse : ou bien encore on mettait le malade dans un bain chaud. Toutes ces pratiques, abandonnées à peu près aujourd’hui, ne fourniraient aucune base solide pour le diagnostic différentiel.
La pression à distance provoque rarement de la douleur dans le pseudo-mal de Pott hystérique, sauf, cependant, quand le point où porte la pression est très rapproché du siège de la lésion. Dans une localisation cervicale, par exemple, un choc sur le sommet de la tête sera ressenti à distance. Il semble dans ce cas, que cette douleur se communique bien plus par la peau hyperesthésiée qui se trouve plus ou moins tiraillée et ébranlée que par l'intermédiaire des surfaces osseuses restées intactes. Dans la lésion tuberculeuse l'effet de la pression à distance est, au contraire, manifeste la plupart du temps.
L’immobilité de la colonne vertébrale est un des symptômes les plus importants du mal de Pott vrai, et c'est sur ce point que la confusion avec un pseudo-mal de Pott est surtout possible, même inévitable. Dans les deux affections, le malade ne peut se baisser pour ra-
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