ARTICLE IV
Nouveau procédé opératoire dans les amputations.
Dans ce dernier article, je donne l’analyse succincte d’un mémoire de M. Teale, intitulé Mémoire sur un lambeau long et un lambeau court, tous deux rectangulaires. Mon but est de mettre en relief, une dernière fois, les avantages de l’expectation et du pansement simple. Cette narration suffira à ceux qui voudront expérimenter ce procédé et ses soins consécutifs.
M. Teale, chirurgien à l’infirmerie générale de Leeds, élève de Lisfranc, préconisa, dès ses débuts, la méthode à deux lambeaux par transfixion; mais cette opération, dit-il, brillante sur le cadavre , laisse à désirer sur le vivant. II adopta bientôt la méthode circulaire, puis celle à lambeau antérieur et postérieur, et revint à la circulaire. La grande mortalité et l’imperfection du moignon étaient ses objections, lorsqu’en 1855, il fut conduit à les rejeter toutes, et à leur substituer une méthode qu’il dit nouvelle. Elle consiste à tailler un lambeau long, généralement dépourvu de vaisseaux et nerfs importants , et un lambeau court , renfermant les gros troncs vasculaire et nerveux. Le premier offre , dans les deux sens , les dimensions de la demi-circonférence du membre à
ce niveau , et est assez long pour recouvrir l’os et se recourber à la rencontre du second; celui-ci, aussi large, est des trois quarts moins long.
L’opération terminée , les artères liées, le lambeau principal est replié et affronté (immédiatement ou plus tard) . Le point de jonction représente une ligne transversale, se réunissant à ses extrémités, à angle droit, avec deux autres lignes droites et parallèles à l’axe du membre. Trois points de suture suffisent, dit M. Teale, un pour chaque ligne de contact. Le moignon repose sur un coussin revêtu d’une toile cirée ou en gutta-pereha ; la plaie regarde en arrière ou mieux en bas, du côté du coussin. Aucun pansement n’est appliqué , pas même du lint. Une large gaze ou autre étoffe légère et un cerceau, sont chargés de protéger la plaie. On coupe les deux sutures latérales le lendemain , et la troisième moyenne lorsque Sa réunion est solide ou a échoué. A cette époque , si les lèvres bâillent, une ou deux bandelettes adhésives sont indiquées. La simplicité et l’immobilité la plus absolue sont garanties par celte conduite. A moins de circonstances imprévues, il ne faut rien déranger pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines , ajoute M. Teale; et, s’il va écoulement abondant de liquides, l’infirmière n’a qu’à essuyer doucement avec une éponge la toile sous-jacente.
Les avantages de ce procédé et des soins consécutifs sont :
1° De rendre inutile tout pansement et bandage, par conséquent de permettre la surveillance, et de ne pas fatiguer le malade, etc.
2° De prévenir toute tension , le lambeau principal étant assez grand pour suffire à sa propre rétraction, et à celle du petit lambeau.
3° De favoriser: 1° la réunion des parties superficielles et profondes; 2° l’oblitération des grosses veines du membre et des petites du tissu osseux ; 3° l’occlusion du canal médullaire; et 4° l’adhérence de la section diaphysaire avec la face profonde du lambeau long.
4° De ménager une issue libre aux liquides par la position déclive
de la plaie. Tout contribue à diminuer les chances d’accidents, dues à la rétention des liquides et à l’absorption des matières putrides et purulentes. Le choc est la seule chance de mortalité qui ne soit pas diminuée.
5° De former au devant ou au dessous de l’os une couche épaisse de parties molles, exempte de nerfs importants.
6° De laisser une cicatrice latérale non adhérente. M. Teale remédie ainsi aux deux objections qu’il adressait aux méthodes généralement suivies , savoir : la grande mortalité et l’imperfection du moignon. Le premier de ces faits est démontré par deux tableaux ci-joints. Le premier se compose de 56 cas, pratiqués selon sa méthode par divers chirurgiens à l’hôpital de Leeds : MM. Teale , Smith, Samuel Hey et C.-G. Whehome.
Tableau XXXV.
Mortalité dans les grandes amputations par le procédé opératoire de Teale.
Hôpital de Leeds.'
Amputations en général 56 cas. 7 décès ou 12,5 °/0.
id. traumatiques 6 id. 1 id. ou 10,6 id.
id. pathologiques 50 id. 6 id. ou 12 id.
id. de cuisse 18 id. 3 id.
id. de jambe 28 id. 1 id.
id. de membre supérieur. . 10 id. 3 id.
Les morts sont ainsi réparties : 1 de choc au second jour , 4 de collapsus, 1 au sixième, 2 au dixième et 1 au quatorzième; enfin 1 de pyémie au vingtième.
Il est impossible de ne pas être frappé de l’étonnante bénignité de ces résultats. Une mortalité de 16,6 °/o dans ^es amputations traumatiques et de 12 dans les pathologistes sont des chiffres extraordinairement inférieurs à toutes les moyennes que j’ai rencontrées dans les hôpitaux de province, à plus forte raison à Londres
et surtout à Paris. L’hôpital de Devon et Exeter, si privilégié, est lui-même dépassé. Mais , pour plus d’exactitude , M. Teale compare ces chiffres avec la mortalité des amputations pratiquées par les méthodes circulaires (6 cas) et ordinaires à lambeaux (18 cas) , dans le même hôpital et à la même époque.
Tableau XXXVI.
Mortalité dans les grandes amputations par les procédés ordinaires. — Hôpital de Leeds.
putations
en général
24 cas.
décès ou 66,6 °/0.
id.
traumatiques
17 id.
id. ou
59 id.
id.
pathologiques
7 id.
id. ou
de cuisse
2 id.
id.
id.
de jambe
12 id.
id.
id.
de membre supérieur.
10 id.
id.
Il est certain que la mortalité est exceptionnellement élevée dans ce tableau, qu’il y existe des anomalies flagrantes, et que le total n’est pas assez fort. Mais, si l’on a égard à ce que : 1° ces opérations ont été faites à la même époque, dans les mêmes salles et par les mêmes chirurgiens que celles du tableau xxxv; 2° que 22 sur ces 24 ont été faites par MM. Smith et Hey, qui n’avaient aucun intérêt particulier à se montrer partiaux; 3° que les différences sont énormes entre les rapports de mortalité, :: 16,6:59, sur les traumatiques; :: 12 : 85,7, sur les pathologiques; et :: 12,5:70, sur l’ensemble, on est forcé de conclure que le procédé opératoire , le traitement consécutif, ou tous deux, favorisés l’un par l’autre, sont excellents.
Un avantage non moins incontestable de la conduite du chirurgien de Leeds est la perfection du moignon. La cicatrice ne répond pas à l’un des points du sommet , n’adhère pas à l’os qui s’enchâsse dans des tissus normaux ; le moignon est constitué par une masse charnue,
sans nerfs importants : de là, physionomie satisfaisante de la surface, nulle tendance à l’ulcération et à la nécrose consécutives. Le membre artificiel peut , à la rigueur , prendre appui sur le sommet du moignon sans occasionner de douleur, ni de grande fatigue. Ces faits sont prouvés par M. Teale dans un tableau spécial sur 45 malades qu’il a suivis deux ou trois ans et soumis à diverses expériences. Nous ne suivrons pas M. Teale dans les applications de son procédé aux diverses sections de membre.
J’ai vu à Edimbourg, dans le service de M. Spence , un cas d’amputation de cuisse pratiquée par ce procédé trois mois auparavant. La cicatrice transversale siégeait en arrière, à 1 pouce de hauteur; elle n’était pas visible a priori. Le sommet du moignon présentait une surface tégumentaire irréprochable de coloration et d’aspect, aussi nette que la région acromiale. Le bout arrondi de l’os était recouvert de tissus épais de 2 centimètres environ , parfaitement mobiles, et offrant au toucher la consistance d’un lipome mou. Je n’hésitai pas à considérer ce résultat comme le plus satisfaisant qu’un praticien puisse désirer et à lui accorder la préférence sur deux autres guérisons par la méthode ordinaire à lambeaux qui se trouvaient dans la même salle.
Conclusions principales de la troisième partie.
1° La mortalité dans les opérations sanglantes , en général , paraît plus élevée à Paris qu’à Londres.
2° La mortalité dans les grandes amputations des membres dans la continuité est considérablement plus élevée à Paris qu’à Londres. Cette proposition, vraie sur l’ensemble, est aussi vraie sur chaque espèce déterminée par la cause et le siège.
3° Les amputations traumatiques sont plus graves que les amputations pathologiques.
4° Les amputations secondaires sont plus graves que les amputations primitives.
5° Les amputations pour ulcères et tumeurs sont plus graves que celles pour affections chroniques articulaires.
6° En Grande-Bretagne, les résections articulaires sont un peu plus graves que les amputations pour suppuration chronique des articulations.
7° La pyémie, à mes yeux, est plus fréquente à Paris qu’à Londres.
8° Le procédé opératoire de Teale et la simplicité du traitement ultérieur diminuent la mortalité des amputations.
