CHAPITRE IT
ETIOLOGIE ET PATHOGENIE
Définition.
Il est indispensable, avant d'en aborder Vétide. de savoir ce qu'est la pyélonéphrite.
La pyélite est l’inflammation de la muqueuse des calices et du bassinet. |
Quand elle s’associe à l’inflammation de l’uretère, elle constitue l'urétéro-pyélite.
Si L' inflammation gagne le parenchyme rénal, il y a par ce fait néphrite concomitante; ainsi se trouve constituée la pyélonéphrite.
Toute pyélonéphrite est Le Hal d’une infection.
Il est exceptionnel que la pyélonéphrite soit primitive, c'està-dire évolue d'emblée à l'exclusion d’une autre cause plus ou moins immédiate qui lui donne naissance.
C'est, dans la majorité des cas, une complication qui interviendra incidemment au cours ou au déclin d’une autre maladie.
Complication très fréquente chez les urinaires, la pyéloné: phrite peut éclater en divers cas. A
Tantôt une malade atteinte de cystite devient polyuriqué sans cause apparente ou fait un peu de température, et un | examen plus approfondi montre l’envahissement de son arbre urinaire.
Tantôt, pour une cause minime, quelquefois à l’occasion d'un sondage malpropre, le plus souvent après une crise de
de PRIE
constipation, une grippe légère, etc., un rétentionnisté jusquelà aseptique, urine un peu de pus.
Dans certains cas d’allections médicales ou chirurgicales plus ou moins graves : grippe, appendicite, annexite, typhoïde, généralement à leur déclin, au moment où la crise urinaire éclate, peut se déclarer une pyélonéphrite.
Bazy, dans la Presse médicale, 1902, insistait en écrivant :
. Chez tous les malades atteints d'infection soit de la vessie, soit de l’urètre, soit des organes génitaux, il faut rechercher systématiquement l’envahissement des voies ürinaires supérieures. » Le
En employant cette méthode, nous avons pu constater la fréquence des lésions de l’uretère chez la femme, dans les infecüions qui atteignent la vessie, l’utérus ou les annexes. ;
a) Les mICROBES. — Les microbes retrouvés au cours d° une ‘pyélonéphrite ne sont pas, nécessairement, ceux de la maladie causale. Plus que fout autre, le colibacille, hôte normal de l’intestin, aérobie, provoque l'infection. Viennent ensuite le sta- | phylocoque et le streptocoque, souvent associés. Le gonocoque est plus rare, même lorsque la pyélonéphrite complique directement une cystite à microbe spécifique.
b) Voies DE L'INFECTION. — Deux voies sont ouvertes à l'infection pour pénétrer jusqu'au niveau des reins : la voie ascen- dante, ou urétérale, la voie descendante, ou circulatoire.
L'infection-ascendante. — Grâce aux travaux de Rayer, de Garcin, de Hallé, d’Albarran, elle est aujourd’hui universellement admise et nettement déterminée. bee
En 1896, des expériences de Lewin et Goldsmith confirment cette origine ascendante. Ils ont réussi, expérimentalement, à faire pénétrer un liquide coloré de la vessie dans l’uretère et
. jusque dans le bassinet en |” injectant, au moyen d’une sonde, dans la vessie. SE Ce n’est pas quand la vessie est distendue outre mesure que cette pénétration se fait, mais quand, au contraire, la vessie réagit aux injections, quand elle contient de 15 à 20 grammes de liquide.
Ces expériences furent confirmées par Bazy; c’est le type des pyélonéphrites dit urinaire. À | Il existe des urétéro-pyélites ascendantes d’origine vésicale. me: En effet, une inflammation .vésicale de nature quelconque peut envahir l’uretère; remontant le long de ce conduit, elle atteint É le bassinet et donne lieu, dans cet appareil excréteur du rein, - sur toute sa longueur, à des lésions graves, liées les unes aux autres intimement, représentées par un appareil symptomalique constant qui donne à l'affection une physionomie bien à elle. ? | 3 HER .
Les causes qui-peuvent déterminer l’apparition de la cystite initiale sont nombreuses. Signalons, chez l’homme, le rétrécis- Ji sement de l’urètre, la lithiase vésicale; chez la femme, ce sont. toutes les affections des organes génitaux. TS Il existe, en effet, bien souvent, des urétéro- pyélites d'ori- 22 gine génitale. Rayer l'avait constaté lorsqu’ 1 écrivait . Après les accouchements laborieux, les bassinets peuvent ES: s’enflammer par suite de lésions ou d’inflammations de la 24
vessie, d’inflammations de l'utérus ou du tissu cellulaire extrapéritonéal, mais presque toujours les reins eux-mêmes parti:
cipent aux désordres variés que cette circonstance à fait naire pee a | Il existe en effet, chez la femme, un grand nombre de pyélo- | néphrites ascendantes dont l’étiologie est généralement mé- : connue et qui se rattachent à quelque traumatisme ou affection inflammatoire de l'appareil génital. Dans sa thèse, Halle concluait : « Si la fréquence et la persistance des lésions vésicales d’origine gonococcique sont chez l’homme la cause prépondérante des inflammations ascendantes vers les reins, chez la femme, ce sont les lésions de l’appareil génital interne qui he jouent le premier rôle étiologique. » ee mes IT est bon de rappeler ici les connexions anatomiques de l’uretère de la femme dans son trajet pelvien. Il est tout dis-. posé, par sa situation et ses rapports, pour subir l’action d’une foule d’influences pathogéniques venant de l’utérus ou de ses annexes.
Il est à proximité du col utérin et des culs-de-sac Vaginaux ; - il y a plus, il semble que ce conduit veuille entrer successive- = ment en contact avec tous les vaisseaux veineux et lymphatiques efférents de l’utérus.
Dans la toute dernière portion de son trajet, au moment où il chemine dans la base du ligament large, se rapprochant de la ligne médiane et longeant les parties latérales du col utérin, : il croise l'artère utérine, et les troncs veineux suivent son trajet; il est entouré par ces vaisseaux et aussi par les lymphatiques éfférents du col et de la moitié inférieure du corps. . Les veines et les lymphatiques sont les voies de pénétration des agents septiques inoculés dans l'utérus après l’accouche- - = ment; lymphangites et phlébites utérines puerpérales sont fréquéntes et peuvent retentir sur l’uretère; de même toutes les affections annexielles. Il est, en un mot, englobé dans cette trame cellulo-vasculaire qui est le siège des phlegmons périutérins. RCE RS a Plus haut, dans son trajet descendant sur la paroi latérale de l’excavation pelvienne et dans le bord externe du ligament large, l’uretère entre encore en connexions intimes avec le second paquet vasculaire de l'utérus, veines et lymphatiques utéro-ovariens, qui vont pouvoir, comme les précédents et dans les mêmes conditions, Jui transmettre leurs inflammations. L'uretère échappe difficilement à tous les dangers qui le menacent dans son court trajet pelvien. Chamberlain (1), en Amérique, insistait sur les relations entre les maladies puerpérales et les affections des organes urinaires. Féré et Caron ont fait la statistique des complications du néoplasme du col. Sur 51 cas, ils relevèrent 21 cas de dilatation 2 double des uretères, 19 cas de dilatation unilatérale. L’urétéropyélite ascendante vraie n’est donc pas la règle dans le néo- = plasme utérin. | La lésion urétérale est, la plupart du temps, uné simple
(4) Chamberlain, The relations of the urinary organs…. puerpéral diseases ER se (Américan Journal of obstetric, 1871).
our
3 \ s compression extérieure non inflammatoire et ne donne pas lieu à la pénétration des germes pyogènes dans les voies urinaires.
Merklen, dans sa thèse inaugurale, énuméränt les complica-
tions des néoplasmes de l'utérus, montre que, dans la moitié
“des cas, on observe des troubles rénaux par suite de la com-
pression ou de l'oblitération des uretères par la tumeur. De
même, le docteur Artaud, dans la Revue de médecine, 1883,
cite un certain nombre d'observations de pyélonéphrites dues
à la compression des uretères par des néoplasmes de l'utérus.
Nous voyons également, dans le Trailé de gynécologie de,
MM. Labadie, Lagrave et Legueu, que les fibromes utérins, les altections des ovaires, peuvent comprimer les uretères et devenir le point de départ d’aifections rénales, et plus souvent qu’on
ne le pensait autrefois.
Après les urétéro- pyélites de câuse vésicale, les plus fréquentes sont les urétéro- pyélites génitales de la femme, succédant aux inflammations et aux lésions des organes génitaux : métroannexite, phlegmons péri-utérins. et pyosalpinx.
L’infection descendante, ou. circulatoire, regardée comme exceptionnelle pendant bien longtemps, est reconnue aujourd'hui grâce aux travaux de Bouchard, Reblaud, Bonneau, Albarran @), Bazy 6) et Rovsing.
Point de départ de l'infection descendante. — Nous ne cite- Tons que les lésions de l’appareil intestinal et les affections générales, pour insister plus longuement sur l'importance des lésions de l'appareil génital chez la femme dans l’éclosion de la pyélonéphrite. Bazy, dans un rapport à la Société de chirurgie, en 1896, montra la nécessité des causes prédisposantes pour voir se grelfer une pyélonéphrite : « Des microorganismes pathogènes venus de n’importe où arrivent dans le rein apportés par le torrent circulatoire. Là ils peuvent s’arrêter et causer une néphrite partielle ou diffuse, suppurée ou non, ou parvenir au bassinet, dans l’uretère, la vessie, et être rejetés au dehors
(2) Albarran, 1889, Etude sur le rein des urinaires. . (3) Bazy, Société de chirurgie, Paris, 1896,
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sans avoir produit de lésion locale. Tant qu’il n'y à pas rélention, l'infection ne peut éclater. » Guyon (® cite en elfet un cas de salpingite suppurée ouverte dans la vessie; la malade, qui vidait facilement sa vessie, ne présenta jamais d'infection vé: sico-urétérale. ,
Dans le pus des salpingites, il n Fe pas rare de constater la présence du colibacille, qui pourra infecter secondairement l'uretère et le rein. Ce microbe passe à travers la paroi vésicale (expériences de Reymond, Des cyslites conséculives à une infection de la vessie à travers les parois [Annales des organes génilo- -urinaires, Paris, 1893, p. 253]).
Les microbes sont alors évacués par le rein, on dit qu il ya bactériurie. Calquée en tous points sur la tuberculose rénale, c'est le type des pyélonéphrites des maladies générales, de la grossesse, du post-partum et de toutes les affections annexielles.
AUDE PERS (4) Guyon, Mercredi médical, Paris, 13 avril 1802.
