ANGES

masser un objet à terre. Si on veut lui faire exécuter cette petite manœuvre, il plie les genoux, procède avec une grande lenteur et ne se relève que lorsqu'il a assuré l'équilibre du tronc. Les mouvements de latéralité sont également douloureux, et le sujet immobilise autant que possible la colonne vertébrale. De là, une démarche prrticulière avec le tronc renversé en arrière. Lorsque le malade se baisse, on ne voit pas, comme à l’état normal, disparaître les différentes courbures du rachis. Il existe des contractures des masses musculaires

- situées au niveau des lésions ; cette contracture occa-

sionne même parfois un certain relief de consistance dure, de chaque côté du point douloureux. Il n’y a, dans tout cela, rien qui nous permette d'établir une différenciation quelconque.

La déformation du rachis, la gibbosité, ne se présentera jamais dans le pseudo-mal de Pott hystérique. Pourtant on pourra constater parfois une certaine proéminence des vertèbres chez ces malades. Ce fait reconnaît deux causes différentes : tout d’abord, la proéminence de quelques vertèbres peut être rencontrée normalement chez quelques individus. Savill raconte qu'il a vu souvent de ces déformations légères chez des gens qui se livraient, sans en être incommodés le moins du monde, à toutes sortes d'exercices de gymnastique, comme la barre fixe, le trapèze, etc. En second lieu, il peut exister une proéminence apparente des apophyses épineuses par suite d’une atrophie des muscles des gouttières limitée au niveau de la lésion. C'est ce qui s’est produit dans deux de nos observations. Il ne faut

done pas se laisser influencer outre mesure par la cons-

tatation d'une déformation du rachis qui n’impose pas nécessairement l'existence d’une lésion organique.

Tous ces symptômes venant de la colonne vertébrale présentent un grand intérêt au point de vue du diagnostic différentiel, On voit combien il est difficile souvent de distinguer les deux affections ; d'autant plus que la tuberculose vertébrale ne présente pas toujours les caractères classiques que nous lui avons attribués ici. La difficulté sera peut-être encore plus grande en étudiant les différentes manifestations qui se présentent en dehors de la zone limitée du rachis où siège, dans le mal de Pott vrai, la lésion organique.

Le phénomème le plus important que l’on rencontre dans le pseudo-mal de Pott au point de vue de sa confusion avec la tuberculose vertébrale, est la douleur en ceinture. Nos malades présentent, en effet, une irradiation douloureuse au niveau de la poitrine, tout à fait analogue à celle des tuberculeux. Chez ces derniers, cependant, cette douleur reste plus limitée à la base du thorax, elle ne s'étend pas à toute la paroi de l'abdomen, et ne descend pas jusque dans le pli de l’aine, comme on peut l’observer dans quelques cas d'hystérie. Quant aux points douloureux situés sur d’autres régions du corps, à l'épaule, par exemple, comme chez une de nos malades, ils peuvent, sans aucun doute, être pris pour des points névralgiques : névralgiie intercostale ou autre, si fréquents chez les tuberculeux. Les douleurs sciatiques qui accompagnent parfois le début de la tuberculose vertébrale se trouvent aussi au commencement du pseudo-mal de Pott. Dès lors, la répartition de la souffrance sur une assez grande étendue, et en des

Days me

points divers, ne sera pas un indice certain de. pseudomal de Pott hystérique, mais devra attirer l'attention de ce côté.

Les troubles de la sensibilité se montrent également beaucoup plus marqués dans cette dernière affection. Tandis que, dans le mal de Pott vrai, les troubles de la motilité apparaissent en premier lieu et sont les plus importants, ici ce sont plutôt les troubles de la sensibilité qui prédominent. Pourtant, d’après Vulpian, Brown- Séquard, Seyden, on trouve de l’hyperesthésie dans le mal de Pott vrai. Tavignot a vu un sujet atteint de tuberculose vertébrale présenter de l’insensibilité totale avec conservation des mouvements. Beaujolin cite le cas d’un Jeune homme qui, dans les mêmes conditions, présentait une insensibilité du bras. Chez nos malades, les anesthésies sont plus marquées, soit sur un côté du corps, soit sur un ou plusieurs membres. S'il faut en croire Briquet. le côté gauche serait le siège le plus fréquent des troubles sensitifs. Cette petite considération pourrait servir pour le diagnostic si elle était toujours vraie, mais c’est là une règle absolue comme on n’en peut pas établir en clinique. Cette perturbation de la sensibilité précède sans doute l'apparition des troubles moteurs. On ne peut rien affirmer encore sur ce point; l’hystérique, en général, n’a pas conscience de son anesthésie, etil est, dès Lors, très difficile de savoir à quelle date remonte ce symptôme. Ce serait cependant un point important à connaître. La motilité est atteinte en premier lieu chez les tuberculeux dans la majorité des cas. Il est, du reste, aisé de Île. comprendre, l’altération vertébrale et méningitique étant surtout prononcée au niveau de la portion antérieure de

bite.

Vaxe spinal. Un point peut encore servir à éclairer un peu le diagnostic; c'est le retard de la perception qui, d'après Pitres, ne se présente jamais dans lhystérie, mais seulement dans les altérations organiques.

Des phénomènes de paralysie s’observent dans la tuberculose vertébrale comme dans le pseudo-mal de Pott. 11 est bien démontré aujourd’hui qu’on peut avoir des paraplégies, des monoplégies, des hémiplégies d’origine hystérique. Bon nombre des malades observés ont, en effet, présenté de la paraplégie en même temps que leur douleur rachidienne. La paraplégie du mal de Pott s'établit graduellement, à moins d’un tassement, d’une laxation de la colonne vertébrale. Dans l’'hystérie, elle peut apparaître de même tout à coup; mais plus souvent elle s’installe progressivement. On ne peut rien déduire de certain de la durée de la paraplégie : elle peut disparaître subitement dans le pseudo-mal de Pott ou persister pendant des années et guérir ensuite. Or, Lendet a établi la curabilité des accidents paralytiques de la tuberculose vertébrale. Brown-Séquard lui-même dit les avoir vus disparaître dans l’espace de vingt-cinq heures. «Nous avons pu voir, dit Audry, dans le service de M. Levrat, une fillette paraplégique à laquelle un simple corset plâtré permit aussitôt une marche irréprochable ». Il est difficile dès lors de dire si on a affaire réellement à une paraplégie hystérique. D'après Pitres, s’il survient de la contracture dans les membres dès les premiers jours qui suivent l'apparition du symptôme, c'est de l’hystérie. Il en sera de même si les phénomènes sensitifs ne se superposent pas aux phénomènes moteurs. C'est, en effet, ce qui arrive assez fréquemment; on

pourra trouver, en même temps que l’impotence fonctonnelle des membres inférieurs, de l’anesthésie de tout un côté du corps ou des membres supérieurs. On peut avoir encore, en même temps que la paraplégie, une perte de la motilité dans un membre supérieur par exemple; mais Marshall Hal}, Ollivier, ont observé dans le mal de Pott vrai des diplégies et des monoplégies brachiales.

« Un examen attentif, dit Savill, peut révéler un défaut de correspondance entre les phénomènes de paralysie, d'anesthésie, et le lieu supposé de la compression de la moëlle ou des raciues nerveuses ». Cela est vrai, en effet, car nous venons de constater que cette concordance n’existe pas toujours dans le mal de Pott. Dureste, d’après Lannelongue, les troubles de la motilité ne siègent pas toujours au-dessous de la lésion médullaire. Ils peuvent se produire au-dessus : dans le bras, par exemple, pour une tuberculose vertébrale de la région dorsale. Cela est dû à la sclérose qui se propage en haut ou encore à la compression de la moëlle par l’abcès intrarachidien remontant vers la partie supérieure et comprimant la moëlle au-dessus de l’endroit ou siège la lésion.

En présence de ces troubles paralytiques, on devrait trouver dans les membres inférieurs de l’exagération des réflexes. Cette exagération est beaucoup plus marquée dans le mal de Pott vrai que dans la manifestation hystérique. En étudiant la symptomatologie, nous n'avons trouvé que deux fois de l’augmentation du réflexe rotulien et de la trépidation épileptoïde. Dans la tuberculose vertébrale, au contraire, le phénomène du pied est plus marqué, La plupart des réflexes sont abolis dans l’hysté-

rie, excepté, s’il faut en croire l'opinion trop absolue de Rosenbach, le réflexe abdominal qui persisterait toujours dans la névrose. La diminution des réflexes ou leur conservation normale pourra donc mettre sur la voie pour découvrir la nature nerveuse de l’affection.

Les contractures que l’on rencontre dans le mal de Pott apparaissent dans les membres paralysés un certain temps après le début de la paralysie. Ce sont des crampes, des spasmes auxquels succèdent plus tard une contracture continue en extension d’abord, en flexion ensuite. On trouvera de même, dans le pseudo-mal de Pott, des contractures passagères.

Les deux affections occasionnent rarement des troubles trophiques. Lannelongue signale, cependant, au début de la tuberculose vertébrale, mais comme une chose très rare, l'apparition d’éruptions diverses, de zona, d'état squameux de la peau. Nous trouvons ces mêmes troubles au commencement de la manifestation hystérique chez une de nos malades. Il n’y a, dès lors, aucun indice à tirer des troubles trophiques.

L'état général du malade atteint de pseudo-mal de Pott ne subit aucune modification importante. La grande faiblesse, l’amaigrissement que présentent quelques malades, sont dûs au séjour prolongé au lit plutôt qu’à la maladie elle-même.On n'ytrouve jamais de fièvre, pas de retentissement sur les différents appareils, ou bien alors ce sont des troubles qui ne semblent pas en rapport avec l'état du malade, une anorexie complète et prolongée, de l’aphonie sans lésion laryngée, de la surdité, etc. Le mal de Pott vrai occasionne, au contraire, au bout d'un temps assez court, un état général mauvais, avec fièvre