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rent la retirer après chaque lavage; Oppenheim est à peu près le seul qui la laisse quinze jours. Son contact détermine une tension douloureuse, etc. » Il conclut, plus loi : « On ne laissera donc la sonde dans l’uretère que s’il y a des indications précises : rétention assez considérable avec fièvre, uretère de calibre irrégulier, cathétérisme difficile, »

Marion. dans son Traité de cathétérisme urétéral, parle à peine de la sonde à demeure, mais il ne paraît pas opposé, en principe, à son emploi.

Certains chirurgiens ou urologues continuaient cependant à suivre l'exemple d’Albarran. André, Le Fur, Jeanbrau, Boeckel publiaient des cas de guérison de pyélonéphrites tenaces, grâce à cette méthode. À Lyon, M. Rochet, dans des cas de pyélonéphrites ayant résisté à tous les traitements conservateurs, y compris même les lavages du bassinet, essaya le cathétérisme urétéral à demeure, et fut frappé de ses bons résultats. Quelles sont donc les indications de l’application d’une sonde à demeure dans les pyélonéphrites? Les pyélonéphrites rebelles constituent la première et sans doute la plus importante des indications du cathétérisme urétéral à demeure. On doit l’employer après avoir essayé, pendant longtemps, un traitement médical combiné aux lavages du bassinet. Mais toutes les pyélonéphrites rebelles ne relèvent pas de ce même traitement. Les pyélonéphrites ascendantes, où les lésions sont essentiellement urétéro-pyéliques, réalisent l'indication typique du cathétérisme à demeure, quand elles sont accompagnées de rétention rénale, et d'autant plus que le cathétérisme est plus difficile, le rétrécissement ou les coudures urétérales plus marquées.

Technique opératoire. — Elle nécessite une aseptie très rigoureuse et l’emploi d’une grosse sonde. On fait des instillations quotidiennes d'eau distillée ou de solutions antiseptiques faibles.

On laisse la sonde au moins trois ou quatre jours, jamais plus de sept jours. Cette méthode, remise en honneur par Creyssel, en 1924 (10), est inoffensive, et, si elle échoue par-

(10) Creyssel, Journal d’urologie, 1924, p. 449.

fois, elle n’expose pas la malade à une aggravation consécutive; on peut toujours la tenter, quitte à faire ultérieurement plus, s’il le faut. |

c) La NÉparosromie. — Certaines pyélonéphrites avec distension ont pu guérir par le traitement médical (Guyon, Roberts), maid ces cas sont exceptionnels; et, ainsi que le dit Tuiher, « dès que le rein est distendu, la thérapeutique n’est plus du domaine médical ».

Il faut intervenir chirurgicalement.

Les rétentions rénales septiques sont comparables aux abcès du foie : il faut évacuer le pus lorsque l’uretère, qui constitue le drain naturel, faillit complètement à sa tâche. Ce sont les signes généraux qui dictent la conduite à tenir.

Ce sont ceux de toutes les grandes suppurations : fièvre irrégulière à grandes oscillations, revêtant parfois la physionomie de la fièvre intermittente avec ses frissons el ses Ssueurs; facies

plombé, émacié, de la malade, amaigrissement considérable; :

troubles digestifs variés, vomissements, dégoût pour les aliments, constipation, météorisme abdominal.

À l’examen, on sent dans la région lombaire un empâtement; si l’on pousse son exploration plus loin, on peut sentir une tumeur volumineuse, prédominant surtout en avant, mais difficile à délimiter par la palpation abdominale, qui est douloureuse, d'où contracture de la paroi. Dans la plupart des cas. l'opération est discutable. Il faut suivre, pour la décider, les conseils indiqués par le professeur Guyon (1) : il faut se baser sur l’évolution de la tumeur et sur l’évolution des phénomènes

généraux. La pyurie est souvent intermittente; il y a des pous-

sées de rétention de pus, suivies d'évacuations abondantes, dont

on se rend parfaitement compte lorsqu'on recueille des urines dans un bocal gradué. Il est donc nécessaire, ainsi que le recommande Hartmann (2), de suivre les malades pendant un certain temps avant d'intervenir. On éludiera alors la valeur fonctionnelle des deux reins et l’état des uretères.

(14) Guyon, in Annales des organes génito-urinaires, 1889. (12) Hartmann, in Gazette des hôpitaux, 1888.

Lorsqu'on pratique la néphrostomie, il faut aborder franchement le rein (Guyon et Albarran), faire communiquer librement entre elles et avec le bassinet les différentes poches qui existent dans un grand nombre de rétentions rénales et fixer les lèvres de la poche pyélo-rénale au bord de l’incision. Cette opération primitive permet au chirurgien de parer aux accidents immédiats; par le drainage lombaire, elle fait disparaître la septicémie, l’état général devient meilleur, la fièvre tombe à la normale, l'appétit reparaît. On assiste souvent à de véritables résurrections (Guyon).

Après un repos urétéral un peu long, on tâche de rendre à l'uretère son rôle physiologique et de faire disparaître une fistule persistante.

Traitement causal.

Bien souvent, les complications pyélo-rénales survenant au cours des affections des annexes guérissent par une théra- -peutique bien conduite; mais il arrive aussi très souvent que les poussées annexielles se renouvellent, et sont cause d’une nouvelle pyélonéphrite, si bien que la femme est une véritable infirme, condamnée au lit, à la chaise longue et aux médicaments. Voilà pourquoi, lorsqu'une femme présente une annexite unilatérale ou bilatérale ou un pyosalpinx ayant retenti sur l’arbre urinaire ou pouvant y exercer son influence, il vaut mieux, et même il faut, intervenir chirurgicalement par l’hystérectomie, selon les procédés habituels, et, lorsqu'on est en présence d’un gros pyosalpinx, faire. suivre l'intervention d’un Mickuliez.