ARTHRITE TUBERCULEUSE DU GENOU ; AMPUTATION DE CUISSE

Le 8 juin, je fus appelé à voir un enfant atteint d'une affection autrement fréquente que celle dont on vient de lire l'histoire.

Agé de 10 ans, Paul Lesauvage a été toujours malingre et débile; blond et, maigre, il n'a jamais fait de maladie sérieuse; ses porents, cultivateurs à Bléville, près le Havre, sont robustes, mais les autres enfants sont sujets aux bronchites et un frère est mort d'une méningite tuberculeuse. Aussi ne faut-il pas s'étonner que notre malade, après avoir difficilement passé le dernier hiver, ait vu survenir au printemps une douleur persistante dans le genou gauche; l'articulation toutefois n'était point enflée et l'enfant continuait à aller à l'école lorsque, vers Pâques, à la suite d'une chute il se vit forcé de garder le lit.

Le genou commença alors àgonfler, et après quelques semaines on se décida à porter l'enfant chez un médecin. Des pointes de feu et un appareil plâtré furent indiqués. On n'écouta pas ces conseils judicieux et on attendit encore plusieurs semaines. Bien entendu le mal empira et le malade fut de nouveau présenté à un autre médecin. L'appareil plâtré fut de nouveau conseillé; on s'entêta et plusieurs semaines furent perdues inutilement : c'est alors que je fus appelé.

Le genou était devenu très volumineux et sa circonférence égalait trois fois celle du genou sain, la peau était d'un rouge sombre et cette coloration mal délimitée à la périphérie, se trouvait continuée par des sillons rougeâtres intéressant les deux tiers inférieurs de la cuisse. La main appliquée sur la tumeur permettait de percevoir une sensation de fluctuation très évidente en certains points (surtout à la partie externe), de dureté en certains autres points. L'état général était mauvais. Le poumon soigneusement examiné ne donnait aucune indication pouvant faire croire à l'existence de tubercules; bref, je me crus en droit de porter le diagnostic : tuberculose localisée de l'articulation du genou.

Devant une affection d'un pronostic aussi grave, je réclamai les lumières de mon confrère le D^ Gérard-Laurent, qui avait déjà

vu le malade et notre avis comimm fut qu'une amputation était devenue indispensable.

Le D"" Powilewicz ayant vu le malade le lendemain, l'opération fut décidée pour l'après-midi même, le pouls indiquant 127 p, et la température 37,8.

LelOjuin, à 3 heures du soir, assisté des deux confrères, cités plus haut, et de deux internes, je chloroformai le malade. Les précautions antiseptiques furent suivies entièrement. M'étant décidé pour la méthode circulaire, la section de la peau fut faite aussi bas que possible; les muscles incisés en deux temps et l'os scié à l'union des deux tiers supérieurs au tiers inférieur. L'hémostase, à l'aide de la bande d'Esmarch, permit de faire l'opération presque à blanc. Un diain fut laissé au fond de la plaie qui fut réunie près des points de suture, profonde et superficielle, en fil d'argent.

L'opération dura une heure et fut bien supportée.

A 4 heures, le malade se réveille et passe le reste de la journée sans souffrance. T. s., 38,2. P. s., 140.

Le 11. La nuit a été bonne, bien que le malade soit très faible.

Au matin, la langue est sèche, la peau chaude. La journée est pénible et le soir il y a tendance à une augmentation de la fièvre. T. m., 38°. P. m., 150. T. s., 38,2. P. s., 154.

Le 12. Le malade n'est pas allé à la garde-robe, bien qu'il ait pris dans la matinée de l'huile de ricin; mais la nuit a été bonne ; se plaint de quelques douleurs dans la jambe.

A la visite du soir, j'apprends que le malade est allé largement à la garde-robe, qu'il a facilement uriné. La langue est bonne, il n'a pas souffert de la jambe. T. m., 38,5. P. m., 147. T. s., 38,4. P. 130.

Le 13. Premier pansement qui me fait espérer une réunion par première intention. Le soir, le malade semble plus faible et m'inspire quelques inquiétudes. T.. 39,4. P., 150.

Le 14. Va mieux au matin; la journée est bonne et jusqu'au 18 je n'ai rien à signaler. T. oscille entre 38,4 et 39°. P., entre 130 et 150.

Le 18. Le malade va très bien, mais a eu pendant la nuit quelques crachats sanglants, mange peu et sans appétit. T., 38,4. P., 110.

Le 19. Au pansement, suppuration abondante; la réunion par première intention n'a pas été obtenue. Je suis obligé d'employer des bandelettes de coliodion pour ramener la peau qui tend à se rétracter.

Le malade crache toujours un peu de sang. T., 38,2. P., 116.

Depuis ce moment la guérison a marché rapidement; après quelques jours de suppuration, une réunion par seconde intention a été obtenue.

Vers le milieu de juillet l'enfant commençait à se servir de béquilles, les crachats sanglants avaient complètement disparu, l'état général était excellent, l'enfant avait très visiblement engraissé.

Maintenant muni d'un pilon que le moignon supporte facilement, l'opéré marche et court facilement, et peut se considérer comme entièrement guéri de son affection locale.

L'observation que je viens de rapporter rapidement n'offre rien de curieux en soi, et je ne m'y arrêterais pas si depuis quelque temps la question de l'opportunité de l'intervention chirurgicale chez les phthisiques n'était à l'ordre du jour.

De nombreux travaux ont, en effet, été publiés depuis ces dernières années, les uns préconisant l'immobilisation, là méthode de douceur, la conservation en un mot, les autres discutant la valeur des opérations pratiquées sur les phthisiques.

Sans entrer dans tous les détails, il m'a semblé que l'accord est loin d'être établi, et que la lutte à coups de statistiques continuera longtemps. Les uns veulent, en effet, que, jusqu'à ce qu'il soit prouvé que Tinfection générale suit nécessairement la manifestation locale de iadiathèse, on n'intervienne pas chirurgicalement dès le début de l'affection, à supposer naturellement que le diagnostic d'arthrite tuberculeuse primitive soit nettement établi. (Gh. Leroux. De l'intervention chirurgicale dans les cas de tuberculose localisée à une jointure. Connaissances médicales, 11 nov. 1880.)

Les autres, au contraire, déclarent que c'est surtout quand il s'agit de tuberculose primitive d'une articulation, que l'opération doit être faite : c'est alors que, grâce à l'éloignement du foyer d'où peut partir l'infection générale, l'on procure à l'opéré une guérison presque toujours définitive. (De la résection des articulations par la méthode antiseptique et, en particulier, De la résection du genou dans les cas de tuberculose articulaire, par Rydigier, in Revue de chirurgie, mars 1881.)

Pour moi, qui n'ai point d'opinion à émettre, je n'eus pas besoin pour me décider de considérer si la tuberculose articulaire primitive peut engendrer la tuberculose généralisée et si l'ablation du foyer primitif arrête l'évolution du processus morbide. L'enfant soumis à mon examen était dans un état général telle-

ment grave que c'était l'opération immédiate avec ses aléa ou la terminaison fatale à bref délai.

Quant au clioix de l'opération à pratiquer, plusieurs raisons m'ont décidé à préférer l'amputation à la résection.

D'une part, l'affection s'étendait jusqu'au tiers moyen de la cuissei^il m'eût fallu enlever une quantité considérable du fémur et amener un énorme raccourcissement du membre.

D'autre part, l'état général était fort mauvais, et je trouvais préférable une amputation, qui permet le relèvement rapide des forces, à une résection qui demande un temps souvent très long pour la réparation. Dans l'ampuLation, d'autre part, pas ou peu de suppuration, et avec l'été toutes chances d'un rétablissement sérieux, permettant de supporter sans défaillance les froids de rhiver. Avec la résection, au contraire, il fallait prévoir six ou huit mois de suppuration, et l'enfant eût risqué, débile et chancelant, de succomber à la première bronchite contractée dès l'automne au moindre abaissement de la température.

Enfin, et cette dernière j-aison, à mon avis, a sa valeur, la résection du genou cliez les enfants est loin de donner les beaux résultats qu'on en obtient chez l'adulte, a Pour les jeunes enfants, dit Lefort (Manuel de médecine opératoire, p. 465), la question de l'accroissement ultérieur du membre a été discutée. Il faut reconnaître qu'en générai l'accroissement est plus lent que sur le membre sain, de telle sorte qu'avec les années le raccourcissement augmente. C'est ce que j'ai pu constater récemment sur mon premier opéré, Claude M..., âgé de 9 ans, réséqué en 1862. »

Un récent travail de M. OUier (De la résection de la hanche au point de vue de ses indications et de ses résultats définitifs, Revue de chirurgie, mars, mai et juillet 1881) nous en donne l'explication suivante :

<c Le fémur, comme tous les grands os des membres, ne s'accroît pas également par ses deux extrémités. L'accroissement par son extrémité inférieure est environ le double de l'accroissement par l'extrémité supérieure, c'est-à-dire qu'il s'accroît de 2 centimètres par en bas, tandis qu'il grandit de 1 cenLimèlre par en haut. Cette proportion, quoique n'étant qu'approximative, est en rapport avec tous les faits d'observation et d'expérimentation qu'on peut faire servir à la détermination de la croissance du fémur. Le rapport de 1 à 2 entre les deux cartilages de conjugaison du fémur n'est pas constant pendant toute la période de croissance. 11 représente l'accroissement total de la naissance à

l'âge adulte ; mais, au début de la vie, c'est par en haut que le fémur s'accroît le plus. Jusqu'à 4 ou 5 ans, l'accroissement se fait en tomme à peu près également par les deux extrémités.

« C'est à partir de la cinquième année que l'accroissement par l'extrémité supérieure se ralentitrelalivement à celui qui s'opère par l'extrémité inférieure. De l'âge de 4 ans à la fin de croissance, le rapport n'est plus que de 1 à 3 ; en d'autres termes, le fémur gagne durant cette période 1 centimètre par en haut, tandis qu'il grandit de 3 centimètres par en bas. »

Par suite, si une résection de la hanche a moins de gravité au point de vue du raccourcissement après 4 ans, une résection du genou amène un arrêt de développement quand elle est pratiquée de l'âge de 4 ans à la fin de la croissance.