B. AFFECTIONS DIVERSES

XI 1. Digitale dans les pneumonies, les pyrexies, le rhumatisme articulaire aigu, etc.

a). Dans les pyrexies et les maladies aiguës, l’un des avocats les plus convaincus de cette méthode, Hirtz, recommandait l’emploi de la digitale avec l’idée d’abaisser surtout l’élévation de la température. Alors, i^ fallait employer des doses souvent exagérées de digitale, ce qui était un mal, et l’on poursuivait dans l’accroissement du chiffre thermique un ennemi imaginaire, ce qui était une erreur. Car, ainsi que l’a dit si judicieusement mon regretté maître Noël Guéneau de

Mussy; « L’hyperthermie est la mesure et non la cause de la gravité de la maladie ».

Enfin, de deux choses l’une : ou les doses d’un gramme à un gramme 5o cent., d’infusion indiquées par Hirtz et que les Allemands ne craignent pas de porter à trois grammes, sont entièrement absorbées, ou elles ne le sont pas. Si elles sont absorbées, elles peuvent être nuisibles ou toxiques; si elles ne le sont pas, (ce qui arrive heureusement dans une maladie comme la fièvre typhoïde qui modifie si profondément les conditions de résorption intestinale), elles sont inutiles.

b). Les mêmes objections peuvent être élevées au sujet de toutes les maladies aiguës, et de la pneumonie par exemple. Mais chez le pneumonique vieillard, le danger n’est pas dans l’élévation de la température. Pourquoi donc les pneumonies séniles sont-elles si graves, au point que souvent leur constatation équivaut à un arrêt de mort? Ce n’est pas parce quelles s’accompagnent d’une fièvre intense ; car, au contraire, la température atteint assez rarement un chiffre élevé, et c’est chez les personnes âgées qu’on observe ces phénomènes algides signalés par M. Charcot, et caractérisés par l’hypothermie.

Où donc est le danger ?

Au cœur, qui plus ou moins altéré dans sa musculature, ne peut plus suffire à sa tâche, et qui est en imminence continuelle de dilatation et de collapsus ; au rein qui fonctionne incomplètement chez les vieillards et qui ne peut plus accomplir son rôle éliminateur, en raison même de l’abondance et de l’accumula-

tion des déchets organiques jetés inopinément dans le torrent circulatoire.par le fait de la phlegmasie.

La maladie est au poumon, le danger est au cœur. Et ce danger, vous êtes d’autant plus disposé à le méconnaître, que l’auscultation de l’organe est tout d’abord négative et que vous obéissez à cette tendance trop générale de ne regarder comme cardiopathes que les malades présentant un bruit de souffle à l’un de ses orifices. Dans les affections aiguës des organes respiratoires chez les vieillards, — qu’il s’agisse d’une simple bronchite avec congestion pulmonaire (hémo-bronchite de Woillez), de pneumonie catarrhale ou de pneumonie franche, — la maladie paraît bénigne en apparence, si l’on consulte seulement les signes locaux : elle est grave en réalité, si l’on considère l’état général et les troubles de la circulation. Dans tous ces cas, il faut réserver le pronostic ; car bientôt, en un jour, en quelques heures, vous constatez une gravité que le début insidieux de l’affection ne vous avait pas fait prévoir : les battements du cœur sont défaillants, le pouls devient faible et misérable, l’asthénie cardio -vasculaire s’accuse ; puis, les parois de la bouche et la langue deviennent le siège d’une sécheresse considérable, ou encore de secrétions abondantes ou visqueuses, rappelant les signes que Lancereaux attribue à une forme à'urémie buccale.

11 y a quelques années, une femme de 8o ans, dont la verte et solide vieillesse faisait l’admiration de tout l’entourage, est atteinte d’une grippe légère. Quelques jours après, je constate pour la première fois au cœur des intermittences et des irrégularités nombreuses ; bientôt les membres inférieurs s’œdématient, le choc

précordial s’affaiblit, lamatitécardiaque augmentecon» sidérablement dans le sens transversal, des congestions viscérales apparaissent, et quinze Jours seulement après le début de son affection pulmonaire , cette femme succombe cardiaque, en pleine asystolie. Ce fait ne rappelle-t-il pas ces cas nombreux de bronchites aiguës qui se terminent le plus souvent chez les vieillards par une asystolie rapide et mortelle ? Et c’est ainsi qu’atteints par le poumon, ils meurent souvent par le cœur.

Il me suffira de rappeler ce que j’écrivais à ce sujet, il y a quelques mois : « Si les pneumonies sont souvent si graves chez les vieillards, c’est parce que ceuxci sont le plus souvent des athéromateux, et que leur cœur est continuellement en état d’imminence morbide de dilatation en raison des lésions de son muscle. De sorte que la thérapeutique doit viser non seulement le poumon, mais aussi et surtout le cœur dont il Jaut soutenir la contraction défaillante. C’est pour cette raison que, dans le traitement de toutes les pneumonies ou bronchites séniles, il faut avoir surtout recours aux toniques du cœur, à la digitale ou à la caféine (i ).

Cependant ici, la digitale présente plusieurs inconvénients : elle peut troubler les fonctions de l’estomac, elle n’agit qu’avec lenteur, deux ou trois jours après son administration, ce qui expose à une perte de temps dans une maladie où le dénouement se précipite avec tant de rapidité. Aussi, faut-il préférer l’emploi de la caféine qui détermine plus rarement des troubles di-

(/) Contribution à l’étude clinique de F artériosclérose du cœur. {Soc. méd. des hôpitaux , 25 nov. 1887.)

gestifs, dont les effets sont plus rapides, et qui agit â un triple point de vue, à titre de médicament diurétique, à titre de tonique général et de tonique cardiaque. Concurremment avec les injections d’éther, je prescris alors trois à quatre fois par jour, des injections hypodermiques de caféine, d’après cette formule empruntée à Tanret ;

Benzoate de soude 3 gr.

Caféine 2 gr. 5o

Eau distillée 6 gr.

Faites la solution à chaud. Injecter chaque fois toute la seringue de Pravaz qui contient ainsi 0,25 centigr. de caféine.

c). Dans la fièvre typhoïde, la digitale a été prescrite par Traube, Lœderich et Hirtz, avec l’idée de modérer l’élément fébrile. On arrive ainsi à abaisser d’un demi- degré à un degré le chiffre thermique. Mais dans cct'e maladie, le danger est souvent autre part : il est dans les troubles de la circulation cardio-vasculaire. C’est ainsi que l’emploi des médicaments cardiaques et vasculaires (digitale, caféine, ergot de seigle), est pleinement indiqué.

Mais, il faut savoir que, dans la dothiénentérie, il existe deux formes d’accidents cardiaques absolument différents au point de vue de leur nature, et surtout de l’intervention thérapeutique qu’ils commandent: dans l’une, il s’agit d’endartérite des vaisseaux coronaires, et surtout de myocardite dont la fréquence dans les maladies infectieuses a été bien mise en lumière par tous les auteurs, depuis que la myocardite varioleuse a été démontrée par mon travail fait en 1870, en collaboration avec mon excellent maître, M. Desnos; dans l’autre, bien étudiée par Bernheim, sous le riom

de fùrme cardiaque de la fièvre typhoïde, les accidents cardiaques paraissent être secondaires aux troubles profonds survenus dans l’innervation vaso-motrice.

Après les recherches un peu contradictoires de Za. dek, d’Arnheim et de Wetzel sur l’état de la pression sanguine dans la dothiénentérie, mon cher et savant maître, M. Potain a démontré que cette maladie est surtout caractérisée par un abaissement plus ou moins considérable de la pression artérielle. On explique ainsi le dicrotisme, l’état dépressible et ondulant du pouls, la tachycardie par parésie vasculaire, et le caractère fœtal des bruits du cœur ( i).

Or, il n’est pas indifférent de combattre dans la dothiénentérie, l’amoindrissement extrême de la contractilité et delà pression artérielles ; car, il peut conduire à des accidents redoutables du côté du cœur, même en l’absence de lésion du myocarde. Sans doute, la digitale peut écarter le danger, mais elle a contre elle la lenteur de son action. Aussi M. Démangé a-t il saisi admirablement cette indication en s’adressant à un médicament préconisé, peut-être d’une façon trop systématique, par mon savant ami le D'’ Duboué (de Pau) à l’ergot de seigle qui, en relevant rapidement la tension artérielle, a conj uré tous les accidents cardiovasculaires (2).

(1) Démangé. Considérations sur la forme cardiaque de la fièvre typhoïde et son traitement parles injections d'ergotine {Revue deméd., p. 1025. iSyS). — H. Huchard. L’adonis vernalis et Vadonidine, nouveau médicament cardiaque {Bul. de la Soc. de thér. 8 décembre i885,).

(2) D’après mes observations, ce caractère fœtal de bruit du

Chez une jeune fille atteinte de fièvre typhoïde adynamique très grave, le pouls était devenu petit, dépressible, très fréquent (à 140 et i5o) ; il y avait de rhypostase pulmonaire, de la cyanose et du refroidissement des.extrémités ; la respiration prenait le tj'pe de Cheyne-Stokes, et les lipothymies avec les syncopes fréquentes, la violence des accidents nerveux avec le délire, les secousses musculaires avec les contractures menaçaient à chaque instant d’enlever la malade. Or, plusieurs injections d’ergotine eurent raison de tous les accidents, et la jeune fille guérit. J’ai pour ma part observé plusieurs faits semblables de guérisons presques inespérées par l’ergot de seigle. Celui-ci, en excitant la tonicité vasculaire, en élevant la pression artérielle, en agissant aussi sur la circplation bulbomédullaire, trouve donc, plus que la digitale, son indication danscertaines formes de dothiénenterie. Aussi, je ne saurais trop souscrire à la conclusion suivante de M. Démangé : Dans la fièvre typhoïde, « on a trop laissé de côté les troubles de la circulation périphéri-** ♦ que ; on n’a vu que le cœur, on a négligé les vais-

cœur dont on trouve la simple indication dans l’ouvrage de Stokes, et auquel je donne le nom d'embiyocardie, correspond à la fois à un abaissement considérable de la tension artérielle et à l’existence de la coronarite (myocardite) typhoïdique. Dans ce cas, les battements cardiaques sont faibles, précipités, égaux^ressemblant au tic-tac d’une montre, aux battements du coeur foetal,..en ce sens que le grand silence est égal en durée au petit silence. C’est là un signe important d’un pronostic très grave, le plus souvent mortel, comme je l’ai établi tout dernièrement dans une d.e mes récentes leçons sur « la tension artérielle et ses indications thérapeutiques » (avril 1888).

seaux. » Cette conclusion si pratique, il faut l’appliquer et l’étendre à un grand nombre d’accidents survenant dans les affections cardiaques.

dj. Amst donc, selon moi, la digitale employée contre les phlegmasies [pneumonie, pleurésie, péricar^ dite et endocardite, érysipèle, fièvre puerpérale, scarlatine, phthisie aiguë, fièvre typhoïde, etc.), ne répond pas' à l’indication d’abaisser la température. Nous avons, du reste, à notre service, des antipyrétiques plus sûrs et plus rapides. Mais, dans toutes ces maladies, elle peut répondre à une indication autrement importante et pressante ; celle de soutenir et de fortifier un- myocarde défaillant.

Quant à ses effets, dans le rhumatisme articulaire aigu, ils ont été singulièrement exagérés par Coblentz, Dertelle et Oulmont (i), ce dernier auteur ayant prétendu que la digitale, non-seulement abaissait le pouls avec la température, et modérait les fluxions articulaires, mais qu’elle prévenait les localisations cardiaques et les complications cérébrales. Ce sont de généreuses illusions que l’on peut rapprocher de celles des premiers historiens de la digitale qui ont naguère annoncé la guérison de la phthisie et des « scrophules », par l’emploi dé ce médicament héroïque.

(i) Coblentz {thèse de Strasbourg, 1862'. — Dertelle {thèse de Paris, i865). — Oulmont {Acad, de méd.de Paris, 1867).