PAR ARMES A FEU

PAR

Jean QUÉNU,

Médecin auxiliaire,

Interne des hôpitaux de Paris.

Nous avons eu, depuis quelques semaines, l’occasion d’observer un certain nombre de blessés qui, porteurs d’une plaie au niveau de la moitié inférieure du tronc, présentaient des symptômes ressemblant à ceux que déterminent habituellement les plaies pénétrantes de l’abdomen : or, soit la simple évolution des lésions, soit la laparotomie exploratrice, qui fut pratiquée dans deux cas, soit ledébridement du trajet, dans quelques cas même la découverte du projectile dans l’épaisseur de la paroi, nous ont permis de nous rendre compte qu’il s’agissait dans ces cas, de plaies non pénétrantes de l’abdomen, de plaies pariétales.

Notre maître, M. Anselme Schwartz, a attiré notre attention sur l’intérêt présenté par ces blessures : intérêt clinique, parce qu’elles donnent des symptômes de réaction péritonéale ; intérêt pronostic, parce qu’elles n’ont naturellement aucune gravité spéciale, malgré les symptômes inquiétants qu’elles déterminent les premiers jours ; intérêt pratique enfin et surtout, car il faut savoir distinguer ces blessures pariétales des blessures pénétrantes, les indications opératoires étant évidemment différentes dans les unes et les autres.

Observation I. - — Lieutenant B..., du 4e régiment d’infanterie coloniale, blessé le 19 février par un obus à shrapnell, porté à l’ambulance le jour même. Présente une plaie de la fosse iliaque externe et souffre du ventre. Palpation douloureuse et défense musculaire très nette dans toute la moitié droite de l’abdomen. Le lendemain, la contracture n’ayant pas diminué, on décide d’intervenir : anesthésie chloroformique : premier temps, on débride l’orifice d’entrée du projectile ; on arrive sur l’aile iliaque fracturée, par un trajet anfractueux d’où l’on extrait des débris de vêtements; deuxième temps : laparotomie exploratrice de la fosse iliaque droite, il existe un hématome sous-péritonéal ; le projectile n’a pas pénétré dans la cavité abdominale, où il n’existe absolument rien d’anormal. Les jours suivants, l’état du blessé s’améliore rapidement, bien qu’il soit emphysémateux et atteint d’une bronchite intense : la température, qui atteint 390 le premier jour, 40° le deuxième, redescend en sept jours à la normale et le blessé est évacué, en très bon état, le 27 février.

Obs. II. — R..., soldat au 107e régiment d’infanterie allemande, blessé le 16 février par une balle de revolver, porté à l’ambulance le 19. Orifice d’entrée en forme de

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sillon dirigé obliquement de haut en bas et d’avant en arrière, au niveau du rebord costal du côté gauche ; pas d’orifice de sortie. Défense musculaire nette et douleur à la pression du côté gauche ; pas de vomissements, ventre un peu ballonné ; mais le blessé a des gaz ; pouls assez bon, température 380,5. Expectative. De 22 février, phlegmon de la paroi; le 23, on incise ce phlegmon, formé autour du projectile, et on évacue ce blessé le 24, tout symptôme inquiétant ayant disparu.

Obs. III. - — D..., soldat au Ier régiment d’infanterie de ligne, blessé le 18 février par un éclat de bombe, porté à l’ambulance le 19. Orifice d’entrée un peu en avant de l'épine iliaque antérieure et supérieure gauche ; pas d’orifice de sortie. De blessé souffre du ventre, défense musculaire très nette dans la fosse iliaque gauche, et douleur à la pression. De 20 février, on débride le trajet le long de la crête iliaque, et on arrive sur cette crête iliaque dénudée. De 21 février, sous anesthésie chloroformique, large incision sur la crête iliaque : extraction de débris osseux, curettage de la crête iliaque ; on arrive ainsi à creuser un tunnel qui va jusqu’au muscle iliaque ; le trajet ne mène pas dans le ventre. Des jours suivants, les phénomènes de contracture disparaissent, la température descend de 390,4 (20 février) à 370, 2 (22 février) et le blessé est évacué en bon état, le 23 février.

Obs. IV. — C..., caporal au ie^régiment d’infanterie de ligne, blessé le 16 février par une balle de fusil ; porté à l’ambulance le 19. Orifice d’entrée un peu au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure gauche. Défense musculaire et douleur à la pression dans la fosse iliaque gauche. De blessé ne vomit pas, il est un peu ballonné, mais rend, le jour de son arrivée, quelques gaz par l’anus. On décide de ne pas intervenir. Des jours suivants, le ventre redevient souple, et le blessé est évacué en bon état, le 23 février.

Obs. V. — J..., caporal au 3e régiment d’infanterie coloniale, blessé par un éclat d’obus le 27 février, porté à l’ambulance le jour même. Orifice d’entrée un peu audessus et à gauche de l’ombilic ; pas d’orifice de sortie. Réaction abdominale très nette ; défense musculaire et douleur à la palpation dans tout le côté droit de l’abdomen ; pas de gaz. De 28 février, cet état ayant persisté, on pratique, sous anesthésie générale, une laparotomie exploratrice : on ne trouve pas de lésions intestinales, ni aucune trace du projectile ; on referme complètement. De Ier mars, on trouve deux anses intestinales dans le pansement : dans les efforts de toux, les fils, trop minces, ont cédé ; sous anesthésie générale, on réunit à nouveau la paroi avec des fils plus gros. Il persiste cependant un trajet fistuleux donnant du pus et allant de la plaie vers le côté droit de l’abdomen : on y place un drain.

De 9 mars, sous anesthésie locale, on incise une collection, origine de cette suppuration, formée dans le flanc droit dans l’épaisseur de la paroi abdominale, et on extrait deux petits éclats, gros l’un comme un haricot, l’autre comme un grain de riz, irréguliers. Da présence de ces projectiles avait jusqu’alors passé complètement inaperçue, malgré l’examen attentif du ventre du blessé. Des jours suivants, la suppuration se tarit et le trajet se comble ; le blessé est évacué le 17 mars en excellent état, complètement apyrétique.

Obs. VI. — G..., soldat au 3e régiment d’infanterie coloniale, entre le 2 mars, blessé par trois balles de

fusil : à la main gauche, à la jambe droite et à l’hypocondre gauche ; ce dernier projectile a pénétré au voisinage immédiat de la base de l’appendice xiphoïde ; il est sorti dans l’hypocondre gauche, à 1 centimètre au-dessus du rebord costal, un peu en arrière de la ligne axillaire antérieure ; ce projectile a donc traversé toute la région de l'hypocondre gauche. On constate le premier jour des signes de réaction péritonéale, de la défense musculaire du côté gauche ; le pouls est petit et précipité, la température est à 390 ; mais dès le deuxième jour, le blessé rend des gaz et a une selle spontanée, la réaction abdominale diminue rapidement et, au bout de trois jours, on peut l’évacuer sur l’arrière.

Obs. VII. — P..., soldat au 4e régiment d’infanterie coloniale, blessé le 9 avril, par un éclat d’obus, entre le 10 ayril. Orifice d’entrée large comme une pièce de 50 centimes sur la partie moyenne de la septième côte gauche, sur la ligne axillaire moyenne, pas d’orifice de sortie. De 10 avril, on débride la plaie sous anesthésie générale au chlorure d’éthyle ; on découvre alors un trajet qui se dirige obliquement en bas et en dedans, et traverse le rebord inférieur du thorax entre deux cartilages costaux. De blessé présente de la défense musculaire du côté gauche de l’abdomen ; il a deux ou trois vomissements ; on songe à la possibilité d’une plaie pénétrante; le faciès est bon; le pouls bien frappé. On attend au lendemain, en observant soigneusement le blessé. D’état général restant satisfaisant, on n’intervient pas. Au bout d’une huitaine de jours, le blessé accuse de la douleur dans la région lombaire gauche et la plaie suppure abondamment par son angle inférieur ; la courbe thermique présente de grandes oscillations. De 22 avril, sous anesthésie générale au chloroforme, on constate qu’il existe un certain empâtement de la région lombaire gauche ; le trajet s’enfonce effectivement vers la loge rénale ; par une large incision lombaire, on ouvre cette loge, qu’on élargit par la résection d’une partie de la deuxième côte fracturée. Avec le doigt, on pénètre dans la fosse iliaque interne, contre l’os, sans pouvoir aller jusqu’au projectile, qui est manifestement sous-péritonéal. On évacue le blessé pour qu’on puisse, par la radioscopie, découvrir et extraire le projectile, origine probable de la suppuration.

Obs. VIII. — D..., soldat au 24e régiment d’infanterie coloniale, blessé par un éclat d’obus le 24 avril, entre à l’ambulance le 25. Orifice d’entrée au niveau des derniers cartilages costaux gauches, près du bord sternal. De blessé se plaint du ventre ; il existe une contracture nette de la moitié gauche de l’abdomen, surtout à la partie supérieure; température, 3 8°, 6. Sous anesthésie générale à l’éther, on débride la plaie et on se tient prêt pour une laparotomie éventuelle ; on met à jour un vaste trajet caverneux, anfractueux, long de 12 à 15 centimètres, plaie large comme la main, dont le fond est formé par les attaches supérieures du muscle droit de l’abdomen et le tiers supérieur de ce. muscle ; on trouve le projectile dans l’épaisseur du muscle déchiqueté, au voisinage de l’ombilic, on s’arrête là naturellement et on panse à plat. Suites normales. Des symptômes abdominaux disparaissent, la fièvre tombe, et le blessé est évacué le 2 mai, en bon état.

Obs. IX. — D..., soldat au 24e régiment d’infanterie coloniale, blessé le 6 mai à vingt et une heures par un éclat d’obus, apporté à l’ambulance le 7 mai au matin. Petit orifice d’entrée dans le dos, à trois travers de

J. QUÉNU. — SYMPTOMES PERITONEAUX

doigts à droite de l’apophyse épineuse de la dixième vertèbre dorsale. Le blessé n’a pas craché de sang et n’a pas'de signe d’hémothorax. Il souffre du ventre, du côté droit ; sa respiration est courte et superficielle ; à la palpation, on constate une contracture très nette de toute la moitié droite de l’abdomen, franchissant même la ligne médiane, au niveau de l’épigastre ; douleur provoquée ayant son maximum au niveau du flanc droit. Le blessé n’a pas rendu de gaz depuis l’accident. Il n’a ni nausées, ni vomissements, ni matité dans les fosses iliaques, ni sonorité pré-hépatique. Ses urines ont un aspect normal. La température est à 38° ; le pouls à 78, bien frappé, le faciès bon. On décide d’attendre, en surveillant de très près le blessé, qu’on revoit plusieurs fois dans la journée. Le 8 au matin, la nuit a été mauvaise, le blessé n’a pas dormi, il souffre toujours autant du ventre, il n’a toujours pas rendu de gaz, son ventre est toujours aussi contracté et douloureux à la palpation, la température à 3 8°, 8 et le pouls, plus fréquent, à 92. On hésite à intervenir, on n’intervient pas. Le 9, la contracture a un peu diminué, le blessé a rendu quelques gaz; le 10, nouveaux progrès, la douleur s’apaise, le blessé a une selle spontanée ; enfin le 12, tout phénomène inquiétant ayant disparu, le blessé est évacué sur l’arrière.

Dans ces 9 cas de plaies abdominales ou, si Ton veut, para-abdominales, nous avons donc observé des symptômes cliniques tels que douleurs abdominales spontanées, douleur à la pression, contracture de défense des muscles de l’abdomen, rapidité du pouls, vomissements dans 2 cas, arrêt complet des gaz presque toujours ; c’est-à-dire une réunion plus ou moins complète de symptômes constituant un syndrome abdominal, tantôt à peine ébauché, tantôt tellement net que l’intervention d’urgence a été jugée nécessaire. Or, dans 2 de ces cas (observations I et V), la laparotomie a montré, non seulement l’absence de toute lésion viscérale, mais encore l’intégrité de la surface interne du péritoine, que la découverte du projectile dans la paroi abdominale antérieure quelques jours plus tard est venue surabondamment prouve'r dans l’observation V. Dans 2 autres cas (observations II et VIII), le projectile a été trouvé, au cours du débridement de la plaie, dans l’épaisseur de la paroi. Dans 2 autres cas (observations III et VII), le débridement du trajet, s’il n’a pas permis d’arriver sur le projectile et de donner une preuve matérielle de ’ sa non- pénétration, nous a du moins convaincus, en tenant compte de la direction de ce trajet, qu’il ne pouvait s’agir d’une plaie pénétrante de l’abdomen. Restent enfin les trois observations IV, VI et IX qui pourront sembler moins probantes ; dans ces 3 cas, les plaies n’ont même pas été débridées : dans les deux premiers, il s’agissait en effet de plaies par balles de fusil ; dans le troisième cas, d’une plaie par éclat d’obus, mais régulière, non anfractueuse et que — par exception — nous avons jugé inutile

d’agrandir ; dans ces 3 cas, nous n’avons pas de preuve matérielle de non-pénétration. Cependant ces blessures, après avoir donné pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures le tableau clinique que nous avons dit, ont évolué d’une manière tellement simple, les symptômes abdominaux ont disparu d’une manière si rapide que vraiment ces trois observations semblent bien devoir être rapprochées des précédentes, et considérées comme des plaies non pénétrantes de l’abdomen.

En tout cas, même en négligeant ces trois dernières observations, il nous semble suffisamment établi que des plaies non pénétrantes de l’abdomen peuvent, pendant les premiers jours qui suivent la blessure, donner lieu à des signes de réaction péritonéale, à du péritonisme, comme on dit parfois.

Comment expliquer ces symptômes ? — Il ne saurait s’agir d’une simple réaction musculaire, de la défense d’un muscle atteint par le passage du projectile ; d’abord parce que, si ce signe de contraction musculaire est le plus frappant de ceux que nous avons observés, il n’est pas le seul, puisqu’il s’accompagne de vomissements, d’arrêt des gaz, et d’un état général grave ; ensuite parce que cette défense musculaire était toujours régionale, et s’étendait au delà des limites anatomiques du ou des muscles lésés, à toute une partie de la paroi abdominale.

Il faut donc bien admettre que le péritoine soit pour quelque chose dans ces symptômes ; que, sans être directement lésé, il manifeste en quelque sorte une réaction de voisinage ; cette hypothèse n’a rien qui semble déraisonnable, car on sait que les membranes séreuses ne sont pas sensibles seulement aux excitations qui agissent sur leur face interne, cavitaire. Dans ces conditions, les plaies non pénétrantes de l’abdomen peuvent agir sur le péritoine de deux manières : soit par la formation, à son contact, d’un épanchement sanguin plus ou moins abondant, véritable hématome sous-péritonéal, dont nous avons eu plus d’une fois l’occasion d’observer la présence, notamment dans l’observation I, et qui serait capable d’irriter la face externe de la séreuse ; soit par l’action directe de l’infection apportée par le projectile dans le trajet qu’il a creusé, et propagée facilement jusqu’au tissu cellulaire péritonéal. C’est à la première de ces deux hypothèses que nous donnerons la préférence, pour cette raison que la réaction est maxima d’emblée et tend à décroître assez vite les jours suivants, ce qui semble bien évidemment contraire à l’hypothèse d’une infection.

'Quoi qu’il en soit, il est bien sûr que les faits

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de ce genre viennent augmenter les difficultés -du diagnostic de pénétration dans les plaies de l’abdomen. A ce point de vue, aucun symptôme n’a de valeur bien absolue : nous ne parlerons pas de la température, qui n’en a pour ainsi dire aucune ; ni même du pouls, qui est presque toujours très rapide chez les blessés qu’on nous apporte, fatigués par un transport pénible ; ni du faciès, souvent bien difficile à interpréter en ces circonstances ; les vomissements n’ont pas plus de valeur : nous en avons observé dans plusieurs cas de plaies non pénétrantes et, dans les plaies pénétrantes, ils n’apparaissent, en général, que tardivement, à la période d’infection péritonéale déclarée. Il en est de même de l’arrêt des gaz. Reste la contracture, qui a infiniment plus d’importance : elle existait, et nous y avons insisté à dessein, dans toutes nos observations ; mais aussi nette, aussi étendue fût-elle dans ces cas, elle n’existait que dans une partie de l’abdomen : moitié droite, ou moitié gauche, dans l’épigastre, ou dans un flanc ; jamais nous n’avons observé la contracture totale de la paroi abdominale, le ventre de bois, qui est le seul grand signe classique permettant, ou presque, d’affirmer qu’une plaie est pénétrante. Mais il existe malheureusement des cas de plaie pénétrante où ce symptôme fait défaut, et nous avons vu, il y a quelques jours à peine, un blessé qui, frappé douze heures avant par un éclat d’obus dans le dos, n’avait de contracture de l’abdomen que du côté droit : la laparotomie, décidée après quelque hésitation, montra l’existence de deux perforations de l’angle sous-hépatique du côlon, et la présence de matières dans le ventre. Restent enfin les signes tirés de la percussion du ventre : sonorité pré-hépatique, si inconstante et si bien simulée par l’interposition du côlon transverse ; matité déclive dans les flancs, signe d’épanchement liquide abondant ; on peut les rechercher, il est rare qu’ils arrivent à fixer un diagnostic hésitant.

Le diagnostic de pénétration dans les plaies de l’abdomen nous semble donc parfois extrêmement difficile, surtout le diagnostic immédiat ; car si, dans ces cas douteux, on observe le blessé de très près d’heure en heure, ne fût-ce que pendant quelques heures, les symptômes que nous venons de passer en revue et dont aucun n’avait de valeur absolue prennent une importance et une signification considérables du fait de leur évolution dans un sens ou dans l’autre. C’est grâce à cette observation suivie que nous avons pu ne nous tromper que deux fois dans

les cas ci-dessus relatés : encore nous sommesnous trompés dans le sens de l’intervention inutile, ayant cru à la possibilité d’une pénétration qui n’existait pas ; nous n’avons jamais fait l’erreur inverse, qui eût été plus grave, dans le sens de l’abstention, c’est-à-dire que nous n’avons jamais méconnu une plaie pénétrante, ni différé l’intervention, fût-ce de quelques heures. Mais il faut bien dire que cette attente, cette observation ne sont pas toujours permises, ni possibles ; que, d’autre part, elles ne donnent pas toujours les indications qu’on attend d’elles : il faut alors savoir se décider, et le dernier mot reste évidemment à la laparotomie exploratrice, qu’on ne devra naturellement entreprendre que si l’on est dans des conditions matérielles telles que celle-là ne fasse courir au blessé que le minimum de risques. Il nous a toujours semblé utile, après avoir fait tout préparer pour une laparotomie, et avant d’entreprendre cette opération, de commencer par débrider le trajet creusé par le projectile : on a quelquefois la chance de tomber ainsi sur le projectile lui-même, plus ou moins profondément enfoui dans l’épaisseur de la paroi, et cela tranche la question. Quelquefois, par contre, dans le cas où l’orifice d’entrée siège à la base du thorax, ou dans le dos, dans la région lombaire, le débridement ne donne que peu de renseignements, car on perd vite la trace du trajet, soit qu’un plan squelettique vous arrête, soit que l’on se perde dans l’épaisseur des masses musculaires. Mais dans bien d’autres cas, par exemple ceux où l’orifice d’entrée siège sur les parois antérieures ou latérales de l’abdomen, ce débridement permet de suivre le trajet qui mène l’opérateur sur l’orifice péritonéal, lève ses doutes,, et lui permet, dans une certaine mesure, d’apprécier la direction du projectile et d’orienter ses recherches : il ne reste alors qu’à changer de gants et à faire immédiatement la laparotomie médiane classique, qui est toujours la plus avantageuse.

Car il nous semble bien rester établi que le diagnostic de plaie pénétrante de l’abdomen commande l’intervention immédiate. Nous avons bien du mal à croire que des plaies pénétrantes de l’abdomen puissent guérir par le repos et par l’opium : s’agit-il bien, dans ces c^s heureux, de plaies pénétrantes? A cet égard, les quelques observations que nous avons rapportées montrent que les apparences cliniques sont souvent trompeuses, et nous portent à conserver un doute sur la réalité de la pénétration quand celle-ci n’a pas été matériellement prouvée.

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