DEUXIÈME OBSERVATION

Une pièce conservée dans le Musée anatomique de la Faculté de médecine de Strasbourg , prouve que la nature est assez puissante pour guérir le mal vertébral de Pott , alors même qu’il a envahi un grand nombre de corps vertébraux. Cette pièce provient d’une femme déjà avancée en âge , et qui succomba à un accident d’une autre nature. A l’autopsie, on put constater l’état des parties frappées par l’affection organique dont le sujet avait été atteint pendant son adolescence. Cette lésion, après avoir menacé long- temps les jours du sujet, et présenté la série de symptômes qui appartiennent au mal vertébral, s’amenda graduellement, et la malade obtint sa guérison , mais au prix d’une telle inflexion du tronc en avant, que le point culminant de la gibbosité formait un angle d’environ 80 degrés. Le rachis , tel que nous l’avons vu au Musée de Strasbourg , offre une synostose complète du corps des dernières vertèbres dorsales et

des quatre premières lombaires. Ces parties se sont complètement soudées, après avoir subi en plusieurs points des pertes de substance dans une étendue variable. La colonne osseuse d’une seule pièce, formée par la fusion des parties , présente diverses traces du travail curatif de la nature. Elle a la dureté des exostoses éburnées ; on n’y reconnaît aucun vestige des fibro-cartilages. C’est une masse compacte , sur la convexité de laquelle le canal rachidien représente une cannelure profonde , fermée en arrière par des lames vertébrales unies au moyen de jetées osseuses. Quelques trous de conjugaison sont complètement effacés. Les sommets des apophyses épineuses se trouvent écartés , et ressemblent à des points rayonnants disposés sur le contour de la courbure.

Dans ce qui précède , nous avons souvent considéré la nature sous un point de vue fictif, abstrait, théorique , pour appliquer plus facilement l’analyse à son étude. Les faits que nous avons cités nous ont constamment ramené à la réalité ; ils nous ont montré comment nos principes généraux s’adaptent à chacun d’eux , et se moulent en quelque sorte sur leur forme particulière. Dans les applications, on réunira par une synthèse complète et légitime les divers éléments que ces dogmes constituent , pour en former un tout ; on ne séparera jamais la na-

ture , ou plutôt l'organisme , du milieu au sein duquel il vit et dont l’action le pénètre , l’influence et se combine en quelque sorte avec lui dans toutes les fonctions qu’il exécute. Dans les études anthropologiques , deux sectes opposées sont tombées dans des excès contraires : l’une a cru que l’homme était presque uniquement moulé sur le monde extérieur et par sa puissance ; l’autre a pensé qu’il n’était guère que le relief de sa force propre , de cette lumière intérieure ( Van - Helmont ) qui dirige , éclaire et détermine toutes ses actions. Les premiers ont méconnu l’importance de cet élément interne qui se soustrait plus ou moins aux influences extérieures , et sans lequel la vie ne pourrait se produire, se maintenir et se communiquer. Les défenseurs de cette opinion, imitant certains psychologistes qui ne veulent point accorder à l’homme le libre arbitre , ont méconnu l’activité et la spontanéité qui forment deux des plus beaux attributs de la force vitale.

On peut reprocher aux médecins de l’autre secte d’avoir trop négligé les influences extérieures. Pour eux , la puissance vitale est une sorte d’esprit qui n’a presque pas de rapport avec les organes et se soustrait à Faction du monde extérieur, dans un ^ o 3 e de cas où il subit évidemment son empire ; ils n ont point saisi les relations intimes qui l’unissent avec eux. Si l’on veut faire de solides

progrès dans les études biologiques , il importe de séparer par l’analyse l’organisme matériel, la force vitale, le sens intime ; mais on doit les réunir par une synthèse complète, légitime, conforme à la réalité des choses, et qui finit par constituer la véritable science. Il convient de suivre la même méthode relativement aux objets qui nous environnent. Dans les études médicales pratiques , l’homme ne doit jamais en être séparé : ainsi , pour connaître entièrement le rôle que joue la nature dans la guérison des maladies chirurgicales , on appliquera les principes exposés plus haut aux matériaux fournis par les diverses branches de la médecine, afin de saisir les modifications que présentent les efforts de 1 organisme dans toutes les circonstances propres au sujet, au milieu qui l’entoure , aux états pathologiques spécialement médicaux qu’il peut présenter» Bornons-nous aux remarques suivantes.

1° L’on trouve dans l’économie vivante et dans sa puissance des variations qui tiennent à l’âge, au sexe , au tempérament, à l’idiosyncrasie, aux races , etc.

2° La force vitale subit à des degrés divers l’influence de toutes les conditions importantes dont s occupe l’hygiène (état atmosphérique, vêtements, habitations , aliments et boissons , excrétions , affections morales, professions, habitudes, etc.).

3° Un grand nombre d’états morbides du ressort

de la pathologie interne viennent compliquer les maladies chirurgicales : celles-ci ressentent l’action des constitutions médicales, des épidémies, etc.

4° Toutes les circonstances que je viens d’énumérer, déterminent , dans les efforts curatifs de la nature, des modifications qui donnent lieu à des considérations intéressantes : mais ces études font partie du domaine de la physiologie, de l’hygiène et de la pathologie interne ; elles deviennent plus faciles en appliquant les dogmes exposés plus haut aux données fournies par ces sciences : je dois me borner à les signaler.

Troisième Section.

DE LA PART QUE DOIT PRENDRE L’ART DANS LA GUÉRISON DES MALADIES CHIRURGICALES.

Nous venons d’étudier l’influence de la nature , considérée d’une manière générale , ou dans les modifications physiologiques et morbides que lui impriment diverses circonstances propres au sujet, ou prises en dehors de lui. Nous devons maintenant avoir égard à un nouvel élément : l’intervention du chirurgien , que nous allons retrouver constam-

nient ; car, si la nature peut se suffire , les secours de l’art ne pourraient rien s’ils n’étaient point secondés par elle. Toute guérison suppose un acte vital que nous provoquons , mais qui ne saurait s’accomplir sans le concours de l’organisme et de ses facultés.

En rapprochant deux sentences du Père de la médecine, on parvient à établir, d’une manière générale, tout ce qu’il importe de faire auprès de ceux qui réclament nos soins. Pour poser les indications en médecine , dit Hippocrate , il faut avoir égard au malade , à la maladie , à l’art. Il signale ailleurs l’influence des circonstances extérieures qu’il a si bien étudiées (1). Nous passerons successivement en revue ces différents objets , pour voir ce que fournit chacun d’eux dans le traitement des états morbides.

Le chirurgien se posera les questions suivantes , dont il cherchera la solution : Convient-il d’agir, et quel sera le moment où l’on interviendra ? Comment procédera-t-on ? Quelles seront l’étendue et les limites des moyens mis en usage ?

(0 Ast ùe où p.ôvov soouxbv Tcapéy^stv rà «îsovra 7roisùvTa , àttà v.oli rov vociovra , /.ai xoiig nxpsô-JTxç , v.cu rà s^coSsv. Il ne

suffit pas que le médecin fasse tout ce qu’il convient, il doit encore faire concourir à ce but le malade, les assistants et tout ce qui est en dehors de lui.

I. Dans quelles circonstances l’intervention de Fart est- elle nécessaire ? Dans quels cas est-elle inutile ? Nous distinguerons en chirurgie , pour l’objet qui nous occupe , des actes morbides utiles et des maladies qui ne présentent point ce caractère. Tantôt les affections utiles offrent cet avantage , par FinOuence qu’elles exercent sur la constitution entière ; tantôt elles n’agissent que d’une manière locale. Nous citerons » parmi les premières , celles que nous avons nommées récorporatives , certaines fluxions , des hémorrhagies , des sécrétions habituelles , des éruptions , des inflammations externes, etc., qui s’opposent au développement de lésions graves dans les organes intérieurs. On a vu la suppression de ces maladies suivie de grands dangers ou même de la mort. Raymond a cité un certain nombre d’exemples de ce genre , et il serait facile d’en réunir bien davantage (1).

Ces affections seront respectées , ou du moins , si l’on se croit autorisé à les faire disparaître , on doit recourir à certaines précautions (exutoires, évacuations diverses plus ou moins répétées) pendant un temps variable.... Au siège de Rose, un

(1) Voy, Raymond, Maladies qu’il est dangereux de guérir; et consultez, pour les éruptions cutanées, les pag. 116, 118, 119 ; pour les hémorrhagies , pag. 182, 189, 191 , I9'i, 200, etc.

grand nombre de soldats, atteints de plaies fort étendues résultant de brûlures profondes , ou qui intéressaient au moins une partie du derme, périrent subitement, peu de temps après la cicatrisation de leurs plaies , sans présenter de symptômes apoplectiques et sans aucune trace de lésion organique. Ces accidents , observés par plusieurs praticiens , furent attribués à la perturbation des fonctions de la peau, cet organe ayant été altéré dans une étendue considérable (Delpech), il est permis de penser que , dans ce cas , des congestions internes s’étaient formées , parce que la sécrétion habituelle du tissu cutané , accrue encore et transformée par le travail puificateur, s’était supprimée sans être remplacée par rien. Ce qu’il y a de certain , ajoute Delpech, auquel nous avons entendu raconter ces faits avec des détails qu’il ne donne pas dans son ouvrage , c’est que l’usage des diapborétiques énergiques parut avoir conservé un grand nombre de malades qui , selon les apparences , couraient le même danger.

Certaines affections se montrent utiles en exerçant une dérivation extérieure : telles sont des fistules ,

des ulcères , divers phlegmons . L’influence

des fistules à l’anus sur la phthisie pulmonaire , et leur fréquence dans ces cas , ont donné lieu à bien des discussions. Andral affirme qu’elles ne sont point très-communes. (Voy. ce qu’en disent J.-L. Petit,

Vidal de Cassis, etc.) Une tumeur scrofuleuse extérieure empêche quelquefois le développement des tubercules dans une cavité splanchnique. Quand on la fait disparaître, elle est remplacée par des lésions plus graves. Cette proposition peut être généralisée et appliquée parfois à d’autres maladies externes tenant à une diathèse. Il est des maladies chirurgicales fâcheuses par les incommodités qu’elles entraînent, et que l’on peut regarder néanmoins comme utiles, parce qu’elles ont fait cesser des maux plus redoutables. Une ankylosé, qui a mis un terme à une tumeur blanche , peut être citée comme un exemple de cette espèce ; on doit y regarder de près quand on veut essayer de la guérir. Il faut redouter alors non-seulement les dangers des manœuvres que l’on met en usage, mais encore la reproduction delà maladie primitive. Un anus contre nature, une fistule stercorale résultant de la gangrène qui à frappé une hernie étranglée, sont des infirmités pénibles; elles peuvent même , à cause de leur siège, compromettre les jours du sujet. Au moment où la lésion s’est formée , elle a été sans doute un moyen de salut. La formation de cette voie anormale est un véritable acte curatif , s’il se montre dans un cas d’absence congéniale de l’extrémité inférieure du rectum. L’art se bornait même alors à imiter la nature , avant que l’on eut recours à une opération d’un genre différent, pratiquée par MM. Amussat et quelques autres.

On devra donc tâcher d’établir le diagnostic des maladies utiles, de voir jusqu’à quel point il convient de les respecter, et de déterminer les précautions qu’il faut prendre pour les attaquer sans danger, lorsque cela devient possible.

Le caractère de ces lésions se déduira de la connaissance exacte de ce qui se passait avant qu’elles s’établissent , de l’examen des phénomènes qui les accompagnent , de l’appréciation de ceux qui les suivent.

On placera dans cette classe les actes récorporatifs ceux que la nature institue pour réparer des altérations diverses, tels que des organisations pseudomembraneuses , des suppurations qui se dirigent à l’extérieur pour entraîner des corps étrangers, une réaction inflammatoire fébrile modérée , qui fait cesser des phénomènes nerveux intenses , etc.

Pour être curatifs , les actes même les plus utiles doivent offrir des conditions que le chirurgien ne perdra pas de vue. On aura égard à leur intensité, leur étendue, leur siège, leur direction. Un travail fluxionnaire trop considérable , une hémorrhagie trop abondante, une sécrétion plastique trop considérable (cicatrices saillantes, cal volumineux, etc.), deviennent des phénomènes nuisibles , même dans les cas où ils sont avantageux par leur mode fondamental et l’intention organique ( si l’on veut me passer ce mot figuré) qui les fait naître. En leur

présence , Fart ne se bornera pas à l'expectation , il saura les réprimer et les diriger.

Quand un élément pathologique n’est point utile, ce n’est plus la nature même qui forcera le chirurgien à le respecter ; mais il est d’autres circonstances qui pourront fournir la même indication. Pour établir cette dernière , nous distinguerons dans les maladies qui ne sont point utiles, les lésions légères ou très-graves , celles où la nature se livre à des efforts réguliers pour arriver à une solution heureuse; enfin , les affections où l’organisme ne tente aucun effort, ou bien n’en fait que d’impuissants.

Dans la première classe on peut comprendre les cicatrices saillantes , des tumeurs qui nuisent seulement à la régularité des formes , des déviations légères, telles qu’un strabisme peu prononcé, des doigts surnuméraires, etc. Les opérations que l’on pratique alors sont nommées opérations de complaisance , ou , du moins , pour lesquelles il n’y a pas d’urgence évidente. Avant d’y avoir recours , on examinera si les dangers que l’on fait courir au sujet et les chances de réussite sont en rapport avec les avantages qu’on peut obtenir, et on préviendra le malade des résultats fournis par cette comparaison.

Les maladies très-graves présentent des contreindications absolues et relatives ; elles offrent ce caractère à cause de leur nature même , de leur siège, de leur étendue, etc.

Une opération devient souvent inutile , parce qu on ne peut enlever le mal tout entier, et dès-lors on ne la pratiquera point (1). Le malade gagne souvent alors très-peu à être débarrassé de la lésion , s’il en existe une autre pareille à laquelle on ne puisse toucher. Ainsi, l'on n'amputera pas un membre atteint de tumeur blanche , s’il existe des tubercules dans les poumons ; on n’enlèvera point un cancer du testicule , si des ganglions engorgés s’étendent dans la cavité abdominale , etc.

Quand l’économie se livre à des efforts curatifs, il faudra examiner s’ils ont lieu dans une direction convenable, s "ils marchent avec régularité. S il n en est point ainsi , l’on tâchera de leur donner les qualités qui leur manquent. Enfin , lorsque la nature ne fait rien , ou ne fait point assez, il faut provoquer l’accomplissement des actes qui manquent, ou bien tâcher de leur donner l’énergie dont ils sont dépourvus.

Dans les affections diathésiques , on s’efforcera de faire disparaître l’état général, avant de combattre la lésion locale , à moins que celle-ci ne menace d’un danger prochain. Si le but ne peut être atteint, il importe d’apprécier les chances de reproduction,

(i) Dans cet article tout entier, je m’attache à poser des règles générales, en négligeant les exceptions qui ne sont pas majeures.

de les mettre en rapport avec les opérations qui peuvent être tentées; en un mot, de peser les indications et les contre-indications. C’est ainsi que l’art bien entendu procède avant de pratiquer l’ablation d’une tumeur cancéreuse. Supposons maintenant que le chirurgien ait reconnu qu’il doit agir, il se demandera dans quel moment il doit le faire. Plusieurs actes chirurgicaux réclament une exécution prompte, d’autres doivent être retardés, d’autres enfin peuvent être pratiqués à diverses époques, au choix de l’opérateur. Il y a donc des moments d’élection et des moments de nécessité. Ainsi, certains traumatismes réclament l’amputation immédiate : on connaît les discussions qui se sont élevées à ce sujet, à l’occasion des mémoires de Faure et de Boucher , des travaux de Biîguer, etc.

Ici se présentent les questions relatives au trépan, au débridement des plaies d’armes à feu , considérées comme moyens préventifs ou curatifs , pratiquées avant que les accidents se développent , au moment où ils commencent à se manifester, à des époques plus éloignées. Ceux qui par choix attendent ces derniers moments , espèrent que l’organisme triomphera seul de la maladie, ou redoutent l’opération plus encore que les accidents pour lesquels on y a recours (1).

(1) Comparez, relativement au trépan, les doctrines

On peut placer ici les discussions relatives au moment ou 1 on doit amputer lorsque la gangrène s’empare d’un membre. Faut-il, quand elle est la conséquence d’un traumatisme, pratiquer l’opération avant que la gangrène se soit bornée , comme le prescrit Larrey, comme le disent en général les chirurgiens militaires? Faut-il attendre que la lésion soit bornee, ainsi que le prétendent encore plusieurs chirurgiens modernes? Des dissidences semblables s’élèvent , entre les praticiens , quand il s’agit de gangrènes spontanées ( Voy. les travaux de François, ceux de Josse d’Amiens). Cet auteur établit deux catégories, selon que la mortification est lente ou rapide. Dans le premier cas, dit-il, on amputera constamment, soit que la lésion dépende d’une cause externe ou interne ; dans l’autre, on amputera sans attendre que le mal se limite. S’il tient à l’oblitération artérielle , si la cause du mal n’est point connue, 1 on attendra qu’il soit arrêté, et l’on portera 1 instrument tranchant sur les parties qui ne sont point atteintes.

Dans les luxations, il faut* en général, réduire

des anciens , celles de J.-L. Petit et de l’Académie de chirurgie , les préceptes de Desault, Velpeau, Abernelhy, Hennen, et des écoles anglaises. V oy. pour le débridement des piaies par armes à feu, et la recherche minutieuse des corps étrangers logés à des profondeurs variables, les travaux de Dupuytren, Larrey, Baudens , etc.

au plus tôt , si on est appelé de bonne heure; lorsque la luxation est ancienne , l’on agira avec beaucoup de circonspection , si l’on croit pouvoir tenter encore quelque chose d’utile. Des accidents graves peuvent être la conséquence de manœuvres trop violentes ou mal dirigées. Par Feffet de tractions imprudentes , des os ont été fractures, des vaisseaux volumineux se sont rompus, et il a fallu recourir à des opérations dangereuses : dans certains cas les sujets ont succombé.

La méthode abortive est un véritable triomphe pour l’art, quand elle est convenablement appliquée; elle consiste à empêcher le développement d’une affection complète en supprimant son élément formateur. Ainsi , l’on prévient l’affection syphilitique par la cautérisation d’un chancre dès son début; l’apparition des symptômes qui caractérisent l’action générale des venins , des virus , des principes septiques, en ne leur permettant pas de s’introduire dans Féconomie.

L’un de mes collègues , le professeur Sédillot , croit avoir apporté obstacle à l’infection purulente par des débridements et des contre- ouvertures ; d’autres rapportent des faits dans lesquels ils pensent avoir interrompu la pénétration de l’air dans les veines, etc. (1).

(1) «Fai cru devoir rapprocher cet accident des lésions

Ici se rapportent les méthodes qui font cesser un élément initial de l’inflammation ( douleurs , fluxion), combattues par l’opium , le froid, des répercussifs , et ne permettent point que la maladie se constitue en entier, etc.

Ces procédés sont applicables toutes les fois que l’on soupçonne qu’une maladie pourra revêtir , avec le temps , une forme générale ou locale dangereuse. Certaines tumeurs ont de la tendance à prendre le caractère cancéreux ; on doit les enlever avant que la dégénérescence commence. Ainsi , plusieurs ulcères cutanés , que l’on regarde comme carcinomateux, le cancer des ramoneurs, etc., se rangent dans cette catégorie. On a remarqué depuis long-temps que les premiers s’accompagnent assez tard de l’engorgement des ganglions voisins ; et , souvent après leur extirpation , surtout si elle est faite de bonne heure , il n’y a pas de récidive. MM. Sédiilot et Küss, l’un professeur, l’autre agrégé de Strasbourg, ont examiné au microscope plusieurs de ces ulcérations et n’y ont rien trouvé de cancéreux ; ils ont rencontré seulement des cellules d’épithélium (1). J’ai pu faire des observations du

qui le précèdent, parce qu’il offre un mode de production analogue.

(1) Voy. sur les cellules cancéreuses, les observations de Valentin; le beau travail allemand de Müller sur la

( il» )

même genre. Dans un cas, à côté de ces cellules, j’en ai vu quelques-unes qui étaient vraiment cancéreuses; il m’a paru même que , par une transformation successive, les premières semblaient prendre les caractères des secondes. J’ai été frappé de résultats analogues dans l’étude des tumeurs mélaniques. On pouvait suivre les transformations des cellules pigmentaires qui passaient progressivement de leur état normal à l’état cancéreux; je me demande si elles n’auraient point , sous des influences diverses , une certaine tendance à revêtir les formes cancéreuses (1). Il est donc utile alors de prévenir cette

structure intime des tumeurs (lre livraison avec planches ) ; l’atlas d’anatomie pathologique de Vogel , qui doit faire partie de l’Encyclopédie anatomique; les recherches de Leber , de Langenbeck. Ce dernier a injecté de la matière cancéreuse avec cellules dans les veines d’un chien; après plusieurs mois, l’animal offrait dans certains points une tumeur cancéreuse. Voy , aussi les expériences analogues de Klenke, où se trouvent des faits relatifs à l’inoculation d’un grand nombre de maladies par les cellules. Ces faits me paraissent avoir besoin d’être revus de plus près , en recommençant les expérimentations avec plus de soin; j’en ai répété quelques-unes sans résultat.

(t) Le professeur Stœber a vu plusieurs fois de simples tumeurs mélaniques remplacées, après leur extirpation, par de véritables cancers. 11 a donné au Muséum de Strasbourg des pièces remarquables où l’affection a envahi et désorganisé plusieurs tissus.

dégénérescence par une ablation prompte (1). Cette idée peut être étendue à tous les cas analogues. On sait , par exemple , qu’il faut distinguer deux périodes bien caractérisées dans l’évolution des petites tumeurs sous-cutanées nommées par les uns squirrhes , appelées improprement névromes par d’autres, à cause sans doute des douleurs vives dont elles sont le siège , et que le moindre contact fait naître ou exaspère. Tant qu’elles ne sont point ramollies et ulcérées , elles n’exercent pas sur la constitution une influence spécifique ; elles peuvent être enlevées sans offrir de fréquentes récidives. Il en est tout autrement dès que la période d’ulcération est arrivée.

La marche de la maladie, ses caractères, doivent être pris en grande considération. Le squirrhe s’accroît avec plus de lenteur que l’encéphaloïde ; les

(t) Si l’on regarde comme bien démontrée l’infection générale produite par les cellules cancéreuses, on pourra admettre l’existence de cancers, d’abord locaux, auxquels paraissent appartenir ceux dont je viens de m’occuper : il serait donc très-important de les extirper de bonne heure , pour empêcher que la maladie ne devînt générale. Dans des cas bien avérés, on a pu suivre la progression du cancer dans les vaisseaux sanguins, à partir de la tumeur primitive jusque dans des troncs qui en étaient fort éloignés. ( Voir Langenbeck, Bérard, Robert.) Des faits de cette espèce ont été récemment observés à Strasbourg par des hommes aussi habiles que consciencieux; ils ont pu être constatés par plusieurs médecins.

squirrhes atrophiques , enkystés , sont remarquables par la lenteur de leurs progrès. Quand on enlève un cancer à évolution très-lente, il peut être remplacé par un autre qui envahit rapidement une grande étendue de parties et produit des ravages considérables.

IL L examen du malade donne lieu à des considérations qui ne sont pas moins importantes. L’âge, le sexe , les diathèses , les dispositions diverses peuvent offrir des contre-indications absolues ou relatives, permanentes ou passagères. Les opérations sur les lèvres, les yeux, etc., seront-elles pratiquées chez les enfants peu de jours après leur naissance, ou devra- t-on les renvoyer à une époque plus éloignée ? Il est des tumeurs qui seront attaquées même chez eux dès le début, lorsqu’il existera des moyens d’action qui ne leur feront pas courir de grands dangers : on pèsera du reste constamment les suites qu’elles peuvent avoir, le genre des tentatives que l’on peut entreprendre, leurs conséquences probables. Je prendrai pour exemple les tumeurs érectiles : une compression exacte les a fait évanouir (1). Ce moyen, simple, sans danger, sera employé avec persévérance; il a l’avantage de borner les progrès de la tumeur, il peut la faire disparaître. S’il s’agit de recourir à des opérations graves , on ne se déterminera qu’après un mur

(1) l ’oy, les cas rapportés par Boyer et autres.

examen. Lorsqu’on aura lieu de craindre que Topération n’entraîne des difficultés et des dangers évidents à cause de sa nature, de son étendue, de son siège , on méditera sur les effets que l’on peut attendre de médications moins énergiques , des efforts de la nature , etc. Ceux-ci peuvent à eux seuls triompher de la maladie, ainsi que le prouvent des observations intéressantes publiées par Vidai de Cassis, des médecins anglais et allemands, Delpech... (1). N’y aurait-il pas moyen d’imiter les procédés suivis par la nature dans ces circonstances heureuses ?

On a beaucoup écrit sur l’influence qu’exercent , au point de vue médical ou chirurgical , le sexe , le tempérament, l’idiosyncrasie, la diathèse, etc.; je me bornerai donc à quelques remarques. Il est des sujets chez lesquels les tendances motrices, sensitives , phlogistiques , gangréneuses, purulentes, fluxionnaires , hémorrhagiques , périodiques , etc. , sont tellement prononcées, qu elles se mettent en jeu par l’action des causes les plus légères. L’opérateur doit les redouter quand il se livre à des manœuvres chirurgicales ; elles apporteront souvent des indications et des contre-indications importantes, relatives à l’opportunité de l’opération elle-même , au

(1) Je profiterai de cette occasion pour rappeler que c'est Delpech et non Lloid qui a le premier essayé de guérir les tumeurs érectiles par des injections irritantes.

temps où elle sera pratiquée , aux moyens qu'il faudra choisir, à ceux qui seront mis en usage avant, pendant ou après l'application des procédés chirurgicaux. Les malades chez lesquels on observe une sensibilité vicieuse , une disposition spasmodique, seront préparés par les calmants, sur l’usage desquels on devra insister pendant toute la durée du traitement. On ne négligera rien de ce qui peut agir favorablement sur le moral. Il est facile de deviner quelles seront les indications fournies par les diverses dispositions signalées plus haut. Ne devra-t-on pas s’abstenir de toute opération sanglante chez les malades qui offrent à un haut degré la diathèse hémorrhagique ? Plusieurs exemples remarquables démontrent qu’elle peut être poussée si loin , que de légères piqûres déterminent des hémorrhagies auxquelles il n’est pas toujours possible d’apporter un terme. Que ne pourrait-on pas dire de la diathèse purulente , quand elle est portée à un degré extrême ! Les personnes qui sont affectées de cette tendance funeste , voient s’établir chez elles , à tout propos , d’abondantes sécrétions de pus : on dirait que les éléments du sang sont disposés à se transformer très-facilement en cette matière. On pourrait essayer une théorie de cette transformation, en la rapprochant des effets que les venins , les virus , les substances septiques , les agents catalytiques produisent sur l’organisme vivant.

III. Des faits nombreux , des recherches intéressantes ont répandu beaucoup de jour sur les modifications imprimées aux maladies internes et externes par les objets dont s’occupe l’hygiène. On connaît , par exemple , l’influence exercée par les variations atmosphériques , l’air vicié des hôpitaux , des prisons, une alimentation de mauvaise nature , l’usage de certaines substances , telles que le seigle ergoté, etc. Sous des conditions de ce genre, on voit se développer le tétanos, la pourriture d’hôpital, la gangrène, le scorbut, des maladies graves qui atteignent les membranes muqueuses , les séreuses , les synoviales , les systèmes nerveux , fibreux , etc.; des affections infectieuses d’abord peuvent revêtir le caractère contagieux , et porter au loin leurs ravages par ces deux modes destructeurs (1).

Les constitutions médicales sont généralement rapportées à quatre formes fondamentales primitives qui dominent toutes les autres, et dont nous allons dire quelques mots.

La constitution catarrhale rhumatique donne

(!) Je renvoie, pour ces détails, à mes deux thèses sur la contagion, et les causes de la mort après le traumatisme; en les consultant, on comprendra pourquoi je me dispense de m’occuper, avec détail, de certains sujets qui se rattachent à ma question.

naissance spécialement à des ophthalmies (kératite, iritis, sclérotite, etc.), à des maladies des voies urinaires, etc. Son influence peut se faire sentir aux articulations , chez les sujets prédisposés aux lésions de ce genre ou qui s’en montrent déjà atteints. Les opérations pratiquées dans ces diverses parties offriront souvent alors des complications faciles à deviner. Le professeur Roux a cité , dans ses leçons , l’observation d’une staphyloraphie qui échoua trois fois pour cette seule cause. Dans le climat de Paris , où cette constitution règne fréquemment, on obtient la réunion immédiate des plaies avec beaucoup plus de peine qu’à Montpellier, où elle donne de si beaux résultats. Tous les traumatismes se ressentent de cette influence : la réaction inflammatoire ne se montre point franche et régulière ; elle se prolonge pendant long-temps, et s’oppose ainsi à une guérison rapide et complète.

La constitution bilieuse prédispose au développement de l’érysipèle ; elle détermine dans les plaies une sorte de tendance au travail destructeur, qui se manifeste par un aspect particulier, grisâtre , rappelant un peu celui de la pourriture d’hôpital, et par la facilité avec laquelle la gangrène se développe. Cette constitution met obstacle à la réunion immédiate et même à la cicatrisation des surfaces suppurantes. Le docteur Andrieu rapporte à ce sujet l'observation suivante. Une jeune femme fut opérée d’une

tumeur squirrheuse à la mamelle droite. La réunion immédiate ne put être obtenue. L’état bilieux , fortement prononcé , arrêta tout travail de consolidation dans la plaie , qui , bien que peu étendue , employa plusieurs mois à se cicatriser, et ne put même être amenée , dans l’hôpital , à une parfaite guérison (1).

Stoll a rapporté des observations de traumatismes divers , et entre autres , de plaies de tête , qui subirent l’influence bilieuse et exigèrent des modifications dans le choix des moyens curatifs.

La constitution inflammatoire donne aux réactions organiques plus d’énergie : les inflammations sont franches et intenses , le sang plus couenneux ; la nature dépasse souvent le but qu’elle veut atteindre, etc.

Je me dispense de parler des constitutions catarrhales , de celles qui impriment aux maladies le type périodique, etc.

Dans tous les cas, le traitement variera d’après le caractère de la constitution régnante , et chacun devinera la modification qu’il devra subir. Ici s’appliqueront les principes que j’ai posés sur les antagonismes thérapeutiques. Une certaine constitution

(1) V oy . De l’influence des épidémies sur les maladies chirurgicales , thèse de concours pour la chaire de pathologie externe. Montpellier, 1859.

aidera les efforts de la nature et de l’art dans la guérison d’un état morbide dont le génie sera opposé au sien ; la même remarque est exacte quand il s’agit des climats Les affections catarrhales , développées dans des pays froids et humides , ont disparu par l’habitation de régions chaudes et sèches.

IV. L’examen de l’art étudié dans son génie et dans son ensemble , ses moindres détails , son histoire, fournirait des considérations d’un intérêt majeur; mais, pour les passer en revue , il faudrait parcourir le domaine tout entier de la pathologie externe, apprécier l’étendue et les limites de l’art et de la science dans le présent et dans le passé, déterminer les rapports de ses progrès avec les circonstances qui les ont accélérés ou retardés , pénétrer profondément dans l’examen de ses méthodes, de ses moyens, de ses procédés, et se livrer à des développements qui ne peuvent trouver ici leur place.

Bornons-nous à quelques considérations.

Dans tous les temps , les hommes les plus habiles en théorie et en pratique , ceux dont on admire le plus les talents, ont été forcés de gémir sur l’impuissance à laquelle se trouvent fréquemment réduits la nature et même cet art chirurgical , qui rend chaque jour de si grands services à l’humanité, et dont les inspirations ont fait obtenir quelquefois des guérisons presque miraculeuses. Les chirurgiens de

nos jours éprouvent encore souvent les mêmes regrets , malgré les découvertes précieuses dont la science s’est enrichie depuis un demi-siècle, et qui vont en se multipliant de plus en plus, à mesure que les autres branches de la médecine se perfectionnent, que des parties entières (anatomie générale , chirurgicale , pathologique ) se créent ou prennent une forme et une vie nouvelles , à mesure surtout que l’on sent mieux la nécessité de réunir les deux branches de la pathologie et de subordonner l’élément mécanique à la puissance du dynamisme vital (1).

Les difficultés qu’offre le diagnostic, l’impossibilité de remplir certaines indications , parce que les moyens curatifs nous manquent, ou que les désordres sont au-dessus de tous les procédés que l’on pourrait concevoir, etc. , forcent, dans plusieurs circonstances, le chirurgien à une inaction qui peut n’être que passagère ou se prolonger indéfiniment. Le cancer ne se guérit point radicalement faute de spécifique; il est des traumatismes si profonds, si étendus, et qui portent à la fois leur action sur tant de parties importantes, qu’on ne se décide point à

(1) V oij. les Discours du professeur Estor sur les progrès récents de la chirurgie , sur l’histoire et la philosophie de l’Ecole chirurgicale de Montpellier, etc. ; les travaux des professeurs Ribes et d’Amador, sur l’hygiène , l’anaîomie pathologique et la pathologie générale.

( iâH )

entreprendre l’amputation d’un membre désorganisé dont le sacrifice sauverait le malade s’il avait seul été frappé.

D’autres fois , la thérapeutique chirurgicale suspend seulement son action , pour attendre que le diagnostic soit plus exact et plus complet ; que l’organisme tout entier, la maladie locale , les circonstances extérieures se présentent sous un aspect plus favorable. Ce n’est point ici le lieu d’exposer, même d’une manière générale , les moyens de diagnostic, les erreurs et les incertitudes auxquelles ils peuvent donner lieu , les indications et les contre-indications des opérations majeures , leur pronostic et leur suite, etc. (1). Je m’arrêterai seulement un peu sur la thérapeutique chirurgicale.

Ici, comme en médecine, les méthodes se distribuent facilement en trois classes.

« Les méthodes naturelles, dit M. Lordat , ont » pour objet de favoriser, d’accélérer ou de régula- » riser la marche des maladies qui tendent spontané- » ment à une solution heureuse. Leur but est de » seconder la nature, de rendre ses opérations plus » sûres, soit en les retardant, soit en les hâtant, » soit en changeant la proportion des actes élémen- » taires dont elles se composent. »

Les principes qui dirigent les chirurgiens dans le

(1) Voy, Auguste Berard , Thèse et compendium ; Velpeau, Médecine opératoire.

choix et Femploi de cette méthode, rentrent dans les préceptes de la pathologie générale. Nous les connaissons déjà et nous en ferons quelques applications.

Barthez définit ainsi les méthodes analytiques , dont on peut le regarder comme le créateur par la précision et le développement qu’il a donnés à leur emploi. « Les méthodes analytiques sont celles où , » apres avoir décomposé une maladie dans les af- » fections essentielles dont elle est le produit, ou » dans les maladies plus simples qui s’y compliquent, » on attaque directement les éléments de la maladie » par des moyens proportionnés à leur rapport de « force et d’influence. » On les emploie quand la nature ne se livre à aucun effort curatif, lorsque son action est lente, faible et fatigue inutilement le sujet ; enfin , dans les cas où les mouvements spontanés de l’organisme aggravent l’état morbide. Pour former un tableau complet de l’usage de ces méthodes en chirurgie , il suffit de songer aux éléments morbides que j’ai déjà signalés et aux moyens que nous possédons pour les combattre. Ces éléments sont vitaux ou mécaniques ; chacun d’eux doit etre traité d’une manière analogue à sa nature. On n’oubliera jamais que les agents même les plus mécaniques mettent encore en jeu la vitalité. La compression , par exemple , se montre , suivant les cas, tonique, résolutive , anti-phlogistique , etc.; elle provoque l’absorption des solides et des fluides ,

et peut être utile en certains cas et nuisible dans d’autres : elle agit certainement en partie comme résolutive, dans le traitement des rétrécissements urétraux qui ne sont point dus à une cicatrice. La compression portée à un certain degré détermine la gangrène : on comprend les inconvénients et les dangers qu’elle est susceptible d’offrir dans le traitement des fractures. Un trop long séjour au lit, amène parfois de véritables dangers chez les vieillards, en altérant diverses fonctions. Toutes ces remarques méritent de fixer l’attention du chirurgien , qui , dans le choix de ses moyens thérapeutiques , doit songer en même temps à la lésion locale , et à l’état général du malade.

Un grand nombre de maladies sont composées , comme le pense Barthez , d’actes élémentaires , simultanés et successifs, unis par les liens de la synergie, et non par un enchaînement nécessaire (Lordat). C’est ce qu’on remarque d’une manière évidente dans l’inflammation, dont les divers actes nous paraissent pouvoir exister isolément : les modes ulcératifs, plastiques, etc., qui s’y joignent souvent, se montrent aussi en son absence.

Les méthodes empiriques se divisent en perturbatrices , imitatrices et spécifiques. L’art fait un fréquent usage des méthodes imitatrices , en prenant ce mot dans le sens le plus large. Non-seulement il excite dans l’économie vivante des modes analogues

( lSi )

à ceux que la nature produit dans le but de guérir la maladie qu il attaque, mais encore il crée souvent ces modes de vive force par des agents mécaniques. Il est beaucoup de procédés chirurgicaux dont on trouve l’idée fondamentale , et même certains détails d’exécution , dans les actes curatifs spontanés. La nature, comme 1 art , détruit les tumeurs ou d’autres parties par 1 ulcération et la gangrène ; les corps étrangers s’échappent au-dehors par des voies artificielles que la nature a ouvertes , et que le chirurgien pratique a son exemple ; des caillots et le travail plastique ont amené plusieurs fois l’oblitération d’une artère anévrysmatique , comme le fait la ligature.

Quant aux méthodes spécifiques , la pathologie externe y a recours comme la médecine. Le mercure a souvent triomphé seul d’exostoses ou d’excroissances syphilitiques volumineuses ; on a fait disparaître, à laide du quinquina* des inflammations externes périodiques , des hémorrhagies du même caractère que l’on aurait pu croire traumatiques , des fièvres intermittentes qui compliquaient des lésions externes , etc.

La chirurgie fait usage de tous les moyens thérapeutiques propres à la médecine (anti-phlogistiques, sédatifs, toniques, etc.,) ; elle a, de plus, desprocédés Physiques qui lui sont propres , et qui peuvent aussi , comme nous 1 avons vu , déterminer des modifications vitales semblables aux précédentes. Ainsi l’irri-

tation déterminée par la présence d’une sonde a guéri des névroses des voies urinaires, en usant sans doute la sensibilité morbide de ces parties et la ramenant à son état normal. Une cautérisation légère dissipe des pblegmasies des membranes muqueuses ; peutêtre cet effet est-il dû en même temps à la sécrétion que produit le caustique , et à la modification qu’il imprime à la vitalité (1).

(1) Voy . les travaux du professeur Serre sur l’emploi des injections avec le nitrate d’argent dans les phlegmasies de la muqueuse uréthrale.