CHAPITRE PREMIER

Quelle c«t ructloii iiliyHioIoKlqiie et thérapeutique île la diKKale?

I. — Les indications de la digitale Hans lesalTeclions ' organiques du cœur peuvent-elles être déduites de nos connaissances en physiologie expérimentale?

Ün va en juger :

D’après les divers auteurs, le médicament agit sur le muscle cardiaque ou sur les vaisseaux, sur le système nerveux ou sur le système circulatoire tout entier. Je ne parle pas, bien entendu, de la théorie insoutenable d’Albers (de Bonn), qui lui attribue une action sur le liquide sanguin lui-même dont il déterminerait l'appauvrissement. Mais, pour ces quatre théories (myocardiaque, vasculaire, nerveuse, ou cardio-vasculaire), que de réticences, que de divergences et de changements d’opinion !

I® La digitale agit directement sur le myocarde (Vulpian), en l’excitant (Sanders), ou en le paralysa ru

(Stannius, Orfila, Dybkowski et Pelikan). — Pour d’autres auteurs encore, pour Francis Williams (de Boston) et Schmiedeberg (de Strasbourg), elle agit sur l’élasticité du muscle sans modifier son état contractile, et sans accroître absolument la force du cœur ; mais elle augmente la quantité de sang lancée par l’aorte, et la réplétion du système artériel sans accroître le pouvoir moteur du cœur et des vaisseaux. Comprendra qui pourra !

2° La digitale agit sur le s vaisseaux et les vaso-moteurs. (Hutchinson, Lœderich, Legroux, etc.). — Pour Duncalfe, elle détermine une sédation de la circulation capillaire; pour la plupart des auteurs, au contraire, elle fortifie et excite les muscles vasculaires. Ainsi, d’après Legroux, « si, à dose toxique la digitale agit directement sur le cœur, il semble qu’à dose thérapeutique elle excite primitivement la contractilité des vaisseaux capillaires et n’influence que secondairement le centre circulatoire, en rétablissant l’équilibre de la circulation... L’influence de la digitale sur la température, les secrétions, la nutrition, les contractions utérines et les hémorrhagies ne peut s’expliquer que par son action excitante sur les filets terminaux du grand sympathique. »

D’après cette théorie, l’action première du médicament serait périphérique au lieu d’être centrale, elle serait caractérisée par la contraction vasculaire, d’où augmentation de la tension artérielle, résistance au cours du sang dans les vaisseaux, d’oü encore ralentissement et augmentation de force des battements cardiaques.

3" La digitale agit sur le système nerveux. —

C’est ici que les divergences éclatent, les expérimentateurs ayant incriminé tour à tour les centres nerveux (cerveau et moelle), les pneumo-gastriques, les filets du sympathique, les ganglions cardiaques, etc.

Voyons si l’on peut se reconnaître dans ce dédale d’explications :

Pour Traube (qui a changé trois fois d’opinion), la digitale, à faible dose, excite le nerf vague, nerf modérateur et régulateur du myocarde, et à haute dose elle le paralyse. — Mais voici uneobjection capitale : l’excitat on expérimentale du nerf vague produit bien, comme la digitale, le ralentissement du cœur ; mais elle détermine la diminution de la pression artérielle, contrairement à ce qui arrive pour la digitale, qui l’élève au contraire. Traube répond alors, que le médicament agit en meme temps sur le nerf vague et sur les nerfs moteurs du cœur.

Plus tard, il admet que l’élévation de la tension artérielle est due à l'excitation du centre vaso-moteur de la moelle, d’où résulterait une augmentation de la contractilité vasculaire ; et il s’appuie sur ce fait que, d’après lui, la pression artérielle n’augmente plus chez les animaux digitalisés auxquels on a sectionné la moelle. Puis, vient Ackermann qui prétend le contraire, et qui affirme que le poison n’influence pas les centres vaso-moteurs, mais les lerminaiscTns périphériques de ces nerfsetles muscles vasculaires eux-mêmes.

Troisième opinion de Traube : Le ralentissement du cœur n’est pas seulement dù à l’action de la digitale sur le tronc du nerf vague, puisqu’après sa section, elle ne ralentit plus le pouls. Il faut donc admettre qu’elle agit sur son bout périphérique.

4® La digitale agit à la fois sur le cœur et sur les vaisseaux. — C’est donc on médicament cardio-vasculaire qui, déterminant à la fois la contraction du cœur et des vaisseaux, a^it ainsi sur le système circulatoire tout entier. C’est la seule explication plausible que l’on puisse donner sur l’action physiologique de la di* gitale, et c’est la seule, il faut bien le dire, que les expériences n’aient pas formellement démontrée. Car. d’après Vulpian, « il est bien difficile de savoir à quoi s’en tenir au sujet de l’action des poisons du cœur sur les vaisseaux. » Bernheim a exprimé la même opinion lorsqu’il a dit : * Il n’est pas établi que la digitale agisse soit sur les vaso-moteurs, soit sur les muscles vasculaires. » Mais heureusement, les problèmes de la physiologie expérimentale peuvent être résolus par les données de la physiologie clinique, comme je le démontrerai par la suite.

A la fin du dix-huitième siècle, Withering et Cullen qui, les premiers, ont étudié et connu l’action de la digitale sur le cœur et sur les reins, n’ont fait aucune expérience physiologique, et se sont contentés de l’observation clinique pour démontrer que le médicament agit sur le système circulatoire tout entier. On a objecté que ce cela dit tout et ne dit rien » ; mais cela dit assez pour les cliniciens et les thérapeutes.

II. — Voilà donc les théories nombreuses et contradictoires sur l’action physiologique de la digitale. Toutes les expériences qui les ont édifiées, ont-elles avancé d’un pas la question clinique? Non certes, et cela pour les raisons suivantes :

L’action de la digitale diffère suivant l’espèce ani-

male : Ainsi, sous son influence, le cœur s’arrête en systole chez les animaux à sang froid, et en diastole chez les animaux à sang chaud; son action est au maximum chez la grenouille, le lapin et le cobaye, et au minimum ou nulle chez l'escargot et lecrapaud. Les oiseaux lui sont réfraçtaires (Giacomini, Montgiardi), et c’es't ainsi que Schiemann a pu donner 5oo gr, de teinture de digitale en quara ite-six Jours'à une poule ijui n’en éprouva que de la diarrhée. De plu<:, on obtient dilficilemcnt le ralentissement du pouls sur le chien. Chez les grands mammifères, le cheval et le bœuf, la digitale produit^ à dose toxique, l’augmenta tion au lieu de la diminution de nombre des pulsations. Chez la grenouille, elle provoque d’emblée une diminution du nombre des pulsations précédée, au coniraire^chez le lapin, d’une accélération des battements cardiaques.

Jusqu’ici, l’ac'ion physiologique de la digitale, telle qu’on l’étudie expérimentalement, reste obscure, cont/adictoire et sujetteù des controverses ; elle diffère d’un animal à un autre, et l’on ne peut pas conclure d'un animal sain ou traumatisé à un homme malade. , *

Bien mieux encore ; On ne peut pas -conclure de l’homme sain à l'homme malade, d’un fébricitant à un malade atteint d’une affection apyrétique, et même du cardiopatheà la première période de son affection, au cardiopathe devenu asystolique.

On devait s’y attendre. Car, toutes les maladies, et en particulier les maladies fébriles changent les conditions d’absorption et d’élimination des médicaments, ce qui doit nécessairement modifier les doses auxquelles on les prescrit.

En veut on la preuve ? La voici :

Chez un fébricitant, la quinine abaisse le chiffre thermique; mais chez un apjrétique, elle détermine rarement et difficilement un abaissement de la température. De même, si vous donnez la digitale à un homme exempt de toute affection cardiaque, ou si vous la donnez encore à un cardiopathe dont la maladie est parfaitement compensée, vous arrivez à peine, même avec de fortes doses, à ralentir les battements du cœur et à produire la diurèse. Mais si vous la prescrivez à un asystolique, vous déterminerez, au contraire, rapidement et sûrement, avec des doses relativement faibles, un ralentissement assez considérable du pouls, et une augmentation de l’excrét'on urinaire.

Si vous voulez agir sur le cœur des fébricitants et abaisser leur température, il vous faudra employer de fortes doses de digitale ; et lorsque Hirtz enseignait que les typhoïdiques sont très impressionnables à l’ac'ion du médicament, il n’é'ait pas conséquent avec lui-même, puisqu’il l’ordonnait aux fortes doses de 0,75 cent, à I gr. d’infusion, à l’instar de certains médecins étrangers qui n’ont pas craint d’atte'ndre les doses massives et exagérées de i gr. à 2 gr. d’infusion par jour. — La même remarque doit être faite pour la quinine, que l’on peut prescrire presque impunément dans certaines pyrexies, aux doses quotidiennes de 2 à 3 grammes.

Or, ne voit-on pas, dans la nécessité où se trouve le thérapeute, d’élever souvent les doses chez les fébricitants et surtout chez les typhoïdiques, une preuve de plus du ralentissement d’absorption et d’assimilation des substances médicamenteuses? Ce sont là des prin-

cipes de thérapeutique générale que le clinicien ne doit jamais oublier dans l’administration des médicaments

Quelle meilleure preuve de l’inutilité, du danger même de certains formulaires qui indiquent souvent les doses invariables des médicaments, sans parler des conditions si variables de leur absorption et de leur élimination !

Voici deux hémorrhagiques : c’est une femme épuisée par des métrorrhagies abondantes, ou c’est un homme anémié par un flux hémorrhoidaire considérable. Ici les conditions sont absolument changées, l’absorption est plus rapide et plus sûre ; et tandis que chez le typhoïdique de tout à l’heure, vous pouviez impunément prescrire une dose d'un gramme d'infusion de digitale, il vous suffira toujours, — et quoi qu’on en ait dit, — de quantités beaucoup moindres, de 0,20 à o,3o centigrammes, pour produire un effet utile. Dans tous les cas, si la dose thérapeutique est représen'ée par un gramme chez le fébricitant, la même dose pourra devenir toxique chez l’hémorrhaglque.

Est-ce clair, et ne sait-on pas que des quantités massives de substances toxiques sont absolument inertes pendant les premières périodes du choléra, durant lesquelles l’absorption est presque nulle, et que reprises en masse par la circulation au début de la convales cence, elles peuvent déterminer subitement des phénomènes d’empoisonnement ?

Autre exemple : Vous donnez à un pneumonique, au quatrième jour de sa maladie, pendant quatre jours, o,5o centigrammes d’infusion de digitale. .Aucun effet n’est alors produit, quand vous cessez l'emploi du me-

dicament au huitième jour, au moment rnêriie où la brusque défervescence de la température s’accompagne souvent d’une diurèse critique et de la réintégration à l’état normal des fonctions d’absorption et d’élimination. Et c’est pour cette raison, c’est parce que ces fonctions prennent- subitement une activité plus grande, que la digitale commence à agir ; et si même vous n’avez paseu la précaution de prescrire le médicament à doses faibles et décroissantes, il peut vous arriver de constater quelques phénomènes to.dques.

Les alcooliques supportent des doses considérables de digitale’ et tout le monde sait qu’en Angleterre, on a pu prescrire les quantités énormes de i 5 gr. de te'nture contre le délirium tremens. Pourquoi ? C’est pro bablement parce que l’empoisonnement alcoolique ralentit les phénomènes intimes d’assimilation, et qu'il place le malade dans les conditions d'ataxie thérapeutique que l’on a souvent coutume d’observer chez les neurasthéniques et les hystériques.

Par contre, les artério -scléreux, les vieillards et les athéromateux supportent assez mafia digitale ; d’a bord, parce que ce médicament augmente la tension artérielle déjà très élevée chez ces malades; ensuite, parce que, même en l’absence de toute albuminurie, il est prescrit à des individus présentant déjà les symptômes d’insuffisance et d’imperméabilité rénales. — Les enfants supportent assez bien la digitale; mais, pour eux, cependant, la nécessité s'impose aussi bien que pour les adultes, de' la prescrire à doses faibles et décroissantes.

Comme les artério-scléreux, les vieillards, les athéromateux, — - et cela pour la même raison, — les malades

atteints d’aftection rénale, et surtout de néphrite interstitielle caractérisée dans ses premières périodes par l'hypertension artérielle, supportent moins bien les fortes doses de- digitale. Cl. Bernard nous en a donné la raison physiologique : il a vu, qu'après la ligature expérimentale des artères rénales, les phénomènes d’empoisonnement par les substances toxiques, sont plus rapides et plus actifs; et pour démontrer l’importance de l’élimination par l’émonctoire rénal, il a expliqué l’innocuité apparente du curare ingéré par le fait de l’élimination rénale qui l’emporte sur l'absorption lente de l’intestin. .

La digitale, ai-je dit, n’a pas la même action sur un homme sain ou sur un homme malade, sur un cardiopathe à la première ou à la troisième période..

Exemple :

Voici un aortique dont la lésion est bien compensée ou compensée exagérément ; vous lui donnez à tort de la digitale, et si vous parvenez à abaisser très légèrement le nombre de ses pulsations, vous pioduirez une diurèse insignifiante, et parfois vous exciterez le cœur au lieu de lecdmer. — Ce même malade est arrivé à la période hyposystolique, les battemems du cœur sont faibles, inégaux, irréguliers, la Jiurè-e au-dessous du chiffre physiologique. Alors, le médicament qui n’avait produit aucun effet thérapeutique chez cet aortique, trois ou quatre mois auparavant, détermine une abondante émission d’urines, le ralentissement, le renforcement et la régularisation des battements cardiaques.

Que conclure de ces faits -en apparence contradictoires ?

Dans le premier cas, la digitale a excité le cœur ; dans le second, elle paraît l'avoir calmé. Donc, il n’est pas absolument exact de dire toujours, avec Bouillaud, qu’elle est un sédatif et Vopium du cæur, ou encore, avec Beau, qu’elle est un tonique, le quinquina du cœur ; car elle peut être l’un ou l’autre dans des conditions opposées. Le mieux est de dire qu’elle est un régulateur du système circulatoire tout entier.

D'un autre côté, la différence d'action de la digitale né dépend pas seulement de la maladie ou de la période de la maladie à laquelle on l’applique ; elle dépend encore de la dose employée. Déjà, au dernier siècle, Withering, qui a eu la gloire de découvrir son action cardiaque et diurétique, avait judicieusement remarqué qu’elle agit mieux dans les cas où le pouls est faible et intermittent que dans ceux où il est dur et régulier. Mais il n’avait pas vu que, si la digitale est sédative à haute dose, elle agit, au contraire parfois, comme stimulante à petites doses.

In small doses, the digitalis acts a stimulant (Bence Jones).

Le même fait ne s’observe-t-il pas pour tous les médicaments dont l’action physiologique et thérapeutique est absolument différente, suivant la dififérence des doses ; et ne sait-on pas, par exemple, que la quinine produit des effets absolum.ent opposés, suivant qu'on la prescrit à doses faibles ou massives?

III. — Nous venons de voir que l’action thérapeutique de la digitale varie suivant la maladie et la dose du

médicament que l’on emploie. Cela prouve, une fois de plus, que la physiologie expérimentale {experientia fallax), doit toujours être dominée par la physiologie clinique, par celle qui se fait au lit du malade.

Or, c’est cette dernière qui peut nous faire connaître les propriétés de la digitale, propriétés que l’on peut ainsi résumer :

Elle produit le ralentissement, la régularisation et le renforcement des systoles ventriculaires, l’augmentation de la contractilité et de la tension artérielles. Dans les cas pathologiques, elle devient diurétique d’une façon indirecte, et cela sans exercer une action prhnitive sur le rein. Elle s’absorbe et s’élimine lente* ment, d’oü son'action cumulative biep connue.

Lorsqu’on l’ordonne, même à faible dose, à un cardiopathe, son action ne se fait pas sentir le Jour même, mais douze à vingt-quatre heures au plus tôt, le plus souvent 36 ou 48 heures après, et parfois seulement le troisième Jour après son administration.

a). Le premier phénomène qui se produit est le ralentissement des battements cardiaques, très rarement précédé de leur accélération. Celle-ci a été admise autrefois par Sanders, Joerg et Hutchinson, puis confirmée par les expériences de Bouley et Raynal faites en 184.2 sur les chevaux. Il peut se faire que les choses se passent ainsi sur certains animaux, maischez l'homme, cette accélération initiale du pouls ne se montre que dans les cas où des doses toxiques ou exagérées ont été 'prescrites d’emblée. A dose thérapeutique, il ne s’agit — comme l’a si bien démontré Beddoes — que de la précipitation de quelques pulsations, laquelle peut

être provoquée par un effort, un simple mouvement du malade, une émotion, quelques secousses de toux, et qui est rapidement remplacée par le ralentissement du pouls, lorsque le malade garde le repos.,

b) . Le pouls digitalique est donc mobile, variable ex instable ; d’où la règle thérapeutique — mal connue et plus mal observée encore, — de soumettre au repos tous les malades, lorsqu’on veut obtenir le maximum d’action de la digitale.

c) . Lorsque celle -ci estprescrite à des individus bien portants, ou indemnes de toute affection cardiaque, le ralentissement du pouls est a peine appréciable, se comptant par quelques pulsations en moins •, mais, à l’état morb'de, chez les cardiopathes asystoliques, il est beaucoup plus considérable, le pouls pouvant tomber en deux ou trois jours, de i6oà 48 pulsations comme j’en observe un cas intéressant, en ce moment meme, dans mon service.

A ce sujet, voici une remarque importante : il peut se faire que le pouls paraisse ralenti, et que le cœur ne le soit pas dans la même mesure ; d’où la règle cuni- UüE, de ne pas se contenter de palper le pouls lorsque l’on veut constater l’action de la digitale, mais d’unir en même temps à la palpation du pouls l’auscultation du cœur. Car il arrive assez souvent que les battements de ce dernier sont en nombre double des pulsations radiales, ce qui. prouve que sur deux systoles, l’une peut être forte, et l’autre trop faible pour se faire sentir au pouls radial. On en voit la preuve sur les tracés sphygmographiques qui montreat entre deux grandes

pulsations un petit soulèvement intermédiaire correspondant à une systole avortée.

. En tous cas, le ralentissement du cœur peut persister pendant huit à quinze jours après l’administration de la digitale, et on l’a constaté parfois encore au bout de 27 à 3o jours.

d] . Le pouls est, non seulement ralenti, mais il est aussi régularisé comme l’a démontré l.orain, la digitale produit une sorte d’irrégularité régulière ou rliythmée, en vertu de laquelle deux pulsations rapides sont séparées des deux suivantes par une pause assez longue. C’est là le pouls bigéminé de la digitale, qu’il faut bien connaître, pour éviter l’er-

•rcur de l'attribuer à")a maladie.

e] . Enfin, le pouls devient p\us fort, plus plein, plus ample, plus résistant sous le doigt, c’est-à-dire plus difficilement dépressible, ce -qui indique .une élévation de la tension artérielle, démontrée sur les tracés sphygmographiques par une ligne d’ascension courte et oblîque avec sommet arrondi et ligne de descente allongée.

J). L’impulsion cardiaque est plus énergique, le choc précordial plus limité, plus fort, « en coup de marteau », suivant la comparaison de Lauder Bruntori. Le premier brun est plus vibrant, et je l’ai vu parfoissuivi d’un souffle systolique transitoire, bref et rapide, que üamgee et Lauder Brunton attribuent à la contraction irrégulière des muscles papillaires. Mais, ce souffle digitalique ne doit pas être confondu- avec celui de l’insuffisance mitrale qui avait pu disparaître sous

rinriuence de l’affaiblissement progressif du myocarde, et reparaître au contraire par suite de l’action tonique du médicament sur le cœur. En même temps, et pour la même raison, on assiste à la diminution, et même à à la disparition du murmure asystolique de Parrot, siégeant à l’orifice tricuspidien, murmure qui avait été le résultat d’une insuffisance fonctionnelle de la triglochine, consécutive elle-même à la dilatation parétique du ventricule droit.

Ainsi donc, en augmentant la tonicité du muscle cardiaque et des muscles papillaires, la digitale peut déterminer par elle-même la production d’un souffle systolique à la pointe ; elle peut faire réapparaître un souffle mitral, quelescontractionsdéfaillantes du cœur n’avaient plus la force de produire ; elle peut faire disparaître un souffle tricuspidien symptomatique del’asystolie et consécutif à la distention des cavités droites.

g) . La preuve que les choses se passent ainsi, c’est que, sous l’influence de la digitale, on peut constater par des mensurations répétées et successives, le retrait du cœur, sa diminution de volume, surtout dans le sens transversal chez les asystoliques, ce qui implique nécessairement la diminution de l’orifice auriculo • ventriculaire.

h] . Le second phénomène qui suit le ralentissement du pouls, est l’augmentation delà diurèse. Or, la diu~ rèse digitalique présente des caractères spéciaux: elle survient le deuxième ou troisième jour après l’admi- , nistration du médicament, elle apparaît d’une façon le

plus souvent brusque et rapide : il s'agit d’une véritable débâcle urinaire qui se maintient pendant huit à douze Jours au -dessus du chiffre physiologique, et qui • peut atteindre les proportions de 4 à 8 litres et même davantage. La diurèse digitalique se distingue ainsi de celle produite par d’autres médicaments cardio-vasculaires, par la caféine et le strophantus hispidus, qui déterminent au contraire une augmentation progressive et continue de l’excrétion urinaire.

i). En même temps que cette diurèse s'établit, on assiste à la diminution, et même à la disparition des œdèmes, des hydropisiês et des congestions, et aussi à la diminution du poids du corps. En général, celuici perd ce que la diurèse a gagné, et Lorain a pu voir ainsi une perte de poids de 20 livres en cinq Jours. D’après le même auteur, l’urée éliminée en vingt-quatre heures ne varie point, quelle que soit la quantité de l’urine excrétée par l’action de la digitale. D’après mes recherches, elle paraît augmenter. Mégevand est d’un a\ns contraire, et prétend que la quantité d’urée diminue.

Par le tableau suivant, que J’emprunte à l'histoire clinique d'une des malades de mon service, atteinte de rétrécissement avec insuffisance mitrale et insuffisance tricuspidienne consecutive, (battements hépatiques, pouls veineux Jugulaire, très légère ascite, pas d’œdème des membres inférieurs, pas de congestion ou d’œdème pulmonaire, mais augmentation considérable du volume du foie, etc.), on peut se rendre un compte assez exact des modifications du pouls, de la diurèse, de l’urée et du poids des malades sous l’influence de la médication digitalique.

Dates

Régime et traitement

rouis

Urines

Poids

kil.

18 décembre Régime lacté

5 1 .5oo

5o.8oo

o,3o cent.

de mac. de

digitale.

5i ,5oo

o,3o cent.

de mac. de

digitale.

OC

o,3o cent.

de mac. de

digitale.