LE PROCÉDÉ CLASSIQUE ET SES PERFECTIONNEMENTS, PROCÉDÉS DIVERS

Le procédé classique auquel s'attache les noms de Verneuil, Labbé, L. H. Petit, Terrillon, Bryant, etc., a reçu surtout des modifications de M. le profes- Seur Berger, de M. le professeur Terrier et de ses élèves. On peut le décomposer en quatre temps qu'on exécute dans la même séance opératoire. Les deux premiers temps sont communs à la gastrotomie et à la gastrostomie. |

Premier temps. — Incision de la paroi abdominale:

L'opérateur placé à droite du sujet, reconnaît la pointe de l’appendice xyphoïde et le rebord des fausses côtes du côté gauche.

Incision cutanée de 6 à 8 centimètres, commençant à un travers de doigt au dessous de l'appendice xyphoïde, se prolongeant parallèlement au rebord costal

jusqu'au niveau de l'articulation de la 9° et de la 10° côte. Sur la même longueur division du tissu cellulaire sous cutané, du fascia superficialis, etc., etc. Une fois arrivé sur le péritoine on le soulève avec une pince à griffe. on l'ouvre en dédolant, puis passant la sonde cannelée sous la face profonde de la séreuse, on agrandit son ouverture vers le haut et vers le bas.

Deuxième temps. - Recherche et attraction de l'estomac :

Faire écarter les lèvres de la plaie abdominale par un aide muni de deux crochets mousses et aller à la recherche de l'estomac après avoir reconnu le bord antérieur du foie; soulever ce bord sous lequel on trouvera l'estomac reconnaissable à l'état lisse de sa surface et à la direction de ses vaisseaux veineux: s'il est nécessaire, abaisser le colon transverse qu'on distingue à ses bosselures, à ses bandelettes et à ses appendices épiploïques.

Troisième temps. — Fixation de la paroi antérieure de l'estomac dans la plaie abdominale :

Les opérateurs font subir quelques variantes à ce temps de l'opération.

M. le professeur Chalot placeau niveau dechaqueextrémitéde la plaie un point de suture comprenant la paroi abdominale et la paroi gastrique en n'intéressant que la couche séro-musculeusede viscère, puis usaut dela même précaution, il conseille de faire à droite et à gauche, une série de points de suture situés à quatre millimètres les uns des autres. M. Hartmann, d'aprés M. le pro-

fesseur Terrier estime que six points de suture. séro séreux à la soie suffisent en général pour assurer la fixation de l'estomac à la paroi. Avec l'aiguille de Reverdin courbe on place d’abord quatre points de soie moyenne, deux à droite et deux à gauche; chacun de ces points traverse la séro-musculeuse gastrique dans une étendue de un centimètre environ et suivant une direction parallèle aux lèvres de la plaie pariétale. Les extrémités de chaque fil sont noués dans l'épaisseur de la paroi abdominale après avoir perforé la séreuse pariétale.

Cette suture est donc purement séro-séreuse. « Le reste de la plaie pariétale, dit M. Hartmann, est fermé au dessus et au dessous de l'union avec l'estomac par des points à la soie qui comprennent le feuillet séreux pariétal et une partie seulement de l'épaisseur de la paroi. À ce moment la cavité péritonéale est absolument close » (Hartmann, Trailé de chirurgie).

Quatrième temps. — Ouverture de l'estomac.

Nous emprunteronsentièrement leslignes quisuivent à M. Hartmann, car c'est sur l’exécution de ce quatrième temps que portent les principales modifications que M. le professeur Terrier a fait subir à la technique de là gastrostomie.

« Pour ouvrir l'estomac on fait une ponction au bistour:i ; les bords de cette ouverture faite aussi petite que pôssible sont alors rabattus et fixés à l'aide de fils qui passent, d'une part, à travers les trois tuniques de l'estomac, d'autre part, a travers les muscles

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et les téguments ; de cette façon, une fois les fils noués, l'ouverture stomacale confond ses lèvres avec celles de l'incision cutanée et la muqueuse de l'estomac se continue directement avec la peau. Pour limiter exactement la plaie on peut placer à ses deux extrémités deux points de suture cutanés qui chargent en passant la séreuse stomacale. »

D'après M. le professeur Chalot, les perfectionnements que MM. Terrier et Hartmann ont apporté à la technique usuelle de la gastrostomie ne réussissent pas complètement, ni toujours à empêcher l'issue du suc gastrique et des aliments par la petite ouverture qui est pratiquée à l'estomac ; c’est aussi l'opinion de notre maître, M. le docteur Poirier. Ce procédé ne met donc pas absolument les malades à l'abri des accidents trop souvent observés, par Terrillon entre autres, et notamment de la digestion par le suc gastrique des lèvres de la fistule.

Aussi cette préoccupation constante des opérateurs d'assurer l'étanchéité parfaite a-t-elle engendré de nombreux procédés dont nous allons maintenant dire quelques mots.

Nous n'avons pas à décrire le procédé de Witzel qui consiste essentiellement dans la canalisation de la paroi antérieure de l'estomac plissée sur un tube de caoutchouc; à cause de sa complexité et de sa longueur d'exécution, on peut, à l'exemple de M. Chalot, le considérer comme un procédé d'exception. Néanmoins nous devons ajouter qu'on lui doit quelques