JUILLET
OSTÉOTOMIE SOUS-CUTANÉE ET LINÉAIRE DAXS LE GENU VALGUM DES ADOLESCENTS.
Le 12 novembre de l'année 1879. j'avais déjà eu l'honneur de présenter devant la Société de chirurgie un cas de'genu valgura guéri par rostéotomie linéaire et sous-cutanée.
Une observation rapide, dans laquelle je mentionnais en quelques traits, la méthode par moi suivie, accompagnait cette présentation. Le 31 décembre, M. Terrillon rapporteur, m'adressait quelques critiques au sujet de l'opportunité du procédé opératoire, qu'il considérait comme dangereux et capable d'entraîner de redoutables complications. Il ne cachait pas sa préférence pour l'ostéoclasie mécanique, et s'appuyait pour soutenir son opinion sur deux expériences faites sur les cadavres de deux jeunes gens de 18 ans.
Vers le commencement de janvier 1880, un nouveau cas de geuu valgum chez un adolescent de 18 ans environ s'offrit à mon examen, dans des conditions presque analogues à celles que j'avais rencontrées chez mon opéré de l'année précédente. Le sujet, âgé de 17 ans et demi, présentait un genu valgum très prononcé de la jambe droite.
Après avoir longuement réfléchi aux critiques autorisées dont j'avais été l'objet, après avoir pris connaissance de l'appareil préconisé par M. Terrillon pour l'ostéoclasie mécanique, convaincu d'ailleurs de l'innocuité absolue de rostéotùmic linéaire et sous-cutanée, que j'avais été le premier à pratiquer en France, je me suis décidé à renouveler l'opération incriminée, avec rintention, si mon objectif était atteint, de présenter le cas devant la Société, et de lui exposer en détail les raisons qui me semblaient militer en faveur de cette méthode. (Cette présentation a eu lieu le 10 novembre 1880.)
Voici l'observation à laquelle a donné lieu celte opération :
Edouard- Alexandre Lemardeley, âgé de 17 ans et 7 mois, est un garçon blond et maigre, d'un naturel actif, entreprenant et
enjoué. Ses parents sont d'une bonne constitution, et il a joui d'une excellente t-auté pendant toute son enfance. Toutefois, sous rinfluencp de la misère et des privations, il a vu survenir vers sa treizième année une légère déformation du coude droit amenant quelque gêne dans les mouvements d'extension et de flexion.
L'année suivante, voulant, par défi, soulever un poids trop lourd, il ressentit une violente douleur dans le genou droit. Il avait au moment de cet effort les jambes écariées, et c'est à cette mauvaise position qu'il attribue la déformation, d'ailleurs peu considérable, qui survint alors. Avec le temps, cette déviation s'accenlua; la jambe gauche, sur laquelle il avait pris l'habitude de s'appuyer de préférence, fut atteinte à son tour, mais d'une façon bien moins grave.
Une épreuve photographique, que j'ai eu l'honneur de soumettre à la Société de chirurgie, montrait combien grande était la déformité.
L'angle formé par le genou droit mesurait 140 degrés. La perpendiculaire abaissée du bord inférieur de la rotule sur un cordon reliant le grand trochanter et la malléole interne avait une longueur de 15 centimètres.
Une attelle appliquée le long de la face interne de la cuisse s'éloignait à 17 centimètres de la malléole interne.
Le tibia offrait une torsion très prononcée de dedans en dehors et une courbe à convexité antérieure. Le pied était dans l'abduction. Enfin, la déviation disparaissait dans la flexion forcée du genou.
Dans ces conditions, la claudication était très prononcée et la marche absolument irrégulière. Le genou malade venait à chaque pas heurter le genou gauche. Enfin, dans la station debout, le corps était fortement incliné à droite.
La situation du sujet était, on le voit, pénible, humiliante, et avait amené le plus vif désir d'une prompte guérison.
Le 10 juillet, en présence de MM. Cli. ]Monod(de Paris) et Garel (de Lyon), je fais, assisté de MM. les D''^ Lecam et Powilewicz (du Havre), une incision de 1 centimètre sur la partie interne de la cuisse, à 3 centimètres de l'interligne articulaire fémoro-tibiale. Cette incision, allant du premier coup jusqu'à l'os, correspond à l'interstice des muscles droit interne et couturier, et le bistouri atteint le condyle interne au niveau du tubercule sur lequel s'insère le tendon du grand adducteur.
Ce point de repère trouvé, je commence la section du condyle à l'aide d'un ciseau taillé en biseau sur les deux faces et large de
1 centimètre. L'incision permettait tout au plus le passage de l'instrument.
Avec un maillet de plomb, je commence alors à sectionner transversalement les lamelles osseuses, en ayant soin de pousser toujours mon ciseau un peu en avant, vers la partie antérieure du condyle. Le tubercule du Iroisième adducteur est, en effet, sur un plan postérieur au reste du condyle, et par une incision directement transversale on risquerait d'entrer dans le creux poplilé et d'y déterminer de graves lésions.
La section s'opéra lentement, mais facilement. Les trois quarts de l'os environ furent intéressés, et le D' Lecam put du premier effort déterminer la fracture du pont osseux que j'avais respecté. (Qu'il me soit permis de faire remarquer que ce rapide résultat était dû à l'habitude du ciseau que j'avais pris dans les expériences cadavériques. Lors de ma première opération d'ostéotomie linéaire, j'avais été obligé de revenir par trois fois à la section des lamelles osseuses avant d'obtenir la fracture de l'os.)
L'opération n'a pas duré vingt minutes.
Les bords de la petite incision sontaccolés par deux points de suture, et un appareil plâtré provisoire est appliqué pendant que le malade est encore endormi.
Le pansement de Lister a été suivi dans toute sa rigueur.
Le soir de l'opération, le pouls indique 78 pulsations et le thermomètre 38°.
Le 11 juillet. Le malade a été très calme; il accuse quelques élancements dans la cuisse au niveau de la section osseuse. Pansement de la plaie. Pas de suintement. La suture, cependant, semble un peu bridée. Pouls, 78. Thermomètre, 37,8.
Le 12. Un peu de gonflement du côté de l'articulation, mais la pression au niveau de la plaie ne détermine aucune douleur. L'état général se maintient satisfaisant. Pouls, 72. Thermomètre, 37,5.
Le 13. Application d'un appareil plâtré solide, l'appareil provisoire ne remplissant pas suffisamment ses fonctions. Pouls, 68. Thermomètre, 37,3.
Le 15. Les sutures sont enlevées. Il y a eu réunion parpremière intention.
Le 20. Afiii d'obtenir le redressement complet, je sectionne la bande externe de l'appareil plâtré, et j'interpose entre le fragment supérieur elle fragment inférieur un écarleur disposé de manière
à repousser constamment la jambe en dedans et à exagérer môme légèrement le redressement.
Le 31. Le gonflement modéré de l'arliculation que j'ai mentionné tout à l'heure a complètement cessé. Jo suis obligé de donner quelques tours à l'écarteur pour maintenir la pression qu'il doit exercer sur la jambe.
Énfiii, le 2 août, vingt-deux jours après l'opération, la consolidation est obtenue et le malade peut faire quelques pas.
Depuis lors, le rétablissement s'est fait rapidement et le redressement est très satisfaisant. (Une épreuve photographique du résultat fut présenté à la Société.) Le genou gauche est mainte^ nant plus élevé que le droit. La marche est ferme et assurée.
Il y a quelques jours, j'ai eu l'occasion de rencontrer mon opéré et j'ai pu me convaincre, malgré les craintes qui avaient été formulées, que la situation avantageuse du malade ne s'est point modifiée depuis près d'un an.
Cette observation rappelle dans ses résultats le succès que, j'avais présenté l'année précédente à la Société de chirurgie.
Mais, dans ses détails, certaines dissemblances m'ont frappé, — qui ont leur importance relativement au choix du procédé opératoire.
Chez mon premier opéré, l'os offrait une densité, une dureté considérables; il y avait une véritable éburnation du tissu osseux. La section fut lente, laborieuse et pénible; l'ostéoclasie complémentaire offrit quelques difficultés, et il fallut revenir par trois fois à la section du pont osseux avant d'en obtenir le brisement. (Peut-être, comme je l'ai dit plus haut, y a-t-il là le fait d'un manque d'habitude). Mais outre cela, le malade n'oflrait aucune autre trace de rachitisme, et cependant tout nous faisait supposer l'existence d'une altération ostéogénique encore active (la lésion ne remontait pas à plus de six mois).
Dans le second cas, au contraire, le sujet était atteint de nombreuses manifestations de la distrophie osseuse. Le coude, les deux genoux sont atteints, et cela depuis déjà longtemps. Tout nous porte à croire à un rachitisme arrivé à la période d'éburnation.
Néanmoins, le premier, le plus récemment atteint, chez lequel le processus semble en pleine activité, est déjà passé à la période d'éburnation. Le second cas, chez lequel les lésions existent depuis quatre années, chez lequel les déformations ne sont pas
accentuées depuis plus d'une année, est au contraire en plein ramollissement.
S'il nous eût été donné de choisir dans le premier cas entre l'ostéotomie et l'appareil Collin, point de doute que nous n'eussions adopté l'ostéoclasie mécanique, et nous aurions probablement rencontré quelques difficultés. Dans le second cas, au contraire, l'appareil aurait peut-être obtenu un nouveau succès, et cependant, par les raisons que nous venons d'indiquer, l'ostéotomie nous semblait opportune.
Mais de ce fait qu'un procédé semble mieux qu'un autre applicable au cas étudié, il ne s'ensuit pas qu'on doit le préférer s'il offre quelques dangers réels.
Le25 mai 1880, le docteur J.Bœckel communiquait à l'Académie de médecine les heureux résultats qu'il avait obtenus par l'ostéotomie extra-articulaire dans trois cas de genu-valgum chez des adultes de 22 et de 28 ans. Dans son mémoire, l'auteur constate que l'ostéotomie chez l'adulte est, somme toute, une opération d'une certaine gravité. «Malgré la sécurité que donne le pansement de Lister, dit-il, mon avis est qu'il ne faut pas en abuser ; mais de là à le rayer des cadres de la chirurgie, il y a exagération.
Certes, l'appréciation de mon éminent confrère m'eût vivement touché, et j'aurais hésité à agir si mon intention eût été de pratiquer l'ostéotomie d'après la méthode du D'^ Bœckel.
En somme, je me contente de faire une simple section de l'os, l'incision de la peau est aussi étroite que possible, et j'ai soin de ne pas intéresser les parties molles. Grâce à la vaporisation d'eau phéniquée qui enveloppe ce champ opératoire restreint, je me crois à l'abri de tout danger.
Bien autres sont les principes suivis à Strasbourg. De larges incisions sont pratiquées, ayant 7 et 8 centimètres d'étendue; à l'aide d'un large ciseau et du marteau d'acier, un coin osseux considérable est enlevé. L'ostéotomie est totale et on ne regarde pas à ouvrir largement le canal médullaire.
Il ne faut pas s'étonner par suite que dans le relevé de 226 cas d'ostéotomie chez l'adulte, l'auteur ait trouvé 5 morts et un certain nombre d'accidents plus ou moins graves.
On voit par là combien diffèrent les deux procédés, combien l'un est inoffensif et s'inspire des prudents principes adoptés dans la ténotomie et la myotomie, combien l'autre au contraire est vraiment grave et comparable aux plus dangereuses résections.
Et néanmoins, malgré les accidents qui peuvent survenir à la
suite de rostéototnie cunéiforme, l'auteur ajoute : « Quant à l'appareil de M. GoUin, je suis le premier à en reconnaître les avantages chez l'enfant et chez l'adolescent, je serais tout disposé à m'en servir chez l'adulte, s'il m'est prouvé qu'il permet de redresser des sujets de 20 ans et plus, sinon, je pratifiuerais l'osléotoniie du fémur ou du tibia.
Cette manière de voir a été à ma connaissance partagée par deux chirurgien?, depuis que j'ai fait connaître Tobservation qui précède :
Dans la discussion qui eut lieu devant la Société de chirurgie le 30 mars 1881, au sujet de ma présentation, M. Terrrillon a déclaré que a si on pouvait prévoir la rupture des ligaments, on « devrait préférer l'ostéotomie. J'ai pratiqué cette opération sur un « malade à qui M. Verneuil avait fait antéiieurement le redres- « sèment sans produire le décollement épiphysaire. n
Enfin au Havre même, un chirurgien de l'hôpital qui lors de ma première ostéotomie m"avail fait plus d'une représentation au sujet de ma détermination qu'il considérait comme téméraire, vient de pratiquer ces temps derniers cette même opération, des essais tentés avec l'appareil CoUin lui ayant donné des résultats peu satisfaisants.
Il fant noter que dans ces deux opérations l'ostéotomie linéaire telle que je l'ai préconisée devant la Société de chirurgie a été préférée à la méthode d'ostéotomie cunéiforme. Elles sont par suite le corollaire de l'observation que je viens de publier.
