TUMEURS FO^GUEUSKS SANGUINES

De même que celles des parties molles, qui, ainsi que je l'ai dit, offrent des manières d'être encore plus diverses, les tumeurs fongueuses sanguines des os ne sont pas toujours de nature simple ou bénigne ; elles ne consistent pas toujours dans la seule ampliation des vaisseaux capillaires; elles ne constituent pas toujours une simple ostéoangiectasie. Dans quelques cas, elles ont un certain caractère de malignité : on dirait qu'un élément cancéreux leur est ajouté ; et avant même qu'elles aient pris un développement extraordinaire, avant qu'elles soient devenues la source d'hémorrhagies abondantes, elles font naître le cortège habituel des affections organiques les plus graves. Quelquefois aussi, sans tendre à la dégénération cancéreuse, elles sont remarquables par une force d'expansion et d'accroissement vraiment extraordinaire ; et quand on vient à en faire l'analyse anatomique à la suite d'une opération par laquelle elles ont été enlevées, opération qui ne peut guère être que l'amputation d'un membre, ou bien après la mort des sujets pour lesquels la chirurgie n'aura rien eu à faire, ces tumeurs se trouvent formées d'éléments hétérogènes, et présentent quelquefois l'organisation la plus complexe. Il y a bien prédominance de l'élément vasculaire, ou du tissu fongueux vasculaire ; on voit bien que le développement des vaisseaux, leur dilatation, leur état en quelque sorte anévrysmal forme la partie principale de la maladie, et l'on peut faire dépendre encore de ces vaisseaux, d'abord simplement dilatés, puis déchirés et rompus, les petites cavernes, les petites poches, ou encore pleines de sang fluide, ou occupées par des masses fibrineuses, qu'on trouve çà et là au milieu de la

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masse générale ; mais certaines parties de la tiimem^ , tantôt fermes, compactes, tantôt ramollies et présentant des marques de dégénération encéphaloïde, indiquent bien qu'à la simple angiectasie se trouve jointe une altération organique d'une autre sorte, et ayant en soi un caractère plus grave. En cet état, les tumeurs fongueuses sanguines du tissu osseux toucJient de bien près à ces autres dégénérations des os connues sous les noms de spina-ventosa, d'ostéosarcome, qui me paraissent n'être que des formes différentes du cancer des os, maladies assez imparfaitement décrites jusqu'à présent, et qui ne se prêteront peutêtre pas de sitôt à une détermination exacte, tant elles offrent d'anomalies.

Ces principales variétés des tumeurs fongueuses sanguines des os n'ont pas toujours, même à l'inspection anatomique, des traits si prononcés, des caractères si marqués, qu'il soit facile de reconnaître chacune d'elles , ou de les distinguer nettement les unes des autres. Plus d'un observateur exact, en examinant une de ces tumeurs, est resté incertain de savoir de quelle sorte particulière elle était, à quel genre elle appartenait, et si, pendant la vie, il y aurait eu quelque chance de la guérir, en empêchant le sang d'y aborder, ou si elle ne comportait d'autre ressource que l'ablation de la partie qui en était le siège. Et combien plus grandes encore sont les difficultés, quand on a à statuer d'après les seuls phénomènes cliniques de la maladie, quand on a pour seules bases du diagnoshc les symptômes sous lesquels elle apparaît ! Aussi voyez quel vague, quel embarras, j'ai presque dit quelle confusion règne dans les descriptions qui ont été

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données des tumeurs dont il s'agit; combien même on trouve à désirer dans la description des faits particuliers qui ont été recueillis. Ce n'a pas été toujours la faute des observateurs : cela a tenu bien plutôt à la nature même des choses qu'ils avaient eu à observer. Pour parvenir à faire mieux, il faudrait pouvoir disposer d'un nombre un peu considérable de faits divers, observés, étudiés sous tous les points de vue avec un soin rigoureux, minutieusement analysés, et comparés attentivement les uns aux autres. Cette tache, je n'essaierai pas de la remphr • je craindrais de ne pas le faire à ma propre satisfaction. Quelques cas seulement de tumeurs fongueuses sanguines des os bien caractérisées ont passé sous mes yeux. Rarement même m'a-t-il été donné de les suivre jusqu'à leur dernière période, soit qu'étant inattaquables, elles aient dû avoir une issue funeste; soit qu'à raison du lieu qu'elles occupaient, on ait pu leur appliquer quelqu'une des ressources de la chirurgie. A peine aussi ai-je pu les observer avec toutes les variétés de siège qu'elles peuvent offrir ; et je n'ai pu faire que quelques apphcations isolées des méthodes diverses de traitement qu'on peut leur opposer. Le cas qui m'a fourni l'occasion des remarques précédentes, et que je ferai connaître en détail, est remarquable sous le double rapport de la méthode de traitement que j'ai cru pouvoir apphquer, et de l'événement qui a suivi. La méthode a été la ligature du tronc artériel principal du membre inférieur, ou de l'artère crurale, pour un anévrysme de l'extrémité supérieure du tibia ; et le résultat, la disparition complète de la maladie, sans accident et sans aucun de ces phénomènes graves qui pro-

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vieiinent quelquefois du fait uiême de la ligature de l'artère. En faisant cesser l'abord du sang dans la tumeur, j'ai eu recours à l'un des trois seuls moyens que la chirurgie puisse opposer aux tumeurs fongueuses sanguines des os : les deux autres sont, l'ablation de la tumeur elle-même, sa séparation d'avec les parties saines de l'os qui en est le siège, en un mot la résection, — et l'amputation, non plus seulement de la tumeur même, mais de toute la partie affectée. Aucun des aufres moyens que la chirurgie moderne dirige contre les tumeurs fongueuses sanguines des parties molles ne trouve ici son application; de même qu'il u'yaàsonger ni à la compression directe de la tumeur, ni à une opération imitée de l'opération de l'anévrysme par l'ouverture du sac, comme cela peut être fait, au contraire, pour un anévrysme proprement dit.

Quand on étudie avec soin les cas les plus avérés de tumeurs fongueuses sanguines des os, dont l'histoire est déposée dans les annales de la science, on voit qu'il s'en trouve bien peu dans lesquels l'ablation de la tumeur elle-même eût été praticable sans de trop grands risques et avec quelque espoir de succès. C'est seulement à la tête et sur quelques parties du tronc, je le crois du moins, qu'on pourrait songer à user d'une telle ressource. Je n'ai, du reste, à enregistrer ici aucune tentative de ce genre qui m'appartienne, et je n'en connais pas qui, par d'autres, ait été menée à une fin heureuse. Peut-être même que le cas suivant est unique en son genre.

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LX'' OBsiiRVATiON. — Tumeur fongueuse sanguine du pariétal gauche. — Ablation de la tumeur pratiquée par M, Mayor, de Genève. — Mort.

Il doit y avoir maintenant sept ou huit ans que je fus consulté par une danle, originaire de la Suisse, qui avait au côté gauche du crâne une tumeur fongueuse sanguine, occupant la région pariétale dans presque toute son étendue, et ayant sans doute son point de départ dans le diploé. Cette dame a vu probablement alors d'autres chirurgiens de Paris : je l'avais engagée à le faire, et à ne pas régler sa conduite d'après ma manière de voir seulement. Elle venait de termhier un long voyage sur mer, et avait quitté je ne sais plus quelle colonie lointaine, qu'elle avait habitée pendant un assez grand nombre d'années, pour venir chercher en France ou dans son pays natal des secours contre un mal dont elle connaissait toute la gravité. Elle faisait remonter l'origine de sa tumeur à trois ou quatre années, et en attribuait les premiers développements à une contusion qu'elle avait reçue à la tête. Que cette tumeur appartînt aux os, c'était chose très facile à constater; il ne pouvait pas y avoir le moindre doute à cet égard. Les parties molles extérieures du crâne étaient soulevées, un peu distendues, mais ne présentaient aucune altération. D'un autre côté, il était manifeste que le développement anévrysniatique de l'os, ou des os, s'était fait en partie vers l'intérieur du crâne ; car la maladie était accompagnée de quelques phénomènes qui indiquaient que le cerveau était soumis à une légère compression, bien que la malade, tout épuisée qu'elle était par les souffrances, conservât la plénitude de ses facultés intellectuelles. Enfin, on distinguait, sur tous les points d'une circonférence tant soit peu irrégulière et contournée, les limites de la maladie et la continuité du tissu de la tumeur avec les parties saines de l'os. On voyait bien qu'il ne s'agissait pas d'une tumeur née dans l'intérieur du crâne, qui, par l'usure progressive ou la destruction des parois osseuses, et en se

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creusant une ouverture de sortie, aurait fmi par proéminer à l'extérieur sous les téguments, comme le font quelques tumeurs fongueuses de la dure-mère : non, il y avait continuité immédiate entre la partie saine des parois du crâne et la portion de ces parois qui avait éprouvé la transformation anévrysmatique; et la tumeur formée par la portion de l'os ainsi métamorphosée présentait des mouvements expansifs apparents à la vue, plus distincts encore au toucher, parfaitement isochrones aux battements des artères. On les affaiblissait, sans les suspendre complètement, en comprimant l'artère carotide primitive, et la proéminence de la tumeur n'éprouvait pas alors de diminution notable.

Le cas était des plus graves et des plus embarrassants. Je ne sais ce qu'ont pu dire d'autres chirurgiens de Paris; quant à moi, je l'avoue, mon avis sur le parti qu'il y avait à prendre ne fut pas très explicite. On ne pouvait pas fonder d'espérances raisonnables sur la ligature de l'artère carotide : il n'y avait de voie de salut pour la malade que dans l'ablation de la tumeur, ou plutôt de toute la portion des parois du crâne qu'elle avait envahie ; et la malade consentait à subir une opération de ce genre, quelque grave, quelque périlleuse qu'elle pût être. Elle était résignée à tout ce que l'on pourrait entreprendre pour la délivrer de son mal, tant elle en était obsédée, tant la vie lui était devenue insupportable. Elle avait pris cette résolution par suite de la pensée que quelqu'un lui avait exprimée qu'il y avait possibilité d'entreprendre une opération. Je ne voulus pas déclarer à cette malheureuse dame que sa maladie était marquée au coin de l'incurabilité : je ne voulus pas non plus l'engager à se faire faire une opération qui devait présenter les plus grandes difficultés, et qui offrait si peu de chances de succès. Je n'osai ni la plonger dans un affreux désespoir, ni lui prescrire un parti qu'elle paraissait disposée à prendre, et pour lequel elle cherchait seulement à être encouragée. Malgré les instances avec lesquelles me fut demandé un conseil plus positif, et par

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la malade elle-même, et par d'autres personnes qui s'y intéressaient, je me contentai de déclarer qu'il y avait rigoureusement possibilité d'enlever toute la portion des parois du crâne qui avait été envahie par la tumeur, mais en ajoutant que, même entre les mains d'un chirurgien habile, une telle opération était pleine de périls et des plus compromettantes pour la vie. A part moi, je formai le vœu bien sincère de ne pas être celui en qui la malade placerait sa confiance, dans le cas où elle réclamerait impérieusement le seul secours que la chirurgie pût lui offrir.

Heureusement elle eut le désir de revoir sa famille, qu'elle avait quittée depuis longtemps : elle savait que Genève lui offrirait de grandes ressources ; qu'elle y trouverait des hommes habiles, aux mains desquels elle pourrait se livrer, et bien capables de mettre à exécution le parti vers lequel elle tendait, si ce parti leur paraissait offrir quelques chances favorables. Elle se rendit donc à Genève. J'ai su qu'une opération lui avait été pratiquée; elle l'a été par M. Mayor. Cet habile chirurgien s'est décidé à entreprendre l'ablation de toute la portion des parois du crâne qui avait éprouvé un développement anévrysmatique, probablement en anticipant sur les parties saines des os voisins. Je n'ai pas connu en détail les circonstances de cette opération ; j'ai su seulement qu'elle avait été des plus laborieuses. La malade y a succombé, mais non pas immédiatement, ni môme très promptement, comme il y avait peut-être lieu de le craindre : il m'a été rapporté que plusieurs jours s'étaient écoulés avant la manifestation des accidents dont la mort a été le ternie, et que, durant l'opération , la malade avait montré une résignation , un courage dignes d'un meilleur sort.

Les deux autres ressources que comportent les tumeurs fongueuses sanguines des os sont particulièrement apphcables à celles de ces tumeurs qui affectent les os des

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membres. Je l^ii dit, ce sont d'une part, rampiitation du meml)re aiî-dcssiis des limites de la maladie, et d'autre part, la ligature du tronc artériel principal de ce membre, faite pareillement au-dessus du siège de la tumeur, comme s'il s'agissait d'un anévrysme proprement dit. Ne semblet-il pas, au premier abord, que le choix entre ces deux moyens ne devrait pas être mis en question, puisque par l'un on vise à la conservation du membre qui est le siège de la maladie, tandis que par l'autre ce membre est sacrifié ? Avoir recours au premier, c'est imiter ce qu'on fait pour le plus greand nombre des anévrysmes des grosses artères; c'est a{)pliquer aux tumeurs fongueuses sanguines des os ce que l'on a quelquefois entrepris avec succès pour les tumeurs fongueuses sanguines des parties molles. Mais, il faut le dire, ce n'est pas aux membres que, pour celles-ci, la ligature du tronc artériel principal par lequel elles étaient alimentées convient le mieux. Je ne sais même pas si l'on a jamais réussi en liant ou l'artère crurale, ou l'artère brachiale, pour une tumeur fongueuse sanguine affectant les parties molles ou du membre supérieur, ou du membre inférieur. On a fait, au contraire, avec bonheur un assez grand nombre de fois la ligature de l'artère carotide primitive pour des tumeurs fongueuses sanguines de la tête, particulièrement pour celles qui se développent dans l'intérieur de l'orbite. La raison de ce dernier fait est, sans doute, dans l'espèce d'indépendance où se trouve l'artère ophthalmique. Une fois née de l'artère carotide interne dans l'intérieur du crâne , l'ophthalmique forme comme un petit système artériel à part, ayante peine

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quelques communications, se joignant à peine par quelques anastomoses avec les autres parties du système artériel céphalique : de telle sorte qu'une tumeur fongueuse sanguine dont les premiers développements ont appartenu aux divisions capillaires de cette artère, ne peut guère être alimentée de nouveau par des artères collatérales après l'interruption du cours du sang dans la carotide primitive. Tout au contraire, dans les membres, une maladie de cette sorte se reproduit facilement , ou plutôt elle ne disparait pas, diminue seulement d'abord, puis fait de nouveaux progrès après la ligature du tronc artériel principal , en conséquence des communications ou des anastomoses successives de toutes les parties du système artériel collatéral, surtout si la circulation s'est rétablie avec promptitude. Du moins, c'est ainsi que les choses se sont passées dans les cas connus; et il est bien peu de chirurgiens qui se hasarderaient à de nouvelles tentatives à cet égard.

Mais les tumeurs fongueuses sanguines des os ne sont-elles pas dans d'autres conditions? Ne peut-on pas espérer pour elles un meilleur résultat de l'interruption du cours du sang dans le tronc artériel du membre qui en est le siège? Je pense que oui. Dans les os, la circulation n'a pas, à beaucoup près, l'activité qu'elle présente dans les parties molles : les diverses portions tant soit peu distinctes les unes des autres de l'appareil circulatoire d'un os n'ont entre elles que de bien faibles communications, et ces communications n'ont lieu que par des vaisseaux d'ime excessive ténuité ; de même cet appareil, pris dans son ensemble, dépend à peine,

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pour la circulation, des parties molles qui l'environnent. Il y a donc quelques chances pour qu'après la ligature de l'artère principale d'un membre, dont le squelette est le siège d'une tumeur fongueuse sanguine, le sang ne soit rapporté dans cette tumeur, ni très promptement, ni avec beaucoup de force, ni en quantité considérable, et conséquemment pour que par cette ligature on obtienne une guérison complète de la maladie. Je n'entends pas dire, toutefois, que les choses doivent se passer favorablement dans tous les cas : il faut s'attendre à des revers. Mais les probabilités pour un résultat avantageux sont assez grandes pour qu'on doive, dans les tumeurs fongueuses sanguines des os, tenter en premier lieu la ligature du tronc artériel principal du membre affecté , et n'en venir à l'amputation de ce membre qu'en cas de non-réussite du premier moyen.

Je ne crois pas qu'il y ait encore un bien grand nombre de faits connus dans la science, concernant cette application de la méthode de Hunter aux tumeurs fongueuses sanguines des os des membres : les cas qui la comportent sont rares. A cause de cela, j'attache quelque importance aux deux faits suivants, les seuls que je possède, dont l'un semble déposer contre les avantages de la méthode dont il s'agit, ou, du moins, la montre comme ayant été suivie d'un résultat fâcheux , tandis que dans l'autre elle a eu toute l'efficacité désirable. Ce dernier est le plus récent des deux : c'est même celui-là qui a été l'occasion de toutes les remarques qui précèdent : il a, en quelque sorte, plus de valeur que l'autre, puisque, fùt-il unique en son genre, il prouve, de la manière la