II

autres moyens hémostatiques ne peuvent être appliqués utilement que dans des cas moins graves; encore faut-il les réserver pour les hémorrliagies fournies par des artères qu'il serait trop difficile ou impossible de lier. La chirurgie moderne tend à restreindre de plus en plus l'usage de ces moyens hémostatiques autres que la ligature de l'artère blessée. Cependant, par un de ces revirements trop souvent regrettables dans les sciences pratiques, une certaine faveur semble s'attacher de nouveau à l'emploi des hémostatiques sous forme Hquide. Ce ne sont plus les mêmes que ceux qu'on préconisait autrefois, mais on les apphque de la même manière. On assure qu'ils sont plus hémoplastiques que les autres, ce qui n'est peut-être pas beaucoup dire : telle est l'ergotine, telles les eaux de Brocchieri, de Pagliari; tel, et à un plus haut degré, le perchlorure de fer qui, bien qu'introduit dans la pratique pour le traitement des anévrysmes, peut aussi être utilisé contre leshémorrhagies. Au moment où j'écris, je n'ai point encore trouvé l'occasion de constater par moi-même les bons effets qu'on prétend en avoir obtenus. C'est donc à la Ugature que je donne encore la préférence; mais, autant cette hgature est aisée et simple ordinairement, je veux dire autant l'indication d'y procéder est évidente et facile à remphr dans le plus grand nombre des cas, autant, au contraire, dans certains autres, on éprouve d'embarras et de difficultés pour y satisfaire de la manière à la fois la plus simple et la plus avantageuse. Pour quelques circonstances données qui peuvent se présenter, ou qui même se sont déjà offertes à l'observation, l'art n'a pas encore étabh de règles ou de

préceptes qui soient généralement acceptés. Pour bien comprendre les difficultés dont je parle, et comment il peut y avoir de l'incertitude sur le parti à prendre, il faut parcourir par la pensée toutes les artères qui, étant accessibles à l'action des corps ^allnérants, le sont aussi à nos procédés chirurgicaux.

, En effet, cette incertitude, ces difficultés, quand on doit les éprouver, d'où proviennent -elles? Elles ont plusieurs sources que voici, et qui me semblent ne pas avoir été suffisamment étudiées : 1*" la situation quelquefois très profonde flu vaisseau blessé ; 2° la nature ou le caractère de ses rapports avec les parties qui l'environnent; 3° son mode de connexion et de communicalion avec d'autres artères de la région du corps qui est le siège de la blessure; par cela il faut entendre, à la fois et les communications anastomotiques et les simples rapports de voisinage ou de proximité.

Relativement à cette dernière circonstance, il arrive quelquefois que deux ou plusieurs artères, étant placées très près l'une de l'autre et comme groupées dans une même région, on éprouve l'embarras de savoir quelle est la source immédiate de l'hémorrhagie abondante qui accompagne une plaie de cette région, c'est-à-dire laquelle de ces artères a été ouverte, ou si même deux ou plusieurs d'entre elles n'ont pas été atteintes en même temps. Cette incertitude pénible se présente souvent pour les plaies de la partie antérieure et supérieure de l 'avantbras, de cette région où l'on rencontre, à peine séparées l'une de Tautre, les artères radiale et cubitale, en même temps que près de ces artères se trouvent leurs branches

récurrentes ; même embarras pour les blessures de la partie postérieure et supérieure de la jambe, au niveau ou au-dessous de la bifurcation de l'artère poplitée, et là où se trouve l'origine des branches articulaires inférieures. Il en est ainsi encore dans les plaies de la région latérale et supérieure du cou, région où, dans un espace très limité et très accessible à l'action de corps vulnérants, sont réunies et comme accolées lés unes aux autres, et les deux carotides interne et externe, après la bifurcation du tronc artériel auquel elles succèdent, et plusieurs des branches que fournit la carotide externe. Enfin, les plaies de la paume de la main sont souvent suivies d'une hémorrhagie abondante, qui peut être fournie aussi bien par l'arcade palmaire superficielle que par l'arcade palmaire profonde. Dans presque toutes ces plaies , aux difficultés du diagnostic quant à la source immédiate du sang, se joignent d'autres difficultés inhérentes à la recherche du vaisseau blessé, si l'on veut agir sur le vaisseau lui-même. De là vient la nécessité, dans la plupart des cas de ce genre, d'appliquer les hgatures, non pas là même où l'artère est blessée, mais au loin, du côté du cœiu% en amont et à une distance plus ou moins grande de l'ouverture d'où le sang s'échappe , quelquefois même sur une autre artère d'où celle-là procède. C'est une de ces circonstances où, malgré des inconvénients à redouter, il faut f^iire aux plaies des artères une appUcation de la méthode que nous appelons Méthode de Himter^ pour l'anévrysme spontané ou pour l'anévrysme faux consécutif.

Certes, ce moyen n'est pas infaiUible; il est inférieur à la ligature directe des deux bouts de l'artère ouverte; il

expose à la continuation ou à la réapparition de l'iiémorrhagie, parce que les vaisseaux collatéraux ramènent quelquefois le sang dans la partie blessée de l'artère, avant que l'oblitération ait eu le temps de s'effectuer; mais ce genre de ligature n'en offre pas moins une ressource fort précieuse dans les cas où la situation particulière, la nature et la profondeur de la plaie rendraient périlleuse ou impossible la recherche des deux bouts du vaisseau lésé. D'ailleurs les hémorrhagies qui se montrent malgré la ligature pratiquée suivant la méthode de Hunter sont, en général, moins abondantes, moins rapides que l'hémorrhagie primitive, elles cèdent plus facilement à l'action de compression. C'est ce que démontre l'observation suivante, que j'ai eu l'occasion de recueillir il y a peu de temps.

XLl*" Observation. — Plaie de la carotide externe derrière r angle de la mâchoire. — Ligature de la carotide primitive, Hémorrhagie ultériew^e par la première plaie. — Compression directe. — Guérison,

Une dame, âgée de quarante-six ans, parvenue à son âge critique, était sujette, depuis trois mois, à de fréquents étourdisseinents. Le 23 juin 1852, elle était montée sur une petite échelle, pour arranger les rideaux d'une croisée, lorsque la tête lui tourna tout à coup. Près d'elle était une commode, et sur cette commode un de ces vases de verre destinés à recevoir des fleurs ; son pied glisse sur l'échelle, elle tombe, et dans sa chute elle brise ce vase, dont un long fragment, de forme triangulaire, l'atteint à la partie supérieure et latérale gauche du cou, et pénètre profondément à deux travers de doigt environ de l'angle de la mâchoire, en faisant là une plaie transversale longue de 3 ou h centimètres. Le sang s'échappe à flots; on parvient cependant à l'arrêter. Plusieurs médecins sont

appelés et se succèdent les uns aux autres pour maîtriser l'hémorrhagie par une compression provisoire, et pour arrêter le sang de nouveau chaque fois qu'il soulevait Tobstacle qu'on opposait à sa sortie. La malade en avait perdu une quantité considérable lorsque je fus appelé près d'elle : je la vis deux heures environ après l'accident. Comme elle était déjà d'un certain âge, et naturellement d'une faible constitution, je la trouvai dans un état presque exsangue, et dans une demisyncope continue. On n'aurait pu lui imprimer aucun mouvement sans craindre de la voir expirer. A cause de cela même je fus obligé de l'opérer en la laissant sur le lit provisoire où elle gisait, et dans la position très gênante et très incommode où elle avait été maintenue. Je pris à peine le soin d'examiner la plaie, moins encore de l'explorer, ce que j'aurais peut-être pu faire impunément, en exerçant une forte compression préalable sur le trajet de l'artère carotide primitive. Je me décidai immédiatement et sans hésitation à mettre cette artère à découvert au-dessous de la plaie pour en faire la ligature. Il était trop évident, d'après le siège de la blessure et la perte de sang si considérable qui avait eu lieu, que plusieurs branches de l'artère carotide externe, peut-être cette artère elle-même ou la carotide interne avaient été divisées ; il eût été extraordinaire que je parvinsse à bien découvrir la source de l'hémorrhagie, et à placer convenablement des ligatures sur l'un ou l'autre de ces vaisseaux : en tentant de le faire, j'aurais exposé la malade à éprouver une nouvelle hémorrhagie qui aurait sans doute été mortelle. J'eus mêine quelque peine à distinguer au toucher, plus qu'à la vue, le tronc de l'artère carotide primitive dont les pulsations étaient très faibles, et qu'entourait un tissu cellulaire infiltré de sang. Toutefois je parvins à l'embrasser dans deux ligatures qui furent nouées sur un cylindre de sparadrap. Dès ce moment, je débarrassai la plaie de tout appareil compressif ; elle fut pansée mollement et le sang cessa de couler. De fâcheux événements pouvaient surgir; j'obtins de la malade qu'elle se fît transporter à l'Hôtel-Dieu, où elle serait soumise et où elle a

été soumise, en effet, à une grande surveillance. C'est là que j'ai pu la suivre jusqu'à son parfait rétablissement.

Il ne survint aucun accident pendant les premiers jours. Les deux plaies suppurèrent régulièrement. Le 6 juillet, la plaie supérieure, celle qui avait été produite par l'accident était presque refermée; elle était comblée par des bourgeons charnus que je touchai avec le nitrate d'argent.

La nuit suivante, à une heure du matin, la religieuse de ronde s'aperçut, en passant près du lit de la malade, que les draps étaient tachés de sang. On appela aussitôt l'interne de garde, qui était précisément M. Dubreuil, interne de mon service. M. Dubreuil trouva la malade très affaibUe. Un énorme caillot de sang était pour ainsi dire combiné avec les pièces de l'appareil ; les plaies étant découvertes et détergées, on reconnut que l'hémorrhagie était à peu près suspendue, qu'il restait seulement un léger suintement de sang par la plaie supérieure. La plaie inférieure ou chirurgicale ne fournissait et n'avait fourni aucune goutte de sang ; la ligature était encore solidement attachée. Pour empêcher le retour de l'hémorrhagie, M. Dubreuil appliqua sur la plaie supérieure des rondelles graduées d'agaric, imprégnées de poudre de colophane et les fixa solidement par des tours de bande.

Le lendemain matin, je m'assurai que l'hémorrhagie n'avait pas reparu. Je me gardai bien de déranger l'appareil.

Le 10 juillet, dix-huitième jour après la ligature, les deux fils se détachèrent avec le cylindre de sparadrap, laissant une plaie vermeille, occupée par des bourgeons charnus de bonne nature. Je laissai toujours en place la compression exercée sur la plaie supérieure. Le soir, il survint une nouvelle hémorrhagie, le sang coulait malgré l'appareil compressif, et était toujours fourni par la plaie supérieure. L'interne de garde fut encore appelé; il se contenta d'appliquer une nouvelle bande plus serrée que la première. Cela réussit, mais dans la soirée du 1 1 une nouvelle et dernière hémorrhagie se manifesta, toujours dans le même endroit. Elle fut peu abondante. Cependant

la malade était fort affaiblie par ces pertes répétées. Je prescrivis un régime tonique, les forces revinrent peu à peu. Le 20, j'enlevai la compression, l'hémorrhagie ne reparut pas. La malade était toujours anhémique. Je la mis à l'usage du fer. Les plaies ne tardèrent pas à se refermer, et mon opérée quitta l'hôpital le quarante-cinquième jour.

Ce n'est pas seulement quand deux ou plusieurs artères à peu près de la même grosseur sont très voisines l'une de l'autre dans une même région du corps, que, dans une plaie de cette région avec hémorrhagie abondante, on peut être incertain de savoir laquelle de ces artères a été atteinte. Le même doute peut se présenter lorsque le sang est fourni par d'assez petites artères placées dans le voisinage d'une artère principale; on peut croire que c'est celle-ci qui a été atteinte par le corps vu]néi\^nt, quand c'est seulement une de celles-là qui est la source de l'hémorrhagie. 11 y a même incertitude sur le parti à prendre, et cela va jusqu'à la possibilité d'une fâcheuse méprise. Le cas suivant ne le démontre que ti^op, et a laissé dans mon esprit un pénible souvenir.

XLII'' Observation. — Plaie du jarret. — Hémorrhagie fournie par Vartère articulaire externe supérieure. — Erreur de diagnostic. — Ligature de Vartère fémorale. — Gangrène du membre. — Mort. — Autopsie.

J'étais chirurgien en second à la Charité, c'était en 1818. On y amena un matin, à l'heure même de la visite, et pendant que M. Boyer et moi nous étions encore dans les salles, un jeune élève en pharmacie de l'ancienne maison Baget, dans la rue Vieille-du-Temple, qui, la veille au soir, en descendant sans lumière dans une cave, était tombé près d'un tas de bouteilles cassées. Dans sa chute, qui avait eu lieu sur le coté droit

du corps, un fragment d'une de ces bouteilles, agissant à la fois comme instrument piquant et comme instrument tranchant, avait atteint un peu en arrière et en haut le côté externe du genou, et pénétré profondément dans le creux du jarret. Une hémorrhagie abondante, qu'on avait eu beaucoup de peine à arrêter par une forte compression exercée sur la plaie, et sur les parties voisines du membre, avait suivi immédiatement; elle s'était reproduite à plusieurs reprises et, chaque fois, on avait bien reconnu que c'était du sang artériel qui s'écoulait de la plaie. Au moment où nous vîmes le blessé, jeune homme de vingt et un ans, la plaie ayant été mise à découvert, du sang artériel s'en échappa encore en assez grande quantité, mêlé à du sang un peu noirâtre, et entraînant quelques caillots. Il nous parut y avoir, du côté du jarret, un gonflement qui ne pouvait provenir que de l'infiltration d'une certaine quantité de ce liquide dans le tissu cellulaire abondant qui remplit l'espace poplité. M. Boyer et moi nous ne doutâmes pas un moment de l'existence d'une blessure à l'artère poplitée. Il ne nous vint pas à la pensée que les hémorrhagies considérables qui avaient eu lieu pussent avoir pour unique source l'une des artères articulaires du genou. Le parti à prendre ne fut pas non plus longtemps mis en question. Nous nous décidâmes promptement à faire la ligature de l'artère fémorale, au bas de l'espace inguinal, pour échapper aux difficultés d'une opération entreprise dans le but de mettre à découvert et de lier l'artère poplitée elle-même; nous nous y décidâmes, au risque de voir se manifester des hémorrhagies consécutives par la plaie du jarret. Ce fut moi qui pratiquai cette ligature de l'artère fémorale en suivant mon procédé habituel. Elle fut des plus simples et, surtout, je conservai parfaitement libre la veine fémorale, de telle sorte que, s'il y eut suspension de la circulation artérielle dans le membre, il n'y eut du moins aucun obstacle au cours du sang veineux. Mais la nature ne fit rien pour le rétablissement de cette circulation artérielle, malgré tous les moyens mis en usage pour seconder ses efforts. Une gangrène des plus rapides

dans sa marche se déclara promptement : dès le quatrième jour, un véritable sphacèle, un sphacèle complet avait envahi le membre, et s'étendait jusqu'à la partie moyenne de la cuisse; et avec ce sphacèle il y eut une prostration telle, un si complet anéantissement des forces générales, que l'infortuné jeune homme succomba le sixième jour après l'opération.

La dissection du membre, l'examen attentif des parties qui avaient été blessées, firent reconnaître qu'une grave erreur de diagnostic avait été commise. L'artère poplitée était parfaitement intacte : c'était l'artère articulaire externe et supérieure du genou, un peu plus grosse à la vérité qu'à l'ordinaire, qui avait été atteinte par le corps vulnérant, et divisée complètement en travers.

x\urions-nous pu éviter cette erreur relative à la source des hémorrhagies qui avaient suivi la blessure? Pourrait-on l'éviter en pareille occurrence? Et en pareil cas aussi ne pourrait-on pas se dispenser d'en venir au parti si grave de lier l'artère fémorale ? Ne pourrait-on pas aller à la recherche du vaisseau blessé pour en faire la ligature, ou tenter l'application de quelque autre moyen hémostatique ?

Telles furent les questions que je me fis alors et que je me suis posées bien des fois lorsque le souvenir de cette observation si malheureuse s'est présenté à mon esprit. Je me promettais bien, si quelque cas analogue s'offrait encore à moi, de ne me décider à her l'artère fémorale, qu'après avoir constaté l'inefficacité de tous les autres moyens ; mais je ne me doutais guère qu'il m'était réservé de me trouver de nouveau en présence d'un cas presque identique avec celui qui précède. Eclairé par une expérience si chèrement acquise, je pus celle fois éviter

l'erreur qui avait été si préjudiciable à mon premier malade, et, si je n'eus pas la satisfaction de sauver le blessé, j'eus du moins la consolation d'avoir fait en sa faveur tout ce qui dépendait de l'art.

XLlir^ Observation. — Plaie de la partie inféineure, externe et postérieure de la cuisse droite, pénétroM dans l'articulation du genou. — Ouverture de V artère articulaire externe supérieure. — Hémorrhagie abondante arrêtée par le tamponnement, — Arthrite purulente. — Mort. — Autopsie,

Le nommé Laurent, âgé de soixante-sept ans, doué d'une santé robuste et d'une constitution excellente, fut porté à FHôtel-Dieu le 5 février 1846, pendant que j'étais encore dans les salies. Dans la matinée de ce jour, en jouant avec un de ces couteaux longs et étroits dont se servent les bouchers, il avait eu la maladresse de laisser échapper cet instrument, qui l'avait frappé à la partie externe, inférieure et postérieure de la cuisse, et qui avait pénétré obliquement dans l'épaisseur des chairs. Il crut d'abord que sa blessure était légère; mais bientôt un flot de sang rouge s'échappa en grande abondance, et le blessé fut immédiatement transporté à l' Hôtel-Dieu.

Ainsi que je l'ai dit tout à l'heure, j'étais encore dans les salles, et je pus donner à ce malheureux les soins immédiats flont il avait un besoin si urgent. La plaie avait 2 centimètres (le large; elle était située un peu au-dessus et un peu en arrière du condyle externe du fémur. Elle paraissait dirigée vers le jarret, et fournissait une grande quantité de sang artériel. Je pus croire un instant, comme les élèves qui suivaient ma visite, que l'artère poplitée était ouverte ; cependant le souvenir du malheur qui m'était arrivé en 1818, dans un cas très analogue, attira mon attention sur la possibilité d'une blessure de l'artère articulaire supérieure et externe. J'examinai le meml)re attentivement. Je cherchai les battements de l'artère péflieuse et de l'artère tibiale postérieure. Ils n'étaient pas très

énergiques, mais ils l'étaient autant que ceux des mêmes artères du membre sain. Sur ce seul renseignement, je me décidai à débrider la plaie. Je l'agrandis en dehors et en arrière, et je lui donnai ainsi une longueur de près de U centimètres. Je pus alors y introduire le doigt: l'hémorrhagie continuait toujours. Lorsque mon doigt fut arrivé à une profondeur d'environ 3 centimètres, je reconnus , à ma grande satisfaction , qu'en comprimant fortement sur la partie supérieure de la plaie, j'arrêtais tout à fait l'écoulement du sang. Je m'arrêtai donc à l'idée que l'artère articulaire supérieure externe , plus grosse sans doute que d'habitude , avait été ouverte, et que l'artère poplitée était intacte.

J'eus un moment la pensée d'aller à la recherche de cette artère et de la lier directement; mais il aurait fallu, pour cela, prolonger beaucoup l'incision et faire des dégâts considérables. Avant d'en venir à ce moyen, je voulus essayer la compression méthodique. Je retirai mon doigt, j'introduisis dans le fond de la plaie des tampons de charpie fortement serrés, et je reconnus avec satisfaction que cela suffisait pour ari'êter l'hé morrhagie.

La journée se passa bien. Le lendemain matin, j'enlevai les pièces extérieures de l'appareil; à ma grande surprise, les tampons de charpie tombèrent pour ainsi dire d'eux-mêmes. Ils étaient imbibés d'une quantité de sérosité vraiment insolite. Du reste, le sang était définitivement arrêté. La région blessée n'était ni 'gonflée ni douloureuse. Il n'y avait aucun mouvement fébrile; le malade demandait à manger, et je crus ne pas devoir lui refuser quelques aliments.

Jusque-là j'avais lieu d'être pleinement satisfait; mais les choses changèrent bientôt de face. Le lendemain, je trouvai les pièces de pansement imbibées d'une grande quantité de sérosité; les lèvres de la plaie laissaient écouler un suc limpide et gluant qui présentait tous les caractères de la synovie. Il n'y avait pas à s'y méprendre : il était clair que l'extrémité même du couteau avait pénétré dans l'articulation.

LETTRE IX. PLAIES ARTÉRIELLES. 33o

Le soir, le malade eut un frisson intense qui dura une demiheure, et qui s'accompagna de plusieurs vomissements. Une fièvre assez forte suivit ce frisson ; elle dura toute la nuit, et se compliqua de phénomènes cérébraux assez marqués.

Le lendemain matm, 8 février, la fièvre et le délire persistaient encore. La plaie fournissait toujours de la synovie. Je prescrivis 75 centigrammes de sulfate de quinine.

La journée fut assez calme. Le soir, le délire reparut plus intense que jamais. Cet état dura pendant toute la journée du 9 février, et le 10, le malade succomba.

A l'autopsie, on trouva que les viscères du ventre et de la poitrine étaient exempts de ces abcès qu'à tort ou à raison on appelle métastatiques. Le cerveau et ses membranes parurent parfaitement sains.

La plaie, ainsi que je l'avais reconnu pendant la vie, pénétrait dans l'articulation du genou. Le couteau, dans son trajet oblique, avait divisé le tendon du muscle biceps crural, et, audessous de lui, le ligament latéral externe de la jointure. La capsule articulaire était ouverte au même niveau ; l'articulation était pleine de pus.

Une partie de l'épaisseur du tendon du muscle poplité avait été divisée par l'instrument.

Ces lésions existaient à la partie inférieure du trajet de la plaie. On chercha vainement l'ouverture de l'artère qui avait fourni, au moment de l'accident, une hémorrhagie si abondante. Cette ouverture, oblitérée depuis plusieurs jours, avait complètement disparu; mais l'étude du trajet de la plaie montra que la seule artère qui eût pu fournir le sang était bien l'artère articulaire supérieure et externe, ainsi que je l'avais reconnu le jour même de l'accident.

Les deux observations précédentes, mon cher Chélius, ont interrompu ma narration . Je vous parlais des difficultés pratiques qui peuvent résulter de la présence de plusieurs artères voisines les unes des autres dans la

région qui est le siège d'une plaie compliquée d'hémorrhagie, et j'insistais surtout sur l'incertitude dont celte disposition entoure quelquefois le diagnostic.

Permettez maintenant, que je fasse une autre supposition. Deux ou trois artères occupent la même région du corps ; elles sont très distinctes l'une de l'autre, et séparées même par un trop grand intervalle pour que, dans le cas de plaie, il puisse y avoir doute sur le diagnostic du vaisseau qui fournit l'hémorrhagie ; presque toujours l'une d'elles seulement a été atteinte par l'instrument vulnérant, et presque toujours aussi, au premier ou au plus simple examen de la blessure, on sait laquelle de ces artères est ouverte et sur laquelle il faut agir : ici donc nulle difficulté ni pour le diagnostic, ni pour l'indication à remplir. C'est ce qu'on voit au-dessous du quart supérieur de l'avant-bras pour les artères radiale, cubitale et interosseuse ; à la paume de la main pour les artères palmaires superficielle et profonde; à la jambe pour les artères tibiale antérieure, tibiale postérieure et péronière ; au pied pour les artères plantaire externe, plantaire interne et pédieuse. jMais ces diverses artères, au lieu d'être à peu près indépendantes les unes des autres, comme cela a lieu dans beaucoup d'autres régions, sont, au contraire, reliées entre elles par des anastomoses considérables, dans lesquelles les diverses colonnes de sang se , heurtent et se confondent avant de pénétrer dans d'autres ramifications. Quand, donc, une des artères qui communiquent entre elles par ces anastomoses vient à être ouverte, s'il arrive qu'une ligature soit appliquée sur cette artère seulement du côté du cœur, il peut y avoir

récidive de l'hémorrhagie en conséquence de l'abord du sang par un mouvement rétrograde jusqu'au niveau de la plaie; et même on a vu quelquefois, après la section complète de l'un de ces vaisseaux , le sang ne s'écouler tout d'abord ou dès les premiers temps de la blessure, que par le bout inférieur de l'artère. J'ai dit précédemment que j'ai observé cela dans un cas de plaie transversale de l'artère tibiale antérieure à la partie inférieure de la jambe. Je l'ai vu pareillement dans une plaie de l'artère radiale, mais après quelques jours pendant lesquels une compression médiate avait été exercée sur l'artère audessus de la blessure. De là naît l'indication et même la nécessité impérieuse, pour les cas dont il s'agit, de placer des ligatures sur les deux bouts de l'artère quand elle est divisée en travers, ou d'en comprendre la partie blessée entre deux ligatures lorsqu'elle est simplement ouverte. C'est le seul moyen d'assurer la suspension définitive de l'hémorrhagie. On devine tout de suite quels seraient alors les risques attachés à une ligature appliquée seulement du côté du cœur, ou à ce qu'on pourrait appeler l'application de la méthode de Hunter. Dans certains cas de plaie de la paume de la main avec ouverture de l'une des arcades palmaires, et principalement de la palmaire profonde, on est souvent obhgé de lier successivement la radiale et la cubitale au niveau du poignet : c'est pratiquer deux fois la méthode de Hunter ; oil plutôt c'est comprendre entre deux ligatures, non-seiilement la petite portion blessée de l'artère, mais tout l'arc artériel dont elle occupe un seul point. Heureux encore quand n' ad viennent pas ultérieurement de nouvelles hémorrhagies^ dont on se

rend maître quelquefois par la compression , mais qui peuvent conduire à la triste nécessité de l'amputation du membre. J'ai fait trois fois l'amputation de l'avant-bras dans des circonstances de ce genre.

Toutes ces conséquences des grandes et faciles communications anastomotiques entre les vaisseaux peuvent se présenter à la jambe et au pied comme à l'avant-bras et à la main, mais beaucoup moins fréquemment, il faut le dire. C'est qu'en effet les différents petits systèmes artériels de la jambe et du pied sont plus indépendants les uns des autres que ceux de l'avant-bras et de la main, c'est qu'au pied surtout les anastomoses entre les vaisseaux plantaires sont moins directes, moins immédiates, et moins importantes que celles des artères de la main ; et qu'ainsi leurs effets passagers ou éventuels sont moins prononcés, partant moins à redouter. C'est que, il faut bien aussi en convenir, les blessures comparables au point de vue qui m'occupe, et quelques-unes surtout, sont moins fréquentes au membre inférieur qu'au membre supérieur ; celui-ci est, en effet, plus exposé que l'autre à certaines injures des corps extérieurs. Voyez combien sont rares les blessures du pied avec ouverture de l'une des artères plantaires, ou même de la pédieuse ! Combien le sont aussi, si ce n'est dans les fractures très compliquées, les anévrysmes faux primitifs de l'artère péronière, ou de la tibiale antérieure, ou de la tibiale postérieure ! J'ai fait deux fois seulement la ligature de l'artère tibiale antérieure, et je n'ai jamais eu l'occasion de lier l'artère tibiale postérieure vers sa moitié supérieure. Je ne sais pas si, cette occasion m'advenant, j'agirais comme le fit Des-

LETTRE IX. PLAIES AllTÉKIELLES. 357

champs, et si j'oserais du procédé dont j'ai donné la description dans mes Nouveaux éléments de médecine opératoire, d'après les renseignements que Deseliamps lui-même m'avait donnés. La ligature de la tibiale postérieure dans les divers points de sa moitié inférieure est chose à la fois moins rare et beaucoup plus facile.

J'ai dit plus haut combien il peut être difficile de mettre à découvert, pour la lier immédiatement, l'artère palmaire profonde ouverte dans une plaie de la paume de la main, et devenue la source d'une hémorrhagie contre laquelle auraient échoué des ressources autres que la ligature ou de l'artère radiale seulement, ou des deux artères de l'avant-bras. Mais je n'ai pas dit que cette ligature directe de l'artère palmaire profonde fût impossible et au-dessus de l'habileté du chirurgien vraiment anatomiste. Dans les premiers temps de mon séjour à Paris et dans un cours d'opérations auquel j'assistais, Bichat, encore dans l'admiration de tout ce qu'il avait vu et appris dans le service de Desault, se plaisait à raconter un trait d'intelligence et d'adresse chirurgicale de 3Ianoury, qu'il avait connu près de Desault. Manoury, après avoir été l'un des plus fervents et des meilleurs disciples de ce maître célèbre, en était devenu l'adjoint à l'Hôtel-Dieu. Il occupait ce poste important quand il fut enlevé à la science par une mort prématurée qui excitait encore les plus grands regrets à l'époque que je rappelle. Bichat racontait donc qu'une fois, et lui présent, Manoury était parvenu, à force de temps et de patience, dans une plaie delà paume de la main accompagnée d'une hémorrhagie abondante dont l'artère palmaire profonde pou- II. n

338 MALADIES DES ARTERES.

vait seule être la source, à découvrir cette artère dans une partie de son étendue sans trop mutiler les parties qui la recouvrent, et à l'embrasser dans une double ligature.

Mais combien sont plus remarquables et plus importantes encore, au point de vue qui m'occupe et des questions que je traite en ce moment, les communications si belles, anatomiquement parlant, qu'ont entre elles les artères de la tête et du cou ! Si je n'ai pas mis en première ligne les considérations qui s'y rapportent, c'est parce que, heureusement, les circonstances dans lesquelles on peut avoir à observer leurs effets ou favorables ou fâcheux sont rares en comparaison de ce qui se passe dans les membres; et encore, pour ceux-ci, n'ai-je pas eu à étudier l'influence, si bien connue sous tous les rapports, des anastomoses entre les branches artérielles secondaires. A la tête et au cou, ce n'est pas seulement comme dans les membres entre deux ou trois artères dissemblables placées dans une région non symétrique, que les communications sont établies, qu'une sorte de cercle est formé au moyen d'anastomoses plus ou moins riches : non, c'est entre des parties symétriques, entre deux groupes de vaisseaux parfaitement semblables, formimt comme deux systèmes artériels qui se correspondent des deux côtés, composés, chacun en particulier, de deux divisions principales ayant pour souche les artères carotides primitives et vertébrales : et c'est dans l'intérieur même du crâne, à la base de cette cavité, sous la masse encéphalique, dans une région presque inaccessible à l'injure des corps extérieurs et â l'action

de la médecine opératoire, que se font, non pas toutes, mais les plus importantes de ces communications des artères carotide et vertébrale d'un côté avec celles du côté opposé, et que les deux masses de sang se balancent en se heurtant l'une contre l'autre. Toutefois, de la part des carotides, ce sont seulement les deux carotides internes qui concourent à ces communications; hors du crâne, à la face et à la partie supérieure du cou, les communications ont heu d'un côté à l'autre seulement entre les divisions terminales de Tartère carotide externe, sur la hgne médiane. A ce sujet, je ne puis résister au désir de faire remarquer ou de rappeler qu'à la face, deux branches artériehes, jumelles, si je puis employer ici celte expression, ne communiquent point ou ne s'anastomosent point entre eUes, et sont indépendantes l'une de Tautre, en même temps qu'elles n'ont que de bien faibles communications avec les autres artères de la face : ce sont les deux branches ophthalmiques ; et ces deux artères proviennent de la carotide interne. J'ai rattaché à cette disposihon anatomique remarquable certaines particularités des tumeurs fongueuses sanguines de l'orbite, et notamment l'elTicacité de la méthode de Hunter, apphquée au traitement de ces tumeurs, il y aurait à écrire de longues pages sur tous les effets, sur toutes les conséquences de la manière d'être du système artériel de la tête et du coUj sur tout ce qui en procède dans Fétat normal, sur ce qui peut en procéder accidentellement; sur tous les phénomènes qu'elle peut exphquer, sur toutes les données auxquehes ehepeut servir de base; mais c'est un champ d'études dans lequel je n'ai à saisir ici que quelques

traits concernant les blessures et la ligature des vaisseaux.

Il y a peu d'instants, j'indiquais les difficultés qui peuvent se présenter à la fois pour établir un diagnostic rigoureux et pour satisfaire à l'indication générale d'a'rrêter l'effusion du sang, quand une plaie du cou occupe la région où sont groupées dans un petit espace et les deux carotides interne et externe, et presque toutes les branches qui sortent de la première. J'ai dit qu'il y avait presque toujours alors nécessité d'agir à distance de la blessure et de lier la carotide primitive. Vous n'avez pas oublié, mon cher Chélius , que j'ai mis ce précepte en pratique dans un cas dont j'ai rapporté plus haut l'observation détaillée (voyez page 325 , XLI^ observation). Avant l'époque encore peu éloignée où j'ai exécuté cette opération, j'avais pratiqué cinq fois la ligature de l'artère carotide primitive, mais dans un but tout différent. Trois fois c'était comme moyen préventif d'une hémorrhagie instantanée que j'avais h craindre en faisant l'ablation de tumeurs volumineuses dans la région parotidienne. Une autre fois, c'était à la suite d'un coup de feu de l'intérieur de la bouche où l'une des artères linguales, ouverte ou déchirée par une balle, avait été la source d'hémorrhagies secondaires abondantes. Peut-être pour ce dernier cas, que je rapporterai plus en détail ailleurs, préférerais-je maintenant la ligature de l'artère linguale elle-même, non loin de son origine, à son passage sur la grande corne de l'os hyoïde Enfin, avant cette époque, j'avais, à l'exemple de Travers et de Dalrymphe, dirigé cette ligature de l'artère carotide primitive contre une tumeur fongueuse san-

LETTRE IX. PLAIES ARTÉRIELLES. oH

giiirie de l'orbite qui s'étendait jusque sur la région frontale. Je ne l'ai jamais pratiquée dans le cas d'anévrysme proprement dit, soit spontané, soit faux consécutif. A cette occasion, je me demande si l'on a vu réellement un anévrysme proprement dit de l'artère carotide primitive, ou des vaisseaux qui lui succèdent immédiatement, se reproduire, ou plutôt persister et faire des progrès ultérieurs après la ligature de celte artère. Je comprends que les battements puissent y reparaître pour quelque temps, par suite de la facilité avec laquelle, au moyen des anastomoses, le sang peut y être rapporté : bientôt cependant les choses doivent se passer comme après une opération par la méthode de Brasdor. Mais je m'aperçois que je me laisse aller à une digression ; je reviens aux blessures artérielles.

Je viens de m'expliquer comme si, au cou, des deux artères principales qui existent de chaque côté, la carotide primitive était la seule qui put être blessée et qu'on pût avoir à lier. Mais non loin de la place qu'elle occupe se trouve l'artère vertébrale, que sa position dans un canal osseux brisé, c'est-à-dire dans une suite de trous séparés par de très petits intervalles, ne protège qu'imparfaitement et laisse encore vulnérable dans quelques circonstances fort rares, à la vérité. Nonobstant sa situation toute particulière , cette artère vertébrale n'est pas tout à fait inaccessible à nos procédés chirurgicaux. Qu'on la suppose blessée en haut ou au milieu du cou, elle pourrait être liée à la partie inférieure, immédiatement au-dessus du point d'où elle nait de la sous-clavière. Là, en effet, elle présente une portion hbre ; je veux dire elle n'est en-

tourée ou recouverte que de parties molles dans une petite étendue, à la vérité, avant de s'engager dans l'ouverture de la sixième apophyse transverse cervicale. Là donc, en effet, par des manœuvres qu'on sait maintenant ne plus être au-dessus de l'habileté d'un chirurgien éclairé, on peut découvrir l'artère vertébrale et l'embrasser dans une ligature. C'est ce que M. Nunciante ïppohto a parfaitement démontré, et depuis lors on a eu deux ou trois fois l'occasion de pratiquer la ligature de cette artère. En supposant que de nouvelles occasions de la faire se présentent, on ne pourra jamais agir que sur un point éloigné de la blessure de l'artère, seulement au-dessous ou du côté du cœur. Il y aura, comme dans le cas semblable d'une hgature de l'artère carotide primitive, danger d'hémorrhagies nouvelles par le retour du sang au moyen des anastomoses. Peut-être, cependant, cet événement est-il moins probable ou serait-il moins à craindre après une ligature de l'artère vertébrale, cette artère étant plus petite que la carotide, mieux préparée à cause de cela à une prompte oblitération, et présentant dans sa partie élevée, avant son entrée dans le crâne, des flexuosités qui peut-être y ralentiraient le cours rétrograde du sang.

Viennent enfin à considérer, par rapport aux blessures d'une artère en particulier, la situation plus ou moins profonde de cette artère et la nature de ses rapports avec d'autres parties : ces deux choses se confondent presque, ou du moins ne peuvent guère être séparées. Souvent elles concourent ensemble à faire naître des embarras, des difficultés et des incertitudes pour l'application des moyens chirurgicaux, principalement quand il faut

en venir à la ligature. Je viens d'anticiper sur les données qui s'y rapportent, à propos de l'artère vertébrale considérée sous un aulre point de vue. Comme elle, certaines autres artères, ou très volumineuses, ainsi qu'est l'artère poplitée, ou moins grosses que celle-ci, mais assez considérables encore, comme les artères, de la jambe, surtout dans leur partie la plus élevée, comme celles de l'avantbras, près du pli du coude, ou moins grosses encore, comme celles de la main ou du pied, comme plusieurs des branches de la carotide externe, plus exposées que ne l'est l'artère vertébrale à être ouvertes par des corps vulnérants; comme elle, dis-je, toutes ces artères sont à la fois placées profondément, et sont entourées de parties qu'il faut respecter ou qu'il importe de ménager. Double source de difficultés quand il faut mettre l'une d'elles à découvert. Il est très rare d'ailleurs qu'on sache exactement, avant d'agir, vers quel point de sa longueur, ou même de sa circonférence, l'artère a été blessée. Je n'ai pas besoin d'ajouter que dans le plus grand nombre des cas, pour peu surtout qu'un certain temps se soit écoulé depuis l'action du corps vulnérant, pour peu que les 'secours provisoires aient été mal dirigés, l'artère est masquée par du sang épanché ou infiltré dans le tissu cellulaire ou les autres tissus qui l'entourent, ce qui redouble les difficultés de l'opération.

Quelques artères, au contraire, et heureusement ce sont celles qui sont le plus exposées à l'injure des corps extérieurs, sont situées assez superficiellement et assez lâchement unies aux parties qui les recouvrent ou les

2>[xl\ MALADIES DES ARTÈRES.

avoisinent, pour pouvoir être mises à découvert et faei- Icment embrassées dans des ligatures immédiates, au niveau même du point où elles ont élé atteintes. C'est ce qui a lieu pour Tarière crurale dans presque toute sa longueur, pour l'artère brachiale, pour les artères de l'avantbras là où elles sont le plus exposées à être lésées, même pour les artères de la jambe dans une partie de leur étendue. Que dis-je? dans quelques cas même, sans préliminaire aucun, on voit et le vaisseau blessé et l'ouverture qui livre passage au sang, parce que l'artère est presque sous-cutanée, parce que la plaie extérieure est très étendue et transversale. 11 faut que j'ojoute qu'il y a encore moins de difficulté , soit pour constater la lésion, soit pour y remédier, quand, ainsi que cela a lieu dans quelques opérations , une artère vient à être ouverte par le chirurgien lui-même ou ses aides, soit volontairement, sojt involontairement. Cela n'est que trop fréquent dans la phlébotomie. Pourquoi faut-il que si souvent le chirurgien cherche à sauvegarder sa réputation en ne faisant pas tout d'abord ce qui serait le mieux indiqué ? Le même événement s'est présenté aussi quelquefois dans d'autres opérations. Moi-même, je le confesse, j'ai eu le malheur une fois d'ouvrir l'artère crurale en incisant un abcès de la partie moyenne et antérieure de la cuisse. Loin de jeter un voile sur ce fait, je me propose au contraire de vous le faire connaître dans tous ses détails, afin qu'il serve d'enseignement aux jeunes chirurgiens. Il m'est arrivé aussi de couper sciemment l'artère fémorale en travers en pratiquant l'ablation d'une tumeiu' qui l'environnait de toutes parts. Ce fait se trou-

vera plus loin, à côté du précédent. (Voyez XLVIII^ et XLIX'' observations, pages 569 et 370.)

Très évidemment pour toutes les artères que j'ai indiquées en dernier lieu, et quand l'une d'elles est la source d'une hémorrhagie traumatique, et avec quelque caractère que celle-ci se présente, il faut mettre à découvert le vaisseau , et faire la ligature directement sur le p(wnt blessé. L'indication est simple , elle est aussi peu difficile à remplir que cela puisse être, soit qu'il faille lier les deux bouts d'une artère coupée transversalement, soit qu'on doive placer à peu de distance l'une de l'autre , sous l'artère incomplètement divisée, deux ligatures, de manière à comprendre entre elles la plaie qui a livré passage au sang. Quand l'artère blessée a un certain calibre, et, par exemple, quand c'est l'artère brachiale ou l'artère crurale, pourquoi ne nouerait-on pas les ligatures sur un corps cylindrique, comme dans les applications diverses de la méthode de Hunter? C'est ce que j'ai fait presque constamment. J'ai déjà eu, je crois, l'occasion de le faire entendre, peut-être même l'ai-je déjà dit positivement, et je ne saurais exprimer trop fortement ma pensée à cet égard, dans toutes les plaies des artères, dans tout anévrysme faux primitif, lier le vaisseau là même où il a été blessé, au-dessus et audessous de l'ouverture dont il est le siège, — au-dessus, du côté du cœur, pour résister à la colonne de sang qui vient de ce côté, — au-dessous pour résister à celle qui pourrait venir du côté opposé par un mouvement rétrograde, c'est là la bonne et saine pratique. Il serait à désirer qu'on pût n'y faire jamais infraction. Toute

application de la méthode de Hunter aux plaies artérielles est fâcheuse en soi. Sans doute lopéralion est généralement facile, et sous ce rapport elle est bien préférable à l'autre assurément. Mais des hémorrhagies consécutives peuvent en résulter, comme si, agissant là même ou l'artère a été blessée, on plaçait une ligature seulement du côté du cœur. 11 se peut donc qu'elle ne soit qu'un secours précaire, et qu'après quelque temps écoulé, le danger devienne aussi grand, par une nouvelle effusion du sang, qu'il l'a été dans les premiers moments de la blessure. Je ne veux pas dire que cela soit inévitable, il y a seulement à appréhender fortement que les choses ne se passent de la sorte, après toute ligature pratiquée loin de la blessure dont une artère est le siège, et du côté du cœur seulement. Cette crainte n'est que trop établie sur des faits bien avérés. Je vous en ai déjà cité un qui remonte à une époque éloignée, et qui aurait certainement trouvé place ici, si je n'avais pas cru devoir le faire figurer dans une autre lettre : c'était en signalant ce qu'il y a d'exagéré dans l'opinion émise par les chirurgiens anglais, que le travail d'oblitération d'une artère un peu considérable peut être empêché quand une ou plusieurs branches collatérales importantes ont leurs orifices près de la place occupée par des ligatures (voyez plus haut, page 105, X^ observation). Ce fait se distingue, en effet, par deux choses remarquables. D'une part, il y a eu issue nouvelle du sang par la plaie de l'artère, après l'opération faite par la méthode de Hunter; et d'une autre part, l'artère crurale s'est oblitérée, car c'était d'elle qu'il s'agissait, bien que des ligatures aient été appliquées

immédiatement au-dessous de l'origine de la musculaire profonde.

Je vous renvoie pour plus de détails à la narration que je vous ai déjà Mte de ce fait qui a eu une grande influence sur mes pensées, il est d'une époque où je n'avais pas encore bien réfléchi sur les dangers de l'application, dans les cas de blessures, de la ligature du côté du cœur seulement et à une certaine distance; en un mot, de l'application de la méthode de Hunter à l'anévrysme faux primitif. 11 a contribué pour beaucoup à me faire comprendre qu'il fallait en limiter l'application le plus possible, et à me faire professer cette maxime que, généralement, dans les plaies artérielles, dans les hémorrhagies traumatiques primitives, qui réclament ou qui commandent l'emploi de la ligature, il faut agir, autant que les circonstances le permettent, sur la partie blessée de l'artère, et lier cette artère au-dessus et au-dessous de l'ouverture dont elle est le siège. La méthode de Hunter doit être ici la méthode exceptionnelle, ou ne doit être appliquée que dans les cas de la plus rigoureuse nécessité. C'est surtout à l'égard des grosses artères qu'une telle conduite est de rigueur; c'est alors qu'il importe le plus de suivre le précepte que j'établis. On peut quelquefois se borner à une seule ligature mise du côté du cœur, pour les artères d'un très moyen calibre, parce que rarement ont-elles avec d'autres d'importantes communications; et parce qu'une légère compression médiate, exercée à l'opposite de cette ligature unique, suffit dans beaucoup de cas pour empêcher le reflux du sang par les anastomoses. Je ferai comprendre plus tard, en parlant des hémorrha-

348 MALADIES DES AKTÈHES.

gies consécutives ou secondaires, que nonobstant les risques attachés à l'application de la mélhode de Hunter aux plaies artérielles, et tout en suivant la règle d'y recourir le plus rarement possible, elle est plus souvent indiquée dans les plaies déjà un peu anciennes que dans les plaies toutes récentes, dans les hémorrhagies consécutives que dans les hémorrhagies primitives. La raison, je puis la dire d'avance : c'est que dans ces hémorrhagies très tardives ou secondaires, qui quelquefois se répèlent à certains intervalles , l'état actuel de la plaie qu'elles viennent compliquer, les changements que cette plaie a subis depuis le moment de la blessure, rendent plus difficile la recherche du vaisseau qui fournit le sang; c'est que l'état de ce vaisseau, au milieu de la plaie, le rend moins propre à supporter l'action des ligatures, tandis qu'à une certaine distance de la plaie du côté du cœur, il peut jouir d'une intégrité parfaite; enfin, c'est que quelquefois aussi l'hémorrhagie a pour source, non pas une seule artère, mais plusieurs à la fois, sur lesquelles on ne peut avoir de prise qu'en agissant sur le tronc ou la branche principale dont elles émanent.

En définitive donc, une artère ouverte est-elle située de manière à pouvoir être mise facilement à découvert, ou s'il doit en être autrement, les difficultés probables sont -elles de nature à être surmontées sans trop d'inconvénients, et surtout sans trop de danger, c'est là même où la blessure existe qu'il faut pratiquer l'opération et placer des ligatures. Entrevoit-on, au contraire, des difficultés extraordinaires, et il en est qu'on ne pourrait pas affronter sans péril , c'est l'opération de

LETTRE 1\. l'I.AIES VKTÉHI ELLES. 3/^9

Hunier qu'il faut l'aire, c'est-à-dire qu'on doit aller chercher au loin l'artère hlessée, et quelquefois môme il y a nécessité d'agir sur une autre qui la précède. Dans quelques cas même, il y a impossibilité absolue de [)arvenir jusqu'à la place qu'elle occupe.

Je suis presque tenté de me borner à ces propositions ou à ces règles générales ; car, pour bien préciser les cas où l'on doit satisfaire à l'une ou à l'autre des deux indications, prendre l'un ou l'autre des deux partis que je viens d'indiquer, il faudrait parcourir presque toutes les parties du système artériel, ou plutôt supposer toutes les blessures avec lésion de telle artère ou de telle autre ; à peine même peut-on prévoir toutes les éventualités possibles, sous ce rapport. D'ailleurs, les difficultés, quand il doit y en avoir, ne sont pas toujours absolues; elles sont quelque peu subordonnées au savoir et à l'adresse du chirurgien, qui doit les affronter. Dans une circonstance donnée, tel pourra trouver en lui une aptitude, des ressources qui ne se trouveraient pas cIjcz un autre. 11 est certain aussi qu'avec la direction qu'ont prise les études anatomiques, qu'avec la précision a|)portée dans l'anatomie des régions, des rapports, dans ce que nous appelons l'anatomie chirurgicale, certaines artères semblent devoir être maintenant plus accessibles à la main du chirurgien qu'elles ne pouvaient l'être à nos devanciers. On peut croire que la pratique chirurgicale subira d'heureux changements pour ce qui concerne la ligature des vaisseaux, et ces changements rendront plus rares, ou l'application de la méthode de Hunter, ou certaines manières de l'appliquer dans le traitement des plaies artérielles. Déjà

même, comme pour les anévrysmes proprement dits, et je dirais volontiers parallèlement à ce qui a été fait pour ceux-ci, d'heureuses innovations ont été introduites dans la pratique journalière, depuis quarante ou cinquante ans, pour ce qui concerne la ligature des artères, appliquée tant aux hémorrhagies traumatiques primitives qu'aux hémorrhagies consécutives , et de nouveaux progrès surgissent encore de temps à autre. D'une part, comme pour les anévrysmes proprement dits , on a osé attaquer les plus grosses artères, en se rapprochant de plus en plus du tronc ou du centre circulatoire ; il est peu de chirurgiens, de nos jours, qui n'aient été dans le cas d'opposer à certaines hémorrhagies la ligature de l'artère carohde primitive, de l'artère sous-clavière, de l'artère axillaire à son origine, ou, immédiatement au-dessous de la clavicule, l'iliaque externe. J'entrevois même des circonstances qui pourraient conduire à la nécessité de lier l'artère iliaque interne, et nous sommes loin du temps où, même pour les cas si urgents d 'hémorrhagies, c'était un acte, sinon de témérité, du moins de hardiesse chirurgicale, que de lier l'artère brachiale, et plus encore l'artère crurale.

D'une autre part, chose vraiment assez remarquable, on est allé à la recherche d'artères fort petites, ou de simples branches artérielles qu'on croyait être inaccessibles à l'instrument du chirurgien. Sans une habilelé extraordinaire, on parvient à les découvrir, et leur ligature peut dispenser d'autres ressources plus incertaines ou d'opérations plus graves. Ainsi ne disais-je pas, il y a peu d'instants, que M. Nunciante Ippohto avait institué un

procédé méthodique pour découvrir et ]ier l'artère vertébrale immédiatement au-dessous de la sixième vertèbre cervicale, au-dessus du point où elle naît de l'artère sousclavière, et ne disais-je pas qu'il avait appliqué avec succès ce procédé dans un cas où cette artère vertébrale était la source d'une grave hémorrhagietraumatique? — N'est-ce pas maintenant une chose avérée, d'après les premières recherches de M. Mirault d'Angers, qu'on peut agir pareillement sur l'artère linguale, là où elle passe sur la grande corne de l'os hyoïde, qu'elle côtoie avant de pénétrer dans l'épaisseur des muscles de la langue , ou même plus près encore de la carotide externe qui la fournit? Je n'ai jamais fait encore cette ligature de l'artère linguale comme moyen de suspension d'une hémorrhagie actuellement déclarée et opiniâtre de l'intérieur de la bouche; mais je l'ai déjà pratiquée plusieurs fois, soit d'un côté seulement, soit des deux côtés, pour parer à tout danger avant l'amputation partielle ou tolale de la langue, et probablement aujourd'hui je la ferais en premier lieu, plutôt que de lier la carotide primitive, dans un cas tel que celui où, en 1830, j'ai usé de ce dernier moyen, heureusement avec succès, pour mettre fin à de fortes hémorrhagies consécutives à une plaie d'arme à feu de l'intérieur de la bouche. — J'ai dit plus haut que déjà ^[anoury, ce brillant élève de Desault, dont il était l'adjoint à l'Hôtel-Dieu, parvint un jour, sous les yeux mêmes de son maitre, à découvrir l'arcade palmaire profonde pour en faire la ligature là même où elle avait été ouverte, dans une plaie de la paume de la main.

C'est peut-être par le souvenir de ce fait que j'ai été

inspiré clans un cas qui se présenta à inoi à l'hôpital Beaujon, qui a été le théâtre de mes débuts dans la pratique chirurgicale.

XL1V« Observation. — Coup de couteau à la partie supérieure et externe de la cuisse. — Plaie de l'artère circonflexe externe. — Ligature des deux bouts du vaisseau divisé. — Guérison.

J'étais fort Jeune, et presque sans expérience aucune : mais j'avais cette hardiesse qui ne déplaît pas toujours chez un chirurgien au commencement de sa carrière, alors même qu'elle approche quelquefois de la témérité. Un homme fut admis dans cet hôpital, ayant reçu depuis quelques heures seulement un coup de couteau au devant de la cuisse droite, à la partie supérieure et externe : c'était à la hauteur environ de l'origine de l'artère musculaire profonde ; mais, d'après la situation de la plaie, et les renseignements fournis par le hlessé sur la manière dont l'instrument vulnérant avait agi, cette artère avait dû être ménagée, ainsi que les gros vaisseaux fémoraux, c'est-à dire l'artère et la veine crurales. Le couteau, qui était fort large, avait pénétré à une grande profondeur ; une hémorrhagie artérielle des plus abondantes avait eu lieu au moment même de la hlessure, et s'était reproduite plusieurs fois malgré l'emploi répété de la compression. Quelle artère en était la source? Ce ne pouvait être que la circonflexe externe. Dans un tel cas, c'eût été un parti bien grave de lier l'artère crurale au pli de l'aine, au dessus de sa bifurcation. D'ailleurs, à l'époque dont il s'agit, les chirurgiens n'avaient pas encore acquis, par rapport à la ligature de certaines artères, de celles qui sont le plus rapprochées du tronc, la coniiance à laquelle nous sommes parvenus; la nature ne nous avait pas encore fait connaître toute l'étendue de ses ressources, toute la puissance de ses moyens pour le rétablissement de la circulation, après l'interception du cours du sang dans les gros troncs artériels. Plutôt que de lier l'artère crurale immédiatement

LETTRE IX. PLAIES ARTÉRIELLES. 35o

au-dessous du ligament de Fallope, je résolus d'aller à la recherche de l'artère circonflexe externe, en côtoyant les vaisseaux fémoraux. Après avoir largement agrandi la plaie des téguments et des muscles , je parvins, non sans beaucoup de peine à la vérité, à découvrir cette artère, à la sentir assez distinctement, et à placer, au moyen d'une forte aiguille courbe, une ligature médiate au niveau du pohit très profond d'oii l'on en voyait jailhr ou sourdre le sang. Le blessé a eu la vie sauve.

Voici encore une innovation qui prend place à côté de celles-là, et qui montre combien on peut étendre cette hgature des artères d'un très moyen calibre, alors que ces artères paraissent difficilement accessibles, et de manière à éviter, dans certains cas, la ligature des troncs artériels d'où elles proviennent. Dans les dernières années qui ont précédé le règne de la Ulhoiritie , alors que la taille était l'unique ressource de la chirurgie contre les affections calculeuses de la vessie, alors qu'on avait de si fréquentes occasions de la pratiquer, je m'étais décidé à Her l'artère honteuse interne elle-même à la face interne de la tubérosité de l'ischion , aussitôt qu'une hémorrhagie consécutive à l'opération ne cédait pas à l'action des réfrigérants. J'avais renoncé au tamponnement de la plaie, qu'il est si difficile de faire convenablement, qui ne réussit pas toujours, tant s'en faut, et qui peut avoir de graves inconvénients. J'ai pratiqué plusieurs fois cette ligature de la honteuse interne, et je la pratiquerais encore maintenant si l'occasion m'en était offerte, si je voyais survenir une hémorrhagie quelque peu grave dans un de ces cas où j'aurais cru devoir pratiquer la taille, préférablement à