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la lithotritie, sur un sujet calculeux : bien entendu que je parle de la taille latéralisée. Pour faire cette ligature de l'artère honteuse interne, il n'est pas besoin d'agrandir la plaie qui résulte de l'opération, d'en changer en quoi que ce soit la manière d'être ou la disposition. En portant le doigt dans l'intérieur, en dehors et aussi en arrière que possible, on touche aisément la surface interne de la tuberosité ischiatique : là se trouve la branche artérielle qu'on veut lier Les battements en sont distincts, surtout chez les sujets qui n'ont pas un embonpoint extraordinaire, et c'est chose assez facile que de la contourner avec une aiguille courbe à manche, en rasant en quelque sorte la tubérosité. C'est alors une ligature médiate qu'on pratique.

Une fois j'avais conçu le projet de mettre à découvert et de lier les deux artères épigastriques près de l'anneau inguinal ou au-dessous, et les deux mammaires internes près de l'appendice xiphoïde, pour tenter la guérison d'une tumeur fongueuse sanguine éminemment artérielle, placée dans l'épaisseur même de la paroi abdominale, au-dessus de l'ombilic. Mon plan était arrêté, et j'aurais agi avec l'espérance que les dernières artères intercostales auraient été insuffisantes pour alimenter cette tumeur, et en déterminer les progrès ultérieurs; mais, au dernier moment^ la malade ^ qui était une jeune fille de vingt-deux ou vingt-trois ans*, malgré l'inquiétude que lui causait sa maladie, ne voulut plus subir lopération à la^ quelle elle avait consenti. Elle quitta l'Hôtel-Dieu, où je l'avais fait entrer^ sans que j'aie jamais su quel avait été son sort.

Nonobstant toutes ces ressources, et d'autres de même sorte auxquelles on pourrait aviser, et bien que les plus grosses artères se prêtent toutes ou presque toutes à être mises à découvert avec plus ou moins de facilité dans le point même où elles sont blessées, des cas se présentent pourtant où il faut agir assez loin du siège de la blessure du côté du cœur, c'est-à-dire appliquer la méthode de Hunter à une hémorrhagie primitive. Cela ne s'entend toutefois que des cas où il s'agit d'une artère un peu considérable. On s'affranchit ainsi des difficultés que présenterait l'opération au siège même de la plaie artérielle. C'est ainsi que la ligature de la tibiale postérieure, ou même des deux artères tibiales, peut devenir indispensable dans quelques blessures de la plante du pied. C'est ainsi qu'il faut lier l'artère crurale dans presque toutes les lésions traumatiques de l'artère poplitée et des artères de la jambe à leur partie la plus élevée, et l'artère iliaque externe dans quelques blessures de la région inguinale; c'est ainsi qu'au membre supérieur il faut pratiquer la ligature de l'une des deux ou des deux artères principales de Tavant-bras pour obvier à des hémorrhagies de la paume de la main, celle de la brachiale dans quelques blessures du pH du bras, ou bien encore celle de la sous-clavière ou de la partie la plus élevée de l'artère axillaire, non pas dans toutes, mais dans quelquesnmes des blessures de cette dernière ; c^est ainsi, enfiii, que la ligature de l'artère carotide primitive est me heureuse ressource dans certaines plaies de la tète DU du cou avec lésion du tronc ou de plusieurs des branches de la carotide externe. D'après cette énuméra-

3e56 MALADIES DES ARTÈRES.

lion, on voit que c'est bien rarement sur l'artère blessée elle-même, au-dessus de la blessure, qu'on pratique l'opération par la méthode de Hunter, quand elle est indiquée • c'est bien plutôt, et le plus ordinairement, sur l'artère plus considérable à laquelle elle succède.

Je possède un nombre imposant de faits bien propres à justifier les considérations qui précèdent, après leur avoir servi, en quelque sorte, de base et de point de départ. Je me bornerai cependant à en rapporter quelquesuns. Je veux rendre compte surtout de ceux dans lesquels, pour une plaie d'artère, j'ai dû agir à distance et plus ou moins loin du siège de la blessure, puisque cette application de la méthode de Hunter au traitement des hémorrhagies traumatiques est encore sujette à controverse, et que, dans tout le cours des considérations auxquelles je me suis livré, j'ai voulu établir, comme on l'a vu, deux choses : 1° que cette méthode de Hunter, appliquée aux plaies des artères, surtout dans les cas d'hémorrhagie primitive, est en soi défectueuse; 2" que cependant il est nombre de circonstances dans lesquelles il faut y recourir, ce qui est vrai plus encore à l'égard des hémorrhagies consécutives.

Quant aux cas où j'ai eu à appliquer les ressources de fart au foyer même de ces hémorrhagies, ou primitives ou consécutives, c'est-à-dire sur la plaie même de l'artère qui en était la source, ceux-là seuls peuvent offrir un véritable intérêt, dans lesquels il s'est agi de lier des artères d'un calibre un peu considérable. Quoi de plus vulgaire, en effet, de plus commun et de moins curieux (|ue ces ligatures d'artères de moyen ordre, presque

toutes placées très superficiellement, presque toutes si accessibles à la main du chirurgien quand elles ont été atteintes par quelque corps vulnérant, artères dont la ligature, lorsqu'il faut qu'on y ait recours, ne présente presque jamais ni difficultés grandes ni danger, et sur lesquelles on peut agir presque toujours sur le point même où elles sont ouvertes? Telles sont, par exemple, presque toutes les artères extérieures du crâne et de la face, celles de l'avant-bras, si ce n'est à leur partie la plus élevée, celles de la jambe pareillement, à quelque distance au-dessous du genou, et à partir surtout de leur partie moyenne, l'arcade palmaire superficielle à la main, et la pédieuse au pied. A quoi servirait de consigner ici, même d'une manière succincte , des faits relatifs à toutes les plaies de ces différentes artères, faits sans importance réelle, qui ressortent de la pratique la plus ordinaire, et qui seraient stériles en enseignements nouveaux. Tels ne sont pas, au contraire, les faits suivants, avec lesquels d'autres , dont il sera question à propos des hémorrhagies consécutives, ont une grande affinité ou beaucoup de points de contact : c'est à ce point que j'aurais pu les présenter tous ensemble, et ne former de tous qu'un même faisceau. J'en ai déjà indiqué quelques-uns, ou très sommairement, ou déjà même aussi avec quelques détails, parce que j'avais à les invoquer à l'appui des assertions ou des vues que j'émettais, ou parce qu'ils offraient quelque intérêt, et se présentaient à mon esprit sous un point de vue particulier.

Je n'ai jamais eu à agir sur l'artère carotide primitive, au niveau même d'une blessure dont elle aurait été le

â58 / MALADIES DES ARTÈRES.

siège ; clans toutes les plaies du cou où cette artère ellemême avait été atteinte et que j'ai eu à observer, la mort a été instantanée , et presque toujours des circonstances autres que l'ouverture de la carotide avaient concouru secondairement à la produire. Mais une fois, et une fois seulement, il m'a été donné de faire sur cette artère Fapplication de la méthode de Hunter , c'est-à-dire de la lier au-dessous d'une plaie récente , ou qui était la source d'une hémorrhagie primitive. Je vous ai déjà, à une autre occasion, exposé ce fait dans tous ses détails (voyez page 325, XLP observation), et je me borne à vous le rappeler ici, pour vous prouver que j'ai pu faire avec succès sur la carotide, dans un cas d'hémorrhagie pri« mitive, l'application de la méthode de Hunter.

Pareillement et par anhcipation, j'ai dit avoir une fois aussi pratiqué la ligature de l'artère carotide primitive comme ressource extrême dans un cas d'hémorrhagies consécutives répétées, à la suite d'une plaie d'arme à feu de l'intérieur de la bouche avec lésion de l'une des artères linguales : c'était l'artère linguale du côté droit. C'a été encore ici une application heureuse de la méthode de Hunter pour une plaie artérielle, mais pour une plaie déjà un peu ancienne. J'ajouterai à ce propos qu'il m'est arrivé trois fois de lier la carotide primitive avant de pratiquer Textirpation de tumeurs du cou, ou de la face et de la région parotidienne, afin de prévenir des hémorrhagies qui auraient pu être funestes avant ou après l'opération. Enfin j'ai lié une sixième fois ce vaisseau pour tenter de faire rétrograder une tumeur fongueuse de l'orbite qui anticipait sur la région frontale. Yoilà pour

LETTRE IX. PLAIES ARTÉRIELLES. â59

l'artère carotide. Venons maintenant à la soiis-clavière et à l'axillaire.

Quand j'ai eu à lier l'artère sous-elavière, ce que j'ai fait trois fois, c'a toujours été pour des hémorrhagies consécutives qui avaient leur source au-dessous de la plaie occupée par ce gros tronc artériel. Je reviendrai dans la lettre suivante sur ces faits, où il y a eu application de la méthode de Hunter, et vous verrez que, dans aucun de ces cas, la vie du blessé ne s'est prolongée assez longtemps pour que j'aie pu avoir à observer autre chose que l'effet immédiat de la ligature de l'artère.

J'ai lié deux fois l'artère axillaire suivant la méthode de Hunter, pour remédier à des hémorrhagies consécutives, et j'ai eu la douleur de perdre promptement mes deux malades, ^lais, une autre fois, il s'agissait d'une plaie toute récente de ce vaisseau avec anévrysme faux primitif dans le creux de l'aisselle, et j'ai Hé l'artère, non pas par la méthode de Hunter, c'est-à-dire en agissant à quelque distance au-dessus de la blessure, mais au niveau même de la plaie dont elle était le siège. J'agissais ainsi pour éloigner les chances de l'hémorrhagie consécutive : eussé-je mieux fait de procéder autrement? Je ne sais. Voici le fait.

XLV^ Observation. — Plaie de V artère axillaire. — Ligature des deux bouts de ce vaisseau. — Mort prompte.

C'était dans les premières années de ma pratique à l'hôpital delà Charité, en 1812. Au milieu d'une rixe qui devint comme une espèce de duel ou de combat singulier, deux hommes s'étaient armés chacun d'un couteau à manche fixe et à lame assez large, et s'étaient rués l'un sur l'autre. Le moins âgé des

deux avait trente-cinq ans; c'était un garçon charcutier. Ce fut lui qui reçut la blessure la plus grave : un coup lui avait été porté à la poitrine, près du bras droit; l'instrument avait pénétré profondément dans l'aisselle, en traversant le muscle grand pectoral. Une abondante hémorrhagie, suivie d'une syncope passagère, survint immédiatement; et soudain aussi toute la région axillaire devint le siège d'une tuméfaction considérable. Cet homme fut amené à la Charité, et je le vis peu d'heures après l'accident. Les symptômes d'un anévrysme faux primitif étaient si caractérisés, que dès le premier coup d'œil, je pensai que l'artère axillaire avait été atteinte par l'instrument vulnérant; elle devait l'avoir été à sa partie moyenne à peu près. Strictement, néanmoins, le sang aurait pu être fourni seulement par une ou plusieurs de ses branches. Mais dans cette supposition, et même avec quelque certitude à cet égard, il fallait toujours pénétrer dans l'aisselle, mettre le tronc axillaire à découvert et en faire la ligature. Seulement, peut-être eût-il suffi de le lier le plus haut possible, je veux dire immédiatement au-dessous de la clavicule. Je ne sais pas même s'il ne serait pas convenable défaire ainsi en toute circonstance, et d'appliquer la méthode de Hunter à toutes les blessures de l'artère axillaire et de ses branches les plus considérables. Autrement, en effet, et pour chercher une plaie de cette artère, quelle que soit la place qu'elle occupe, pour pouvoir appliquer des ligatures au-dessus et au-dessous, il est indispensable de diviser complètement de haut en bas la paroi antérieure de l'aisselle, et de pénétrer ainsi dans un vaste foyer sanguin qui sera plus tard le siège d'une suppuration abondante. Mais à l'époque où remonte le fait dont il s'agit, on ne savait pas bien encore quels sont les avantages et les inconvénients qu'il peut y avoir dans les plaies des artères, surtout pour celles des artères un peu considérables, à agir sur le vaisseau un peu loin de la blessure dont il est le siège, et à placer une ligature seulement du côté du cœur. Il n'était pas encore établi en chirurgie, qu'il est des cas où l'on peut procéder de la sorte,

pour échapper aux difficultés d'une opération entreprise pour placer des ligatures immédiatement au-dessus et au-dessous (le la blessure de l'artère. J'adoptai cette dernière manière de iaire, qui était celle qu'on recommandait généralement alors. Je fis une grande incision verticale qui comprenait, en passant sur la plaie accidentelle, la peau, tout le muscle grand pectoral et le petit. J'avais fait préalablement exercer une forte compression au-dessus et au-dessous de la clavicule, à la lois sur l'artère sous-clavière, et sur l'artère axillaire à son origine. Je débarrassai, aussi promptement que possible, l'aisselle du sang dont le tissu cellulaire était infiltré, et dont une partie était déjà convertie en caillots ; et bientôt je vis le sang artériel s'échapper, non par un jet proprement dit, mais pourtant avec une certaine force, du fond de l'énorme plaie que je venais de faire, et d'un point qui correspondait à la partie de l'aisselle, où l'artère axillaire est le plus entourée par les nerfs du plexus brachial. Je saisis, avec l'un de mes doigts indicateurs disposé en crochet, le paquet formé par ces nerfs et les vaisseaux qui les accompagnent, et soumettant ainsi l'artère axillaire à une sorte de compression immédiate, j'arrêtai l'effusion du sang, ou plutôt je la réduisis au degré nécessaire pour qu'elle m'indiquât l'ouverture de l'artère. C'était bien le tronc de l'artère axillaire qui avait été ouvert. Ce ne fut pas sans peine toutefois que je parvins à l'isoler un peu, à en séparer les nerfs, dont plusieurs avaient été entamés par l'instrument vulnérant ; et je crois bien que quelques petits faisceaux de ces nerfs ont été compris avec l'artère dans chacune des deux ligatures que j'ai placées, l'une au-dessus, et l'autre au-dessous de l'artère qui avait été coupée presque complètement en travers.

L'hémorrhagie fut ainsi arrêtée, et ne reparut pas pendant le peu de temps que le blessé a survécu à l'opération ; car cet heureux résuUat n'a pas été de longue durée : soit effet de l'épuisement causé par une perte de sang trop considérable ; soit effet de la secousse imprimée au système nerveux , et par la section de plusieurs des nerfs du plexus brachial, et par les

362 MAl^ÂPIES DES ARTÈRES.

tiraillGmeiils qu'ils ont éprouvés durant les manoeuvres nécesgaires pour l'application des ligatures, et peut-être, enfin, par Tétreinte exercée sur quelques cordons embrassés avec l'artère , le malade est tombé dans une prostration dont il ne s'est pas relevé, et à laquelle il a succombé après trente-six heures. L'autopsie du sujet n'a rien fait connaître de plus que ce que j'avais observé pendant l'opération.

J'ai eu bien des fois roecasion de lier l'artère huméraie, dans des circonstances très diverses : denx fois pour porter remède à des hémorrhagies consécutives survenues à la suite d'amputations du bras ou de l'avant-bras; une fois pour un anévrysme spontané de l'artère cubitale; dix fois pour des anévrysmes faux consécutifs du pli du bras; six fois pour des anévrysmes artérioso-veineux de la même région ; une fois, enfin, pour une tumeur fongueuse sanguine qui occupait rextrémité inférieure du radius. Vous voyez qu'à cet égard mon expérience est assez grande , et peu de chirurgiens sans doute ont été , sous ce rapport, aussi bien partagés que moi. 3Iais vous avez remarqué peut-être que les anévrysmes faux primitifs , ou encore les plaies artérielles récentes , ne figuraient pas dans cette longue énumération : c'est qu'en effet, par un de ces hasaiTls qui président à la répartition des cas de chirurgie , ma vie presque tout entière s'est écoulée sans qu'il me fût donné d'avoir à traiter une plaie simple de l'artère humérale, et c'est il y a quelques semaines seulement que l'occasion s'en est présentée à moi. Voici l'observation de ce fait, dont l'issue a été aussi heureuse que je le désirais.

LETTRE iX. PLAIES ARTÉRIELLES. . â63

XLVI'' Observation.— Plaie de r artère humérale aupli ducoude produite par un coup de grattoir, — Ligature des deux bouts de r artère. — L'une des ligatures ne tombe que le quarante-^ deuxième jour. — Guérison.

Le 7 mai 1853, fut amené à l'Hôtel-Dieu, et placé dans mon service, le nommé Cliarles B..., âgé de vingt-trois ans, jeune homme intelligent, instruit, qui avait commencé une carrière lionorable, qui était naturellement enclin à la tristesse, et que de vives contrariétés et des causes réelles de chagrin avaient plongé dans l'abattement et la mélancolie. Dégoûté de la vie, il avait attenté à ses jours en se faisant au pli du bras droit une plaie étendue et profonde avec un grattoir. L'instrument coupait mal; peut-être aussi fut-il conduit par une main mal assurée : toujours est-il que la plaie était irrégulière et comme divisée en plusieurs parties , et sans commencement de cicatrisation, bien qu'elle existât depuis dix-huit jours lorsque je vis le malade pour la première fois. Il y avait eu ouverture de l'artère brachiale, ou plutôt section complète de cette artère. Dès l'abord , l'effusion du sang avait été considérable, et le blessé avait été trouvé dans un état de syncope lorsqu'on fut appelé pour lui donner les premiers secours. On avait eu recours à la compression seulement; il avait fallu la renouveler plusieurs fois, en l'exerçant tantôt sur la blessure même, tantôt au-dessus, et sur le trajet de l'artère brachiale. Une énorme tuméfaction s'était emparée du membre, et dans quelques points, la peau était menacée de gangrène. Ce fut un soir, un peu tard, qu'appelé près du malade, je constatai cet état de choses. Je remis au lendemain à y porter remède, afin qu'à l'heure de la visite les élèves qui fréquentaient l'Hôtel-Dieu à cette époque pussent être témoins de l'opération que j'aurais à pratiquer. Tout d'abord, en effet, et bien qu'il n'y eût alors aucun écoulement de sang, il n'y avait pas à douter de l'existence d'un anévrysme fauxprimitif.il n'y avah ni mouvement ondulatoire ni pulsations dans le membre, parce que l'abord du sang était

en grande partie intercepté par la compression exercée sur le bras au-dessus du coude, et parce que tout le membre était le siège d'une infiltration à la fois séreuse et sanguinolente très considérable.

Le matin du 8 mai, l'appareil compressif ayant été enlevé, je vis s'écouler par la plaie un peu de sang liquide, mais noirâtre; puis, en pressant un peu fortement avec les doigts tant au-dessus qu'au-dessous du pli du bras, je provoquai la sortie d'une masse énorme de caillots. Quoique longue de quelques centimètres, la plaie ne l'était point assez pour permettre l'issue de tout le sang épanché ou infiltré dans le membre, et moins encore pour que l'ouverture de l'artère se présentât à la vue. Je l'agrandis et lui donnai 7 ou 8 centimètres d'étendue, au moyen de deux incisions faites en haut et en bas. Besoin fut même de joindre à celles-ci une incision transversale dirigée vers l'épitrochlée. C'est alors seulement que je pus obtenir l'expulsion de tous les caillots, et absterger le fond de la blessure; après quoi j'aperçus distinctement les deux bouts de l'artère, qui avait été divisée complètement en travers. Leur position était indiquée, d'ailleurs, par le sang qui s'échappait avec moins de force d'un côté que de l'autre, mais en même temps des deux côtés. Chacun d'eux put être saisi avec une pince ordinaire, et j'en fis la ligature comme s'ils eussent été libres et béants à la surface d'une plaie avec perte de substance. La plaie fut ensuite pansée mollement, et laissée libre de toute compression.

Nous eûmes à lutter contre les mauvaises dispositions morales du sujet, qui dut être soumis à une grande surveillance : et cependant, tant qu'il resta sous mes yeux, et jusqu'au jour où il put rentrer dans sa famille, il parut plutôt tristement tourmenté par la crainte de voir des accidents compliquer sa blessure, que livré à de nouvelles pensées de suicide. Ses appréhensions furent vaines : aucune circonstance extraordinaire ne vint enrayer la marche de la blessure et le travail consécutif à la ligature de l'artère brachiale. Le bras, dont la tuméfac-

tion avait été générale, se dégorgea promptement; promptement aussi se fit la détersion des parties qui avaient été imbibées de sang; la circulation, dont le rétablissement fut favorisé, autant que possible , par l'application continuelle de corps chauds sur la main et sur l'avant-bras, parut se faire bientôt avec toute la facilité désirable, et l'entretien de la vie dans le membre fut promptement assuré. Dès le surlendemain de l'opération, le 10 mai, on sentait distinctement des ondulations régulières dans l'artère radiale. Il n'y avait plus à attendre que le moment où les ligatures tomberaient avec ou sans hémorrliagie.

Chose singulière, celle d'en haut, celle qui, appliquée sur le bout supérieur de l'artère, recevait le choc du sang venant directement du cœur, ne tint que pendant trois jours : aucune secousse ne lui avait été imprimée, et cependant elle tomba au commencement du quatrième jour sans accident fâcheux. J'étais néanmoins quelque peu inquiet; je fis tenir un tourniquet continuellement appliqué, pendant plusieurs jours , sur le bras, pour le cas où une hémorrhagie viendrait à se manifester. 11 n'y en eut pas, et, par une autre singularité presque inexplicable, la ligature inférieure resta attachée aux parties qu'elle embrassait bien plus longtemps que cela n'est ordinaire, même pour des artères plus considérables que la brachiale : elle ne tomba que le 19 juin, après quarante et un jours passés depuis le moment où elle avait été appliquée, et lorsque la plaie touchait au terme de la cicatrisation ; encore avait-il fallu la soumettre à des tractions répétées, et la tordre plusieurs fois sur elle-même. Deux jours plus tard, c'était le 21 juin, Charles B a pu quitter l'hôpital; il est rentré sous la surveillance de son père, homme dévoué, qui l'entourera des plus tendres soins. Mais il est douteux que, par la sollicitude la plus douce , on parvienne à triompher de l'excentricité de caractère ou des dispositions mélancoliques de ce jeune homme.

Je VOUS ai annoncé, mon cher Ghélias, que dans cette espèce de revue des artères que j'ai eu l'occasion de lier pour remédier à des hémorrhagies, je ne vous parlerais pas des cas nombreux, mais peu intéressants, où j'ai eu à lier dans le fond d'une plaie des artères peu importantes par leur calibre. Je passerai donc sous silence les faits de ce genre qui sont relatifs à la ligature des artères de l'avant-bras. Je ne puis cependant résister au désir de vous communiquer une observation dont j'ai suivi les diverses phases avec beaucoup d'intérêt. Il s'agit d'une plaie artérielle de la partie inférieure de l'avant -bras, plaie qui donna lieu à la formation d'un anévrysme faux primitif, et qui néanmoins finit par guérir spontanément.

XLVIP Observation. — Plaie de l'artère cubitale. — Formation d'un anévrysme faux primitif. — Guéri.son spontanée.

Un homme, nommé .loachim Bertholet, âgé de trente-six ans, entra à l'Hôtel-Dieu le 8 décembre 1851.' Dix jours auparavant, en cherchant à ouvrir un ballot de soie avec son couteau, il avait eu la maladresse de pousser trop fort cet instrument, qui était venu lui faire une plaie à la partie inférieure, et près du bord externe de l'avant-bras gauche, sur le trajet à peu près de l'artère cubitale. 11 s'écoula environ un demi-verre de sang. Le blessé comprima lui-même sa plaie, en attendant un médecin, qui lui appliqua un pansement simple. Ne se doutant pas de la gravité de sa blessure, cet homme reprit dès le lendemain les travaux pénibles de sa profession de camionneur. — Au bout de deux jours, la douleur et le gonflement le contraignirent à garder le repos; néanmoins il ne se présenta à l'Hôtel-Dieu que dix jours après l'accident.

Je trouvai i à deux travers de doigt au-dessus de l'articula-

LETTRE IX. PLAIES ARTÉRIELLES. o67

tioii radio-carpieiiiie, sur la face antérieure de l'avant-bras, et plus particulièrement près de son bord interne , une tumeur diffuse, peu proéminente, et dont les contours se perdaient insensiblement au milieu des parties voisines. Au sommet de cette tumeur, existait la petite plaie, longue d'environ 1 centimètre, faite par la pointe du couteau. Le diagnostic ne fut pas un seul instant douteux. Je sentis en effet, dans toute l'étendue de la tumeur, des battements assez forts, isochrones à ceux des artères, et en appuyant mon oreille, j'y entendis un bruit de souftle des mieux caractérisés. Il était clair, par conséquent, que l'artère cubitale avait été ouverte; qu'elle avait laissé extravaser du sang dans le tissu cellulaire, et qu'il s'était formé une de ces tumeurs qu'on désigne, à tort ou à raison, sous le nom d'anévrysmes faux primitifs.

Je ne fis qu'un pansement simple; car rien ne pressait : le malade affirmait que sa tumeur n'avait fait aucun progrès depuis deux jours. Certain de pouvoir me rendre maître du mal à l'apparition du moindre symptôme un peu inquiétant, je me décidai à attendre pour voir ce qui allait se passer. J'avoue que je ne prévoyais guère l'issue qui se préparait. Je comptais que l'anévrysme se circonscrirait tous les jours de plus en plus, et je me proposais, avant d'en venir à la ligature, de faire quelques essais avec l'électro-puncture.

Tout se passa mieux que je ne l'avais espéré. Dès le \U décembre, six jours après l'entrée du malade à l'hôpital, je trouvai que les battements étaient moins énergiques ; cependant le bruit de souffle avait conservé foute sa force. Le lendemain, ce bruit était déjà devenu plus faible. Le 19 décembre, les pulsations et le souffle avaient complètement disparu pour ne plus revenir. La tumeur elle-même s'était notablement affaissée; en un mot, Tanévrysme était tout à fait guéri. Et cependant la petite plaie des téguments n'était pas encore cicatrisée; elle ne se referma que qualques jours après. Le malade quitta l'hôpilal le 28 décembre; il reprit aussitôt ses travaux sans aucun inconvénient.

368 MALADIES DES AllTÈRES.

Si je n'avais pas jugé convenable d'attendre ; si, conformément au plan que j'avais formé, j'avais appliqué l'électro-puncture, il est probable que cela n'aurait pas empêché la guérison, et je me serais sans doute laissé aller à attribuer à cette méthode un succès dont elle n'aurait cependant pas eu le mérite. C'est un enseignement qui ne doit pas être perdu.

Telles sont, mon cher Chélius, les principales observations que j'ai recueillies sur les plaies des artères du membre supérieur.

Les plaies du membre inférieur m'ont fourni l'occasion de her toutes les artères de ce membre, depuis la pédieuse et les plantaires jusques et y compris l'artère iliaque externe, tantôt en agissant au foyer même de l'hémorrhagie dont ces plaies étaient la source, tantôt en appHquant la méthode de Hunter, qui était ou plus convenable que l'autre ou la seule praticable. Mais je rapporterai ou je décrirai ici les seuls faits relatifs à la ligature de l'artère crurale. Parmi les autres, plusieurs ont bien peu d'importance , ou du moins offrent peu d'intérêt : tels sont ceux qui concernent les artères de la jambe et du pied. J'ai cependant fait trois ou quatre fois la ligature des artères tibiales , et je me bornerai à vous signaler en passant une ligature de l'artère tibiale antérieure que je pratiquai très haut , à peu de distance de son passage à travers le hgament interosseux, dans un cas où elle avait été ouverte par un fragment de bouteille. Les cas qui concernent l'artère iliaque externe sont plus remarquables assurément; ils sont au nombre de trois. Mais dans cha-

cun de ces trois cas, ce fut comme ressource dernière, et dans des circonstances désespérées, quejeliaice vaisseau à l'occasion d'iiémorrhagies consécutives. Je rappellerai bientôt ces faits en m'occupant de ces dernières ; c'est alors aussi que je dirai combien de fois j'ai eu à faire la ligature de l'artère crurale pour de semblables hémorrhagies, c'est-à-dire pour des hémorrhagies consécutives, principalement sur des sujets amputés. Ce sont donc seulement les faits relatifs à des hémorrhagies primitives ou à des plaies récentes que j'ai à produire en ce moment. Je vous l'ai déjà dit, dans deux circonstances j'avais été moi-même l'artisan delà blessure; c'est par moi que l'artère crurale avait été ouverte : dans un cas tout à fait accidentellement, et dans l'autre d'une manière en quelque sorte prévue et obligée.

XLVIir Observation. — Artère fémorale ouverte par méyardc en incisant un abcès de la cuisse. — Ligature des deux bouts du vaisseau divisé. — Mort au bout de cinq semaines.

L" ne fois donc j'ouvrais un vaste abcès demi-phlegmonenx et profond à la partie antérieure de la cuisse droite. C'était un de ces abcès qui, formés dans le voisinage des gros vaisseaux, et particulièrement sous ces vaisseaux, les déplacent, les déjettent ou les soulèvent de manière à les faire rencontrer par un instrument, là où ils ne devraient pas être naturellement', en les rendant très superficiels de profonds qu'ils étaient. C'était à la Charité, dans les premiers temps de mon long exercice dans cet hôpital. Je n'étais pas encore en garde contre toutes les circonstances insolites de ce genre; je n'étais pas encore imbu de tant de préceptes, de tant de règles générales à suivre, dont la stricte observance, même dans les choses qui semblent minimes , contribue tant à la H. 2Zj

bonne et saine pratique chirurgicale. En pénétrant dans le foyer, le bistouri transperce l'artère crurale qui avait été soulevée jusque sous les muscles superficiels très amincis: le sang coule en abondance; je n'ai que le temps de faire comprimer l'artère au pli de l'aine; puis j'agrandis la plaie. L'artère crurale se présente comme d'elle-même, non loin de l'une des lèvres de l'incision; j'en vois distinctement l'ouverture, audessus et au-dessous de laquelle je place des ligatures que je fais agir sans l'interposition d'un corps cylindrique. La vie se maintient dans le membre ; les deux ligatures tombent le dixneuvième jour, sans qu'on ait eu à craindre un seul moment le développement de la gangrène, et sans liémorrhagie consécutive. Mais le malade ne survit que trois semaines à ce dernier événement, la nature n'ayant rien fait pour la cicatrisation du vaste foyer purulent dont la cuisse était le siège. Ce malheureux succomba épuisé par l'abondance de la suppuration.

XLIX'^ Observation. — Artère fémorale sciemment coupée en travers dans V ablation cVune tumeur cancéreuse. — Ligature des deux bouts du vaisseau divisé. — Guérison.

Une autre fois il s'agissait d'une tumeur squirrheuse ou d'apparence telle, un peu plus volumineuse que le poing, placée sous le muscle couturier, à la partie moyenne de la cuisse, mais paraissant encore assez mobile pour -qu'on piit tenter d'en faire l'extirpation. J'avais craint que cette tumeur ne comprit l'artère crurale dans son épaisseur, et j'avais pensé que, pour l'enlever complètement, besoin serait peut-être de couper l'artère au-dessus et au-dessous. C'est, en effet, ce que je fus obligé de faire, tandis que dans deux ou trois autres .circonstances à peu près semblables, et pour des tumeurs plus Volumineuses, j'ai pu disséquer, pour ainsi dire, ou l'artère .crurale, ou l'artère brachiale, voire même l'artère axillaire dans une i.ssez grande étendue, en les c:,nservant intactes.

LETTRE IX. PLAIES ARTÉRIELLES. o7l

Dans le cas dont je parle, je liai isolément chacun des deux bouts de l'artère crurale, comme dans une amputation. J'avais conservé, je le crois du moins, l'artère musculaire profonde, que la tumeur avait refoulée en arrière. La circulation et la vie se maintinrent parfaitement dans le membre; les ligatures tombèrent en temps convenable sans aucune hémorragie.

La plaie a guéri. Le malade s'est séparé de moi sans que j'aie jamais su s'il y a eu ou non récidive de son affection première.

Dans quatre autres cas, la blessure de la fémorale avait une tout autre origine : elle était accidentelle ou traïunatique, dans l'acception ordinaire du mot. Dans tous les quatre, il y a eu ligature de Fartère crurale, et ligature faite au bas de l'espace inguinal, à une distance notable au-dessus de la blessure.

Si je ne ci^aignais pas, mon cher Chélius, d'allonger indéfiniment cette lettre, je vous présenterais ici, dans tous ses détails, l'histoire des malades qui font le sujet de ces quatre observations; mais je dois, avant tout, ne pas abuser de votre bienveillante attention. Je passerai donc deux de ces faits sous silence. Le ti^oisième vous est déjà connu (voyez page 105, X^ observation;, et les particularités nombreuses qu'il a présentées m'ont fourni plus d'une fois l'occasion de le rappeler à votive souvenir. Quant au quatrième et dernier fait, il mérite de vous êti^e signalé avec quelques détails, parce qu'il se distingue de tous ceux que j'ai recueillis jusqu'ici par une circonstance vraiment exceptionnelle : je veiLx parler du tétanos qui a terminé les jours du malade.

o7"2 MALADIES DES ARTÈRES.

L" Observation. — Plaie de l'arlère fémorale par un éclat de verre. — Ligature des deux bouts de l'artère dans la plaie. — Tétanos. Mort (1).

Le 19 mai 18^P, un jeune homme nommé Dussey, âgé de dix-huit ans, voulant refermer sa fenêtre qui est disposée en tabatière, laissa retomber brusquement le châssis. Le choc de ce châssis contre le toit de la mansarde fit voler la vitre en éclats. Par un hasard malheureux, un fragment de verre vint frapper ce jeune homme à la partie antérieure et interne de la cuisse, vers le sommet du triangle de Scarpa. Il coupa le pantalon, et pénétra profondément dans les chairs. Cet accident donna immédiatement lieu à une hémorrhagie très abondante. Le sang était d'un rouge vif, et s'échappait en arcades saccadées. Quelque effrayé qu'il fût par cette hémorrhagie, le jeune homme conserva toute sa présence d'esprit ; il comprima luimême sa plaie, et se rendit chez un médecin du voisinage. Celui-ci appliqua sur l'artère un bandage compressif. Dussey crut que son hémorrhagie était définitivement arrêtée, et, plein d'une confiance exagérée, il ne sut pas se soumettre à un repos absolu. Deux jours après le sang s'échappa de nouveau. Alors le blessé fut conduit à l'Hôtel-Dieu, et il y arriva au moment où M. Roux terminait sa clinique.

Après avoir étudié le L^iége et la direction de la plaie, M. Roux annonça que l'artère fémorale était ouverte, et aussitôt il agrandit la plaie pour aller à la recherche du vaisseau. Cette opération fut fort laborieuse. Les tissus étaient ramollis et infiltrés de sang. H ne fut pas possible de mettre l'artère entièrement à nu; quoiqu'un aide exerçât la compression sur le pubis, un jet de sang s'élançait de temps à autre. Il y avait à craindre que cette hémorrhagie ne fût funeste à un malade déjà épuisé par

(1) Cette obsenalioii n'ayant pas été rédigée par M. Roux, nous la donnons telle qu'elle a été recueillie par M. Viollet, interne du service.

{Note de la Commission. )

des pertes abondantes. Obligé déterminer rapidement l'opération, M. Roux se décida à contourner, à l'aide d'une aiguille de Deschamps, le bout supérieur de l'artère et une couclie assez épaisse départies molles. La ligature inférieure fut faite avec plus de précision, parce que l'écoulement du sang était tari, et que les manœuvres étaient ainsi devenues plus faciles. L'opération terminée, le malade fut remis dans son lit, et la jambe gauche fut entourée de sacs remplis de sable chaud.

Le soir, agitation assez vive , fièvre très intense ; douleurs considérables dans la cuisse.

Le lendemain, 22 mai, la fièvre persiste; léger trismus. Douleurs vives tout le long de la colonne vertébrale.

M. Roux, redoutant le début du tétanos, prescrit des inhalations de chloroforme, répétées trois fois par jour, cinq minutes chaque fois. Il préside lui-même à la première inhalation. La contraction des muscles de la mâchoire paraît diminuer un peu ; mais cet effet n'est que momentané. La deuxième inhalation, faite au milieu de la journée, ne donne même plus ce léger résultat, et, le soir, le trismus est tellement prononcé, que le malade ne peut plus du tout ouvrir la bouche. On est obligé de le faire boire en lui introduisant un biberon entre les lèvres.

Le 23 mai, la contraction tétanique s'étend aux muscles du cou, à ceux du pharynx, et même aux muscles inspirateurs. La respiration est douloureuse et très affaiblie. On répète, sans aucun résultat, les inhalations de chloroforme. Le malade meurt la nuit suivante.

A r autopsie, il ne fut permis d'examiner que la cuisse. On trouva que l'artère crurale était ouverte dans la moitié environ de sa circonférence, au niveau du sommet du triangle de Scarpa. La ligature inférieure n'entourait que l'artère ; mais la ligature supérieure embrassait à la fois l'artère et le nerf crural.

Il est malheureusement trop clair que le tétanos, qui a si rapidement emporté le malade, a été b conséquence de

la ligature du nerf crural. On a beaucoup exagéré, sans aucun doute, l'influence de la lésion des troncs nerveux sur la production du tétanos; mais cette influence existe, et je n'en voudrais pas d'autre preuve que le cas qui précède. Je ne songe jamais sans regrets à ce cas malheureux, qui, du reste, confirme pleinement ce que je vous ai dit plus haut sur les difficultés que présente quelquefois la ligature directe des deux bouts d'une artère blessée. Lorsqu'on pratique cette ligature dès le premier jour, on ne rencontre d'autre obstacle que les caillots dont les tissus sont infiltrés ; mais lorsqu'on opère, comme j'ai été obligé de le faire ici, au bout de deux ou trois jours, les parties molles, rendues à la fois plus friables et moins indépendantes les unes des autres par le travail inflammatoire dont elles sont déjà le siège, donnent heu à des difficultés nouvelles , dont on ne peut se faire aucune idée quand on n'a pas soi-même été mis aux prises avec un cas de ce genre. Ajoutez à cela l'existence d'une plaie artérielle qui fournit du sang en abondance , et qui met dans la nécessité d'appliquer promptement les ligatures, et vous m'excuserez peut-être d'avoir manqué à ce précepte général, de ne her les grosses artères qu'après les avoir complètement isolées. Certes, si j'avais pu prévoir ce qui est arrivé, j'aurais, au risque même de prolonger beaucoup l'opération, fait tous mes efforts pour séparer exactement l'artère de toutes les parties molles environnantes, et j'aurais sans doute fini par atteindre ce but si désirable; mais je n'avais connaissance d'aucun malheur semblable à celui qui m'est arrivé. Je savais, au contraire, qu'on avait maintes fois lié sans inconvénient (le gros

troncs nerveux en même temps que les artères , et que beaucoup de chirurgiens du dernier siècle avaient suivi à cet égard le précepte de Thierry, sans avoir eu à s'en repentir-, mais l'expérience m'a donné une leçon que je n'oublierai pas, et dont je crois de mon devoir de faire profiter les autres.

Je me demande quelquefois , en songeant à ce cas malheureux, si je n'aurais pas mieux fait de Mer l'artère fémorale au-dessus de la plaie , suivant la méthode de Hunter, au lieu d'aller la chercher direclement au milieu des caillots qui la masquaient , et des tissus friables qui adhéraient déjà à sa tunique externe. D'un autre côté, pourtant, cette opération de Hunter, qui, par elle-même, n'était pas sans gravité , n'aurait peut-être pas réussi à maîtriser définitivement l'hémorrhagie. Tout bien considéré, je crois que, le cas échéant, il faudrait encore recourir au procédé que j'ai suivi, en évitant, bien entendu, de comprendre dans la ligature autre chose que l'artère, et en pratiquant pour cela, s'il le fallait, des débridements considérables.

J'aurais encore, mon cher Chélius, bien des choses à vous dire sur les hémorrhagies artérielles primitives, car c'est là Une des questions dont je me suis le plus occupé ; mais il est temps de clore cette lettre, déjà trop longue peut-être. D'ailleurs, j'ai hâte de passer à un sujet plus important encore que le précédent, aux hémorrhagies consécutives, qui feront l'objet de la lettre suivante.

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