OBSERVATION XII

Bassin rétréci de 0m,0i0, présentation du sommet, crâniotomie et céphalotripsic ; mort de la femme non accouchée.

R âgée de 2!) ans, primipare et à terme, entre à la saille d’accouchements de

la Clinique le 4 avril 1859, à sept heures du matin. Celte femme était chétive et présentait une déformation manifeste du bassin. Le diamètre sacro-sous-pubien ne mesurait pas plus de 4 centimètres à 4 centimètres et demi.

La patiente était restée quatre jours en travail sous la surveillance d’une sagefemme et d’un médecin. Ce dernier, ayant vraisemblablement confondu (selon l’opinion de M. Dubois) le promontoire du sacrum avec la tète de l’enfant, avait prévenu la femme qu il allait l’accoucher avec les instruments , et s’était livré à plusieurs applications de forceps ; mais la sage-femme persuada à la patiente de se faire porter à l’hôpital.

L’eufaut étant mort, M. Dubois entreprit, à ueuf heures et demie, de pratiquer la cépbalotripsie. L’introduction du perforateur fut très-laborieuse, à cause de la saillie du promontoire et de la lèvre antérieure de l’orifice de l’utérus.

La perforation effectuée, M. Dubois appliqua le céphalolribe quatre fois sans succès. A la quatrième fois , des douleurs qui s’étaient déclarées déterminèrent l’opérateur à suspendi e toute tentative, afiu de voir jusqu’où elles pourraient faire descendre la tète. i

A quatre heures du soir, les choses n’ayant fait aucun progrès, tout fut préparé pour faire l’opération césarienne. Mais ici cette opération n’offrait plus son avantage habituel, puisque l’enfant était mort. Aussi M. Dubois se détermina-t-il à essayer encore du céphalotribe.

Il appliqua donc de nouveau cet instrument trois fois, mais sans pouvoir réussir à amener la tète.

Alors on délibéra sur le parti à prendre. M. Dubois se décida à l’expectation, alléguant que si on faisait maintenant l’opération césarienne, la patiente succomberait probablement entre les mains des opérateurs.

La patiente fut donc reportée à son lit, à cinq heures de l’après-midi , sans qu’on lui fit rien de plus que de lui administrer des narcotiques, et elle succomba vers six heures du soir.

Autopsie. Bien que la plus grande partie de la tête fœtale eût été complètement broyée, une portion de la base du crâne était restée intacte, trop large pour être reçue dans le détroit et pour le traverser. Le diamètre de ce détroit, qu’on put alors mesurer avec précision, n’avait pas plus de 4 centimètres : le diagnostic établi pendant la vie avec l’exploration digitale se trouva donc confirmée.

DU CRAN10CLAST (1).

Le craniocfast (xpavtov, crâne , x^aw, je brise ) est le nom que M. Simpson donne à son nouvel instrument céphalotriptique, Sa longueur est 13 pouces anglais, 5 pouces et demi de la pointe à la vis de l’articulation ; la plus grande largeur de la branche extérieure est d’un pouce. Quant à la branche intérieure, elle est un peu plus étroite. La partie externe de la longueur de la portion fenêtréede la branche extérieure est d’environ 3 pouces.

Cet instrument est une espèce de forceps avec une articulation à vis, mobile, qui ressemble à l’articulation du forceps de Brünningen. Ce genre d’articulation permet d’introduire à volonté

(1) Cetle description est la traduction littérale d’articles de M. Simpson, d’Édimbourg, publiés dans le Medical Times, <860, t. I.

l’instrument, soit vissé comme une paire de ciseaux, ce qui est sa forme habituelle, soit chaque branche séparément comme le forceps ordinaire. En d’autres mots, la disposition de cet instrument est telle que l’on peut, soit en employer les branches sans qu’elles soient fixées ensemble (et cependant lorsque l’instrument est fermé et que l’on sen sert, on le tient avec autant de sûreté et de fermeté que s’il était vissé comme une paire de ciseaux), soit s’en servir dès le début comme d’un forceps à articulation fixe où les deux branches sont introduites simultanément.

Cet instrument est modifié de manière à remplir un double but:

1° Briser les os très-facilement,

2° Les saisir très-solidement.

La branche intérieure ou la plus petite est pleine, convexe, et dentelée sur le côté qui s’adapte dans la concavité de la grande branche fenêtrée. Elles sont toutes deux légèrement courbées afin de pouvoir s’adapter à la forme arrondie des os et de la voûte crânienne. La surface concave de la branche extérieure fenêtrée et la surface convexe de la branche intérieure pleine sont munies de dents s’emboîtant les unes dans les autres; ce qui permet à l’instrument de saisir les tissus aussi parfaitement que possible sans la crainte de les lacérer.

Pour se servir de cet instrument on introduit d’abord la branche pleine très-profondément dans l’ouverture faite par le perforateur dans la voûte crânienne, ensuite on fait glisser la grande branche fenêtrée sur l’occipital en dehors du cuir chevelu, et puis lorsqu’elles ont été poussées aussi loin que possible sur l’occciput, on articule les branches. Alors, par un léger mouvement de torsion, d’abord sur un côté, puis sur l’autre, l’os est de suite brisé aisément, ou luxé en arrière du grand tronc. Quelquefoiscelte opération suffit. D’autres fois il est nécessaire de faire glisser les branches de l’instrument par dessus les pariétaux pour arriver à détacher et broyer les temporaux ; ou bien encore il est utile de briser les os frontaux depuis leurs bases ou de rompre leurs attaches au sphénoïde. La possibilité 180'4. — Jo:ies. y

d’une leile séparation des os de la base du crâne est bien démontrée par une pièce que possède M. Simpson; la tête d’un fœtus extrait par le moyen de la crânioclasie. Dans ce cas, l’écrasement de la tête ne nécessita que trois ou quatre minutes et le résultat de cette rapide opération offre un contraste remarquable avec le vieux procédé

La fraction et le broiement sont produits par le rapprochement des branches du forceps ou cranioclast et principalement par le mouvement semi-latéral consécutif imprimé à l’instrument dès qu'on a saisi solidement le crâne.

En faisant cette opération il y a deux points principaux auxquels il faut faire attention: 1 0 En saisissant une pointe quelconque des côtés ou parois du crâne avec le cranioclast, on doit toujours engager l’instrument aussi profondément que possible, vers la base du crâne, de manière à rendre la fracture et le broiement consécutif aussi complets que possible. 2° Après avoir rapproché d’une main ferme les branches de l’instrument, de manière à saisir la portion du crâne choisie, on doit donner à l’instrument un léger mouvement de torsion ou de latéralité d’abord sur un côté, puis sur l’autre, de manière à fracturer et détacher les parties des parois crâniennes qui ont été prises. Les fractures et les fissures que l’on obtient avec facilité par cette opération se transmettent à la base solide du crâne.

Il ne faut pas oublier que l’effet habituel de la première prise du cranioclast, c’est qu’en opérant sur la région occipitale de la tête de l’enfant, on fait éclater l’os une ou deux lignes en arrière du grand trou, et qu’on le luxe dans la direction de la suture lambdoïdale de chaque côté.

On doit faire remarquer que, contrairement aux effets de la crâniotomie, il n’est pas nécessaire, lorsqu’on emploie l’opération de la crânioclasie, d’extraire l’une après l’autre des portions d’os pointus par le vagin, lesquels peuvent le déchirer.

Le cuir chevelu de l’enfant reste intact sous l’action du cranio-

cSast , et protège parfaitement les parties maternelles des lésions qui pourraient être produites par les bords inégaux et pointus des os.

Extraction de l'enfant. — L’extraction artificielle de l’enfant n’est pas nécessaire dans tous les cas de crànioclasie , comme elle n’est pas nécessaire dans tous les cas de craniotomie. La nature peut par elle-même expulser, par les contractions utérines normales, la tête diminuée du fœtus à travers le canal maternel utérin.

Si on se sert du cranioclast pour fracturer et fissurer les os crâniens, on peut effectuer l’extraction de la tête avec le même instrument, et même, dans quelques cas, sans changer la position qu’il occupe sur l’os occipital sur lequel le plus souvent on applique d’abord l’instrument.

Le cranioclast est par lui-même le crochet le plus efficace dont on puisse se servir.

Dans les expériences faites par M. Simpson, il ne lui est jamais arrivé que l’instrument lui échappe, la tête étant saisie convenablement, et l’état d’écrasement des parois du crâne ne les empêche pas d’offrir un appui suffisant pour la saisir et tirer.

Comparaison avec le céphalotrihe. — Le cranioclast peut être employé dans des espaces beaucoup plus restreints que le céphalo- Iribe, et à l’inverse de ce dernier, son introduction n’est pas limitée au diamètre transversal du bassin. Quand on réduit la tête avec le cranioclast, on est obligé, comme avec le céphalotrihe, de faire des parties qui constituent le plus court diamètre, c’est-à-dire le sacropubien, un point d’appui au moyen duquel on brise la tête par voie indirecte et non sans danger. Et, en opérant l’extraction par le moyen de la crànioclasie, il n’y a pas la même nécessité de soumettre ces parties à une aussi forte compression que celle qui a lieu quand on opère avec le céphalotrihe.

Comparaison avec la craniotomie. — La crânioclasie est beaucoup plus simple et plus rapide. Elle n’expose pas les tissus maternels au danger d’être lésés par l’extraction des morceaux d’os crâniens brisés, ainsi que cela a lieu lorsque l’on emploie le procédé de crâniotomie. Elle diminue le volume de la tête du fœtus beaucoup plus efficacement que par la craniotomie. Par la craniotomie, on ne peut pas fracturer et diminuer la base du crâne, tandis qu’on le peut par la crânioclasie

Dans un bassin de petit diamètre, ajoute M. Simpson, la difficulté d’introduire les branches larges et épaisses du céphalolribe, doit être très-grande, et quand enfin elles sont convenablement placées, leur rapprochement au moyen des vis aura pour effet de comprimer la tête de l’enfant latéralement dans la direction transversale, là où la diminution est la moins nécessaire, et par conséquent de le distendre et de l’élargir dans le diamètre antéro-postérieur, qui, de tous les diamètres, est celui qui est ordinairement le plus rétréci, et où un tel élargissement et une telle compression sont moins exempts de danger.

Dans les expériences faites par M. Simpson avec le céphalotribe, sur un fœtus mort, et dans un bassin rétréci dépourvu de parties molles, il a vu la tête, aplatie par le^céphalotribe, se projeter dans le diamètre sacro-pubien, rétréci au-dessus des symphyses du pubis à un tel degré, que son extraction fut presque impossible.

C’est cette compression qui a fait les extrémités fracturées d’os traverser le cuir chevelu, et blesser les parties molles de la mère. Mais il arrive plus souvent que l’instrument glisse, quand, après avoir brisé la tête, on s’en sert comme d’un tractor pour tirer celte tête écrasée à travers le détroit rétréci.