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Au-dessus de 0m,005..

De 0m,095 à 0m,0S0. .

De 0m,080 à 0m,065. .

Au-dessous de 0m ,065.

Total. . . .

La classification que nous avons adoptée est celle proposée par M. Paul Dubois, dans sa remarquable thèse de concours de 1834;

1864. — Jones.

c’est cîn reste celle adoptée depuis par tous les auteurs. Celte monographie est incontestablement ce qui a paru de plus complet et de plus méthodique sur la matière, soit en France, soit à l’étranger.

Rétrécissement au-dessus de 0"’,095.

En consultant le tableau Ier nous trouvons que, sur 51 accouchements, ii y en a IG où le rétrécissement était léger, c’est-à-dire audessus de 9 centimètres et demi (première catégorie de M. Dubois).

Laissant de côté la statistique quant au nombre relatif des primipares, des présentations, etc., et ne tenant compte que du mode de terminaison de l’accouchement et de la mortalité qui en résulte, ce qui offre bien plus d’intérêt pour notre sujet, nous trouvons que la proportion d’environ 37 pour 100 des femmes sont accouchées spontanément (G sur IG). Toutes ont guéri : un enfant seulement est mort pendant le travail.

Le forceps fut appliqué 7 fois; 3 femmes moururent (proportion de 43 pour 100), et 2 enfants succombèrent (mortalité dans la proportion de 28 pour 106). Parmi ces cas de mort pour la mère et l’enfant se trouve un de ceux où le rétrécissement avait pour siège le détroit inférieur.

Dans un cas, l’application du forceps fut précédée de craniotomie, et, malgré le sacrifice de l’enfant, la femme mourut.

II y a eu une version pelvienne (l’enfant se présentant par le tronc) suivie de détroncation et de céphalolripsie; le résultat fut favorable pour la mère.

Dans les 2 cas où la craniotomie fut suivie de céphalolripsie, une femme succomba.

Rétrécissement de 0m,095 à 0™,080.

Dans la deuxième catégorie, sur un total de 15 accouchements,

2 accouchements se firent spontanément; les deux mères et les deux enfants furent sauvés.

Dans un autre cas la terminaison de l’accouchement fut spontanée après avoir été provoquée par des douches utérines ; la mère et l’enfant furent sauvés. ;>

Dans2cas le forceps fut appliqué; le résultat fut favorable pour les deux mères, mais un enfant périt.

Une fois nous fûmes témoin d’une version pelvienne spontanée (à terme) ; elle fut favorable à la mère, mais l’enfant périt.

2 fois (l’enfant se présentant par le tronc) on pratiqua la version pelvienne; les 2 mères furent sauvées ; un enfant mourut ; même résultat que pour le foreps.

7 fois on eut recours au céphalotribe, une femme a succombé.

Rétrécissement de 0m,080 « 0m,065.

Dans cette troisième catégorie , renfermant 11 accouchements, on fut obligé chaque fois d’avoir recours à l’opération.

2 fois on appliqua le forceps ; une femme mourut , les 2 enfants furent sauvés.

Une fois on appliqua le foreps après avoir fait la craniotomie ; la mère guérit.

Une fois on fit la version (présentation du tronc), mais l’on fut obligé de pratiquer la détroncation et d’appliquer ensuite le céphalotribe ; le résultat fut favorable pour la mère.

Dans un cas où l’enfant se présentait par le siège, on fit la détroncation et on appliqua ensuite le céphalotribe ; le résultat fut heureux pour la mère.

Dans 4 cas où le céphalotribe fut appliqué après la craniotomie, les 4 femmes furent sauvées.

Dans 2 cas l’accouchement prématuré artificiel fut provoqué par des douches utérines, et la terminaison fut spontanée ; les 2 femmes furent sauvées, mais les 2 enfants vinrent mort-nés.

Rétrécissements au-dessous de 0m,065.

La quatrième catégorie renferme 9 accouchements. 8 fois ou termina l’accouchement pai* la céphalolripsie. Dans plusieurs de ces cas des tentatives d’application de forceps avaient été faites.

Dans 5 cas le céphalotribe fut appliqué directement sur le sommet ; 2 femmes furent sauvées et 3 périrent (proportion de 60 pour 100) : une mourut dans les vingt-quatre heures, une autre au cinquante-deuxième jour après l’accouchement ; la troisième succomba le jour même sans être accouchée.

Dans 2 cas où l’enfant se présentait par le siège, la détroncalion fut suivie de céphalotripsie ; une femme mourut.

Dans un cas on pratiqua la version pelvienne après avoir fait la céphalotripsie; la femme mourut immédiatement, elle était moribonde au moment de l’opération.

Enfin, dans un dernier cas où l’on fit l’opération césarienne, la mère succomba deux jours après; l’enfant a vécu.

En comparant les résultats de la première catégorie avec ceux de la deuxième, il semble que les résultats les plus heureux, d’une manière générale, sont en faveur des bassins les plus rétrécis, puisque les accouchements spontanés dans la deuxième catégorie furent tous favorables ; les applications de forceps ont été suivies d’une moins grande mortalité, surtout pour la mère ; et cependant la durée moyenne du travail fut de quarante-six heures dans la deuxièmecatégorie, tandis qu’elle ne fut quedetrente-trois heures dans la première. Si ce résultat était basé sur un nombre plus considérable d’observations, il mériterait de fixer notre attention. Mais nous ne voyons là qu’un simple effet du hasard. 11 est bon de noter que le poids moyen de l’enfant fut beaucoup plus considérable dans la première catégorie. La même remarque peut être faite pour les cas d’application de forceps dans la troisième catégorie. Pour les cas d’application de

céphatotribe, la proportiou pour 100 semble encore en faveur de la troisième Catégorie sur la deuxième.

Enfin, dans la quatrième catégorie le résultat est des plus désastreux, puisque malgré une moyenne de travail qui ne dépasse pas quarante-cinq heures, tandis que cette moyenne est de quarante-six heures, et de cinquante-trois heures dans la deuxième et la troisième catégorie, sur 9 accouchements, 8 enfants et G mères succombèrent.

Il semble aussi résulter pour celle catégorie que c’est la nature de l’opération qui tue plutôt que la durée du travail. IVous voyons encore que la céphalotripsie dans des bassins très-rétrécis, tout en sacrifiant l’enfant, est aussi une opération très-meurtrière pour la mère, puisque la mortalité des femmes est dans la proportion de 6G pour 100. Mais, pour rester dans le vrai, nous ne devons jamais oublier que cette mortalité a lieu à l’hôpital, là ou toutes les influences délétères de la nosocomialilé sont réunies, et il est hors de doute pour nous, qu’en ville ou à la campagne, la liste des succès serait bien plus considérable.

Le tableau statistique nous montre encore qu’à mesure que ce degré de rétrécissement devient plus considérable, le forceps, qui donnait des résultats favorables dans ces deux premières catégories, devient tout à fait impuissant dans la quatrième catégorie; son application même peut devenir nuisible en fatiguant la femme inutilement. Quand le forceps ne réussit pas. on a recours à la céphalotripsie, moyen terrible , mais avantageux pour Sa mère quand le rétrécissement n’est pas extrême, puisque, suivant les résultats de la troisième catégorie, elles furent toutes sauvées.

Il est vrai que dans les bassins moins rétrécis de la deuxième catégorie, cette opération a été suivie de la perte d’une femme; mais voici comment l'on peut expliquer ce fait : plus la difformité est manifeste, plutôt on agit avec décision et fermeté, et au lieu de perdre un temps précieux à des applications répétées et infructueuses de forceps, on sacrifie la vie très-compromise de l’enfant, pour

assurer celle de la mère, car en voulant sauver deux existences, on pourrait bien les perdre toutes deux.

Un autre fait découle de la statistique que nous avons établie : c’est que l’emploi du forceps qui a sauvé tant d’enfants dans la première catégorie , et l’emploi du céphalotribe qui a sauvé tant de mères dans la troisième catégorie, ont eu des résultats tout opposés quand on les considère inversement dans la troisième ou dans la première catégorie.

Dans la quatrième catégorie (catégorie des rétrécissements extrêmes), nous voyons l’impuissance vraiment désespérante de la thérapeutique obstétricale, car sur 9 enfants, 1 seul fut sauvé, et encore au prix de la vie de la mère en pratiquant l’opération césarienne, opération inévitablement mortelle dans les grands centres de population, au moins depuis bien des années.

Dans les 5 présentations du tronc, pas une femme n’a perdu la vie. Dans les présentations pelviennes, il y avait une mortalité de 2 sur G chez les mères. Des deux femmes qui ont succombé (ayant un rétrécissement de 0,055), la première est celle qui est morte après avoir subi l’opération césarienne. Le travail avait duré quarante-huit heures, et la dilatation du col n’était pas complète. Quant à la seconde qui présentait le même degré de rétrécissement, et qui était enceinte de sept mois, elle est morte après cinq douches utérovagiuales qu’on lui a administrées pour provoquer le travail. L’autopsie révéla une rupture de la matrice.

SECTION Ire.

Quelle est la conduite que doit suivre l’accoucheur lorsque le plus petit diamètre du bassin est supérieur à 0,u,095?

La conduite de l’accoucheur ne sera évidemment la même pour toutes les présentations.

A. Présentation du sommet. — Le nombre des accouchements

spontanés, 6 sur 16 (tableau 1) nous indique que souvent l’intervention de l’art n’est pas nécessaire. La première période du travail est longue à cause de l’élévation de la tête. Mais, si les membranes restent intactes, et si les douleurs sont fortes et régulières, le pronosticv n’est pas défavorable. On doit exercer une surveillance rigoureuse sur l’état de l’enfant après la rupture des membranes, et si l’auscultation ou un écoulement de méconium nous avertit que l’enfant souffre, l’intervention de l’accoucheur devient indispensable. Dans ce cas, nous croyons que l’application du forceps est le meilleur traitement. Nous avons été trop souvent témoin, à la Clinique, de son emploi en pareil cas, pour n’être pas convaincu de son efficacité, et les résultats du tableau I confirment notre assertion. L’emploi de cet instrument est encore plus utile dans les cas, assez rares du reste, où le siège du rétrécissement est au détroit inférieur, pour des raisons faciles à démontrer.

En effet, en pareil cas, surtout chez les primipares, d’autres causes viennent s’ajouter à l’obstacle produit par le rétrécissement, ce sont: la rigidité des parties molles, la position défavorable de la tête, l’épuisement par un long travail, etc. Dans les rétrécissements du détroit supérieur, il faut que l’instrument soit entre des mains habiles, et que l’on s’en serve à une époque convenable. Les accoucheurs expérimentés rencontrent rarement de la difficulté à introduire les branches dans un bassin légèrement rétréci.

En consultant nos notes recueillies sur les trois femmes de la première catégorie qui ont succombé après l’emploi du forceps, nous trouvons que le travail fut long et pénible. Pour la première femme, sa durée fut de soixante-cinq heures; pour la deuxième, de cinquante heures (morte de péritonite pendant une épidémie) ; quant à la troisième, elle a dû subir des incisions sur le bord de l’orifice utérin pour aider la dilatation. Les autres femmes qui ont survécu furent beaucoup moins longtemps en travail.

B. Présentation de l’extrémité pelvienne. — Dans ce cas le pro-

nostic est-il moins favorable pour l’enfant? C'est une question que nous essayerons de résoudre plus loin. Quant au traitement, il est le même que dans les cas où le bassin est normal. L’emploi des tractions modérées sur le tronc et l’introduction du doigt ou du crochet dans la bouche de l’enfant sont souvent des manœuvres utiles. Quelquefois l’application du forceps peut devenir nécessaire.

C. Présentation du tronc. — L’indication est évidente. La version pelvienne doit être employée. La version céphalique a été préconisée dans ces derniers temps pour les rétrécissements de cette catégorie. Mais l’emploi de celte manœuvre ne peut avoir lieu que dans des circonstances exceptionnellement favorables. La difficulté de cette opération, dans les bassins rétrécis, rendrait le pronostic moins favorable pour l’enfant et l’accouchement plus pénible pour la mère.

D. Présentation delà face. — M. P. Dubois et quelques accoucheurs recommandent de convertir cette présentation en présentation du sommet, en fléchissant la tête. Si les circonstances sont telles que l’on puisse opérer celle manœuvre sans trop de difficulté, on doit suivre cette indication ; mais, pour peu que son exécution rencontre des obstacles, il est préférable de recourir au forceps ou à la version pelvienne. Si la position était mento-antérieure, une simple application de forceps suffirait souvent. Combien de temps faut-il attendre avant d’intervenir? Nous croyons qu’il est plus sage, vue la difficulté de l’accouchement par la face, même lorsqu’il s’agit de bass ns normaux, de ne pas attendre longtemps après la complète dilatation du col, afin de ne pas avoir un pronostic trop défavorable.