OPÉRATION DE LA CATAHACTE SECONDAIRE

froilics à travers le bandeau mouillé s'il y avait un épanchement sanguin.

Supposons maintenant que la membrane pupillaire ne soil lormée que par la cristalloïde seule et par ses pioduits sans le concours de l'uvéo, qu'elle n'obture pas l'ouverture pupillaire entière en laissant une petite jjartic libre, et qu'elle ne soit pas trop agglutinée à l'iris, alors notre procédé opératoire à clioisir dépend de l'élcnduc et de l'épaisseur de la membrane. Si elle est forte, épaisse, avec adliéreuces larges de l'iris, on pratique de préférence d'abord une iridectomie, si celle-là n'a pas été faite auparavant, et alors on làclie de saisir la membrane avec une pince à iridectomie, puis on la fait sortir de la cbambre antérieure doucement et autant que possible entièrement, si les adliérenccs ne sont pas trop fortes. Mais au moment oii nous trouvons que nous ne réussirons pas à extraire ni la membrane entière, ni même une forte partie, sans produire sur le ti'actus uvéal un tiraillemenl plus ou moins irritant, nous coupons, avec les ciseaux de de Wecker, dans cette membrane un morceau triangulaire qui se laisse ensuite enlever facilement.

Du moment oii les adhérences ne sont pas très grandes et que la membrane n'est pas trop épaisse, on j)eut se passer de l'iridcclomie et faire l'exli-action de la membrane par une petite plaie linéaire de la cornée qu'on traverse presque perpendiculairement à sa surface à deux millimètres de dislance de l'anneau sclérotical dans un rayon opposé au rayon correspondant à la plus forte épaisseur de la cataracte secondaire. La plaie externe ne doit avoir qu'une étendue de 3 à 4 millimètres. On saisit avec la pince à iridectomie ou avec un crochet aigu la membrane et on la relire doucement, sans exercer de grands tiraillements. Du moment que l'extraction totale ne se laisse pas faire facilement sans tirer le tractus uvéal, on coupe la membrane autant qu'il est possible, en entrant avec des ciseaux à pointe émoussée, et l'on finit l'opération par le nettoyage de la plaie.

Il ne faut jamais trop tenter d'extraire la membrane en totalité; cela serait en principe une mauvaise manœuvre. Pour rétablir les fonctions de l'œil d'une manière satisfaisante, nous n'avons pas besoin de débarrasser le champ pu-

* WICHERKIEWICZ

pillaire de la presque lolcilil(5 des produits morbides qui s'opposent" au passage des rayons lumineux. On obtient parfaitement le but chercbé si l'on arrive à débarrasser le cliamp pu pillaire d'une partie située autant que |jossible au milieu de cette membrane. L'iris peut quelquefois s'engager dans la plaie, ce qui nous obligera, s'il ne se laisse pas réduire, à l'exciser.

Un autre accident peut se présenter pendant ou après la sortie de la membrane, c'est-à-dire le prolapsus du corps vitré. La plaie étant étroite, la quantité de corps vitré qui fera hernie, sera très faible ; dès lors le danger n'étant pas grand, on finit l'opération sans se laisser gêner par cet accident.

L'opération faite, si le corps vitré ne tend pas à se retirer, on le coupe tout près de la plaie.

C'est bien rare qu'on voie un écoulement sanguin dans la chambre antérieure. Dans ce cas-là nous serons tentés de le faire sortir en ouvrant la plaie avec un stylet, et l'on appliquera, une fois l'opération finie, des compresses froides à travers le bandeau. Du reste le sang disparaît en peu de temps ; aussi ne parlerai-je pas du traitement post-opératoire, qui ne diffère en rien de celui que nous connaissons tous.

Nous arrivons maintenant à la cataracte secondaire simple, qui est, à ce que nous savons déjà, le résultat des produits et des modifications de la capsule seule. Ici, nous trouvons assez souvent des synéchies de la crislalloïde blessée avec l'iris, qui se forment d'autant plus facilement que la chambre antérieure tarde à se rétablir. Nous observons cela surtout dans les cas oii nous avons fait une extraction sans iridectomie. Mais chacun de nous, Messieurs, connaît bien les cas où, après une opération très bien réussie, l'opéré nous revient quelque temps après en se plaignant de ne pas voir aussi bien qu'au début ; et il ne s'explique pas cet atîaiblissement de la vision, puisque la pupille apparaît clair-noir. C'est par un examen minutieux que nous en trouvons la cause. La crislalloïde postérieure est devenue le siège d'altérations qui diminuent d'une quantité très sensible l'acuité visuelle, obtenue d'abord par une extraction parfaite.

Ce sont là les cas qui s'appliquent parfaitement à la disci-

sionqiii, a priori, paraît ctro la inélliodo opératoire par excellcuce. On sait très bien ce que c'est que la discision de la cataracte secondaire. Si j'ajoute ici quelques mots, c'est que je la fais un peu autrement que l'indique la règle généralement adoptée. Je fais la discision à l'aide d'un petit couteau de Knapp; j'enfonce le tranchant de l'instrument, un peu avant le bord cornéo-scléral, perpendiculairement au rayon de la cornée et non dans la direction de celui-ci, h la place qui est opposée à celle de la partie la plus épaisse de la catataracte secondaire ; je pousse le petit couteau toujours parallèlement à la surface de l'iris, vers la périphérie où se trouve la partie la plus épaisse de la membrane ; arrivé là, je baisse le tranchant et je tente de sectionner les synéchies s'il y en a ; ensuite j'enfonce le tranchant dans la cataracte secondaire et retire le couteau vers le lieu d'entrée, en coupant la membrane ; si je pense qu'une incision simple ne puisse suffire, je fais dévier le couteau avant de le retirer, pour le mettre horizontalement et pratique une incision cruciale. Cela fait, je retire l'instrument en suivant la môme direction que pour son entrée.

Quels sont les avantages de ce procédé?

1° On peut facilement sectionner les synéchies ;

2° Avec un couteau coupant et manœuvré comme j'ai dit, on pratique mieux l'ouverture que si l'on déchire seulement au moyen d'une aiguille ;

3° On évite l'écoulement de l'humeur aqueuse ; et nous savons qu'un écoulement rapide provoque très souvent, surtout chez des gens âgés, la rupture de vaisseaux intra-oculaires,

4° Probablement le danger d'infection est beaucoup moindre que lorsqu'on fait la discision par kératonyxis. Jusqu'à présent, heureusement, je n'ai eu aucun accident d'infection sur une quantité de 80 cas opérés par ce procédé.

Vous me direz, Messieurs, et à bon droit, que cela ne prouve rien, parce que c'est un accident rare que d'observer une suppuration à la suite de la discision par kératonyxis.

Pour justifier la supériorité de ce que j'appellerai la scléronyxis antérieure, il nous faudrait un grand matériel statistique. Théoriquement, je suppose pourtant que le danger