DEUXIÈME PARTIE

Appliquons les principes précédents à quelques cas particuliers, dans lesquels nous comparerons ce que font l'art et la nature pour accomplir la guérison : c’est le but définitif de la thérapeutique. Les diverses branches de la science médicale doivent lui prêter leur concours et leur appui. Ceux qui cultivent la médecine n’oublieront point que , dans cette science , comme dans l'organisme vivant , toutes les parties ont leur vie et leurs fonctions privées , pour parler le langage de Galien , mais qu’elles ont aussi leurs fonctions publiques, qu’elles doivent vivre de la vie commune et lui payer un tribut à leur tour. Quelles que soient les différences qui se rencontrent dans les objets spéciaux de leurs études, dans les moyens dont elles font usage , il est nécessaire qu’on ne perde jamais de vue le résultat final que notre art veut atteindre ; il faut les unir et les fondre les unes dans les autres par un véritable travail synergique, afin de découvrir et d’appliquer d’une main sûre les moyens les plus

efficaces que la nature offre de tous côtés pour guérir ou soulager l’homme qui meurt ou qui souffre, et qui implore nos secours.

Plaies des parties molles . — L’art a peu de chose à faire quand ces lésions sont simples ; il rapproche et maintient les lèvres de la solution de continuité par les moyens appropriés, choisissant les plus doux et les moins compliqués. La nature, dont il surveille les efforts , se charge du reste ; elle répand sur les surfaces divisées , cette lymphe plastique, nommée suc vital par plusieurs auteurs. Cette matière s’organise, se fond avec les tissus voisins , et réunit d’une manière définitive les parties que le traumatisme avait séparées.

Quand il y a des complications qui se manifestent dès le début , consécutivement , ou à une époque éloignée , le chirurgien les attaque successivement ; il arrête les hémorrhagies par les réfrigérants , la compression , la ligature ; il calme la douleur par les opiacés , et quelquefois à l’aide du débridement ; il combat le spasme , la stupeur, la commotion , et s’efforce d’exciter une détente, une réaction douce et salutaire. Les corps étrangers sont enlevés ; on provoque l’élimination des fluides normaux et anormaux qui se sont épanchés, à l’aide de la compression , des applications résolutives, ou bien on leur livre passage par des incisions.

Le chirurgien s’oppose au développement d’une

inflammation intense ; il la modère , quand elle s’est établie, par des irrigations d’eau froide et la médication anti-phlogistique sous ses diverses formes. Lorsque le pus ou d’autres fluides séjournent dans des cavités anfractueuses et mal disposées , on en détermine l’évacuation à l’aide de la compression, des bandages expulsifs, des contre-ouvertures. On a beaucoup discuté pour savoir si l’on aurait recours à des pansements rares ou fréquents. Ledran, et quelques autres avant et après lui , se sont montrés partisans du premier moyen. Il n’y a rien d’absolu à cet égard ; on agira suivant la circonstance ; il vaudra mieux cependant déranger les appareils le moins qu’il sera possible , lorsqu’il n’y aura pas d’indication qui oblige à suivre une conduite opposée.

Le chirurgien doit mettre tout en usage pour obtenir une réunion immédiate. Le professeur Delpech s’est efforcé de dissiper les préventions qu’avaient inspirées, contre la suture, les travaux de Pibrac, et l’impulsion donnée dans le dernier siècle par l’Académie de chirurgie. Notre illustre maître et ses nombreux disciples, ont obtenu des succès remarquables par l’emploi de ce moyen de réunion, qui rend de grands services quand il est mis en usage par des mains habiles.

Lorsque la réunion immédiate est impossible , il faut surveiller la cicatrisation. Ici, l’on retrouve

encore l’action puissante de la nature. La lymphe plastique s’épanche sur toutes les surfaces qui sont mises à découvert , elle se dispose en fausse membrane qui se vascularisé, se couvre de bourgeons charnus et sécrèfe la matière purulente. La fausse membrane passe par les divers degrés d’organisation déjà décrits, et finit par constituer enfin un tissu fibreux (corps inodulaire). Cette production nouvelle jouit d’un pouvoir de rétraction considérable , sur lequel Delpech a particulièrement fixé l’attention des médecins , et dont il a parfaitement décrit les effets. L'inodule est un moyen mécanique , dont la nature fait usage pour rapprocher des parties éloignées auxquelles elle est fixée. Mais cette action aveugle, utile dans bien des circonstances , peut créer des difformités, gêner ou empêcher des fonctions importantes. Le chirurgien doit donc surveiller tous les détails de sa formation, pour conserver ce qu’elle a d’utile, pour s’opposera de fâcheux résultats ou pour y remédier. Lorsque la cicatrice est formée , qu elle est vicieuse ou malade, l’art doit recourir, quand il le peut , aux procédés curatifs qu’il possède et qu’il varie suivant l’occasion.

Les plaies servent quelquefois de voie d’introduction à des principes étrangers, qui peuvent produire des altérations locales , ou amener des désordres généraux frappant l’économie tout entière. On devine que nous voulons parler de la pourriture

d’hôpital , des venins , des virus , dont nous avons déjà signalé les effets.

La résorption purulente, les abcès métastatiques et leur mécanisme, ont beaucoup occupé les chirurgiens de nos jours. Le pus est-il absorbé en nature? Y a-t-il seulement quelques-uns de ses principes qui passent dans le torrent circulatoire? Yient-il se déposer mécaniquement au sein de nos organes , ou bien existe-t-il dans le sang tout entier un mode analogue à celui que ce fluide a produit , et qui le dispose à se transformer lui-rinême en matière purulente? Voilà des questions sur lesquelles on n’est pas d’accord. En réfléchissant aux observations qui ont été rapportées en faveur de ces opinions diverses, il nous paraît que tout cela peut avoir lieu, selon la circonstance. Pourquoi ne pas admettre qu’une veine ouverte, perméable, et plongeant dans un abcès, peut, sous certaines conditions, se remplir de pus que le mouvement circulatoire entraîne plus loin ? (Sédillot.) Ce fluide est aussi susceptible , comme les globules mercuriels dans les expériences de Cruveilhier, de se déposer au sein des organes. Quand il est vicié, l’on conçoit que son action septique détermine dans le sang lui-même un travail morbide qui l’altéra; dans d’autres cas, son action irritante excite l’inflammation dans les tissus avec lesquels il est en rapport , et y provoque une puilication nouvelle. Sous l'influence de causes dont

quelques éléments sont connus , mais que l’on n’a pas encore complètement déterminées , l’organisme jouit aussi de la funeste faculté de développer , par ses propres tendances , une véritable diathèse purulente : c’est une conséquence des lois que nous avons déjà établies, et ce mode morbide a de l’analogie avec quelques autres que l’observation a fait constater, tels que l’altération du fluide sanguin , dans les maladies charbonneuses , que l’on nomme spontanées . Il est facile d’appliquer ces idées à ce qui a été écrit sur les abcès purulents, métastatiques , qui surviennent après certaines blessures , la phlébite, etc. Dans les abcès nommés soudains , dont nous avons vu plusieurs exemples, entre autres aux cliniques de Delpech et de Bégin , l’économie a une tendance extrême à produire sans effort et presque sans travail local, d’énormes collections purulentes , qui se manifestent tout-à-coup , se multiplient, se rapprochent , et ruinent promptement les forces.

L’art doit surtout s’opposer à la pénétration de ces substances funestes , éviter toutes les circonstances qui peuvent amener le développement de ces accidents : lorsqu’ils sont survenus, les secours chirurgicaux et ceux de l’organisme se montrent souvent impuissants.

Fractures. — S'il est dans notre science un exemple propre à mettre en relief l’influence res-

peetive de la nature et de l’art dans la guérison des maladies, c’est assurément celui qui se tire de l’étude des fractures , soit qu’on les examine à l’état simple, soit qu’on s’occupe de leurs complications. Il y a toujours une part large et distincte entre le travail spontané , profond , organique , qui opère réellement la guérison des solutions de continuité osseuses, et les moyens chirurgicaux, tantôt protecteurs , tantôt correcteurs des actes de la nature, mais toujours d’une action médiate et d’une efficacité subordonnée.

La formation du cal est l’œuvre de la vie, dont l’activité se prête à cette réparation de la continuité rompue dans un os. On connaît les nombreuses observations, les expériences délicates, ingénieuses et pleines de détails intéressants, auxquelles se sont livrés les physiologistes et les chirurgiens , pour découvrir le mécanisme de ce merveilleux travail de réunion qui s’accomplit à la suite des fractures. Rappeler les noms de Duhamel, Bordenave, Haller, Dupuytren , Breschet et Villermé , ceux de Weber, Muscher, MM. Flourens, Lebert et Bouisson , qui se sont plus récemment occupés de la formation du cal , c’est résumer , pour ainsi dire , la série des expériences et des interprétations qui ont éclairé cet intéressant sujet de physiologie pathologique.

11 résulte des nombreuses recherches dont la science s’est enrichie sur ce point, que ce n’est pas

seulement à tel ou tel élément compris dans les parties intéressées par la fracture , qu’il faut rattacher la source des matériaux de la cicatrisation , mais que tous concourent pour leur part à la formation osseuse nouvelle qui semble s’accomplir par une véritable synergie réparatrice. C’est là, du moins , le résultat auquel sont arrivés particulièrement MM. Breschet et Villermé, dont la théorie essentiellement éclectique reproduit les points de vue exacts , mais trop exclusifs , des théories de leurs devanciers. Nous serions toutefois disposé à reconnaître que, dans leur tendance conciliatrice, les expérimentateurs de l’école de Dupuylren ont fait une part trop égale à Faction des diverses parties lésées dans les fractures.

Nos propres observations nous ont amené à reconnaître , que le périoste remplit le rôle le plus actif, et que la membrane médullaire exerce , au contraire, une moindre action dans la formation du cal ; on sait aussi que les parties molles qui avoisinent la solution de continuité osseuse, fournissent une portion du suc plastique, qui devient os par une évolution progressive. Quoi qu’il en soit, cette réparation est un acte entièrement naturel , hors de l’influence des moyens de Fart, et le caractère de la vie s’exprime si bien dans la succession des actes plastiques et des transformations qui en sont la conséquence pendant la formation du cal , que l'ob-

servation y constate , avec exactitude , la répétition du phénomène de l’ostéose primitive. Ici , comme dans la formation fœtale des os, on voit l’exsudation de lymphe coagulable, véritable base organique ducal, passer de l'état liquide et fibrineux à une consistance plus grande et à une nature gélatineuse. Au sein de cette masse déjà transformée , apparaissent plus tard des corpuscules cartilagineux, identiques à ceux de l’embryon ; puis, des vaisseaux autour desquels s’organisent les canalicules indiqués par Clopton-Havers et si bien étudiés par Howships et plusieurs expérimentateurs allemands et anglais ; plus tard encore, on aperçoit des îlots de substances ossifiantes, qui ne tardent pas à s'unir et à former une masse de plus en plus compacte , à l’extérieur de laquelle se trouve une couche de périoste , et qui subit encore des modifications ultérieures sur lesquelles nous ne saurions insister.

Ces opérations plastiques internes éprouvent, comme tous les actes de la vie, l’action des conditions générales qui s’exercent sur l’organisme. L’âge , la constitution du sujet les favorisent ou les retardent, suivant les cas.

D’autres influences s’exercent aussi ; mais nous ne pouvons que rappeler ici, en peu de mots , qu’il est un grand nombre de causes , tantôt inhérentes à l’individu, tantôt générales, qui peuvent favoriser, retarder ou empêcher la consolidation des fractures.

Quelquefois le chirurgien peut réprimer ou favoriser l’action de ces causes , et, à ce titre , fournir au travail naturel un contingent de secours efficaces. Mais, dans les cas simples, son rôle se borne à établir des conditions physiques telles , que l’œuvre de la cicatrisation s’accomplisse sans trouble. La restitution de la forme des parties , la contention extérieure des fragments , le repos des organes qui ont des relations fonctionnelles avec les points osseux où s’est faite la rupture , tels sont les résultats que le chirurgien doit s’efforcer d’obtenir et de prolonger avec persévérance. Réduire et contenir, résument toute la part d’action qui lui est réservée dans la guérison des fractures simples. Mais cette intervention , si facile en apparence, lorsqu’on la réduit à ses termes essentiels, ne laisse pas que de faire reconnaître des difficultés réelles et variées , lorsqu’on l’applique aux détails si nombreux de la pratique.

L’époque de la réduction , la manière d’y procéder, imposent au chirurgien une appréciation réfléchie des conséquences de ses décisions, La méthode à suivre dans la contention des fragments , la détermination des indications particulières de la demiflexion ou de l’extension , le choix des moyens contentifs , devenu embarrassant par la fécondité du génie des chirurgiens, constituent autant de problèmes pratiques , souvent délicats, que l’homme de

l'art doit résoudre dans l’intérêt du malade confié à ses soins.

Mais quelle que soit la conduite que la raison lui dicte, qu’il élude Faction musculaire pour s’opposer au déplacement des fragments , qu’il lutte directement contre cette action pour obtenir une coaptation plus rigoureusement exacte , qu’il fasse l’application des procédés de l’hyponarthésie , qu’il préfère les appareils inamovibles ; ou que , fidèle aux anciennes traditions pratiques, il adopte les moyens ordinaires de contention , il n’est que le tuteur des actes naturels qui s’achèvent d’après les lois physiologiques, hors de l’empire des moyens mécaniques. Bien que médiate, Faction chirurgicale n’en est pas moins indispensable , et sa nécessité se fait mieux reconnaître encore , quand il s’agit de remédier aux complications des fractures , ou à certaines de leurs conséquences , assez importantes pour mériter une mention particulière , telles que le cal vicieux ou les pseudarthroses.

Les efforts curatifs de la nature dans les cas graves laissent des traces évidentes, dont l’anatomie pathologique et la physiologie expérimentale ont signalé les modifications et le caractère. La force médicatrice n’est pas réduite à l’impuissance lorsqu’une fracture est compliquée de plaie , lorsqu’elle est comminutive , qu’il existe une contusion profonde des tissus voisins , ou qu’elle est accompagnée de toute autre

complication importante. 11 est des cas assez graves, pour que l’amputation doive être considérée comme la seule ressource ; il en est d’autres dans lesquels la conservation des parties, même profondément mutilées , peut être tentée avec espoir rationnel de guérison.

Dans ces circonstances , les résultats appréciables du travail réparateur de l’organisme ont un caractère en harmonie avec la nature des complications qui ont entravé son accomplissement régulier. Dans les fractures simples , la cicatrisation se fait dans des parties profondes, et s’établit dans des conditions analogues à celles des solutions de continuité souscutanées ; mais dans les fractures dont le foyer est en communication avec une plaie extérieure, les chances d’excitation sont plus multipliées. L’inflammation qui survient dépasse le degré simplement plastique ; la suppuration se manifeste , et il en résulte une perturbation inévitable dans l’œuvre de réparation naturelle. Aussi, le cal qui se forme alors est irrégulier, lent dans soii organisation , souvent imparfait, présentant une susceptibilité pathologique très-marquée , et uni par des adhérences avec les tissus voisins (1). La même irrégularité s’observe

(i) V . les recherches récentes auxquelles on s’est livré sur l’inflammation du cal. L’étude complète des maladies de cette production nouvelle fournirait à la science d’intéressants résultats.

après beaucoup de fractures comminutives. Dans ces cas, la nature se débarrasse souvent d’esquilles nécrosées, au moyen d’une inflammation éliminatrice ; d’autres fois, elle confond les pièces osseuses qui ont conservé leur vitalité, en une masse commune , volumineuse , inégale et long-temps douloureuse. C’est à la suite de ce genre de fractures, qu’on observe le plus souvent ces cicatrices osseuses, à disposition bizarre , autour desquelles le périoste épaissi a formé des jetées qui rappellent des espèces d’attelles naturelles, destinées à fortifier le point d’union des fragments. Nous avons vu* dans les caftons du professeur Lauth de Strasbourg * le dessin d’une pièce rélative à une fracture comminutive du corps du fémur. Les nombreux fragments provenant de cette lésion avaient subi un écartement déterminé par l’influencé directe de la cause fracturante; la réunion n’en avait pas moins eu lieu, mais la soudure s’était faite de telle sorte que les pièces osseuses , unies seulement à leurs extrémités, étaient séparées dans leur milieu de manière à circonscrire une espèce d’île.

On comprend que toutes les autres complications dont les fractures sont susceptibles , telles que la présence de corps étrangers , des épanchements sanguins* une violente attrition des tissus, etc., doivent amenei dans la consolidation du cal des modifications plus ou moins profondes , qui en prolongent la durée et en altèrent la forme. L’inflammation est le résultat

commun de ces complications, et c’est à son intensité, à sa nature, à sa chronicité, qu’il faut rapporter toutes les mutations plus ou moins fâcheuses que l’on observe dans les actes de la force médicatrice. Aussi, le devoir du chirurgien consiste-t-il principalement , dans le cas de fractures compliquées, à prévenir l’invasion d’un état phîegmasique intense (1), et aie combattre lorsqu'il est survenu. Les saignées, le régime servent à remplir cette indication, en déprimant les forces de l’organisme, en diminuant la stimulation sanguine ; ils s’opposent à ce que l’inflammation traumatique et la fièvre qui l’accompagne, n’éclatent avec trop de violence. Les moyens hyposthénisants , dont la pratique de la chirurgie s’est enrichie de nos jours , trouvent, dans cette circonstance , une application heureuse. Nous avons

(1) On s’est demandé si l’inflammation est nécessaire pour la formation du cal. Un observateur attentif sera disposé à croire, avec plusieurs médecins, qu’elle ne fait point partie intégrante de l’acte réparateur , bien qu’elle l’accompagne le plus souvent, parce que la nature dépasse le but. M. Lordat cite le fait d’un pharmacien de Nîmes , chez lequel une fracture se consolida sans douleur, sans que rien annonçât l’existence d’un travail interne. L’acte curatif s’exécuta et le malade n’en eut point conscience ; tout se passa comme dans les fonctions nutritives et sécrétions normales, qui s’effectuent sans qu’aucune sensation nous en avertisse, tant qu’elles ne présentent rien de morbide ou d’insolite. ( V oir aussi un fait du professeur Delmas, rapporté par M. Lordat.)

vu Delpech recourir avec succès , dans des cas de ce genre, à l’administration du tartre stibié à haute dose.

MM. Josse (d’Amiens), Bérard et beaucoup d’autres chirurgiens ont recommandé, avec raison, les irrigations continues d’eau froide; les frictions mercurielles ont eu aussi des partisans. C’est au praticien à faire un choix judicieux des agents qui conviennent le mieux au sujet dont il dirige le traitement. Il ne doit pas oublier que l'application des moyens curatifs est la puissance à l’aide de laquelle il agit réellement , de manière à modifier les forces de la vie et le travail plastique de la nature dans la formation ultérieure du cal. A peine ai-je besoin d’ajouter que, lorsque l’appréciation réfléchie du cas qui se présente, lui a donné l’espoir légitime de conserver le membre fracturé , il doit apporter plus de soin encore dans le choix et l’usage des appareils; il doit déterminer l’opportunité des pansements rares ou fréquents, ou prolonger l'emploi des moyens contentifs, jusqu’à ce qu’il ait acquis la conviction que le secours qu’ils prêtent à la nature a cessé d’être utile. Des résultats favorables viennent alors couronner sa conduite. Mais il est des cas où la nature et l’art ne peuvent obtenir la formation du cal pendant le temps ordinairement nécessaire à la consolidation. Il existe souvent alors une cause générale , de l’ordre physiologique ou pathologique ,

qui s’est opposée à la réunion osseuse. C’est tantôt la faiblesse générale du malade, l’état de grossesse; tantôt l’existence d’une diathèse scorbutique , syphilitique ou autre, qui ont été cause de l’insuffisance ou de la nullité de l’acte plastique. Le soupçon ou la découverte de cette cause fourniront au chirurgien une nouvelle indication majeure, qui rendra à la nature sa puissance jusqu’alors latente et enchaînée.

Il est des cas où la formation du cal a lieu d’une manière irrégulière, quelquefois même ne s’opère point, en sorte qu’il s’établit, au niveau des fragments, une mobilité anormale permanente. On peut accuser de ce fâcheux résultat , l’incurie apportée dans le traitement de la lésion , l’indocilité du malade , les conditions dans lesquelles il s’est trouvé , enfin l’influence de diverses circonstances défavorables. Néanmoins, dans le cours même de ce travail défectueux, l’organisme se livre à des efforts remarquables, tendant à réparer ou à affermir, à régulariser le cal vicieux ou difforme. Si l’on étudie l’état des os lorsque la soudure de deux fragments se fait à angle plus ou moins saillant, on reconnaîtra que, par une sorte de prévoyance , destinée à empêcher qu’une cicatrice osseuse aussi mal disposée ne soit trop sujette à se rompre , la nature a accumulé de la matière osseuse dans le sinus de l’angle que forment les fragments ; de même que les os du rachi-

tique guéri présentent un épaississement de leur couche compacte dans îa concavité de la courbure qu’ils ont subie. En examinant les os fracturés, dont les bouts au lieu de s’unir par la surface même de la fracture ont été accolés par une surface latérale , on verra que le périoste s’est épaissi et ossifié, précisément dans les points où l’affermissement était seul possible ; tandis que les extrémités des fragments non juxtà-posés se sont arrondies , et n’ont été le siège d’aucun travail plastique saillant. Qu'on vérifie enfin l’état des parties , lorsqu’à la suite d’une fracture compliquée, le cal a acquis un volume considérable, que le canal médullaire a été obturé dans une certaine étendue par de la matière osseuse de nouvelle formation, et l’on se convaincra de l’existence d’un travail organique intéressant à examiner.

Le tissu osseux central est attaqué par l’absorption interstitielle ; il se creuse de larges cellules , des cavités diverses , où se dépose de la matière adipeuse, et la continuité du canal médullaire finit par se rétablir, en même temps que la membrane de ce nom se prolonge dans le nouveau conduit, et se charge de la substance grasse particulière qu’elle renferme dans ses cellules. Nous avons vu , au Musée d’anatomie pathologique de Strasbourg, un grand nombre de pièces où l’on constate l’existence de ces changements successifs. On ne saurait trop méditer sur des faits de ce genre , qui révèlent

un véritable instinct vital (1) , et dans lesquels on voit la direction de la plasticité changer dans les diverses périodes que parcourt le cal pendant sa formation , et s’adapter à des besoins variés que peuvent créer diverses influences. Dès le début , l’excès de sécrétion et de formation osseuse obture le canal médullaire; la plasticité est à son maximum de puissance , elle prodigue les matériaux , elle en donne plus que n’en exige la réparation. A une période plus avancée, l’acte plastique change de forme , la désassimilation prédomine et tend à détruire la matière osseuse surabondante qui avait obturé le canal médullaire.

(1) J’ai déjà insisté sur cette espèce d’instinct organique, comparable sous plusieurs rapports à l’instinct animal ; on l’observe surtout dans les fonctions économiques (Lordat) et les actes qui s’y rattachent. C’est ce qui avait sans doute fait dire à plusieurs auteurs, que l’estomac, la matrice , etc. , étaient de véritables animaux. En exploitant cette idée , on a fait de l’organisme vivant une sorte de république , d’état fédératif formé de plusieurs départements ( Van-Helmont , Bordeu , etc.), gouvernés chacun par une vitalité propre ou un chef particulier ( archées inférieurs), et dirigés par une vitalité générale (archée supérieur). Toutes les lois de l’instinct s’appliquent ici. Nous trouvons un mode commun tendant vers un but général , et se diversifiant suivant ses lois , et dans certaines circonstances données , mais limitées. Ce qui distingue l’intelligence de l’instinct , c’est que celui-ci ne peut sortir d’un cercle plus ou moins étendu qu’une puis-

Quel intérêt se rattache encore à l’étude des pseudarthroses qui succèdent aux fractures , lorsqu’on les examine au point de vue des actes naturels qui ont concouru à leur production ! Ici , la nature n’ayant pas accompli la formation du cal rendue impossible par diverses causes , semble avoir tourné ses forces vers la création de moyens d’union qui rappellent ceux des articulations normales. Tantôt, l’état des parties soumises à l’examen de l’anatotomiste , lui rappelle la disposition des amphiarthroses ; plus souvent , on reconnaît la plupart des caractères qui appartiennent aux articulations diarthrodiales. Les surfaces s’élargissent , se creusent même ou forment des saillies , pour que les parties

sauce supérieure lui a tracé , tandis que l’intelligence n’a pas de bornes fixes et infranchissables (*). Ainsi, l’intelligence est libre et réfléchie, l’instinct ne l’est pas; l’une est renfermée dans d’étroites limites que l’autre ne connaît point. Enfin, l’instinct se modifie quelquefois en conservant sans cesse des caractères uniformes; l’intelligence peut se modifier toujours en présentant des nuances infinies.

(*) Natura est jussus Del , a dit Van-Helmont. La nature c'est l'ordre de Dieu. Celte phrase explique la nécessité des lois de l’instinct. Pour interpréter les faits, on peut admettre des sensations , des idées , des mouvements instinctifs qui règlent tous les actes relatifs à la conservation des individus et des espèces. On a pu dire , avec raison , que ce sont de véritables émanations de la puissance divine qui veillent , en vertu de leurs facultés spéciales, au maintien des lois préétablies et immuables auxquelles une intelligence supérieure a soumis la nature entière.

puissent s'adapter plus convenablement les unes aux autres ; des synoviales , des cartilages , des capsules fibreuses accidentelles s’organisent autour de la fausse articulation. Il nous serait impossible de donner ici une analyse détaillée de toutes les modifications qui se lient à la constitution des pseudartbroses ; nous ne pouvons que renvoyer aux travaux de Saltzmann , Langenbeck , de Chaussier, Béclard , de MM. Breschet, Villermé , Kühnholtz.....

Il nous suffira , pour compléter les considérations afférentes à notre sujet, d’établir que, quelque évidentes que soient les manifestations de la force médicatrice pour remédier par des articulations nouvelles a la non consolidation d une fracture , ces manifestations n’aboutissent le plus souvent qu’à un acte curateur impuissant , et que le chirurgien doit considérer comme une maladie nouvelle , consécutive à une lésion physique des os ; aussi son devoir consiste-t-il à lutter, dans cette circonstance, contre les actes naturels qui président à l’établissement d’une pseudarthrose. Il doit chercher à faire reparaître sur les fragments non consolidés cette inflammation de bonne nature et d’un degré déterminé , à la suite de laquelle la lymphe plastique s’exhale , s’organise , s’ossifie et rétablit définitivement la continuité osseuse. Le frottement des fragments , les irritants appliqués autour de la fracture,

la scarification des bouts de l’os , leur stimulation

par la présence d’un séton , leur résection même , constituent autant de moyens proposés , entre lesquels l’art optera prudemment, et dont il complétera l’action par une contention plus exacte et un repos long-temps prolongé.

Lorsque le cal est vicieux , on a proposé de le redresser, de le diviser, de le rompre. Ces opérations , exécutées quelquefois avec succès, peuvent devenir graves ; leur emploi demande beaucoup de circonspection.

Luxations . La nature ne réduit pas les luxations : celles-ci réclament l’intervention chirurgicale , qui maintient aussi les parties dans leur position normale. Ici se présente la question délicate de la réduction des luxations anciennes , de celles que l’on nomme spontanées , etc. : ce sont des sujets sur lesquels on consultera plusieurs traités modernes où ils sont examinés avec soin.

Difformités. L’art chirurgical s’est enrichi de recherches très-importantes, de procédés tout-à-fait nouveaux , par lesquels on triomphe de lésions ordinairement au-dessus des ressources de la nature , et contre lesquels 1 art était presque impuissant à une époque très-rapprochée de nous : on comprend que je veux parler de la ténotomie , des appareils employés dans l’art orthopédique, etc. (1).

(1) £ . Delpech, Humbert , Guérin , Pravas , Serre, etc.

Abcès . La matière contenue dans les abcès constitue de véritables corps étrangers. Le fluide qu’ils contiennent est quelquefois résorbé ; il se porte plus souvent au-dehors , en se dirigeant vers la peau, en pénétrant dans des conduits que tapissent des muqueuses. Ici, l'on peut admirer l’instinct de la nature : elle donne plus de consistance aux parties profondes , ramollit et ulcère celles qui sont superficielles , dirige le pus vers l’extérieur plutôt que vers les parties externes , produit des adhérences pour s’opposer à des épanchements dangereux, etc. C’est ainsi qu’elle triomphe quelquefois d’affections situées dans des parties que nous ne pouvons atteindre. Le chirurgien l’aide et imite ses procédés : souvent il pratique des ouvertures pour vider les abcès. On a recours, suivant les cas, à des ponctions uniques ou multiples , à de larges ouvertures ; on tâche d’empêcher l’introduction de l’air; on emploie des caustiques, l’incision en deux temps , etc.

Fistules. Les fistules peuvent se guérir spontanément par le rapprochement de leurs parois , le retour de l’embonpoint , l’inflammation adhésive et suppurative , etc. La chirurgie vient avec avantage au secours de la nature , qui se montre ici le plus souvent impuissante.

Mortification. La gangrène et les nécroses dépendent de causes variées, dont l’art triomphe bien plus fréquemment que l’organisme abandonné à lui-

même. Il relève les forces, calme les douleurs par l’opium, l’inflammation par les anti-phlogistiques, enlève les obstacles mécaniques, etc. La séparation des escharres est l’œuvre de la nature.

Corps étrangers. Les corps étrangers qui n’exercent point d’action spécifique sur l’économie, s’organisent , sont absorbés, expulsés ou tolérés.

1° L’organisation de ces corps n’est possible que lorsqu’ils sont ou peuvent être pénétrés de la vie. Ainsi, le sang épanché au milieu de nos tissus, se dépouille parfois de ses principes les plus liquides , se réduit à sa partie fibrineuse , et peut subir ensuite des degrés variés d’organisation. Hunter lui a fait jouer un grand rôle dans la réunion des parties divisées, et même dans la formation du cal; il a cru qu’il constituait la base d’un grand nombre de tumeurs de nouvelle formation. Velpeau a adopté, sous ce dernier rapport, les opinions de Hunter; il les a développées et étendues (1).

Des parties vivantes tout entières , complètement détachées , ont été mises en rapport avec divers points de notre organisme , s’y sont soudées , et en sont devenues parties intégrantes. Hunter a fait à ce sujet des expériences fort intéressantes , dont quelques-unes avaient été tentées avant lui. Des ergots de coq ont été insérés, au moyen d’incisions,

(1) Voir sa thèse sur la contusion.

dans des parties diverses d’un animal de la même espèce, y ont vécu et ont même acquis un développement considérable. Des dents transplantées ont si bien conservé la vie, que la carie s’en est emparée plus tard. Ces portions ainsi séparées ont donc gardé la vie en puissance , à un degré suffisant , pour se prêter et prendre part au travail organisateur des tissus environnants. De nos jours, la transplantation de la cornée a été essayée avec succès. Ceci explique la réunion des parties qui avaient été complètement détachées par un traumatisme.

On peut rapprocher des actes qui précèdent, ceux qui ont lieu dans les procédés autoplastiques , qui , perfectionnés et étendus de nos jours, ont procuré de brillants succès(l).

2° L’absorption des corps étrangers s’effectue , en général , d’autant plus facilement, que leurs molécules ont entre elles moins de cohésion ; elle s’exerce néanmoins sur des corps, même très-solides, surtout lorsqu’ils peuvent être divisés, ramollis, altérés par un travail chimique ou vital.

3° Les corps dont nous nous occupons peuvent s’échapper au-dehors par des ouvertures naturelles ou artificielles. Les contractions musculaires, toniques , la suppuration , le ramollissement , l’ulcération , la gangrène , contribuent à ce travail éliminateur.

(1) V . l’ouvrage du prof. Serre sur l’autoplastie.

4° Enfin , les corps étrangers produisent parfois autour d’eux certaines modifications (formation d’un kyste , etc.) à l’aide desquelles ils sont tolérés.

Dans la lésion qui nous occupe, l’art aide et imite la nature. Il excite 1 absorption , extrait les corps étrangers par les voies qui existent ou par celles qu il ouvre lui-même, etc. : il épargne ainsi souvent à 1 organisme des dangers et de grands efforts. Quand la maladie a un siège inconnu ou trop profond, 1 art attend presque tout de l’organisme, il ne peut qu’aider et régulariser son travail. Delpech a tiès-bien fait connaître les droits respectifs de la nature et de 1 art, dans les lésions dont nous parlons. L’esprit qui préside à la rédaction de son livre piouve que, dansl étude des maladies chirurgicales , il songeait toujours à la solution de la question qui m est proposée. On trouvera dans cet ouvrage une multitude dedétails dans lesquels je ne puis pas entrer.

Hernies et anus contre-nature, — - L’organisme peut opérer seul la guérison radicale des hernies, surtout chez les jeunes sujets ; il a le plus ordinairement besoin de l’intervention de l’art, qui s’associe à ses efforts. C’est lui qui triomphe le mieux des accidents qui accompagnent ces lésions , en faisant cesser 1 engouement, l’étranglement, etc. La nature n est pas toujours sans ressources contre ces complications : l’intestin étranglé, lorsqu’il n’est pas réduit, se gangrène, se perfore, les matières

retenues s’échappent par une voie artificielle , et le malade est sauvé au moyen d’un anus contre-nature. Cette infirmité, très-pénible et très-grave , se guérit quelquefois à son tour par la rétraction de la corde mésentérique, l'effacement de l’éperon , la diminution de l’entonnoir membraneux , etc. On conçoit combien les secours de l’art sont efficaces pour prévenir tous ces accidents ou pour y remédier.

Hémostasie . On trouve beaucoup d’analogie, souvent même une identité complète , entre les moyens qu’emploient l’art et la nature pour arrêter les hémorrhagies. L’hémostasie naturelle dépend de la coagulation du caillot , delà compression que le sang épanché exerce sur le vaisseau , de la contraction des tuniques vasculaires, de l’enroulement de la tunique externe, de l’organisation de la lymphe plastique qui cicatrise la plaie ou produit l’oblitération de la cavité artérielle. L’art provoque la formation du caillot et l’action tonique du vaisseau ouvert , par les styptiques , les absorbants , les réfrigérants ; ces derniers modèrent aussi le mouvement sanguin.

Le chirurgien a recours à la compression , à diverses manœuvres qui opposent d’abord un obstacle mécanique à l’écoulement sanguin, et excitent l’ épanchement de la lymphe plastique et ses heureuses conséquences. C’est ainsi qu’agissent la ligature , la torsion , la division et le refoulement des tuniques internes, etc. La ligature nous paraît pré-

férable à ces derniers moyens , dont Galien connaissait déjà l’indication fondamentale, et dont on s’est beaucoup occupé de nos jours.

L’art vient très-souvent au secours de la nature pour arrêter les hémorrhagies. II doit le faire par les moyens les plus sûrs qu’il lui est permis d’employer, lorsque l’hémostasie n’a pas lieu spontanément d’une manière sûre.

Anévrysmes . Nous retrouvons encore ici les mêmes rapports entre les guérisons spontanées et celles qui appartiennent à l’art.

La nature guérit les anévrysmes par la compression, l’inflammation, la gangrène, la coagulation du sang. Tantôt l’artère malade reste partout perméable, ce qui est très-rare ; tantôt elle est oblitérée par la coagulation du sang et l’épanchement plastique, qui provoque des adhérences ou amène une véritable cicatrisation.

L’organisme prépare, par la dilatation des vaisseaux collatéraux , les succès des opérations auxquelles se livre le chirurgien pour la guérison des anévrysmes. Ici l’art fait beaucoup plus que la nature, et il doit constamment agir en appliquant les divers moyens dont il dispose. La ligature, parla méthode de Hunter, est le procédé le plus sûr.

Lésions organiques . La nature peut triompher seule d’un grand nombre de lésions de cette classe , constituées par des productions nouvelles ou des

transformations de tissus ; elle procède par l’absorption , la gangrène, l’inflammation et ses diverses formes. Les kystes se vident des substances qu’ils contiennent et s’oblitèrent ; ils se ferment encore , après s'être transformés en abcès qui se portent à l’extérieur ; ils se mortifient et se détachent. Les tumeurs érectiles disparaissent par la résorption des tissus qui les forment, par des épanchements plastiques qui s’opèrent à leur intérieur, par un travail ulcératif. Les polypes se détachent par l’élongation de leurs pédicules , et surtout par la mortification qui est souvent la conséquence de la constriction exercée sur eux par le contour des ouvertures qu’ils traversent.

L’art imite tous ces procédés , quand il fait usage de la torsion, de l'arrachement , de la ligature, des caustiques et de diverses applications locales. La chirurgie fait encore ici mieux que la nature.

Il est des tumeurs qui demeurent stationnaires , s’enveloppent de kystes et deviennent de simples incommodités ; ceci est surtout précieux , lorsque la lésion occupe des points inaccessibles à nos moyens.

Les hydatides peuvent être expulsées spontanément par des voies diverses. La chirurgie les enlève,

* quand elle peut sans danger arriver jusqu’à elles.

Les ulcérations spécifiques sont surtout guéries par l’art ; c’est lui qui intervient aussi avec le plus grand avantage dans les pseudo-ulcères , ou vieilles

plaies entretenues par des circonstances locales non spécifiques.

Des lésions de tout genre réclament la ressource extrême de l’amputation. On ne méconnaîtra point ici la supériorité de l’art sur la nature, qui ne sépare un membre du reste de l’organisme que dans un petit nombre de circonstances , au prix de grands dangers, si la partie est volumineuse : la mort a lieu souvent au milieu de ces efforts. Dans les cas les plus heureux , le moignon n’a point la régularité de ceux qui résultent de l’amputation méthodique.

Il est des cas , malheureusement encore trop fréquents, où le mal est au-dessus des efforts réunis de l’art et de la nature.

Nous aurions voulu placer ici une partie historique , faire connaître la pratique active et les procédés souvent barbares des Arabes et des chirurgiens qui adoptèrent leurs doctrines, afin de l’opposer à la conduite plus sage et plus rationnelle de plusieurs écoles anciennes et modernes. Celles-ci, connaissant mieux la nature , savaient la respecter, la diriger, l’imiter dans ses efforts médicateurs, et ne voulaient pas substituer presqu’entièrement et sans cesse, leur action turbulente à ses procédés plus calmes et souvent plus heureux. Nous aurions été conduit ainsi à l’examen comparatif des travaux d'Ambroise Paré , de ses prédécesseurs et de ceux qui l’ont suivi ( F. Malgaigne). Cette esquisse se serait enfin ter-

minée par les parallèles de Fabrice de Hilden et de Marc-Aurèle Séverin, de Hun ter et de Desault, de Delpech et de Dupuytren (1); mais ces sujets nous ont paru exiger des développements qui ne peuvent plus se trouver ici.

Conclusions.

lô La nature n’est autre chose que ce principe intérieur, unitaire, actif, doué de facultés vitales diverses , soumis à certaines lois déterminées , qui crée l’organisme vivant , préside à son développement, l’entretient, répare ses pertes, veille à sa conservation, travaille à guérir les désordres qui peuvent s’y manifester ou bien y être produits.

2° C’est une puissance instinctive; elle est donc susceptible d’agir, dans certains cas , avec une sorte d’intelligence merveilleuse qui tient à ses lois primitives : mais elle peut aussi agir en aveugle, s’égarer, se pervertir, se livrer à des efforts irréguliers, ou qui ne se trouvent pas , relativement à leur intensité, leur direction, leur mode, leur siège, etc.,

(i) V . ces deux derniers parallèles dans deux discours du professeur Bouisson. Je n’aurais eu rien de mieux à faire que d’en présenter l’analyse.

dans des rapports convenables avec les besoins de l'économie. Les actes curatifs auxquels elle s’abandonne alors , s’ils existent , ne tendent pas vers le but désirable, le dépassent ou ne l’atteignent point, et la nature pallie seulement le mal , l’aggrave même au lieu de le guérir, crée des lésions nouvelles, donne la maladie ou la mort , au lieu de sauver la vie ou de rendre la santé. Dans ces circonstances , l’art doit venir à son secours, lui prêter son intelligence réfléchie, la modérer, l’exciter, la diriger, provoquer les actes curatifs qui ne se sont pas développés , les soutenir, combattre ceux qui se montrent nuisibles et qui pourraient devenir funestes, etc...

3° La nature donne parfois naissance à des maladies utiles , qui peuvent appartenir à diverses classes ; elles satisfont à un besoin de l’économie, tiennent à une vieille habitude contractée par elle , à une diathèse dont elles maintiennent la manifestation à l’extérieur, en l’empêchant de porter ses ravages sur des parties internes , ou s’opposent aux progrès de lésions qui occupent déjà ces organes, etc. Les maladies récorporatives se rangent dans cette classe. L’art doit, en général, respecter ces états morbides , ces lésions locales ; il les surveillera , les maintiendra à un degré convenable , diminuera , autant que cela sera permis, les incommodités attachées à leur présence, etc. Quand on croira devoir en entreprendre la guérison, l’on aura recours à

certaines précautions importantes , et l’on se tiendra prêt à les reproduire ou à les remplacer, si leur disparition est suivie d’accidents.

4° L’art peut ou doit entreprendre le traitement des maladies chirurgicales qui ne sont pas utiles ; il y procède dès qu’il a acquis les notions et les moyens nécessaires pour y parvenir. La nature livrée à ellemême guérit plusieurs de ces maladies : sans elle , l’art serait presque toujours impuissant. Mais il est des indications curatives que la nature ne remplit point ou qu’elle remplit mal ; alors l’art la remplace, surveille tous ses actes , pour que la guérison soit régulière et complète.

5° Dans les lésions anatomiques, dans les difformités , il y a des indications curatives qui exigent des actes mécaniques (taxis , diérèse , synthèse....) dont l’art doit se charger ; il les remplit au moyen d’opérations, de manœuvres, d’appareils, qui appartiennent à son domaine particulier. Les actes vitaux spéciaux qui accompliront la guérison réelle proviennent de la nature seule. L’art intervient pour les provoquer lorsqu’ils manquent , pour les maintenir dans de justes limites , et les mettre en rapport avec le résultat que l’on veut obtenir.

6° La nature peut se suffire pour se débarrasser des corps étrangers formés au-dedans de nous ou venus de l’extérieur, et qui n’offrent par des caractères toxiques ou spécifiques ; elle possède même des

ressources que l’art n’a point , mais celui-ci l’aide souvent beaucoup dans l’élimination de ces corps , et l’opère même directement. Quant aux principes virulents, septiques, etc. , il importe surtout d’empêcher leur introduction ; c’est l’œuvre de l’art qui prévient ainsi des maux graves et souvent mortels.

Les corps étrangers qui proviennent des organes eux-mêmes leur sont adhérents pendant une certaine période ; la nature travaille ensuite à les séparer. Elle peut être aidée par l’art dans ses efforts. Le chirurgien sera fort réservé dans les manœuvres auxquelles il pourra se livrer pour accomplir cette séparation; les efforts d’extraction réclament aussi souvent de très-grandes précautions.

7° Les altérations des liquides réclament , pour être guéries, l’action de la nature. L’art peut intervenir, d’une manière efficace, par des évacuations , l’emploi bien entendu des moyens hygiéniques et pharmaceutiques, etc.

8° Les productions organiques nouvelles , les transformations de tissus peuvent être regardées comme des corps étrangers adhérents à l’organisme et dont il doit se débarrasser. La nature y procède par l’absorption , l’inflammation et ses divers modes, le travail ulcératif, la gangrène. L’art provoque ces modes ou opère directement l’ablation du produit anormal.

9° Les actes morbides pervers doivent être combattus par l’art.

10° La chirurgie profite des secours que lui offrent toutes les branches des sciences médicales.

Elle fait usage , suivant les cas , des méthodes naturelle , analytique , imitatrice , perturbatrice , spécifique.

Elle a recours à tous les moyens hygiéniques et pharmaceutiques qu’emploie la médecine ; elle a des moyens qui lui sont spéciaux.

11° Les actes les plus mécaniques ont aussi une action vitale. L’opérateur, au moment même où il s’y livre, ne doit point oublier qu’il agit sur un organisme vivant , dont il doit connaître les lois et diriger les forces. Dès qu’il a déposé l’instrument, placé les appareils et rempli les indications spéciales que l’art chirurgical lui permet d’accomplir, il devient exclusivement médecin et puise ainsi largement à toutes les sources thérapeutiques. Ajoutant à la puissance médicale , à celle de l’organisme vivant sa puissance propre , il fait tout concourir vers le même but, la guérison du malade. Ministre et interprète de la nature, il ne faut pas qu’il en soit l’esclave, mais il ne doit pas se mettre sans cesse à sa place. Oubliant les petites impulsions de l’amour-propre pour ne songer qu’aux grands résultats qu’il veut obtenir, le vrai chirurgien ne croit travailler pour sa réputation que lorsqu’il

travaille pour 1’humauité. Il épargne , autant qu’il le peut , de douloureux sacrifices à celui qui implore ses secours , et n’ignore pas que le lit de la douleur n’est pas le plus beau théâtre de sa gloire.

Le chirurgien a besoin d’exercer le plus grand empire sur le moral de son malade , et pour cela , il doit posséder les qualités les plus solides de l’esprit et surtout du cœur. Il faut que sa réputation , méritée par ses talents , inspire la confiance ; que l’on sache bien que, véritable apôtre de l’humanité, il s’émeut en voyant des souffrances et non en songeant à un salaire, et qu’il tient moins à amasser de l’or qu’à essuyer des larmes.

Tous ces avantages sont indispensables , mais ils ne lui suffisent pas ; il doit encore posséder d’autres dons que la nature accorde, que l’éducation perfectionne , que l’usage développe , et qu’il sache s’en servir. Une qualité précieuse pour un chirurgien est , sans doute , cette profonde sensibilité par laquelle il peut s’identifier avec son malade, se mettre de moitié dans ses douleurs , et les alléger en les partageant. Mais on se tromperait, si l’on croyait qu’avec cela il peut toujours agir sur le moral de ceux dont la guérison lui est confiée. Il faut même qu’il se tienne toujours en garde contre lui-même, de peur que l’émotion du cœur ne s’élève jusqu’à l’esprit , ne lui arrache de ces mots révélateurs presque toujours imprudents, et n’é-

branle celle force de résolution qu’il doit conserver. Il est pour chaque passion une langue qu’il faut parler, une tactique spéciale qu’il faut suivre , et qui se nuance encore suivant l’àge , le sexe , le caractère de celui à qui l’on s’adresse. On ne peut donner pour cela que des préceptes vagues et généraux, montrer le but, indiquer la route , mais non apprendre à la parcourir. L’homme de l’art doit tout tirer de lui-même et écouter les inspirations de son cœur. On ne saurait enseigner la bienfaisance et la vertu, pas plus que le talent et le génie. L’éloquence de l’humanité est le son que rend naturellement une âme généreuse ; c’est elle qui doit dicter le langage du chirurgien , son accent , ses gestes plus puissants encore, car il doit être plus éloquent que ses paroles.