LYMPHOSARCOME DE LA REGION SUS-CLAVICULAIRE. EXTIRPATION

La dame L..., âgée de 46 ans, demeurant rue Piedfort, 18, est grande, un peu maigre, d'un teint légèrement terreux. Cette personne a eu huit enfants; lors de sa dernière couche survenue il y a treize ans, elle a beaucoup crié et c'est à ce fait qu'elle attribue l'apparition au côté gauche du cou d'une petite tumeur indolente et pendant fort longtemps trop peu développée pour inspirer des inquiétudes. Toutefois, depuis cinq ans, uno augmentation sensible se produisit.

Il y a un an environ, un coup reçu dans la région malade amena une aggravation caractérisée surtout par des douleurs et des élancements à forme névralgique se propageant au loin sur le trajet des nerfs, depuis l'épaule et la clavicule jusqu'à l'oreille et à la région occipitale,

La tumeur, au début de cette année, a le volume d'une petite orange, ovoïde, à grand diamètre parallèle à la direction du sternocléido-mastoïdien ; elle s'étend de la clavicule qu'elle effleure, jusqu'à l'angle du maxillaire inférieur, d'ailleurs très mobile, glissant aisément sur les parties voisines et profondes, de consistance élastique et à peu près indolente. La peau qui la recouvre est saine, sans adhérence, sans changement de coloration ou de consistance. On ne remarque pas à sa surface de dilatations variqueuses.

Les fonctions de la région ne semblent en rien entravées par la production morbide. Pas de phénomène de compression du côté des gros vaisseaux. Pas de troubles du côté de la respiration ou de la phonation ; seulement un peu de tendance à la dysphagie, et quelque gêne dans les mouvements de déglutition. Dans ces mouvements les accès névralgiques, dont nous avons parlé , s'exagèrent.

Au commencement de cette année, la malade, ne pouvant se résoudre à une opération, se met entre les mains d'un empirique, Beauregard. 4

qui, croyant avoir à combattre un kyste, prescrit des caustiques et cherche à amener l'ouverture de la poche supposée par des applications répétées. Le résultat est une ulcération de la peau et, après un certain temps, l'apparition de fongosités rendant une sanie de mauvaise nature à odeur infecte. En même temps les douleurs s'exaspèrent, deviennent intolérables et décident la malade à me faire demander de nouveau, l'intensité des douleurs lui faisant maintenant désirer l'opération. A ce moment l'état général s'est sensiblement aggravé. Teinte jaune prononcée du tissu. Inappétence, etc. T. s., 39°.

Le 16. La malade ayant été chloroformisée, je fais une incision de 10 centimètres, s'étendant de l'apophyse mastoïde à la clavicule, et parallèle au sterno-mastoïdien. Cette incision correspond à la partie antérieure de la tumeur et se trouve à 1 centimètre en arrière du sterno-mastoïdien. Le lambeau antérieur contient la jugulaire externe que je suis obligé de disséquer dans toute la longueur delà plaie. La coque fibreuse qui entoure la tumeur s'énuclée, d'ailleurs, facilement, sauf à la partie inférieure, oîi elle est presque en contact avec l'artère sous-clavière, et en haut oîi elle semble adhérer aux aponévroses des muscles de la nuque. Toutefois, en y allant avec précaution, je puis sectionner le pédicule ainsi formé en haut. Nous pouvons alors nous rendre compte de la véritable situation de la tumeur qui était superficielle et s'étendait entre l'angulaire et le sterno-mastoïdien, cachant complètement les scalènes.

Huit points de suture profonde et quatre points de suture superficielle faits au fil d'argent, referment cette large et profonde plaie; un drain est laissé dans la partie inférieure de l'incision. L'opération qui a duré une heure un quart ne s'est accompagnée d'aucun accident. Grâce au concours de mes confrères les Di^'Egutan, Gérard Laurent et Powilewicz et secondé de trois internes, j'ai pu arrêter rapidement l'hémorrhagie en nappe qui suivit l'énucléation du ganglion dégénéré. Le sommeil anesthésique fut complet et ne présenta aucun incident, malgré les accidents nerveux auxquels l'opérée était sujette.

Le soir l'état général est satisfaisant, il y a quelque tendance au vomissement.

Le 17. La nuit a été bonne. P. 116. T. 39,4. R. 24.

Le soir je constate une certaine fièvre, la malade est nerveuse, la face vultueuse. Les vomissements ont complètement cessé depuis le matin. P. 117. T. 40°. R. 26.

Le 18. Le premier pansement est fait, la plaie tend à se réunir

par première intention, à peine un peu de gonflement et de rougeur. P. 115, T. 39,8, R. 24.

Une purgation prise le matin a eu un bon résultat, il n'y a pas de tendance à la fièvre dans la soii'ée. P. 108. T, 39,6. R. 24.

Le 19. Je soutiens la suture à l'aide de fils de coton collodionné. La plaie est le siège d'un léger suintement. La malade a pu se lever plusieurs heures. P. m., 95. T. m., 37,6. R. 20. P. s., 104, T. s., 37,2, R, 22.

Le 20. P. m., 96, T. m., 37,6. R. 26.

Le 21. Légère suppuration au niveau du drain. Je l'enlève, tout le reste de la plaie est réuni por première intention. P. m., 80. T. m., 37,6. R. 20.

Le 22. P. 76. T. 37,2. R, 20.

Depuis cette époque la guérison s'est accentuée rapidement, la réunion de la plaie s'est consolidée et maintenant la malade se trouve com-plètement délivrée de sa tumeur. Les douleurs lancinantes qu'elle éprouvait ont complètement disparu, la teinte jaune de la face a fait place à une coloration normale. L'embonpoint se fait manifeste. A peine quelques douleurs dans le bras, mais douleurs dues à une diathèso rhumatisme dont la malade a soufTert bien avant l'apparition de la tumeur enlevée.

Ewamen.de la tumeur. — Soumise pendant un certain temps à l'action de la liqueur de MuUer, la tumeur, examinée au microscope, permet de reconnaître, par dissociation, qu'elle est composée uniquement do deux sortes de cellules; les unes grandes,, géantes, par rapport aux autres, sont disposées par paquets et formées chacune d'un corps cellulaire granuleux et d'un noyau muni d'un fort nucléole brillant. Noyau et nucléole se colorent bien par le picro-carminato.

Les autres cellules, de formes très diverses, étoilées, triangulaires, fusiformes, ovoïdes, etc., sont toutes pourvues d'un noyau et représentent du tissu conjonctif en formation (corps fibroplastiques de Robin).

Nous nous trouvons donc avoir devant nous les éléments d'un sarcome (note due à l'obligeance du D'' H. Beauregard).

L'opération dont on vient de lire les détails se pratiqua avec la plus grande facilité et aucune complication n'en vint enrayer la marche régulière. Je dois dire toutefois que j'hésitai quelque temps à l'entreprendre.

Les tumeurs de la région cervicale offrent, en effet, plusieurs dangers qui sollicitent l'attention du chirurgien et l'arrêtent dans sa détermination.

Le diagnostic, d'abord, est difficile à établir d'une manière précise ; il est parfois même impossible à faire et sa portée au point de vue du pronostic opératoire est de toute importance.

Dans le cas dont je m'occupe je savais n'avoir pas devant moi une tumeur kystique; l'âge de la malade, l'absence d'autres ganglions engorgés ne me permettaient pas non plus de croire à un cancer de la région. Toutefois, la teinte jaune des tissus, l'état de débilitation qui était survenu, les douleurs lancinantes à forme névralgique, irradiant le long des filets nerveux, m'ont fait longtemps réfléchir et hésiter. Ce qui a levé pour moi la difficulté et m'a fait passer outre, c'est l'histoire de la malade elle-même.

Pas d'antécédents de famille. La maladie était survenue il y a huit ans, avait eu un développement lent, tout à fait local, sans aucun retentissement ganglionnaire.

Tous ces faits, surtout la longueur du temps mis par la tumeur à acquérir son développement, m'ont fait admettre l'hypothèse d'un lymphadenome ou d'un lymphosarcome bénin. J'avoue que je penchais plutôt pour le premier diagnostic (lymphadenome), en raison de la sensation de mollesse et de fausse fluctuation que ressentaient les doigts en comprimant la tumeur. Mais, dans l'espèce, l'erreur n'avait aucune importance, l'opération était indiquée dans l'une et l'autre hypothèse, avec les mêmes chances et les mêmes dangers.

L'important n'était pas de savoir si j'avais devant moi un lymphadenome ou un lymphosarcome, mais bien de reconnaître si la tumeur avait les caractères de la malignité, si, l'opération faite, je n'avais pas à redouter une récidive, soit dans la plaie, soit dans un des organes splanchniques.

Pour les raisons citées plus haut, je ne l'ai pas pensé, et jusqu'à ce jour (quatre mois après l'opération) aucun fait n'est venu contredire cette opinion.

Un autre danger, mais qui ne saurait que rarement contreindiquer l'opération, c'est la difficulté qu'il y a de faire exactement le diagnostic de la situation, des connexions et rapports de la tumeur. Ce diagnostic a aussi sa grande importance, car il fera préjuger des difficultés opératoires qui seront rencontrées.

En ce qui me concerne, l'opération a montré que le ganglion dégénéré était complètement entouré de sa coque fibreuse, ce qui a rendu l'opération facile. Mais auparavant il m'eût été impossible d'affirmer d'une façon absolue, malgré la mobilité apparente de la masse, qu'il n'y avait pas d'adhérences profondes et multiples avec les organes si nombreux qui traversent cette région.

La tumeur s'enfonçait, en effet, sous le sterno-mastoïdien et pouvait être en connexion avec la carotide et le pneumo-gastrique. En bas il était évident qu'elle ne comprimait pas la sous-clavière, car les mouvements de haut en bas imprimés au néoplasme ne faisaient subir au pouls radial aucune modification.

Mais l'œsophage semblait comprimé et une certaine dysphagie en était la conséquence. Le larynx et la trachée semblaient libres de tout contact. Certains faisceaux nerveux étaient comprimés et si les douleurs lancinantes, irradiant dans l'oreille, la nuque et l'épaule semblaient indiquer que cette compression n'intéressait que les branches superficielles du plexus brachial, rien ne prouvait que je ne pouvais, dans la dissection, me trouver en présence du pneumo-gastrique ou du phrénique.

Je n'insiste pas sur les dangers de l'opération en elle-même, sur la possibilité de l'ouverture d'une veine volumineuse (la jugulaire externe a été disséquée dans une grande partie de son étendue). Le danger de l'entrée de l'air dans la veine est toujours à redouter, mais en y allant avec lenteur et en prenant soin de ne diviser les gros vaisseaux qu'entre deux ligatures, on est à peu près sûr d'éviter cet accident.

Toutes ces raisons m'ont fait pendant quelque temps retarder mon opération que je considérais comme dangereuse, et je n'ai cédé qu'aux instances réitérées de la malade, que des douleurs continuelles torturaient et qui marchait à grands pas vers un état de consomption et d'hecticité plus grave que l'intervention devant laquelle je reculais.

Dans cette opération, comme dans celles qui ont précédé, ce sont les accidents présents ou à intervenir qui m'ont servi d'indication.

oc Pour agir, en effet, a dit récemment un auteur, il faut que la gravité du mal soit plus grande que celle de l'intervention chirurgicale. » (Pozzi, Thèse d'agrégation, 1875.)

En commençant ce travail, j'ai déclaré que je ne me proposais pas d'entrer dans la discussion de questions scientifiques, que je me contenterais de faire l'étude clinique des faits intéressants observés par moi pendant Tannée.

Toutefois, deux cas remarquables se sont rencontrés, que j'ai cru pouvoir présenter à la Société de chirurgie, et on me permettra d'y revenir un instant, car ils intéressent aussi bien la théorie que la pratique.

Le premier de ces cas se rapporte à une ostéotomie du fémur pour le redressement du genu valgum. Cette opération est nouvelle, puisque j'en ai publié la première observation en France. Voici ce qu'en dit M. Terrillon en commençant son rapport à la Société de chirurgie (séance du 30 mars 1881).

« C'est la seconde opération de ce genre que M. Beauregard présente à la Société de chirurgie; quoiqu'elle diffère peu de la première, puisque l'opération et ses suites furent identiques dans les deux cas, elle doit nous intéresser tout particulièrement, car elle peut nous servir à juger cette question jusqu'ici sujette à tant de contestations : je veux parler de l'ostéotomie pratiquée pour les incurvations des membres, »

Dans C3 rapport une seule critique m'est adressée. Tout en suivant la méthode de Lister dans toute sa rigueur, au point de vue des soins extérieurs, je l'ai modifiée considérablement en ne mettant pas dans la plaie un tube à drainage, afin de permettre l'écoulement de la sérosité des muscles et des surfaces osseuses sectionnés ; il y a à craindre, par suite, que ce manque d'écoulement des liquides retenus dans la plaie ne donne lieu, dans certains cas, à des accidents graves et rapides. « Il suffirait qu'une cause quelconque de septicité vînt altérer ces liquides, malgré les précautions de la méthode de Lister, pour provoquer des accidents profonds, qui deviendraient rapidement graves. »

L'autorité du maître qui me fait cette critique me permet à peine de faire remarquer que dans mes opérations j'emploie le thermomètre et le consulte trois fois dans la journée. Une complication sur le point de paraître m'eût été immédiatement révélée et rien n'eût été plus simple que de rouvrir la plaie pour donner passage au liquide. L'emploi du drain est une précaution dont je reconnais, avec les autres chirurgiens, toute l'utilité, mais dans

bien des cas on peut en restreindre l'usage (il n'est plus employé dans rovariotomie), et j'ai craint que le contact d'un tube sur les os sectionnés ne déterminât une inflammation et ne donnât lieu à ces fistules ai difficiles parfois à tarir.

Dans la discussion qui suivit cette lecture, M. Després déclare que Le genu valgum est incurable aussi bien par le redressement brusque que par l'ostéotomie, la difformité se reproduisant ultérieurement. Quant à l'ostéotomie, il la considère comme peu dangereuse, la guérison est la règle.

M. Tillaux croit à la guérison, malheureusement le redressement brusque expose à la rupture des ligaments. On manque d'ailleurs de documents pour établir une comparaison entre les deux méthodes, et, sauf les deux observations de l'auteur, on est réduit à emprunter à la chirurgie étrangère les éléments d'une comparaison raisonnée. En réalité la question n'est pas tranchée.

M. Sée réfute l'assertion de M. Després, d'après laquelle l'ostéotomie serait une opération bénigne. Elle met les sujets dans les mêmes conditions qu'une fracture compliquée. Si l'on n'employait pas le pansement de Lister, les résultats seraient tout autres que ceux que l'on connaît.

M. Després, après avoir rappelé que de nombreux malades opérés par le redressement brusque ont besoin d'appareils pour marcher, déclare qu'il donnerait la préférence à l'ostéotomie, s'il lui fallait choisir entre les deux méthodes.

Enfin, M. Terrillon clôt la discussion en rappelant que mon premier opéré est encore dans les bonnes conditions où l'opération l'a mis il y a deux ans. Le second semble définitivement guéri. Rien ne peut faire craindre la récidive, ni chez l'un ni chez l'autre.

Quant au second cas présenté à la Société de chirurgie (hystérectomie), la gravité même de l'opération en faisait tout l'intérêt. M. Horteloup dans son rapport (séance du 20 juillet 1881) critique le mode que j'ai employé pour faire la ligature du pédicule et trouve que ce procédé demande trop de temps et est trop compliqué. D'autre part, il n'admet pas que la ponction doive toujours être faite pour compléter le diagnostic, et à ce sujet il relate deux faits démontrant le danger de cette opération préliminaire.

Ces critiques autorisées ne m'auraient point été adressées si l'opération avait été de celles dont le manuel opératoire est réglé d'avance et classique. Je n'aurais point fait ma ponction si je n'avais eu devant moi un de ces cas si rares qu'on n'ose y croire

et qu'on se sent porté à rechercher par tous les moyens la vérité le diagnostic précis.

Les fibromes du corps de l'utérus se rencontrent très rarement, et l'opération qui consiste à les extraire par l'incision abdominale est de date récente. « Tandis que l'ovariotomie est entrée aujourd'hui dans la pratique chirurgicale courante, l'ablation de l'utérus par la méthode sus-vaginale n'a encore été exécutée que par un petit nombre de chirurgiens.» (Thèse de Lethousey, 1879.)

Les premiers cas d'hystérectomie se rapportent à des opérations faites à la suite d'erreurs de diagnostic, et ce n'est guère qu'après 1863 que l'on a commencé à pratiquer l'opération de propos délibéré. A Kimball, selon les ans, à Kœberlé, selon les autres, revient l'honneur de l'avoir pratiquée, dans ces conditions, pour la première fois.

Acceptée avec faveur à l'étranger, cette opération n'est admise en France que depuis quelques années. En 1872, elle fut presque condamnée par l'Académie de médecine, et plus récemment encore (1877), on lit dans la dernière édition du Manuel de médecine opératoire de M. le professeur Le Fort: «On a publié, à Paris surtout, un assez grand nombre de succès, mais si l'on a présenté quelques malades guéries, on n'a guère présenté en même temps les parties qui auraient été retranchées. Pour ma part, ne trouvant pas dans ces observations une authenticité scientifique suffisante, je ne me crois pas obligé de les admettre et encore moins de les apprécier; j'attendrai des faits nouveaux, puisés à des sources plus sûres, pour discuter la valeur de l'hystérectomie et en décrire les procédés opératoires. »

Depuis cette époque de nouveaux faits ont été présentés à l'Académie de médecine et devant la Société de chirurgie, et les travaux de MM. Péan et Hardy, la thèse de M. Pozzi, celle plus récente de M. Lethousey, sont venus donner à la nouvelle opération le caractère scientifique qui lui manquait.

Quant aux autres observations qui font l'objet de ce travail, on a pu voir qu'elles sont toutes d'une gravité exceptionnelle. D'après les détails que j'ai donnés, ces divers cas nécessitaient une intervention chirurgicale, et la plupart de ces malades seraient morts aujourd'hui si je ne les avais opérés.

Paris. — Typ. A. PARENT, rue Monsieur-le-Prince, Si9-31. A. DA.VY, successeur.

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PAMPHLET BINoiF

ÇOLUMBIA UNIVERSITY LIBRARIES

Syrocuse, N. Y.

Stockton, Calif.