IT

Le malade y ressent des battements peu douloureux. La progression est devenue extrêmement difficile.

Sur toute la face interne de la jambe se dessinent de petits paquets de varices. Cette portion du membre est œdémateuse, ainsi que le pied. On ne constate aucune autre altération des principales artères des membres; le pouls se perçoit bien partout ; les battements du cœur sont purs. La santé générale est bonne.

Interrogé sur les causes probables de son affection, le malade n'indique aucune circonstance à laquelle on la puisse rapporter. 11 exerce la profession de marbrier, et travaille constamment debout.

Personne dans sa famille n'a jamais été atteint d'une affection semblable à la sienne.

Le 27 juin, M. Roux procède à l'opération de la ligature de l'artèî^e crurale. Une incision de 8 à 9 centimètres est pratiquée au sommet du triangle inguinal, sur le trajet des vaisseaux. Après que la couche graisseuse a été divisée, le muscle couturier se montre à nu, et, immédiatement sur son bord interne, on aperçoit l'artère; celle-ci est dégagée de sa gaine, et un stylet est engagé au-dessous d'elle de dehors en dedans. Au moment où elle est soulevée sur l'instrument, le malade accuse des pincements, des fourmillements extrêmement douloureux dans la jambe.

L'artère est ensuite liée sur un petit cylindre de sparadrap à l'aide de deux fortes ligatures. Au moment où la constriction est opérée, le malade pousse un cri ; et cependant au moment de l'incision de la peau il n'avait proféré aucune plainte.

Deux petits tampons de charpie sont interposés dans chacun des angles de la plaie, et les ligatures sont placées chacune dans une petite compresse. Quelques compresses et quelques tours de bande complètent le pansement. Des sachets chauds sont disposés autour du membre.

Dans la journée, les fourmillements qui avaient été ressentis dans la jambvs disparaissent. La tumeur, où l'on avait cessé de

percevoir des battements immédiatement après la ligature, diminue manifestement de volume.

Vers le soir, l'opéré éprouve de la douleur au haut de la cuisse, au niveau delà plaie. [Potion calmante.)

28 juin. L'opéré n'a point dormi. Ce matin il a la peau chaude, le pouls plein, vif et fréquent. On a mal entretenu la chaleur autour du pied; aussi la température de la partie inférieure du membre est-elle peu élevée ; des taches bleuâtres se remarquent à la peau. Le volume de la tumeur a diminué du tiers au moins. On sent plus distinctement les deux portions de la tumeur, bombées, dures, tendues et beaucoup moins douloureuses à la pression.

Le sujet se plaint de pincements douloureux au talon. [Saignée du bras. Les sachets chauds sont renouvelés avec plus de soin.)

29 juin. Un peu d'agitation; chaleur et moiteur à la peau; pouls encore plein , vif et fréquent ; couenne épaisse sur le sang de la saignée et rétraction des bords du caillot.

Le dos du pied est entièrement bleuâtre , comme ecchymose ; mais la chaleur est bien entretenue dans tout le membre.

30 juin. L'opéré a un peu dormi. Il se trouve assez bien, et est seulement incommodé par la chaleur des sachets, qui le fait transpirer. Peau chaude ; pouls fréquent, vif, moins développé. L'opéré éprouve toujours quelques fourmillements dans le talon. Le pied est d'un bleu violacé ; les orteils sont violets.

l*"" juillet. Pouls à 90; peau chaude. L'opéré se plaint de «frissons éprouvés dans le pied. » Le bord externe de la plante est comme parcheminé, et tout à fait livide. Le pied est manifestement plus froid que la jambe.

2 juillet. Le malade ne souffre point. L'état parcheminé observé hier au bord de la plante et aux orteils sest étendu au dos du pied. Toute cette partie du membre, les orteiis surtout, sont revenus sur eux-mêmes, et pour ainsi dire ratatinés. A la jambe, il existe de nombreuses petites taches livides, étoilées.

M. Roux lève l'appareil placé sur la plaie de la cuisse; une suppuration de bonne nature s'y est établie; les bords et le fond de la plaie sont rosés. Pouls à 96. vif, sans développement.

3 juillet. L'état parcheminé s'est étendu sur le dos du pied. Les veines sous-cutanées se dessinent au-dessous de la peau desséchée, translucide, sous forme de réseau noirâtre. Les orteils ont pris une teinte plus sombre et brunâtre. {On contimœ rapplico.tion des sachets sur la jambe seulement. Une portion.)

h juillet. L'état de racornissement s'est étendu au bas de la jambe. Les orteils s'infléchissent et se dessèchent de plus en plus.

5 juillet. Une longue phlyctène, remplie de sérosité noirâtre, remonte le long de la partie inférieure du tibia. Apyrexie. État général très satisfaisant. La plaie est rouge, vermeille; la suppuration très louable.

8 juillet. Depuis trois jours le sphacèle ne s'est pas étendu ; les parties qu'il occupe sont complètement noires sur les côtés de la jambe et du talon; les téguments ont conservé leur aspect normal. Le malade sent fort bien le pincement exercé sur le dos du pied, qui est pourtant d'un brun noir et d'une température inférieure à celle du reste du membre.

12 juillet. État stationnaire. Tout le long de la phlyctène, au-devant du tibia, la peau a un peu bruni. Odeur particulière de moisissure.

1/i juillet. Cette nuit, pour la première fois, le malade a eu du délire. Il a essayé de sortir de son ht; ce matin il est parfaitement calme. Même état du pied.

16 juillet. On trouve ce matin dans l'appareil le cylindre de diachylon avec les deux ligatures sorti spontanément de la plaie. Chaque jour, au reste, nous avons trouvé l'appareil déplacé.

18 juillet. Même état du pied. Les orteils sont complètement rétractés, durs et inflexibles. La peau de toute la plante et

LETTHE V. MÉTHODE DE llLMEll. — hb:vE!lS. 197

d'une partie du dos du pied offre une coloration brune; elle est sèche, parcheminée, translucide le long de la moitié inférieure du tibia; au-devant de l'os, les téguments ont subi la même transformation; autour de l'eschare, la peau offre une teinte livide.

18 judlet. La plaie résultant de la ligature est en pleine voie de cicatrisation. La tumeur du côté interne du genou offre sensiblement le même volume que le lendemain du jour de l'opération. Au toucher, on y trouve de la mollesse et une certaine apparence de fluctuation.

Le sujet est pâle, amaigri; son intelligence semble s'obscurcir; ses traits, contractés, présentent un rire sardonique. Le pouls conserve assez de développement. 3L Roux propose au malade Y amputation de la jambe; celui-ci se résigne au sacrifice de son membre. \J amputation est ijratiquée au lieu d'élection. Les parties intéressées semblent saines. Le sang jailht faiblement des artères divisées. M. Roux place dans le fond de la plaie des boulettes de charpie , par-dessus lesquelles il réunit les deux bords à l'aide de bandelettes. Le sujet a supporté l'opération avec un calme partait.

Voici ce qu'apprit l'examen du membre amputé.

Ayant fendu dans toute sa longueur l'artère tibiale antérieure, nous trouvons en maint endroit de petites plaques d'ossification. Les parois du vaisseau nous semblent uniformément augmentées d'épaisseur, mais sans rougeur appréciable. Un peu de sang liquide se trouve à la partie inférieure du vaisseau. Près du cou-de-pied, le calibre de l'artère est fermé par un caillot fibrineux , presque décoloré, intimement adhérent à la paroi interne. Ce caillot, long en totalité de 5 centimètres, n'est pas homogène; il est formé de radicules, de grumeaux enchevêtrés. On y voit un corpuscule jaune clair, ovoïde, caséeux , du volume d'un grain de froment, englobé dans la masse.

Au-dessous de ce premier caillot, dans la région postérieure, s'en trouve un second bien différent. Il est mou, humide, et

198 MALADIES JJES AKTÈRES.

conserve la coloration du sang. Les parties molles de cette région présentent un commencement de putréfaction; sous l'épiderme , desiéché et soulevé , le derme est bleuâtre , humide ; les parois correspondantes de l'artère pédieuse sont d'un rouge foncé uniforme-; enfin dans la région métatarsienne , où le derme est entièrement desséché et comme parcheminé, les parois artérielles sont d'un rouge brunâtre, presque sèches et très friables.

Nous examinâmes de même les artères tibiale postérieure et péronière. A l'endroit même de leur section, il existait dans la paroi de chacune d'elles une plaque d'ossification ; nous en retrouvâmes plusieurs autres disséminées plus bas.

Dans les veines tibiales postérieures , il y avait plusieurs caillots adhérents aux parois, bien organisés.

Enfin nous incisâmes sur plusieurs points la couche dure, cornée, formée par le derme de l'avant-pied et de la plante , et nous fûmes surpris de rencontrer au-dessous d'elle les muscles pâles, ramollis, dans un état bien différent de la dessiccation que nous nous attendions à trouver. Les veinules souscutanées du dos du pied, et qui formaient sous le derme un réseau noir, contenaient de petits caillots friables. Les muscles de la jambe ne présentaient d'autre altération que de la pâleur et un certain degré de ramollissement.

Toute la pièce répandait une odeur de moisi toute particulière , et que nous avions sentie déjà quelques jours avant l'opération.

19 juillet. L'opéré a été calme pendant la journée ; dans la soirée il a eu du délire : il a voulu sortir de son lit. Ce matin il est calme, ne souffre nulle part. Le pouls est fréquent, sans développement. Le calme de ses réponses contraste avec la contraction de ses traits. [Potion opiacée.)

20 juillet. Délire cette nuit encore. Pouls à lO/i; peau moite. Aucune ^\2imie. [Extrait d'opium^ 0,10 en deux pilules.)

21 juillet. Le délire s'est reproduit cette nuit. Le pouls est faible, à 104-108. Levée de l'appareil. La peau delà manchette

LlLTTKt: V. MÉTHODE DE HUNTEK. — KEVEKS. 199

est d'un bleu livide, particulièrement au côté externe du membre. De petites taches étoilées, de même teinte, se remarquent à l'entour. Odeur fétide. La surface de la plaie est grisâtre, sanieuse. Cet aspect rappelle celui des plaies atteintes de pourriture d'hôpital. {On touche toute la surface avec de l'acide chlorhydrique. Pansement avec charpie sèche.)

22 juillet. Le malade a encore déliré pendant la nuit. Ce matin , assoupissement de l'intelHgence ; sensibilité générale engourdie.

La teinte livide de la peau du moignon s'est étendue en dehors à toute la hauteur de la manchette. La plaie fournit une sanie sanguino-purulente. {Pansement avec poudre de quinquina.)

23 juillet. Même état général. La peau gangrenée présente aujourd'hui une teinte blanc grisâtre; l'épiderme , humide, est décollé. {Application de compresses trempées dans de l'eau chlorurée. Plusieurs imbibitions par jour.)

2l\ juillet. État demi-comateux. Aucune plainte. La plaie, horriblement fétide , présente un état de décomposition , de ramollissement des chairs, dont les fibres pendent par faisceaux isolés, de coloration brunâtre. [Même prescription.)

Une des ligatures tombe. On coupe les autres à ras.

25 juillet. Expression de rire sardonique. Pouls toujours fréquent. On fait l'ablation de la peau gangrenée. Il y a de la constipation depuis plusieurs jours. {^Extrait d'opium; vin de quinquina; lavement purgatif.)

28 juillet. État stationnaire. La surface du moignon est d'un gris noirâtre, horriblement fétide. La tumeur anévrysmale est complètement revenue sur elle-même depuis une huitaine de jours. On sent encore, à l'emplacement occupé par elle, une masse molle, inégale, constituée par le sac. Un peu plus haut, toujours au côté interne du membre, le malade éprouve une sensation pénible à la pression. La plaie de la cuisse fournit un pus très délié.

29 juillet. La région delà cuisse, qui est douloureuse au

:200 MALADIES DES ARTÈliES.

touclier, lie présente ni rougeur, ni tainéraction , mais nue fluctuation qui se prononce chaque jour plus nettement. La langue est brunâtre, sèche. Depuis quelques jours il existe un hoquet faible, mais qui devient presque continu. Pâleur extrême de la face. [Dix centigrammes d'opium en cinq pilules; vésicatoire à l'épigastre.)

30 juillet. Le hoquet a persisté toute la nuit; les yeux sont fermés; la voix très faible. L'odeur de la suppuration du moignon est horriblement infecte. [Pilules de camphre et d'opium; vin de quinquina.)

31 juillet. Au tiers inférieur de la cuisse, on sent un flot sous-cutané qu'on fait refluer jusqu'à l'emplacement de l'ancien sac. Prostration extrême. Pouls à 120, vif et développé. Hoquet faible et continu.

1^"" août. Même état. Tl se prolonge toute la journée, et le malade succombe à 10 heures du soir.

Autopsie le 3 août à huit heures du matin. Les téguments ayant été fendus avec précaution sur tout le trajet de l'artère fémorale , nous rencontrâmes dans les deux cinquièmes inférieurs et à la partie interne de la cuisse un vaste foyer, une excavation de la capacité du poing, à parois grisâtres, sanieuses, contenant un pus horriblement fétide.

Cette cavité était traversée de haut en bas par plusieurs brides de différents calibres, et que nous reconnûmes, l'une pour le reste du muscle droit interne , une autre pour le nerf poplité interne. Elle s'étendait en dehors et en avant jusqu'au delà du bord interne du triceps, atteint lui-même par la putréfaction ; en arrière, à tout le creux poplité, dont le tissu cellulo-adipeux était entièrement détruit.

Cette vaste caverne occupait évidemment l'emplacement du sac anévrysmal, seulement elle s'étendait plus loin, puisqu'elle mesurait 10 à 12 centimètres de hauteur au-dessus de l'articulation.

L'artère ayant été mise à découvert et soigneusement isolée à partir du pli de l'aine, nous trouvâmes qu'à l'endroit cor-

LETTllE V. MKTHUDE DE HUMER. REVERS. 201

respoiiilaiit à la plaie de la première opération , la. continuité du vaisseau était interrompue dans une étendue de 25 millimètres. Au-dessus et au-dessous, les deux bouts de l'artère se terminaient en cônes, reliés l'un à l'autre par un petit cordon grisâtre, arrondi, de 3 millimètres de diamètre, déstructure cellulo-lîbreuse. (Gaine du vaisseau?)

Tout le fond de cette plaie était également gris, sanieux.

La paroi de l'artère fémorale se présentait, à partir de l'aine jusqu'à 5 centimètres de la plaie, avec son aspect normal ; dans cette dernière portion elle était grisâtre.

Au-dessous de la solution de continuité, l'arbre artériel était distendu, induré, parfaitement cylindrique ; sa coloration était d'un noir verdàtre. Celle-ci diminuait un peu au-dessous du milieu de la cuisse; elle reparaissait plus bas.

Le vaisseau ayant, été fendu à partir de l'aine, voici ce que l'on reconnut : à U centimètres au-dessus de la ligature, commençait un petit caillot, long de 2 centimètres, large de 5 millimètres, ai'rondi, rougeàtre, consistant, adhérent, quoique faiblement, aux parois de l'artère.

Entre l'extrémité inférieure du caillot et le point où l'artère avait été coupée par la ligature, la cavité du vaisseau , dans une longueur de 2 centimètres, était vide, et à peu près conique. Cette cavité était limitée directement par la tunique moyenne ; la tunique interne cessait manifestement au niveau du bord inférieur du caillot. Le sommet du cône mousse, formé par le bout de l'artère, était ouvert, et admettait la pointe des pinces à dissection. Nous avons décrit déjà le cordon celluleux qui unissait les deux bouts du vaisseau. Le sommet du bout inférieur était semblable à celui du bout supérieur, et perméable comme lui; même vacuité de lextrémité de l'artère dans une étendue de 2 centimètres environ ; même absence de la tunique interne. Au-dessous, le calibre était complètement obstrué par un long bouchon, intimement adhérent aux parois du vaisseau, formé par un tissu fibrineux, compacte, d'un gris jaunâtre, et d'où suintaient par la pression des gouttelettes de pus. Nous

avons noté plus haut l'état de putréfaction des parois correspondantes de l'artère, qui ne semblaient nullement épaissies.

Plusieurs points d'ossification se rencontraient dans la paroi du vaisseau, au-dessous du caillot que nous venons de décrire, et qui n'avait pas moins de 8 à 9 centimètres d'étendue. Une plaque osseuse, mince et allongée, s'était rencontrée déjà au niveau de la ligature, vers l'extrémité du bout supérieur du vaisseau. Toutes ces plaques étaient situées sous la tunique séreuse, et adhéraient intimement à la face interne de la tunique moyenne.

Au-dessous du caillot dense et suppuré qui bouchait le segment inférieur, commençait un caillot rougeâtre, plus mince, formé de sang coagulé et non encore dénaturé. Ce caillot, presque filiforme dans une certaine étendue, se reliait à un autre plus épais, situé dans la portion poplitée du vaisseau. Au-dessous de celui-ci , l'artère pophtée cessait brusquement; ses parois, d'un gris noirâtre, étaient entièrement décomposées. L'extrémité du vaisseau était béante.

A U centimètres plus bas se retrouvait la continuation du vaisseau, également putréfié, béant et contenant un caillot sanieux. Entre ces deux bouts de l'artère, nul vestige du vaisseau. C'était la veine, épaissie, vide, putréfiée elle-même, qui servait à relier les deux bouts du vaisseau, auxquels elle était accolée.

Enfin, le dernier segment de l'artère, dont l'extrémité plongeait, comme celle du précédent, dans la vaste cavité sanieuse qui occupait la place du sac, ce dernier segment, dis-je, entièrement putréfié, se continuait à travers les chairs décomposées du moignon jusqu'à la surface de la plaie, et se terminait par une ouverture irrégulièrement déchirée.

L'artère fémorale profonde , examinée à son origine , était saine. L'extrémité inférieure du fémur, correspondante à l'anévrysme, fut étudiée avec soin ; elle ne présenta aucune altération de forme ni de structure.

Le cœu7' était sain. Le poumon fournissait à la coupe une sérosité spumeuse abondante.

V aorte présentait quelques plaques d'ossification dans la crosse, plusieurs dans la portion thoracique descendante, une enfin à l'origine du tronc cœliaque ; aucune plus bas.

Je termine ici le dénombrement et la description plus ou moins détaillée de tous les cas d'anévrysme spontané qui ont passé sous mes yeux, cas auxquels se rapportent autant d'opérations dont j'ai eu à suivre les effets et à constater les résultats. Vous trouverez bon, je pense, mon cber Chélius, que ])Our clore cette première partie de mon travail sur les maladies du système artériel et leur thérapeutique, en tant qu'elles sont du domaine de la chirurgie, je fasse de tous ces faits une sorte de résumé en les rapprochant et les comparant entre eux, et que je déduise de leur ensemble quelques données utiles au point de vue des questions statistiques qui sont tant du goût des observateui^s de nos jours. Les anévrysmes et tout ce qui s'y rattache se prêtent, comme tant d'autres maladies, à l'applicahon de ce genix^ d'étude. Ce travail, auquel je vais consacrer quelques pages, vous seriez peut-être tenté de le faire vous-même. Je veux vous épargner cette peine. Ce sera l'objet de la lettre suivante.

\y\y .-^y -y ^\y^\r^\r^\/\y'^-^\r\/\y^^\j-\/\/\r\/\y ^^/\/^y\^\/v^yw^y\y-^^y \/v ^-^%y^