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/iSO TUMEURS FONGUEUSES SANGUJN'ES

plus [Mjsitive, ce dont oji [louvait peut-être encore douter jusqu'ici, savoir, qu'une tumeur anévrysmale affectant l'un des os longs des membres, peut acquérir par la ligature , nonobstant le rétablissement parfait de la circulation .

Voici ces deux faits, je commence par le plus ancien qui est aussi le moins favorable : il date de l'une des dernières années de mon exercice à l'hôpital de la Charité : c'est en 1830 que je l'ai recueilli.

LXP Observation. — Tumeur fongueuse sanguine de V extrémité inférieure du radius droit. — Ligature de F artère brachiale. — Recrudescence et progrès ultérieurs de la maladie. — - Amputation de Vavant-bixts. — Mort du malade.

Un homme de trente-six ans, domestique, qui avait nom François Adriessens , fut reçu le 5 novembre dans le service que nous dirigions en commun, M. Boyer et moi. Il était fort, bien constitué, et, à l'exception de quelques éruptions herpétiques légères, n'avait jamais eu de maladie, ni locale ni générale, avant l'apparition de celle qui le faisait entrer à l'hôpital. Il se rappelait que sept mois auparavant, ayant fait un effort assez considérable pour exprimer complètement une éponge imprégnée d'eau, il avait éprouvé, au moment même, une douleur vive au poignet droit, avec la sensation d'une sorte de déchirure. Bientôt une tumeur, très peu volumineuse d'abord, s'était montrée à la partie antérieure du radius, sous l'artère radiale , non loin de rarticulation du poignet. Cette tumeur avait fait des progrès assez rapides. Moi-même, je me rappelai que cet homme, m'ayant consulté dès le principe de sa maladie, ou lorsque la tumeur était encore peu développée, je l'avais considérée comme devant être une de ces tumeurs enkystées, peut-être du genre des hygromas, qui se montrent assez fréquemment derrière l'artère radiale, entre

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cette artère et le radius. Alors rien ne m'avait fait présumer que l'os lui-même fût affecté : je n'avais pas reconnu de pulsations dans la tumeur. Elle n en présentait pas encore de manifestes au moment où j'eus à l'observer de nouveau. Mais l'extrémité inférieure du radius était gonflée dans tous les sens, et la tuméfaction s'étendait jusqu'au-dessus du quart inférieur de l'os. On pouvait produire dans l'os, par des pressions en sens contraire, une fluctuation sourde, et l'on sentait fléchir sous le doigt la couche extérieure de substance compacte, convertie en une sorte de membrane sèche.

Je laissai la maladie croître sous mes yeux pendant trois semaines ou un mois. Mais, après ce laps de temps, toujours incertain sur sa nature , précisément à cause du manque de pulsations, je me décidai à faire à la tumeur une ponction exploratrice.

Cela fut fait le 29 novembre. Je me servis d'un bistouri très aigu et très étroit. La petite plaie donna issue à du sang, à du sang seulement, à du sang très vermeil, tel que celui qu'aurait pu fournir une artère ouverte dans quelque autre point du corps. Chose singulière, à partir de ce moment, les progrès de la maladie furent encore plus rapides qu'ils ne l'avaient été jusqu'alors : la tumeur, en assez peu de temps, devint notablement plus volumineuse ; elle devint aussi plus molle. De petites bosselures s'y manifestèrent comme si l'enveloppe extérieure s'était brisée sur plusieurs points. Enfin, des battements, non pas tels assurément que ceux d'une tumeur anévrysmale , mais cependant manifestes et isochrones à ceux du pouls, s'y firent sentir : ils paraissaient plus forts, et devenaient presque sensibles à la vue, quand le bras était laissé pendant le long du corps : on les faisait cesser en comprimant l'artère brachiale ; et, en même temps, la tumeur paraissait moins volumineuse et plus molle. La main semblait au malade très pesante : le poignet était douloureux, et il y avait de la gêne dans les mouvements des doigts principalement, sans doute à cause du soulèvement de tous les tendons qui confi-

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liaient avec le radius, mais surtout de ceux des muscles fléchisseurs ; car c'était du côté de la région palmaire de l'avantbras que la tumeur avait pris le plus de développement.

Mes doutes sur le caractère de la maladie avaient cessé dès le moment où j'avais vu du sang artériel s'écouler par la petite ouverture faite avec un instrument étroit jusqu'au centre du radius; déjà j'avais songé à une dégénération de la substance spongieuse de cet os. Mais il fut certain qu'il s'agissait d'une tumeur fongueuse sanguine, d'une affection de nature anévrysmale, d'un anévrysme des vaisseaux capillaires, quand parurent des pulsations isochrones aux battements des artères. Fallait-il abandonner cette maladie à ses progrès naturels , et attendre, pour agir, le moment où des végétations fongueuses se seraient développées à sa surface ulcérée, et où le malade aurait pu être exposé à des hémorrhagies abondantes? Mais alors, il n'y aurait eu de ressource que dans l'amputation du membre. Plus d'un chirurgien aurait peut-être pensé que ce parti extrême était déjà le seul convenable, et qu'au point où la maladie était parvenue, il n'y avait rien à espérer de la ligature de l'artère brachiale. Je me décidai, au contraire, à tenter la conservation du membre, me réservant d'en venir à l'amputation de Vavant-bras si je ne tirais point un résultat avantageux de la ligature de l'artère brachiale. Ainsi que je vais le dire, mes espérances ont été trompées doublement : je n'ai réussi ni de l'une ni l'autre manière. Cependant, je ne crois point avoir mal fait. J'agirais encore semblablement en pareille circonstance : la résolution que j'avais prise de pratiquer la ligature de l'artère brachiale, avant d'en venir à l'amputation du membre, je m'y abandonnerais encore, pareil cas échéant, et maintenant surtout que j'ai obtenu au membre inférieur le succès dont je rendrai compte plus bas.

Je proposai donc au malade cette ligature de l'artère brachiale, tout en le prévenant que cela échouerait peut-être, et qu'alors l'amputation pourrait devenir indispensable II consentit à la première opération. Je la lui fis le 7 décembre

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L'artère humérale fut embrassée à peu près au milieu du bras dans deux ligatures rubanées, placées immédiatement l'une au-dessus de l'autre, ligatures que je nouai, chacune séparément, sur un petit cylindre de sparadrap mis en contact avec l'artère. C'est dire que l'opération fut pratiquée comme s'il s'était agi de la méthode de Hunter, appliquée à un anévrysme, ou spontané, ou faux consécutif, soit de l'artère brachiale au pli du coude, soit de l'une des artères de l'avantbras. Les ligatures et le cylindre de sparadrap , sur lequel elles étaient nouées, tombèrent seulement le 29 décembre, vingt-troisième jour de l'opération.

immédiatement après l'interruption du cours du sang dans l'artère brachiale, la tumeur du radius s'atfaissa sensiblement : elle cessa de battre ; des veines dilatées, qui en sillonnaient la. surface, parurent reprendre leur calibre naturel. Bientôt aussi, il y eut diminution du sentiment de pesanteur, qui, dans les derniers temps , avait été si importun, si fatigant pour le malade. Les tendons placés sur presque toute la périphérie de la tumeur étant moius distendus, les mouvements isolés des doigts, et ceux de la main en totalité, devinrent plus libres. J'avais fait appliquer de la glace sur le poignet pour obtenir une sorte de refoulement du sang, parce que ce liquide aurait pu revenir trop promptement dans la tumeur, en conséquence du rétablissement trop facile de la circulation; malgré cela, la main conserva sa température naturelle : peut-être même y eut-il une légère augmentation de chaleur ; c'est ce qui arrive assez souvent après la ligature de l'artère principale d'un membre, quand la vie doit persister, et cela, sans doute, à cause de l'activité plus grande de la circulation capillaire.

Le même état favorable se maintint jusqu'à la chute des ligatures. La tumeur, toujours privée de pulsation, continua encore à diminuer pendant quelque temps, et pour en favoriser le décroissement, j'eus recours à une légère compression directe faite avec une simple bande. Je commençai l'application de ce bandage roulé sur la tumeur, à partir du

k^k TUMEURS FONGUEUSES SANGUINES

moment où les ligatures furent tombées, et où il ne put plus y avoir d'incertitude sur le rétablissement parfait de la circulation dans le membre. Les choses se passèrent ainsi jusque vers le milieu du mois de janvier 1831. Il y avait alors cinq semaines que l'artère humérale avait été liée, et ce temps s'était écoulé sans accidents dépendant de la ligature ellemême, ou de l'action de celle-ci sur l'artère, dont le travail d'oblitération s'était accompli régulièrement.

Mais à cette époque, c'est-à-dire vers le milieu du mois de janvier, la tumeur du radius, qui subsistait encore, quoiqu'à un degré peu considérable, redevient douloureuse ; bientôt elle acquiert plus de volume ; et, bien que des pulsations tardent un peu à s'y faire sentir de nouveau, il y a manifestement récidive, ou recrudescence de la maladie. Les progrès en sont rapides : en très peu de temps la tumeur a dépassé les limites auxquelles elle était parvenue primitivement ; elle paraît plus bosselée, avec des pulsations plus fortes ; et ce qu'il y a de remarquable, tout le membre supérieur, mais l'avant-bras surtout, éprouve un amaigrissement considérable. Les choses s'aggravent à tel point, et si prornptement, que dès la fin du mois de février, environ six semaines après les premiers indices de la recrudescence de la tumeur, le malade ne pouvait plus conserver la vie qu'en subissant l'amputation de l'avant-bras. C'était le dernier secours que la chirurgie pût lui offrir. Il l'accepta sans hésitation, comme sans fâcheux pressentiment ; et moi-même j'avais espéré que ce malheureux aurait du moins la vie sauve pour prix du sacrifice auquel il consentait. Mais je fus trompé dans mon attente.

Il fut amputé le 2 du mois de mars. Je fis l'opération par la méthode circulaire, bien qu'en général, pour l'avant-bras, l'amputation à lambeaux soit ma méthode de prédilection. Je pratiquai l'autre, parce qu'une forte pronation dans laquelle la main était maintenue, ne permettait pas que les deux os de l'avant-bras fussent mis dans l'état de parallélisme sans lequel on ne peut que très difficilement pratiquer l'amputation à

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lambeaux. J'eus à lier beaucoup de petites artères, d'où le sang ruisselait et coulait en nappe plutôt qu'il n'en jaillissait. Et contre mon habitude assez générale, sinon constante, et parce que j'avais eu à placer un si grand nombre de ligatures, je ne réunis pas la plaie : elle fut laissée béante. Le premier appareil fut maintenu en place jusqu'au commencement du cinquième jour. Ce jour-là, l'état de la plaie était satisfaisant ; aucun accident d'ailleurs ne s'était manifesté pendant ceux qui avaient précédé. Mais dès le lendemain, le malade tomba dans l'abattement ; toute la surface de son corps avait pris une teinte ictérique; la plaie du moignon présentait une sécheresse remarquable , en même temps qu'une couleur noh'àtre; et cependant ces symptômes n'avaient point été précédés de ces frissons irréguliers, alternant avec l'émission également irrégulière d'une sueur plus ou moins abondante , ordinairement un peu visqueuse, qui sont le prélude ordinaire de la résorption et de l'infection purulentes. Moins ces frissons et les bouffées de moiteur, les phénomènes de cette résorption prirent un caractère remarquable d'acuité : le malade succomba le 11 mars, neuf jours seulement après avoir été amputé.

A l'ouverture du corps, on ne trouva pas de traces de phlé- Inte dans le membre qui avait été opéré; mais nous trouvâmes de nombreux foyers purulents, ou plutôt des abcès métastatiques à différents degrés de formation et de développement dans chacun des deux poumons.

Après l'amputation, j'avais examiné la tumeur du radius avec beaucoup de sohi. Elle était parfaitement limitée du côté du corps de l'os ; tous les tendons du poignet, écartés les uns des autres et fortement soulevés, étaient presque tous comme renfermés dans des gouttières creusées à sa surface. Il n'y avait plus que quelques lamelles éparses de la couche compacte de l'os, et tout le tissu de la tumeur avait une couleur brune très foncée. Ce tissu présentait, au centre, des aréoles de grandeurs diverses qui contenaient du sang, en partie liquide, en partie

456 TUMEURS FONGUEUSES SANGUINES

coagulé ; vers la circonférence il avait l'apparence du squirrlie très ramolli. C'était peut-être la même substance à l'intérieur et à l'extérieur , mais d'autant moins aréolaire , d'autant moins colorée et moins pénétrée de sang , ou, si mieux l'on aime, d'autant plus homogène et plus ferme, tout en étant très friable, qu'on la considérait plus près de la périphérie de la tumeur. Le radius était donc complètement détruit dans le quart ou presque le tiers inférieur de son étendue ; le périoste avait complètement disparu, on n'en voyait pas le moindre débris ; mais en bas, du côté de la main, toute la masse dégénérée était séparée de l'articulation par le cartilage d'encroûtement qui avait conservé toute son intégrité, et formait là comme une sorte de cloison mobile.

C'est un résultat bien différent que j'ai maintenant à faire connaître. Le second fait n'a de commun avec le précédent que le caractère essentiel de la maladie; encore peut-on se demander si ces deux cas ne présentent pas, le premier, un exemple d'une affection vasculaire des os compliquée d'un élément cancéreux, et Fautive, le cas d'une angiectasie de la substance spongieuse d'un os , pure , simple , sans association d'aucun autre élément pathologique, et sans caractère de malignité.

LXIP Observation. — Tumeur fongueuse sanguine artérielle, ou anévrysme des vaisseaux ca^pillaires de toute l'extrémité supérieure du tibia de la jambe gauche. — Ligature de l'artère fémorale au bas de V espace inguinal. — Point d'accidents consécutifs.— Rétablissement de la circulation dans le membre. — Diminution progressive de la tumeur, et retour de l'os à ses formes naturelles. — Guérison complète de la maladie.

Le 5 février^de cette année {\^l\h) fut reçu à l'Hôtel -Dieu, et placé dans mon service, le nommé Philibert Moreau, ori-

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giiiaire de Chailly-le-Bas, département de la Côte-d'Or. C'était un homme âgé de vingt- cinq ans, de moyenne stature, qui avait été livré aux travaux de la campagne ; il était charretier. Il avait les cheveux châtain clair, et les yeux bleus; la peau de son visage était couverte de taches de rousseur, et ses membres étaient médiocrement développés. Rien dans sa constitution , d'apparence mi-sanguine , milymphatique , n'indiquait qu'il dût être particulièrement prédisposé à des affections des os, ni du système circulatoire. A peine avait-il été deux ou trois fois obligé de suspendre, pour de très courts moments, ses travaux habituels par des incommodités légères. Il n'a jamais eu de maladies vénériennes ; il affirme même n'avoir jamais couru le risque d'en contracter. Ses manières honnêtes et calmes, ses habitudes de piété, et toute sa tenue pendant le temps assez long qu'il est resté soumis à mes soins, m'ont fait penser qu'il avait dit la vérité sous ce rapport.

Il connaissait l'origine de sa maladie, ou du moins il se rappelait, une circonstance qui, selon toute probabilité, en effet, en avait été la cause déterminante. Il nous raconta qu'un jour, se trouvant seul dans une carrière, occupé à charger des pierres sur une voiture , il fit de grands efforts pour en soulever une qui était très pesante ; et que, dans un moment où sa jambe gauche était mal posée sur un sol un peu glissant, il ressentit une douleur très vive au-dessous du genou. Dix-huit mois s'étaient écoulés depuis cet événement , après lequel s'était déclarée une douleur permanente, qui n'empêcha cependant pas cet homme de continuer ses travaux habituels. Pendant les deux ou trois mois qui suivirent immédiatement, la partie supérieure de la jambe conserva son volume naturel; mais, au bout de ce temps, une élévation , une petite tumeur parut sur le condyle externe du tibia : bientôt ce fut un gonffement de toute l'extrémité supérieure de cet os, gonflement dont les progrès, d'abord très lents , furent fort considérables et très rapides pendant les derniers mois qui précé-

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dèrent son arrivée à l'hôpital. Puis, dans cette partie tuméfiée du tibia, se manifestèrent des pulsations qui, selon ce que le malade avait lui-même remarqué, correspondaient aux mouvements de son cœur. L'apparition de ce phénomène datait seulement de six ou huit mois ; ces battements , ces mouvements expansifs de toute la tumeur étaient bien distincts à la vue, mais plus encore au toucher ; et le malade en ressentait comme le contre- coup dans toute la jambe, quand celle-ci était placée sur un plan horizontal et un peu fléchie. Depuis quelque temps les souffrances avaient beaucoup augmenté : de la tumeur elles s'étaient étendues à tout le genou ; le malade les éprouvait surtout quand il marchait, ce qu'il ne pouvait faire qu'en boitant' et en éprouvant une fatigue extrême , bientôt accompagnée d'un gonflement notable de la jambe et du pied. Il avait donc dû cesser de travailler, et était venu chercher à Paris les secours de la chirurgie. On n'avait jusque là opposé à sa maladie que des applications médicamenteuses insignifiantes, qui n'avaient produit aucun effet sensible.

Tels furent les renseignements que donna le malade dès que j'eus fait un premier examen de l'affection dont sa jambe gauche était le siège. Mais avant qu'il m'eût rien dit sur la manière dont la tumeur du tibia s'était développée , ni sur les phénomènes qu'il avait observés, j'avais déjà porté ma main sur cette tumeur, exprès pour reconnaître si elle présentait des battements. Je ne sais par quel pressentiment, ou par quelle vue démon esprit, j'en avais soupçonné tout d'abord le caractère : soudain il m'était venu à la pensée, sans doute à cause de la forme de la tumeur, probablement aussi parce que je la voyais limitée au tibia, sans que le genou y prît la moindre part , qu'il s'agissait d'une tumeur fongueuse sanguine de cet os : et cependant c'était, quant au siège, le premier cas de ce genre que j'observais.

Bien que toute l'extrémité supérieure du tibia fût notablement tuméfiée, il y avait une tuméfaction plus pro-

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noncée à la partie externe, ou, pour mieux dire, il y avait là comme une tumeur distincte, de la grosseur du poing environ, placée au-devant de la tête du péroné , et qui, en dedans, dépassait de beaucoup la crête du tibia. Toute trace de la tubérosité externe avait disparu. Cette tumeur était oblongue ; elle avait son grand diamètre dans le sens de l'axe de l'os, et ses limites inférieures à 9 ou 10 centimètres environ de l'articulation du genou. La surface en était sillonnée par quelques veines variqueuses. Les téguments qui la recouvraient avaient une teinte légèrement rosée, sans que l'on pût dire qu'ils fussent enflammés. Comme ils étaient manifestement distendus et un peu amincis, on pouvait toucher la tumeur presque immédiatement, et l'on remarquait que sa surface était régulière, sans bosselure, mais de consistance inégale dans les différents points. Sur quelques-uns, elle avait la dureté du tissu osseux; sur d'autres, seulement la consistance du tissu cartilagineux ; et sur quelques-uns enfin elle était molle, dépressible : sur ceux-ci, la peau fléchissait; on sentait un fluide qui fuyait sous le doigt, et en même temps de petits corps solides qui paraissaient mobiles. Je l'ai déjà dit, il y avait dans toute la tumeur des battements, des pulsations, ou plutôt des mouvements expansifs, dont l'isochronisme avec les battements du pouls était manifeste. Mais ces mouvements étaient un peu en retard avec les pulsations de l'artère radiale. On les faisait cesser en comprimant l'artère fémorale au pli de l'aine ; alors aussi la tumeur devenait un peu mohjs saillante, plus souple, moins tendue : puis elle reprenait en un instant son volume primitif, et les battements s'y manifestaient de nouveau, toujours distincts à la vue, mais plus sensibles au toucher, dès que l'artère crurale n'était plus comprimée. Vingt fois, jusqu'au jour où je me suis décidé à intercepter complètement le cours du sang dans cette artère, où j'ai cru devoir soumettre le malade à l'opération par la méthode de Hunter, la même expérimentation a été faite, le même moven de bien établir le vrai caractère de

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la maladie a été mis en usage, et toujours avec Je même résultat. Mais, par l'auscultation, on ne découvrait aucun bruit de souffle dans la tumeur. Du reste, tout l'appareil circulatoire était dans un état parfait d'intégrité, autant, toutefois, que pouvaient l'apprendre les investigations les plus minutieuses.

Nul doute, assurément, que la tumeur du tibia qui se moutrait sous de semblables apparences ne fût une tumeur fongueuse sanguine essentiellement ou principalement artérielle. Était-elle tout à fait simple ou purement anévrysmale? ou bien quelque état pathologique autre que la simple dilatation des vaisseaux nourriciers du tissu osseux, était-il associé à cette dernière, ce qui aurait imprimé à la maladie un caractère composé ? Je restai dans l'incertitude à cet égard ; et si ce n'est pour quelques cas extraordinaires ou assez rares, je ne saurais dire d'après quelles circonstances, d'après quels phénomènes de la maladie, on pourrait établir des caractères distinctifs de quelque valeur pour les différentes sortes de tumeurs fongueuses sanguines des os. Néanmoins, pour le cas en question, j'aimai mieux présumer qu'il s'agissait d'une tumeur simplement anévrysmale du tibia, ou d'une tumeur fongueuse sanguine de nature bénigne, c'est-à-dire sans autre altération que celle du système vasculaire. Ce n'est pas à dire que je n'eusse pas quelque appréhension qu'il en fût autrement ; je savais très bien que si je me décidais à faire la ligature de l'artère crurale , le malade se trouverait exposé à deux éventualités fâcheuses : il pouvait y avoir persistance ou recrudescence de la maladie par le fait du retour trop facile et trop prompt du sang artériel dans la substance même de la tumeur, ou bien progrès ultérieur de celle-ci à raison du caractère de malignité qu'elle pouvait avoir.

Nonobstant cette double crainte, et malgré le triste souveniide ce que j'avais eu à observer consécutivement à la ligature de l'artère brachiale dans le cas de tumeur anévrysmale du radius que j'ai rapporté plus haut, je ne pus me décider à proposer à mon malade l'amputation de la cuisse, opération

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dont j'aurais eu bien de la peine à lui faire comprendre la nécessité, et à laquelle, probablement, il n'aurait pas consenti. Il n'hésita pas un moment, au contraire, quand je lui parlai de lui faire la ligature de l'artère principale du membre; et, de mon côté, je voulus soumettre à une nouvelle épreuve cette autre ressource de la chirurgie, ressource moins cruelle que l'amputation, contre les tumeurs anévrysmales des os.

Il n'y avait pas de raison pour temporiser, ou du moins pour laisser prendre à la maladie un plus grand développement. Je laissai seulement s'écouler quelques jours, pendant lesquels les élèves qui suivaient ma clinique purent bien observer la maladie ; pendant lesquels je me fortifiai dans la résolution que j'avais prise ; pendant lesquels enfin le malade put se familiariser avec les personnes et les choses qui l'entouraient, et s'habituer à l'air de l'hôpital .

Je fis l'opération \e \k février, comme s'il s'était agi d'un anévrysme de l'artère poplitée, auquel j'aurais voulu appliquer la méthode de Hunter, en suivant le procédé de Scarpa; et, selon mon habitude constante, je passai sous l'artère deux ligatures plates, composées chacune de quatre ou cinq brins de fil, et qui, placées immédiatement l'une au-dessous de l'autre, furent nouées séparément sur un petit cylindre fait avec une pièce de sparadrap. J'ai fait peu de ligatures d'une grosse artère, et en particulier peu de ligatures de l'artère crurale, qui m'aient plus satisfait sous le rapport de l'exécution. L'artère avait été mise à découvert très promptement; je n'avais éprouvé aucune difficulté pour l'isoler de sa veine sateUite; et peu d'instants m'avaient suffi pour arriver au terme de cette opération. Il faut croire cependant que quelques filets nerveux avaient été compris avec l'artère dans la ligature, car au moment où je fis agir celle-ci, pour intercepter le cours du sang, le malade jeta quelques cris, et accusa une douleur vive. C'est dans ce moment seulement qu'il parut soufi'rir.

Immédiatement après la constriction de l'artère, la tumeur

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devint plus mioîle : elle s'affaissa ; elle cessa de battre. Bientôt aussi, le malade se plaignit de ressentir de Tengourdissement dans toute la longueur du membre ; et, à peine avait-il été transporté de l'amphithéâtre à son lit, qu'on remarqua dans la jambe un abaissement notable de la température. La plaie n'avait pas été réunie : je l'avais recouverte d'un appareil simplement défensif, en évitant toute compression sur la cuisse. 11 fallut songer ensuite aux moyens qui sont mis ordinairement en usage pour entretenir la chaleur naturelle dans un membre, et faciliter le rétablissement de la circulation après la ligature de l'artère principale. La jambe et la cuisse, placées de manière à reposer sur le côté externe, et dans la demi flexion l'une sur l'autre, furent entourées de sachets remplis de sable chaud , qu'on eut l'attention de changer plusieurs fois par jour, et auxquels, après quelque temps, on substitua des pièces d'étoffes de laine également bien chaudes. Pour remplir la même indication, j'aimerais assez à employer des cataplasmes chauds appliqués sur toute la surface du membre, si les cataplasmes ne se refroidissaient pas si promptement. Quelquefois il nvest arrivé de faire placer près de la plante du pied, sur les côtés de la jambe et de la cuisse, pour le membre inférieur, ou près de la main et de l'avant-bras, au membre supérieur, des boules d'étain ou des bouteilles de grès remplies d'eau très chaude.

Consécutivement à l'opération dont je viens de rapporter les principales circonstances, tout s'est passé de la manière la plus heureuse, soit quant à la marche de la plaie, soit quant à ce qui pouvait tenir à la ligature même de l'artère, et à l'interruption du cours du sang , soit enfin quant à la maladie contre laquelle ce moyen avait été dirigé. Dès la levée du premier appareil, le cinquième jour, la plaie était en pleine suppuration. Cette suppuration a été d'abord assez abondante pour que certains jours il ait fallu que les pansements fussent faits deux fois dans les vingt-quatre heures. Cela a continué ainsi jusqu'à la chute des ligatures ; mais, à partir de ce moment.

ou A>ÉVR\S3iALES DES (3S. !i6o

la plaie a suppuré moins abondamment, et le travail de la cicatrisation s'est opéré avec assez de promptitude.

D'un autre côté, rien de ce qu'il y a à redoutei', après toute ligature d'une artère considérable, surtout de l'artère principale d'un membre, ne s'est manifesté. Les deux ligatures qui embrassaient l'artère crurale sont tombées le dix-septième jour après l'opération, entraînant avec elles le cylindre sur lequel elies étaient nouées. Il n'y avait point eu d'hémorrhagie auparavant ; il n'y en a point eu plus tard ; et en même temps que s'accomplissait^ d'une manière si régulière le travail qui devait rendre l'artère crurale imperméable au sang, là, du moins, où elle avait été embrassée par les ligatures, les vaisseaux collatéraux suffisaient à l'entretien de la circulation dans le membre. Dès les premiers jours qui ont suivi l'opération, on a pu remarquer que le pied et la jambe avaient recouvré leur sensibilité et leur température naturelles, et qu'il n'y avait plus à craindre le développement du sphacèle. Dans aucun point même, la peau n'a été menacée de ces mortifications bornées, qui donnent lieu à des eschares, et qu'on observe quelquefois sur la région dorsale du pied, ou près de la malléole externe, alors même que la conservation générale du membre est assurée. Rien, dans ce qu'on peut avoir à redouter après toute ligature considérable, surtout de l'artère principale d'un membre, ne s'est manifesté. 11 n'y a pas eu un moment d'incertitude quant au résultat heureux de l'opération sous ce rapport. Je dois ajouter que la santé générale du sujet opéré n'a pas souffert un seul instant : à peine a-t-il eu un léger mouvement fébrile pendant les quelques premiers jours ; le pouls ne s'est jamais élevé au-dessus de soixante-dix pulsations.

Maintenant, qu'est-il advenu par rapport à la tumeur du tibia? J'ai dit que soudain elle s'était aff'aissée, et que tout battement y avait cessé après l'application des ligatures sur l'artère crurale. Ce changement subit s'est maintenu, ou plutôt a été le premier des phénomènes par lequel s'est opérée une guérison

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complète. La tumeur a diminué insensiblement de volume : insensiblement aussi, elle a pris une consistance plus considérable. Aucune pulsation ne s'y est reproduite, et il y a eu probablement resserrement progressif des loges, des cellules, des petites cavernes, dont l'extrémité supérieure du tibia était creusée, en même temps que conversion en petites masses fibrineuses, du sang qui est resté contenu dans les anfractuosités de l'os. C'a dû être quelque chose d'analogue à ce qui se passe dans un anévrysme proprement dit, après une ligature du tronc artériel qui en est le siège, pratiquée du côté du cœur, à quelque distance de la tumeur. Seulement, en général, celleci diminue de volume assez promptement; il faut assez peu de temps, c'e^t-à-dire quelques semaines au plus, pour qu'elle ait éprouvé toute la réduction, tout le retrait dont elle est susceptible, pour qu'elle soit transformée en une sorte de noyau solide. Au contraire, et cela devait être, à raison de la contexture de l'organe affecté, c'est par des degrés presque inappréciables que s'est effacé le relief que la tumeur formait au côté externe de l'extrémité supérieure du tibia, elle-même manifestement augmentée de volume dans sa totalité. C'est avec la même lenteur que toute cette partie de l'os est rentrée dans ses limites naturelles. Il y eut un moment où, dans le but d'accélérer un peu ce double changement, j'avais cherché à produire un refroidissement artificiel dans la tumeur par des applications d'éther sur sa surface; et, en même temps, je soumettais le genou à une légère compression : cela fut fait à une époque où la vie du membre était assurée, où tout était obtenu, quant au rétablissement de la circulation.

Soit donc par les seuls efforts de la nature après la ligature de l'artère crurale, soit un peu avec l'assistance des moyens que je viens d'indiquer, et dont l'action, je le pense bien, n'a pas dû être très puissante, le mouvement rétrograde de la tumeur du tibia s'est accompli lentement, il est vrai, mais sans la moindre interruption. La plaie que j'avais faite pour mettre l'artère crurale à découvert était entièrement cica-

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Irisée à la fin du mois de mars. Dès ce moment, et bien qu'à cette époque l'extrémité du tibia fût encore volumineuse, et la tumeur elle-même bien apparente, j'aurais peut-être pu, sans inconvénients, permettre au malade de quitter le lit, au moins ' pendant quelques instants chaque jour. Je l'y retins, cependant, et pour longtemps encore ; car il n'a commencé à se lever que dans les premiers jours du mois de juin. J'ai voulu que la nature ne fût point troublée dans l'œuvre de réorganisation de la partie du tibia qui avait été si profondément altérée dans sa structure. D'ailleurs, l'articulation du genou a conservé encore une grande rigidité ; la jambe restait opiniâtrement à demi fléchie sur la cuisse, bien qu'il n'y eût point d'ankylose véritable, et le malade souffrait chaque fois qu'on voulait la ramener dans l'extension. Il était donc prudent d'attendre que, par un changement favorable plus prononcé dans la conformation du tibia, le genou fût devenu plus mobile, et que les mouvements de la jambe pussent se faire avec plus de facilité et sans risque aucun pour le malade.

Moreau ne m'a pas quitté aussitôt que je lui ai eu permis de sortir du lit et de marcher, ce qu'il n'a fait en premier lieu qu'avec beaucoup de prudence et de ménagements, et pendant plusieurs jours en se servant de béquilles. Je l'ai gardé aussi longtemps que cela m'a été possible, afin d'être témoin des derniers efforts de la nature pour la guérison de la maladie. 11 est sorti de l'Hôtel-Dieu dans les premiers jours du mois de juillet seulement. Ainsi donc, pendant encore un mois, on a pu observer de nouveaux progrès dans l'état déjà si satisfaisant du tibia. L'extrémité supérieure de cet os a continué à diminuer de volume ; et, lorsque l'opéré a quitté Paris pour retourner dans sa famille, quinze jours ou trois semaines après sa sortie de l'hôpital, il s'en fallait de bien peu que toute trace, je ne dirai pas seulement de l'aô'ection de l'os, mais du changement de volume et de forme que le tibia avait éprouvé dans sa partie supérieure, par le fait de cette affection, eût disparu complètement. Là où le mal avait existé, l'os paraissait irrégulièrement II. 30

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configuré; il était eiicore un peu plus volumineux que dans l'état naturel, et peut-être restera-t-il tel indéfiniment ; mais aucun point de sa surface n'était mou, ni dépressible sous le doigt ; il n'ofi*rait aucune trace de pulsations : partout il avait sa dureté normale. S'd différait, à la vue, de l'os du côté opposé, c'était à un bien faible degré. Cependant l'articulation du genou conservait quelque peu de roideur ; elle ne jouissait pas encore de toute la liberté de ses mouvements ; surtout l'extension de la jambe sur la cuisse ne se faisait pas encore complètement. Le malade avait donc quelque chose à espérer du temps sous ce dernier rapport, bien qu'il fut déjà dans la possibilité de reprendre ses travaux. C'est en cet état que je devais le présenter à l'Académie, au mois de juillet dernier ; et dès cette époque, on aurait pu remarquer que la tumeur fongueuse sanguine du tibia avait disparu complètement, et que rien, rien absolument, n'indiquait une disposition, une tendance quelconque à la recrudescence de la maladie.

Depuis ce temps, la guérison s'est consolidée, ou plutôt elle est devenue plus certaine, plus positive; l'articulation du genou a gagné encore, quant à la liberté des mouvements, et Philibert Moreau a repris ses occupations à la campagne. Je l'ai dit, il habite un petit village voisin de Semur, dans le département de la Côte-d'Or. Un médecin, qui, après avoir été un de mes élèves il y a dix ou douze ans, est maintenant établi à Semur, où il jouit d'une considération méritée, M. Judrin, a bien voulu, sur l'invitation que je lui en ai faite, chercher à connaître l'état présent de cet homme : c'est par lui que j'ai appris, il y a très peu de temps, les dernières circonstances que je viens de relater.

Yoilà, si je ne me trompe, un beau cas, un cas remarquable de la ligature de l'artère principale d'un membre, appliquée avec succès au ti^aitement d'une tumeur fongueuse sanguine du tibia, ou, pour m 'exprimer autrement,

ou AKÉVRVSMALES DES OS. l\6l

un bel exemple de giiérison d'uue tumeur anévrysmale (kl tibia, pai^ la ligature du troue aitériei principal du membre dont cet os faisait partie. C'est le fait que je voulais particulièrement mettre en lumière; on en trouverait bien peu, peut-être n'en trouverait-on pas d'analogues dans les annales de notre cbirurgie moderne. Je désire qu'il ait fait sur rAcadémie une impression proportionnée à l'intérêt que j'y attache et au plaisir que j'ai eu à le lui communiquer.