ARTICLE III
Des canscs de mortalité dans les amputations.
Ces causes sont : 1° le collapsus primitif ou consécutif qui emporte Je malade sans que l’autopsie révèle des lésions suffisantes ; 2° l’infection purulente, que je remplacerai par la désignation anglaise cle pyémie; 3° diverses complications, dites traumatiques, telles que l’hémorrhagie secondaire, la gangrène circonscrite ou diffuse, l’érysipèle simple ou phlegmoneux, le tétanos, etc. Les deux premières sont les plus communes.
Le collapsus primitif est appelé choc par les Anglais; nous conserverons ce mot. Il est occasionné: 1° par l’ébranlement nerveux et l’hémorrhagie primitive qui accompagnent tout accident ou opération ; 2° par l’impression morale exercée sur le patient. Si le sujet est vigoureux et si la perte de sang a été modér e, les symptômes s’amendent ordinairement du deuxième au troisième jour. Mais quelquefois l’abattement persiste plusieurs jours et au delà d’une semaine, l’organisme ne peut reprendre son équilibre, et d’autres complications surviennent, comme hémorrhagie et gangrène. Il est alors difficile de savoir à quel accident attribuer la mort , et si cet état ne mérite pas davantage l’épithète de collapsus consécutif. Celui-ci est généralement symptomatique d’une ou de plusieurs hémorrhagies consécutives , de la gangrène , de la suppuration , de la diarrhée ou de causes morales, d’une digestion ou d’une alimentation insuffisantes, ou de causes inappréciables (j’analyse ici l’esprit des bulletins que j’ai relevés). Or comment reconnaître par une note de quelques lignes, et même dans une observation complète, et souvent au lit du malade, si la mort est due au collapsus consécutif indiqué en Angleterre par le mot exlinustion , ou à l’un des accidents ci-dessus? Je me suis trouvé fort embarrassé en présence des cas où ce mot n’était pas formulé.
Les trois tableaux qui suivent indiquent la simple répartition des
causes de mortalité dans les grandes amputations prises en masse. Celui de Bryant donne la proportion de chaque cause sur l’ensemble des amputations et sur l’ensemble des décès. Le mien donne les chiffres bruts de morts ; celui de province montre les nombres partiels des décès , et la proportion de ces nombres avec leur somme. On remarque que dans le n° xxvill le terme exhaiistion est employé à l’exclusion du mot choc, tandis que c’est l’inverse dans le n° XXX.
Tableau XXVIII.
Répartition des causes de mortalité: 1° sur la totalité des amputations (300); 2° sur la totalité des décès (Bryant). '■ '
Pyémie 10 °/0 sur la lot. des amput. 42 °/0 sur la tôt. des déc.
Exhaustion
8 id.
id.
id.
33 id.
id.
id.
Hémorrhagie second.
1,6 id.
id.
id.
id.
Autres compl. traum.
1,6 id.
id.
id.
7 id.
id.
id.
Compl. thoraciques. .
1,3 id.
id.
id.
5,6 id.
id.
id.
Compl. hectiques ....
0,6 id.
id.
id.
3 id.
id.
Tableau XXIX.
Répartition de la mortalité sur 160 décès pour grandes amputations de toutes sortes. Hôpitaux de Londres. *
Au membre supérieur.
Au meml
jre inférieur.
Total.
Par pyémie
décès.
43 décès.
52 décès.
— choc ou collapsus primitif.
id.
id.
id.
— collapsus consécutif
id.
id.
— gangrène traumatique. . . .
id.
id.
id.
— hémorrhagie secondaire. . .
id.
id.
— tétanos
id.
id.
— érysipèle phlegmoneux. . . .
id.
— delirium tremens
id.
id.
— gangrène spontanée
id.
id.
— pneumonie
id.
id.
— phthisie
id.
id.
Inconnus ou mal déterminés.. . .
id.
id.
id.
Tableau XXX.
Répartition des causes de mortalité dans les amputations sur : 1° 73 décès de Laurie, de Glascow, et 2° 138 décès de Fenwick , de Newcastle.
Laurie. Fenwick.
Choc , collapsus et délire 11 décès ou 15 °/0. 23 décès ou 17 %.
Abcès métastatiques et phlébites. . 26 id. ou 35,6 id. 54 id. ou 40 id.
Diarrhée et eschares 6 id. ou 8 id. 13 id. ou 10 id.
Gangrène du moignon 6 id. ou 8 id. 7 id. ou 5 id.
Hémorrhagie secondaire 4 id. ou 5,5 id. 4 id. ou 2,9 id.
Erysipèle 4 id. ou 5,5 id. 6 id. ou 4,3 id.
Inflammations viscérales 11 id. ou 15 id. 21 id. ou 15 id.
Tétanos .... 1 id. 4 id.
Delirium tremens , 1 id.
Divers 3 id. 6 id.
Je n’ajoute aucune considération et je passe au tableau réservé aux deux ordres de collapsus que j’ai admis.
Tableau XXXI.
Mortalité dans les amputations par choc et collapsus consécutif. — Hôpitaux de Londres. *
Amput. traum. de cuisse. ... 40 déc., sur lesquels 15 par choc et 8 par col. cons.
id. de jambe.. . . .
id.
id.
id.
id.
id. de memb. sup.
id.
id.
Total
id.
id.
id.
id.
Amput. path. de cuisse
id.
id.
id.
id.
id. de jambe
id.
id.
id.
id.
id. de memb. sup.
id.
id.
id.
id.
Total
id.
id.
id.
Total général 156 déc., sur lesquels 28 par choc et 44 par col. cous.
Déductions sous toutes réserves : 1° le choc entre pour 18 p. cent et le collapsus consécutif pour 28 p. cent dans la totalité des décès par grandes amputations dans la continuité en général ; 2° la mortalité pour choc est inférieure à celle pour collapsus consécutif dans chaque ordre d’amputation ; 3° il est une exception : dans les amputations traumatiques le choc est plus fréquent. Dans les amputations pathologiques au contraire, la cause ordinaire de mortalité est le collapsus ou affaissement consécutif; 4° les amputations traumatiques de cuisse sont très-exposées à la mortalité par le choc; la vaste surface sectionnée, et la masse retranchée l’expliquent. Ces déductions sont d’accord avec les prévisions, je n’ai pu m’empêcher de les formuler.
Pyémie. Les deux tableaux suivants sur la pyémie ne laissent aucun doute. La proportion pour cent porte sur la totalité des décès.
Tableau XXXIL
Mortalité par pyémie à l’hôpital de Guy (Bryant).
amputations
en général
42 °/0 sur
la totalité des décès.
id.
primitives
. 43 id.
. secondaires ,
. 25 id.
id.
id.
pathologiques
. 43 id.
id.
id.
de complaisance
. 70 id.
id.
id.
de cuisse.
. 40 id.
id.
id.
de jambe ...
. 42 id.
id.
id.
de membre supérieur.
Voici quelques autres conclusions de M. Bryant : 1° la mort par pyémie survient en moyenne du vingt-cinquième au vingt-sixième jour dans les amputations traumatiques, au quatorzième dans les pathologiques; 2° la pyémie est la cause habituelle de mortalité dans les amputations de cuisse pratiquées pour une suppuration aiguë du
genou , tandis qu’elle est rare dans celles pour suppuration chronique; 3° la pyémie semble plus fréquente lorsqu’il s’agit de tissus normaux et de diaphyse offrant une large surface.
Tableau XXXIII.
Mortalité par pyémie dans les grandes amputations. — Hôpitaux de Londres. *
i ta lion s
traumat. de cuisse
40 décès,
pyémies
ou 22,5 %.
id.
id. de jambe
id.
ou 30 id.
id.
id. de memb. super.
id.
id.
ou 37 id.
Total
id.
id.
ou 28 id.
id.
patholog. de cuisse
id.
id.
ou 39,9 id.
id. de jambe
id.
id.
ou 4 4 id.
id.
id. de memb. super.
id.
id.
ou 20 id.
Total
id.
id.
ou 35,5 id.
id.
primitives
id.
ou 30 id.
id.
secondaires
id.
id.
ou 25 id.
ations <
en général
id.
id.
ou 32,5 id.
Conclusions. 1° Les amputations traumatiques de cuisse et de jambe sont moins sujettes à la pyémie que les pathologiques; 2° les amputations primitives sont plus exposées à la pyémie que les secondaires; 3° dans les amputations en général , les décès par pyémie sont aux décès par choc et à ceux par collapsus consécutif, comme 32,5 : 18: 28; autrement dit, la mortalité par pyémie est plus élevée que celle par choc, et à peu près égale à celle par collapsus; 4° dans les amputations traumatiques, les nombres des décès par pyémie , choc et collapsus, sont comme 28, 2 7 et 20. Dans les amputations pathologiques , ils sont comme 35,5, 7 et 38. Ainsi , dans les uns, les morts par infection purulente et par choc sont aussi fréquentes; celle par épuisemént consécutif est moindre. Et dans les autres, la mort par épuisement consécutif est la plus commune; celle par pyémie vient après , et celle par choc est relativement rare, etc.
La pyémie ou infection purulente est-elle plus fréquente à Paris qu’à Londres? Mon opinion est fixée sur ce point; je l’ai énoncée plusieurs fois en parlant de l’hygiène des hôpitaux, de l’emploi de la charpie , de la nourriture, et de la simplicité dans les pansements. Mais l’absence d’éléments de comparaison de moi connus, dans la pratique .de Paris, ne me permet pas de la démontrer directement. Le tableau xxxill serait approprié à ce parallèle. Il suffirait de le comparer avec les n05 ni , VU et xm ; de rapprocher le total des décès par pyémie du total des opérations correspondantes, pour obtenir par un calcul très-simple la proportion de pyémies par espèce d’amputation. Voici quelques données toutes préparées. 1° Selon Bryant, à l’hôpital de Guy, la mortalité par pyémie est de 10 °/o sur les grandes amputations. 2° Selon mes relevés, elle est de 9,5 °/0. La concordance de ces deux résultats est significative. J’ai regardé comme pyémies les cas diagnostiqués sur le vivant et inscrits comme tels, ceux confirmés à l’autopsie par des abcès métastatiques , les morts attribuées aux frissons et quelques cas obscurs. 3° La proportion annuelle des pyémies observées à Saint-Georges, où le prosecteur est chargé de tenir un registre de toutes les autopsies , vient ensuite. Cet hôpital est réputé à Londres, comme celui des Cliniques à Paris, pour ses épidémies de pyémie (ie mot épidémie est du Medical times).
Tableau XXXIV.
Mortalité par pyémie , pour toutes sortes de causes , à ï hôpital Saint -Georges ( Medical times , 1857).
1° De 1844 à 1847 inclusive-! 21 morts après diverses opér., ou 5,2 par an. ment, sur 170 lits de chi-< 47 id. après plaies diverses, ou 11,7 id.
rurgie ( 68 id. de pyémie en tout, ou 17 id.
2° De 1848 à 1856 inclusive-/ 43 morts après diverses opér., ou 4,7 par an.
ment, sur 200 lits de chi-1 93 id. après diverses plaies, ou 10,3 id.
rurgie . ( 136 id. de pyémie en tout, ou 15,3 id.
3° De 1844 à 1856 204 morts de pyémie, ou 15,7 par an.
Conclusions. 1° La somme des pyémies est plus élevée dans la première que dans la seconde période, et néanmoins le nombre des lits de chirurgie est moindre. On a attribué cette différence à l’introduction du chloroforme. Les journaux de 1854 et 1855 renferment des polémiques prolongées sur ce sujet: Simpson, Arnott, Fenwick et autres, prirent part à la discussion. Il en ressortit que , dans ces dernières années , la mortalité dans les amputations et le nombre des pyémies avaient diminué. L’emploi des anesthésiques peut atténuer les effets de l’ébranlement nerveux , mais ne saurait avoir d’influence sur la pyémie qui, en outre, se montre tard, lorsque toute action sédative a cessé. Je crois piuseexact d’attribuer cette amélioration à l’extension croissante de la simplicité, de la légèreté , etc., dans les pansements; à la généralisation de l’eau, du liut, etc. Saint- Georges est en effet l’un des plus fidèles à la méthode.
2° Cette mortalité est très-faible. En.effet, de 1852 à 1858, il fut reçu à l’hôpital Saint-Georges 4,098 malades par an, en moyenne, pour 350 lits. Cela équivaut à 1 1 ,7 individus par lit, ou à 2,340 pour 200 lits de chirurgie. Si l’on admet qu’une moitié se trouve dans les conditions de plaies, d’opérations, d’ulcères, susceptibles d’engendrer l’infection purulente, on voit qu’il meurt en moyenne à Saint-Georges 15,7 pyémies sur 1 170 individus exposés, ou 1,3 °/0; si, plus sévère, on réduit à un quart le nombre des blessés placés dans les conditions qui permettent la pyémie ,’au lieu de 1,3 on a 3 °/0 et par an, c’est-à-dire un chiffre très - considérable pour Londres, mais qui, doublé et davantage, satisferait encore plus d’un chef de service à Paris.
Tous les ans, les causes et l’histoire de l’infection purulente sont soumises à nos sociétés et à nos académies. L’attention n’a pas été réellement attirée, je crois, sur l’abus de la charpie effilée, sur les pansements lourds, chauds et volumineux, sur la literie et les rideaux qui arrêtent , dans nos hôpitaux , la circulation de l’air et perpétuent les miasmes, etc. etc. Arrivé à Londres avec cette croyance nationale que Paris résume le progrès et la civilisation , croyance
qui s’est infiltrée jusque dans le domaine médical, je suis revenu avec des opinions un peu modifiées. Négligeant les points nombreux où la pratique anglaise est inférieure à la nôtre , je me suis attaché à ce qu’elle m’a offert de plus remarquable. Or tout ce que j’ai vu et essayé de décrire converge vers ce grand but qu’ils atteignent : diminuer l’infection purulente, c’est-à-dire la cause de mort la plus certaine et la plus fréquente dans les hôpitaux de Paris. Je puis être dans l’erreur, c’est à mes maîtres à en juger.
