JI. ALTÉRATIONS PORTANT SUR UN OU PLUSIEURS ÉLÉMENTS
DU QUADRILATÈRE OBSTÉTRICAL
Les modifications portant sur certains éléments ou sur certaines figures géométriques secondaires du quadrilatère obstétrical sont principalement des altérations, isolées ou simultanées, des deux diagonales, verticale et horizontale, dans leurs dimensions ou leur direction normales. F
1°) Altérations de longueur de la diagonale verticale
La diagonale verticale du quadrilatère obstétrical donne la hauteur totale de ce quadrilatère. Elle est, à l'état normal, divisée par la diagonale horizontale en deux segments inégaux, l’un supérieur, l’autre inférieur constituant les hauteurs des deux triangles isocèles superposés, triangle lombo sacré et triangle sacré.
La valeur semeïologique de ces deux segments est nettement différente. Les dimensions normales du segment inférieur étant sujettes, même à l'état physiologique à des variations relativement considérable (v: page 32) les renseignements que l’on peut retirer de leur étude sont moins importants que ceux résultant de l'examen du segment supérieur. |
a) Altérations du segment supérieur. — La dimension normale de ce segment, ou hauteur du triangle lombo sacré du quadrilatère obstétrical, est, dans un bassin bien conformé, d'environ 5 centimètres (observ. 1 à VD). Les variations autour et particulièrement au-dessous de ce chiffre moyen sont fréquentes dans de nombreux cas de pelviviciations.
En effet, les dimensions du segment supérieur de la diagonale verticale sont, comme celle de la diagonale
toute entière, sous la dépendance étroite de l'inclinaison du sacrum sur l'horizon (Stratz). Lorsque le sacrum bascule en avant autour de son axe transversal, sa base se trouve projetée antérieurement et se rapproche, en même temps .que le promontoire, de la symphyse pubienne, modifications qui coïncident régulièrement avec une concavité plus accusée de la région lombaire.
Le sommet de l'angle supérieur du quadrilatère se trouve abaissé proportionnellement.:
Ges conditions sont réalisées dans les bassins aplatis qui pour Îa plupart sont des bassins en ante-version. Dans ces cas l’on constate toujours un raccourcissement plus ou moins marqué du segment supérieur de la diagonale verticale avec intégrité de la diagonale horizontale (observations XVIF, XVIII et XIX). Si la réduction porte sur les deux diagonales, mais en demeurant plus accentuée sur cette dernière et en particulier sur son segment supérieur, il y aura lieu de songer à l'existence d'un bassin généralement rétréci de type aplati (observations XX et XXI).
Dans les bassins rachitiques des types les plus bénins, dans lesquels la pelviviciation se traduit en apparence par un simple aplatissement antéro-postérieur, les diamètres transverses ayant une longueur normale, les hanches paraissent plus larges et les fesses restent rondes.
Dans certains cas plus graves, la projection en avant de la base du sacrum est telle, que la limite supérieure du quadrilatère obstétrical est reportée sur la même ligne horizontale que les fossettes latérales. La hauteur du triangle lombo sacré est nulle. Il ne subsiste du quadrilatère obstétrical que le triangle inférieur ou sacré (Bumm). Nous n'avons pas besoin d’ajouter que pareils exémples doivent être tout-à-fait exceptionnels. Il ne
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faut donc pas s'étonner que nous ne puissions en emprunter aucun aux archives pourtant si riches de la Maternité d'Alger. ;
Dans le spondylirème, dans le spondylolisthésis, on observe des déformations analogues du quadrilatère obstétrical, par suite de la projection en avant de la colonne vertébrale, qui vient obturer plus ou moins complètement l'aire du détroit supérieur. Si l'on bornait ses observations à la seule inspection du quadrilatère obstétrical on pourrait confondre les bassins cyphotiques vrais et les bassins spondylolisthésiques d'autant plus facilement que, dans les deux cas le schéma de Neugebauer est identique. Mais le diagnostic devient facile par le simple examen de la colonne vertébrale, dont l'aspect est si différent dans les deux affections. Dans le spondylizème et le spondylolisthésis la région qui devrait correspondre à da hauteur du triangle lombo sacré correspond à une véritable anfractuosité en « coup de hache ».
Dans les cas de lordose et dans l’antéversion pelvienne le plus souvent combinées, la hauteur du segment supérieur de la diagonale verticale se trouve aussi diminuée. Dans les cas les plus accentués, la face postérieure du sacrum semblerait tendre vers l'horizontale. La région lombaire présente une forte « ensellure » en même temps que la fente vulvaire est orientée en bas et en arrière. “
Enfin, la réduction de hauteur du segment supérieur de la diagonale verticale, est caractéristique dans les cas de luxation coxo-femorale double congénitale (observation XXIX, n° 4384 S. I). Il existe alors dans la région lombaire, en même temps qu’une ensellure extrêmement marquée, des plis tégumentaires très prononcés mais uniquement en arrière (dans le spondylolisthésis, ces plis
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font le tour du corps). Les hanches sont très larges ainsi que les fesses qui demeurent symétriques. La ligne épitrochuntérienne de Richer et Budin passe au niveau ou même au-dessus des épines iliaques antéro-supérieures (Budin et Demelin) (x).
Le schéma dé Neugebauer a son angle supérieur vers le milieu de la région dorsale, tandis que dans le spondylolisthésis, ce schéma, inversé, à son angle inférieur au niveau ou au-dessous des talons. |
D'ailleurs, la double claudication, dite « démarche en cane » si Caractéristique dans la fuxation coxo-fémorale double permet de la différencier aisément du spondylolisthésis. ” |
b) Altérations du segment inférieur. — Leur valeur semeïologique, est, nous l'avons vu, moins considérable que celle du segment supérieur. Cependant, la hauteur du triangle inférieur au sacrée se trouve augmentée dans la Rétroversion pelvienne, de même que dans les bassins à sacrum plat, bassins canaliculés et bassins de type masculin (observation XXX, 3971 S. I). Ces modifications résuitent de l'effacement total ou partiel de Ja cambrure lombaire physiologique. |
Au contraire, la longueur de ce segment inférieur est réduite dans certains cas de bassins cyphotiques « en entonnoir » dus à une cyphose lombo sacrée qui s’accompagne toujours d’un certain degré d’atrophie du sacrum (obs. xxvim, 4073, série 2). Tandis que dans la cyphose dorso lombaire le sacrum est allongé dans le sens de fa
{1} Nora. — « Dans les cas normaux, la ligne épitrochantérienne » de Richer et Budin, c’est-à-dire la ligne qui va d’une région sus » trochantérienne à l’autre, couj'e le pli de l’aine en son milieu et passe » donc à égale distance de l’épine iliaque antéro-supérieure et de » l’épine du pubis » (Budin).
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hauteur. Cette dernière catégorie de cyphose s’accompagne toujours d’un certain degré de lordose et par suite, l’obliquité pelvienne étant presque normale, il n'y a pas de déformation « en entonnoir ».
>° Altérations de Direction de la diagonale verticale
La déviation oblique de la diagonale verticale se rencontre rarement à l’état isolé. Elle est au contraire très fréquemment observée, associée à d’autres anomalies de conformation du quadrilatère obstétrical (obliquité de la diagonale « horizontale » asymétrie des triangles latéraux) dans les cas de latéro-version pelvienne : dextroversion et sinistro-version, et dans les cas plus complexes de bassins viciés asymétriques. Elle est due, alors, à l'obliquité du pli interfessier dont elle constitue le prolongement vers le haut. Elle s'accompagne d’autres déformations notables de l’« ancre fessière » et des courbures des plans latéraux du tronc. |
3°) Altérations de la diagonale horizontale
Quoiqu'on ait dit, un peu à la légère, les éléments de diagnostic fournis par les modifications de la diagonale horizontale du quadrilatère obstétrical ont une valeur au moins égale, sinon supérieure à ceux que nous venons de passer en revue pour la diagonale verticale. Comme cette dernière, la diagonale horizontale peut être altérée, soit isolément, dans ses dimensions et sa direction, soit plus fréquemment, à la fois dans ces deux éléments.
À) Allérations de longueur de la diagonale horizontale. — À l'état normal, la diagonale horizontale doit être croisée perpendiculairement par la diagonale verticale qui la divise en deux segments latéraux égaux, cons-
tituant les hauteurs des deux triangles latéraux, droit et gauche, du quadrilatère obstétrical.
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C'est de la longueur respective de ces deux segments, bien plus que de la longueur totale de la diagonale — sujette, même physiologiquement à des variations assez étendues — que découlent les notions semeïologiques les plus intéressantes : Dans tout bassin asymétrique, l’inégalité de développement ou les déformations subies par l’un des os iliaques, l'absence ou l’atrophie de l’un des ailerons sacrés, les altérations pathologiques de la symphyse sacro-iliaque entraîner nécessæirement, nous l'avons vu, des modifications plus ou moins profondes dans la situation respective des différents points de repère osseux du quadrilatère obstétrical.
Cette asymétrie pelvienne se traduit d’une façon constante par l'inégalité des deux segments de la diagonale horizontale et de l'aire des deux triangles latéraux dont ils constituent les hauteurs.
Le triangle latéral le plus petit correspond naturellement à la moitié du bassin atrophiée, et de ce même côté se trouve le segment le plus court de la diagonale horizontale.
Le degré de raccourcissement de ce segment est directement proportionnel au degré d’atrophie de la moitié du bassin qui lui correspond.
De l'importance plus ou moins grande de ce raccourcissement résulte une application intéressante dans le domaine clinique pour le diagnostic différentiel des Bassins obliques ovalaires vrais de Nœgelé, et des bassins asymétriques dits « de type oblique ovalaire
Le bassin oblique ovalaire vrai est le . de io cessus pathologiques divers développés prineipalement dans la première enfance (M. le Professeur Rouvier) plutôt que dans la vie intra-utérine, et aboutissant à une atrophie plus ou moins considérable de l’un des ailerons
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du sacrum avec synostose de l'articulation sacro iliaque correspondante.
Cette pelviviciation peut facilement passer inaperçue ; on la trouve en effet chez des femmss d'apparence normale, où seul un examen attentif permet de déceler l'altération du bassin (1). Dans ce cas, l'étude du quadrilatère obstétrical donne immédiatement des résultats décisifs. Aucune autre pelviviciation n’entraîne, en effet, une inégalité aussi marquée entre les deux segments de la diagonale horizontale. L'atrophie de l’un des ‘ailerons du sacrun pourrait même déterminer d’après Bar, la disparition totale de la fossette latérale du quadrilatère obstétrical correspondante au côté lésé, opinion manifestement trop absolue.
M. le Professeur Rouvier enseigne qu’une pelviviciation oblique ovalaire n'a quelqu’importance en clinique obstétricale que lorsque la dimension du segment latéral le plus court de la diagonale horizontale est inférieure à » centimètres.
A côté de ce signe, l'asymétrie des fesses, les déformations de l'ancre fessière et surtout la déviation de la symphvse pubienne vers le côté sain du pelvis contribueront à fixer le diagnostic définitif du bassin oblique ovalaire vrai. :
Dans les bassins asymétriques « de {ype oblique ovalaire », le raccourcissement de l’un des segments latéraux de la diagonale horizontale atteint un degré beaucoup moindre. L'écart entre les deux segments oscille dans la
(1) Nous avons relevé, dans les Archives de la Maternité d'Alger un cas fort intéressant de bassin oblique ovalaire vrai, avec photographies el radiographies à l'appui. Malheureusement, certaines parties impor-
tantes de lobservation ayant été égarées, nous n’avons pas cru devoir la reproduire dans notre travail.
grande majorité des cas entre o em o5 et deux centimèires (Observations n°%* XXII à XXVID.
D'autre part, en particulier dans les bassins viciés par luxation coxo-fémorale unilatérale, l'examen de la ligne épitrochantérienne de P. Richer et Budin fournira des notions intéressantes. Dans ces cas, en effet, la ligne épitrochantérienne, au lieu de couper le pli de laine en son milieu, à égale distance de l’épine iliaque antéro-supérieure et de lépine du pubis, passe beaucoup plus haut. Cette ligne, on le comprend, s'élève d’autant plus que l'ascension du trochanter est plus considérable (Budin).
Quoiqu'il en soit, toute asymélrie du quadrilatère obstélrical entraine la certitude de l'asymétrie pelvienne, avec viciation obligatoire des diamètres du détroit supérieur el de l’excavation.
B). Allérations de direction de la diagonale horizontale. — Normalement, les deux fossettes latérales du quadrilatère obstétrical sont situées, de part et d’autre du Sacrum, sur une:même ligne horizontale. Mais les cas sont fréquents où cette disposition physiologique se trouve modifiée, en particulier au cours des pelviviciations résultant de déformations rachidiennes ou d’altérations pathologiques des membres inférieurs et surtout de l'articulation coxo-fémorale.
Dans tous les cas, l'équilibre et la statique normale ne peuvent être rétablis que grâce à des latéro-versions du bassin, que traduit, à l'inspection, l'obliquité de l'axe transversal du quadrilatère obstétrical, dont la diagonale horizontale devient oblique.
Elle est dirigée de haut en bas et de gauche à droite dans les dextroversions ; de haut en bas et de droite à gauche dans les sinistroversions.
L'anomalie de direction de la diagonale horizontale entraine également J’asymétrie du quadrilatère obstétrical dont les triangles, lombo sacré et sacré ne sont plus isocèles, leurs côtés respectifs devenant inégaux.
Rares à l’état isolé les inclinaïsons anormales de la diagonale horizontale se rencontrent le plus souvent combinées aux différentes altérations du quadrilatère obstétrical décrites ci-dessus.
Ces anomalies peuvent d’ailleurs être plus ou moins apparentes sur un même sujet dans les différentes attitudes. Aussi est-il nécessaire, en particulier, pour l'étude des « bassins de boiteuses » d'examiner les malades : a) dans la position hanchée, la femme étant « campée sur son membre sain, les épaules sur un même plan horizontal ; b) les deux pieds reposant bien à plat sur le sol, les symptômes qui décèlent la pelviviciation étant beaucoup plus apparents dans ce: dernier cas. (Observation n° XXVIP.
